ARTÍCULO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE / ARTIGO ORIGINAL

Depressão na gravidez. Prevalência e fatores associados

Depression in pregnancy. Prevalence and associated factors

Depresión en el embarazo. Prevalencia y factores asociados

Monica Maria de Jesus Silva¹;Eliana Peres Rocha Carvalho Leite²; Denismar Alves Nogueira³;Maria José Clapis⁴

¹Enfermeira, Mestre,, Doutoranda Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo –EERP USP - Ribeirão Preto-SP, Brasil. email: monikita_borda@hotmail.com

²Enfermeira, Doutora. Professora associada, Universidade Federal de Alfenas (UNIFAL-MG), Alfenas-MG, Brasil. email: eprcl@yahoo.com.br

³Zootecnista. Doutor. Professor adjunto, UNIFAL-MG, Alfenas-MG, Brasil. email: denimar@unifal-mg.edu.br

⁴Enfermeira, Doutora. Professora titular, EERP USP, Ribeirão Preto-SP, Brasil. email: maclapis@eerp.usp.br

Fecha de Recibido: Agosto 18, 2015. Fecha de Aprobado: Abril 28, 2016.

Artículo vinculado a investigación: Avaliação da ansiedade e depressão na gravidez.

Subvenciones: Universidade Federal de Alfenas (UNIFAL-MG).

Conflicto de intereses: Ninguno.

Cómo citar este artículo: Silva MMJ, Leite EPRC, Nogueira DA, Clapis MJ. Depression in pregnancy. Prevalence and associated factors. Invest. Educ. Enferm. 2016; 34(2):342-350.

RESUMO

Objetivo.Avaliar a ocorrência da depressão na gravidez e seus fatores associados. Métodos. Estudo epidemiológico, quantitativo, descritivo, de corte transversal, l, realizado de janeiro a maio de 2013 com 209 gestantes no município de Alfenas, Estado de do Sul de Minas Gerais, Brasil. A coleta de dados utilizou a Subescala de Depressão que compõe a Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS) criado por Zigmond e Snaith, e um formulário de caracterização das participantes. Resultados. A depressão esteve presente em 14.8% das gestantes, sendo mais frequente no segundo trimestre. A depressão na gravidez esteve estatisticamente associada ao número de partos, ao número de filhos, classificação quanto ao número de gestações, ao apoio familiar, à quantidade de cigarros consumidos por dia, ao consumo de bebida alcoólica, ao uso de medicamentos diários, ao histórico de transtorno mental, à presença de eventos marcantes nos últimos 12 meses e ao histórico de violência doméstica. Conclusão. A avaliação da depressão mostrou que esse transtorno é comum na gestação, sendo seu risco de ocorrência maior entre primigestas, que consomem bebida alcoólica, usam medicamentos diários, possuem histórico de transtorno mental, vivenciaram algum evento marcante nos últimos 12 meses e sofreram violência doméstica. O conhecimento dos fatores associados a sua ocorrência permite a adoção precoce de intervenções para o monitoramento da saúde mental da mulher durante toda a gravidez, prevenindo este e outros transtornos.

Palavras chave: bebidas alcoólicas; estudos transversais; depressão; violência doméstica; enfermagem; gravidez; tabagismo.

ABSTRACT

Objectives.To evaluate the occurrence of depression during pregnancy and its associated factors. Methods. Epidemiological, quantitative, descriptive and cross-sectional study, conducted from January to May 2013 with 209 pregnant women in the city of Alfenas, State of South Minas Gerais, Brazil. The Hospital Anxiety and Depression Scale (HASD) of Zigmond y Snaith and a form for characterization of participants were used for data collection. Results. Depression was present in 14.8% of the pregnant women and was more frequent during the second trimester of pregnancy. Depression during pregnancy was significantly associated with number of births, number of children, ranking as the number of pregnancies, family support, amount of cigarettes smoked per day, consumption of alcohol, use of daily medications, history of mental disorder, presence of striking events in the last 12 months and history of domestic violence. Conclusion. The evaluation of depression showed that this disorder is common during pregnancy, and the risk is higher among primigravidae women, women who use alcohol, use daily medications, have history of mental disorder, have experienced a striking event in the last 12 months and who have suffered domestic violence. Knowledge of the factors associated with occurrence of depression allows early adoption of interventions to monitor the mental health of women throughout pregnancy, preventing this and other disorders.

Key words: alcoholic beverages, cross-sectional studies, depression; domestic violence; nursing; pregnancy; smoke.

RESUMEN

Objetivo.Evaluar la incidencia de la depresión en el embarazo y cuáles con los  factores asociados. Métodos. Estudio epidemiológico, cuantitativo, descriptivo, transversal, correlacional, realizado de enero a mayo de 2013, con 209 mujeres embarazadas en la ciudad de Alfenas, Minas Gerais, Brasil. La recolección de datos utilizó la subescala de depresión del instrumento a Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HADS) creado por Zigmond y Snaith, y una forma de caracterización de los participantes. Resultados. La depresión estaba presente en el 14.8% de las mujeres embarazadas, siendo más frecuente en el segundo trimestre. La depresión en el embarazo se asoció significativamente con el número de nacimientos, así como con el número de niños.  A su vez, la depresión también se relacionó con otros factores como el apoyo familiar, la cantidad de cigarrillos fumados por día, el consumo de alcohol, el uso de medicamentos diarios, antecedentes de trastorno mental, la presencia de eventos marcantes en los últimos 12 meses y la historia de la violencia doméstica. Conclusión. La evaluación de la depresión mostró que este trastorno es común en el embarazo y el riesgo es mayor entre las mujeres embarazadas por primera vez, que consumen alcohol, usan diariamente medicamentos, tienen una historial de trastorno mental, y han experimentado eventos marcantes en los últimos 12 meses y han sufrido violencia doméstica. El conocimiento de los factores asociados a su aparición permite la adopción temprana de intervenciones para controlar la salud mental de las mujeres durante el embarazo al impedir que éste y otros trastornos puedan afectar su desarrollo normal y el posterior parto.

INTRODUÇÃO

Ao vivenciar as inúmeras transformações inerentes à gravidez, a gestante torna-se vulnerável a ocorrência de transtornos mentais durante o período pré-natal,¹ entre eles a depressão. Nesse sentido, a investigação desse constructo nesta fase única da vida da mulher eleva-se como de suma importância. A depressão é um transtorno comum que atinge pessoas de todos os gêneros, idades e experiências, afetando 154 milhões de pessoas ao redor do mundo.² As mulheres são duas vezes mais susceptíveis a desenvolver depressão do que homens. Uma a cada cinco mulheres irá apresentar, pelo menos, um episódio depressivo ao longo da vida, sendo o risco maior durante o período reprodutivo, uma vez que a gravidez é considerada um disparador para a depressão.^2,3 A depressão pode ocorrer durante a gravidez (depressão pré-natal), após o nascimento (depressão pós-parto) ou mesmo acometer a mulher durante todo o ciclo gravídico puerperal.

Apesar de a depressão ser o transtorno psiquiátrico mais prevalente durante a gravidez^2,4 e seus efeitos deletérios acarretarem graves consequências para a saúde materna e fetal, como baixo peso ao nascer, diminuição do escore do Apgar, prematuridade,⁵ diminuição da circunferência cefálica; desenvolvimento deficiente no primeiro ano de vida e ideação suicida pela mãe com tentativas de autoextermínio,^2,4,6 sua ocorrência durante o pré-natal ainda é pouco estudada, uma vez que a maioria das investigações sobre a depressão materna centram-se na período pós-parto. Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi avaliar a ocorrência da depressão na gravidez e seus fatores associados.

METODOLOGIA

Estudo epidemiológico, descritivo, de corte transversal, correlacional e abordagem quantitativa, realizado no período de janeiro a maio de 2013, em cinco Unidades de Atenção Primária à Saúde que prestam atendimento pré-natal no âmbito do Sistema único de Saúde (SUS) no município de Alfenas do Estado de Minas Gerais, Brasil. O estudo foi composto por uma amostra aleatória de 209 gestantes que realizaram acompanhamento pré-natal nas referidas unidades de saúde, que foi calculada a partir de uma população estimada em 450 gestantes que realizam pré-natal na rede municipal de saúde no ano anterior, considerando-se uma prevalência de 50%, margem de erro de 5%, nível de confiança de 95%, bem como os critérios de inclusão e exclusão. Como critério de inclusão, estabeleceu-se: idade igual ou superior a 18 anos e, como critérios de exclusão: diagnóstico atual de transtornos de depressão e/ou outro transtorno mental; uso atual de medicamento depressivo e/ou outro psicotrópico; ter participado da amostra anteriormente durante a gestação. Para a seleção de uma amostra realizou-se um sorteio utilizando-se os números dos prontuários das gestantes que seriam atendidas na Unidade de Saúde no dia de coleta de dados e que atendiam os critérios de elegibilidade definidos, sendo que destes, sorteou-se a metade.

Para a coleta de dados foram utilizados um formulário para caracterizar as participantes e a subescala Hospitalar de Depressão (HADS-D).⁷ O formulário abordava variáveis de caracterização socioeconômica, demográfica, obstétrica, bem como sobre doenças pré-existentes, hábitos de vida, relações interpessoais e eventos marcantes de vida. O mesmo foi submetido a um processo de refinamento, através da validação de aparência e conteúdo com a participação de cinco juízes, com a finalidade de alcançar um melhor delineamento das características nele expressas, segundo a temática em estudo. Posteriormente, foi submetido a teste piloto e após aplicado pela pesquisadora, atentando para compreensão das informações pelas respondentes, bem como, para com o ambiente, facilitando a disponibilidade das informações.

A HADS-D, que avalia a depressão, é uma subescala que compõe a Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS). Um instrumento criado por Zigmond e Snaith em 1983 composto por 14 itens de múltipla escolha, divididos em duas subescalas de sete itens cada, sendo uma de ansiedade (HADS-A) e outra de depressão (HADS-D). Para o preenchimento da escala, é indagado ao participante como ele tem se sentido na última semana. As respostas são baseadas na frequência relativa de sintomas durante a semana passada, usando uma escala de Likert de quatro pontos, variando de 0 (nenhum) a 3 (muito). O escore total é o resultado da soma dos escores dos itens individuais referentes à ansiedade e à depressão separadamente, podendo variar de zero a 21 pontos para cada subescala.⁷ De acordo com a adaptação brasileira, a pontuação de zero a nove revela ausência de depressão, já a presença do transtorno é identificada para valor igual ou superior a nove.⁷ Considerando que a HADS-D é um instrumento de autorelato e por isso pode ser autoaplicada, a mesma foi preenchida pela própria participante, após orientação prévia.Para a análise estatística dos dados, foi utilizado o software Statistical Package for Social Science (SPSS), versão 17.0. Para explorar a relação entre as variáveis independentes com a depressão, foram realizados os testes do Qui-quadrado e o Exato de Fischer para variáveis categóricas, além da estatística não paramétrica para as variáveis contínuas por meio dos testes Shapiro-Wilk, Mann-Whitney e cálculo da média dos ranks.Em todos eles se considerou um nível de significância de 5%. Foram estimados o odds ratio (razão de chances)para todas as variáveis comrespectivo intervalo de confiança de 95%. As variáveis associadas com a depressão na análise univariada foram selecionadas para o modelo de regressão logística.

O estudo foi submetido à apreciação do Comitê de ética em Pesquisa em Seres Humanos da Universidade Federal de Alfenas, cumprindo as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa em Seres Humanos do Conselho Nacional de Saúde, Resolução 466/2012,⁸ sendo aprovado sob parecer 113.129. Antes da coleta de dados, cada gestante foi informada sobre oestudo e convidada a participar, devendo para tanto assinar o termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

RESULTADOS

Entre as 209 participantes do estudo, predominaram as gestantes com idade média de 29.51 anos (desvio padrão = 5.74 anos), casadas ou que viviam com o companheiro (82.8%), com renda familiar mensal entre um e dois salários mínimos (29.2%), que exerciam atividade trabalhista (49.3%), viviam em imóvel próprio (65.6%), professavam a religião católica (56.9%) e possuíam como nível de escolaridade o ensino médio completo (37.3%).

No presente estudo, no que se refere à idade gestacional, 21.1% das participantes estava no primeiro trimestre gestacional, 39.2% no segundo e 39.7% no terceiro. Entre as participantes, 9.1% tiveram dificuldade para engravidar e 4.8% realizaram tratamento com esta finalidade; 67% eram multigestas, sendo que o número de gestações anteriores variou entre uma e nove, com média de 2.22 gestações (desvio padrão = 1.23 gestações) e o número de partos anteriores variou entre um e seis, com média de 1.55 partos (desvio padrão = 0.9 partos); 62.1% possuíam filhos vivos. Observou-se no presente estudo uma diferença entre o número primigestas (33%) e o número de gestantes que não tem filhos vivos (37.9%), a qual ocorre em virtude abortamentos em gestações anteriores e/ou falecimento após o nascimento.

47% das gestantes relataram complicações em gestações anteriores, sendo o abortamento/ameaça de parto prematuro a mais frequente, e 35% referiram histórico de abortamento/ameaça de parto prematuro. Vale ressaltar que 74.2% delas não apresentaram complicações na gestação atual. O desejo materno em relação à gravidez foi referido por 98.6% das gestantes. Destaca-se que este desejo também era compartilhado pelo companheiro (99%) e que a maioria das participantes contava com o apoio familiar (99%) e do parceiro (99%). A minoria das participantes possuía problemas de saúde (12%), bem como fazia uso de medicamentos diários (9.3%). No que se refere às relações interpessoais, a maioria das gestantes afirmou não vivenciar conflitos conjugais (87.3%), ter um relacionamento satisfatório com família, amigos e pessoas próximas (89.5%) e receber algum tipo de apoio/suporte social (60.8%). 14.8% das participantesapresentaram depressão durante a gestação. Entre estas gestantes que apresentaram depressão na gravidez, a maioria estava no segundo trimestre da gestação (48.4%), sem seencontrar diferencia estatisticamente significante entre o risco de depressão por trimestre, como mostrado na Tabela 1.

Tabela 1.

A ocorrência da depressão na gravidez apresentou associação estatisticamente significativa com a classificação quanto ao número de gestações, evidenciando que participantes primigestas têm maior chance de apresentar depressão na gravidez do que as multigestas, o que pode ser observado na Tabela 2.  O uso de medicamentos diários também apresentou associação estatisticamente significativa com a depressão, de maneira que as gestantes que usavam medicamentos diários apresentaram maior chance de desenvolver a depressão na gravidez do que as não faziam uso de medicações diariamente. Embora referido pela minoria das participantes (20.1%), o histórico de transtorno mental demostrou associação significativa com a depressão, evidenciando que as gestantes que possuem histórico de transtorno metal têm 5.24 vezes mais chance de apresentar depressão na gravidez do que as que não possuem esta vivência passada, como observado na Tabela 2. Vale ressaltar que a depressão foi o transtorno mais relatado entre as gestantes que vivenciaram um transtorno psíquico no passado (76.2%).

A maior parte das participantes não vivenciou um evento marcante de vida nos últimos doze meses (33.5%), no entanto, sua ocorrência demostrou associação significativa com a depressão na gravidez (p=0.006), evidenciando que as gestantes que tiveram um evento marcante na vida nos últimos 12 meses têm maior chance de apresentar depressão durante a gravidez do que as que não vivenciaram um evento marcante do decorrer do ano anterior. Apenas uma gestante referiu sofrer violência doméstica atualmente e 10% das participantes relataram tê-la sofrido no passado, sendo que o histórico de violência doméstica apresentou associação significativa com a depressão na gravidez (p=0.005). Pela razão de chances, contatou-se que as gestantes que sofreram violência doméstica no passado possuem 4.41 vezes mais chance de apresentar depressão na gravidez do que as que não possuem esse histórico.

Tabela 2.

Com o evidenciado na Tabela 3, o número de partos e número de filhos vivos também apresentaram associação estatisticamente significativa com a depressão, mostrando que gestantes com maior número de partos e de filhos vivos apresentaram depressão na gravidez.

Tabela 3.

As variáveis que apresentaram associação estatística com a depressão durante a gravidez quando analisadas individualmente (número de partos, número de filhos, classificação quanto ao número de gestações, apoio familiar, ao consumo de bebida alcoólica, ao uso de medicamentos diários, ao histórico de transtorno mental, à presença de ventos marcantes nos últimos 12 meses e ao histórico de violência doméstica), foram incluídas no modelo de regressão logística, entretanto, nenhuma permaneceu associada significativamente com a depressão gestacional, ao nível de 5% no modelo final.

DISCUSSÃO

Os achados do presente estudo são semelhantes ao encontrado por outros pesquisadores, no que se refere à caracterização socioeconômica e demográfica das participantes, uma vez que em suas investigações a ocorrência da depressão na gravidez mostrou-se independente da faixa etária, escolaridade, estado civil,^2,9 nível econômico e ocupação.² A presença de depressão na gravidez investigada na áfrica do Sul apresenta índices que variam e são superiores ao do presente estudo, sendo maiores que 39%.¹⁰ Isso pode, em parte, ser resultado da natureza da amostra selecionada e da metodologia utilizada.

Apesar da idade gestacional não apresentar associação significativa com a depressão na gravidez, constatou-se que esta foi mais frequente no segundo trimestre da gestação. Resultado diferente do encontrado em estudo realizado na Itália.⁶ é no segundo trimestre que a gestante percebe alterações mais concretas em seu corpo. Desta forma, índices maiores de depressão neste período podem estar relacionados às preocupações e medo de não voltar à forma física anterior e insegurança quanto ao futuro do relacionamento conjugal.¹¹Foi evidenciado ainda que o número degestações, de partos e de filhos, e o apoio familiar foram associados à ocorrência da depressão durante a gravidez.

O risco de depressão na gravidez, no presente estudo, foi maior entre primigestas. Esta relação pode estar associada à inexperiência das futuras mães aliada ao medo do parto, o que poderia contribuir para a ocorrência de desajustes psíquicos, entre eles a depressão. A literatura confirma que o medo do parto é mais comum entre primigestas,¹² além disso, estas gestantes por não terem a vivência de uma gestação anterior podem sentir-se inseguras durante a gravidez,¹³ o que também é um agravante para manutenção do bem estar metal e poderia contribui para a ocorrência da depressão.

O presente estudo constatou que gestantes que tiveram maior número de partos e de filhos apresentaram depressão. Evidência corroborada por estudo sul-africano¹⁴ que também confirmou que gestantes com depressão ou ansiedade tinham mais filhos, o que levanta a reflexão se estas gestantes tendem a ter aumento destas psicopatologias ou se elas usam os serviços de saúde disponíveis de forma mais adequada e por isso são mais diagnosticadas. Essas associações podem ser decorrentes de experiências negativas em gestações e partos anteriores, bem como a preocupações com os outros filhos que poderiam contribuir para a ocorrência da depressão pré-natal uma vez que segundo estas gestantes foram expostas a um maior número de eventos adversos e consequente estresse.¹⁴ No entanto, estudo realizado no Vietnã para estabelecer a prevalência de transtornos mentais perinatais e seus determinantes entre grávidas, observou que a paridade não apresentou associação significativa com o desenvolvimento de transtornos mentais comuns, entre eles a depressão.¹⁵ No que se refere ao apoio familiar durante a gravidez, os achados do presente estudo permitem inferir que este é um fator de proteção para a depressão na gravidez. Isto poderia estar associado ao fato deste apoio funcionar como um moderador dos sentimentos oriundos da gravidez,¹⁶ configurando-se como mais um recurso da gestante para enfrentar possíveis adversidades deste período, o que, possivelmente a torna menos vulnerável a alterações psíquicas.

O consumo de bebida alcoólica pelas gestantes se relacionou a maior ocorrência de depressão no pré-natal neste estudo, assim como já evidenciado na literatura.¹⁷ A presença de desordens psíquicas pode colaborar para o uso de substâncias psicoativas e vice-versa. Dessa forma, a associação evidenciada neste estudo permite inferir que as gestantes que fazem uso de álcool tendem a apresentar mais sintomas depressivos, embora o caminho inverso também seja possível, em que a depressão preceda o uso do álcool, ou seja, as gestantes fazem uso do álcool para aliviar os sintomas da depressão.^18,19

Considerando o impacto negativo do uso do álcool na gestação, grande relevância deve ser dada a prevenção, tanto dos problemas relacionados ao uso de álcool para o feto quanto para a mulher, nestes incluídas as alterações psíquicas que podem ser desencadeadas. Contrariamente à outro estudo,¹³ constatou-se ainda que as gestantes que usam medicamentos diários têm maior chance de apresentar depressão durante a gravidez, fato que poderia estar aliado ao medo do parto, uma vez que as gestantes que manifestam este sentimento podem sofrer desajustes psíquicos e utilizar mais medicação por este motivo.¹⁶ Estudos que evidenciam que mulheres com ansiedade ou depressão são mais propensas a temer o parto do que aquelas sem doença mental apoiam esta hipótese. Mas por outro lado, as mulheres com medo do parto podem apresentar maior preocupação com os riscos relacionados ao uso de medicamentos durante a gravidez e evitá-los.¹² Assim como outros estudos,^2,6 esta investigação demonstra que as gestantes que possuem histórico de transtorno metal têm maior chance de apresentar depressão durante a gravidez. Estudo realizado na áfrica do Sul¹⁰ evidenciou que a história anterior de depressão foi fator risco significativo para o desenvolvimento da depressão durante a gravidez. Neste estudo, 35.7% das gestantes que tiveram pelo menos um transtorno mental prévio à gravidez, apresentaram depressão na gravidez, o que sugere que gestantes que vivenciaram algum transtorno mental anteriormente a gestação possuem alto risco de recaída no pré-natal. Uma das razões que podem explicar este fato é a interrupção do tratamento psiquiátrico pela gestante no início da gravidez temendo possíveis riscos teratogênicos para o feto,¹⁷ o que ressalta a importância da triagem de sintomas depressivos durante a gestação já evidenciada por outros pesquisadores.

Constatou-se ainda que as gestantes que tiveram um evento marcante na vida nos últimos 12 meses e aquelas que possuem histórico de violência doméstica estão mais propensas a apresentarem depressão gestacional. A associação entre estas variáveis poderia ser explicada pelo o acúmulo do estresse desencadeado pelos eventos marcantes no decorrer dos últimos doze meses, o qual poderia gerar desfechos negativos na saúde mental de gestantes devido ao desgaste físico e psíquico envolvidos.²⁰ No que se refere ao histórico de violência doméstica, os resultados do presente estudo são condizentes com a investigação que identificou que a história de violência foi um fator importante relacionado com sintomas depressivos em adolescentes grávidas.²¹ A violência doméstica é intrinsecamente humilhante, especialmente durante a vida reprodutiva quando as vias de escape são muitas vezes reduzida. Desta humilhação pode resultar o desencadeamento da depressão, considerando a teoria social de origem desse transtorno proposta por Brown e Harris em 1978,¹⁵ a qual defende que a depressão é uma consequência do indivíduo experimentar a humilhação e o aprisionamento. Neste contexto, os achados do presente estudo podem fundamentar-se na hipótese de que o histórico de violência seja gerador de tristeza e angústia na gestante ao se lembrar da humilhação sofrida.

Em conclusão, o presente estudo evidenciou que apesar de se esperar que a gravidez seja um período de pleno bem estar, nem todas as mulheres perpassam por este período sem apresentar agravos, uma vez que a depressão demonstrou ser um transtorno mental comum durante a gravidez, estando associada a diversos fatores. O conhecimento dos fatores associados ao desenvolvimento da depressão na gravidez permite a adoção precoce de intervenções para o desenvolvimento de ações de monitoramento da saúde mental durante todo o pré-natal, prevenindo este e outros transtornos mentais que possam ser desencadeados nesta fase da vida da mulher, contribuindo para uma assistência pré-natal adequada e de qualidade, como parte da promoção da saúde materno-infantil, podendo repercutir favoravelmente em resultados maternos e em melhores condições dos recém-nascidos. As limitações do estudo se referem ao delineamento transversal da pesquisa, o qual não permite um adequado estabelecimento da relação de causa-efeito dos dados encontrados e nem a relação temporal dos eventos.  

REFERÊNCIAS