Introducción

El ejercicio de la Enfermería ha tenido, durante años, una deuda con la sociedad en los resultados del cuidado que podría resolverse si se vislumbran las condiciones que impiden satisfacer las demandas sociales de la enfermería y asegurar una práctica humanizada, de calidad y orientada a la resolución de los problemas. La persistencia de esta deuda se debe a deficiencias en la realización del cuidado directo que entorpecen y restringen la duración de los contactos con los pacientes, por lo cual el cuidado debe ser ofrecido por auxiliares de enfermería y familiares. La falta de tiempo se ha convertido en un argumento infaltable para justificar la falta de calidad en el cuidado¹ y ha llevado a “la ausencia de la aplicación de teorías a catastróficos resultados en el cuidado y a quejas de los pacientes”.² No en vano, las enfermeras reclaman la posibilidad de un cuidado más comprensivo, invertir suficiente tiempo compartiendo con los pacientes, ocuparse en la resolución de los problemas y desarrollar un adecuado acercamiento y conocimiento mutuo.²⁾ Por su parte, las instituciones de salud han asumido una motivación hacia el mercado y presentan deficiencias en la disponibilidad y uso de los recursos, en el acceso a los servicios, demoras, trabas y exceso de requisitos para la atención, déficit de personal, poco esmero por la calidad de los procesos y servicios restringidos con la pretensión de obtener el máximo de ganancias, pero con escasa respuesta a las necesidades de las personas, sin respeto por sus derechos ni su dignidad, por lo que solo las convierten en medios para lograr objetivos monetarios.³

De igual modo, las propuestas legislativas y sociales realizadas bajo mandatos mercantilistas no han contribuido en absoluto para cumplir con las condiciones de calidad y humanización requeridas para el cuidado; a pesar de su intención aparente de resolver los problemas presentes en la sociedad, terminan contribuyendo a la exclusión y desigualdad.⁴ Los fenómenos presentes en la actualidad social plantean a la Enfermería la necesidad de reconstruir las rutinas de cuidado, las guías y protocolos, así como los conceptos, los modelos y teorías y conocer el sentido que tiene el cuidado en el contexto general de la experiencia de cada persona.⁵ Esta preocupación es compartida por Leininger y Mc Farland⁶ cuando afirman que “las enfermeras usan el cuidado y tienen fallas en el estudio y explicación de él, de sus significados explícitos y de sus usos y en documentar la evidencia obtenida de pacientes y enfermeras”. Además, plantean que “el cuidado humanístico es esencial para el crecimiento y la supervivencia y se necesita estudiarlo y explicarlo plenamente para favorecer el avance de la disciplina”.⁶

Centrar la atención en el cuidado de enfermería humanizado es hacer énfasis en un atributo esencial al cual hace referencia De Souza⁷ al afirmar que “un cuidado que no esté imbricado en la humanización no es cuidado” y practicarlo no es enfermería. Muchos planteamientos se han hecho respecto a que el cuidado conlleva el atributo de humanizado y por eso, hablar de cuidado humanizado pudiera ser una redundancia, pero en la práctica de la Enfermería hay una reconocida brecha con la teoría y, por este motivo, la respuesta que da a los problemas de las personas, en muchos casos, no es la esperada. Para Da Silva y Aparecido⁸ el cuidado humanizado debería responder a la máxima “amarás a tu prójimo como a ti mismo” pero en la realidad “es más lo que se habla de él que lo que se hace” y por esto el cuidado “no es como debería ser”.

El presente artículo hace parte de un estudio fenomenológico interpretativo como tesis doctoral realizado según el método propuesto por Munhal⁹ con el objetivo de comprender el significado del cuidado humanizado en la experiencia de quienes participan en él. Asimismo, por un lado, para establecer el sentido más allá de la definición de dicho cuidado y, por otro, aportar evidencias cualitativas respecto a la vivencia de dicha forma de cuidado que es el que plantean los teóricos y el que esperan las personas.

Métodos

Estudio fenomenológico interpretativo para comprender el significado de la experiencia del cuidado vivida por otros, a partir de la descripción de esta práctica en su propio lenguaje. Este método investigativo permite “extractar el significado de la narrativa hecha con base en el mundo propio del participante, su temporalidad y relación con otras personas y su contexto”,⁹ lograda mediante entrevistas en profundidad que fueron grabadas, luego transcritas y sometidas a un proceso de organización e interpretación por parte del investigador. Se seleccionó este tipo de entrevista porque “libera la descripción hecha por la persona de la influencia del investigador”⁹ y permite las variaciones en el fenómeno debidas al contexto, al sexo o la condición de cada persona, además, permite un desarrollo espontáneo de la descripción. Según Munhal⁹ es “un diálogo fenomenológico interpretativo, orientado a escuchar en forma neutral” en el cual es tan importante “la forma de describir del participante como la forma de escuchar del investigador”. La duración de las entrevistas fue entre una hora y hora y media; solo se realizó un encuentro con cada participante. La información se grabó en condiciones de privacidad, luego se transcribió fielmente y se identificó con una etiqueta para preservar la confidencialidad, que contenía la letra N seguida de las iniciales del nombre para identificar a las enfermeras, la letra P para los pacientes y la letra S para los familiares de pacientes; a su vez, se recurrió a una tercera letra que correspondía a la inicial del segundo nombre cuando dos personas tenían nombres que iniciaban con la misma letra.

El estudio Incluyó 16 personas: cuatro hombres y doce mujeres entre 29 y 62 años de edad, seleccionadas por muestreo con propósito,¹⁰ quienes aceptaron voluntariamente su participación sin percibir estímulos económicos, tras recibir una llamada telefónica del investigador que pudo realizarse por datos aportados en bola de nieve en círculos sociales y de trabajo del mismo. Seis de los participantes eran profesionales y empleados en diferentes áreas que habían estado hospitalizados con anterioridad por motivos como condiciones de urgencia o enfermedad crítica o porque requirieron intervenciones quirúrgicas; siete eran familiares cercanos de pacientes hospitalizados y tres eran enfermeras; tres de ellos eran solteros y vivían con su familia paterna; el resto, casados. La saturación de la información fue el criterio para finalizar la selección de participantes, la cual se determinó cuando ya se había logrado una profunda descripción de la experiencia. Las preguntas ¿qué ha pensado usted sobre el cuidado recibido? permitió lograr la información y las dudas y cada punto expresado por los participantes se aclararon con preguntas tales como ¿no estoy seguro de lo que quiere decir? Otras preguntas surgieron de acuerdo con la forma como transcurrió la entrevista.

El análisis de la información se basó en la propuesta de Munhal⁹ para la investigación fenomenológica interpretativa: en primer lugar se llevaron a cabo las entrevistas en el marco de la intersubjetividad en la cual cada persona describe sus propias interpretaciones de su experiencia. En segundo lugar, se analizó detalladamente el contenido de cada entrevista tomando nota de las referencias al contexto, las expresiones propias de cada sujeto, los sentimientos, las metáforas y las interpretaciones expresadas en cada descripción. En la siguiente fase se realizó un análisis de los temas contenidos en cada entrevista para luego buscar las coincidencias en los demás. Después, se escribió una narrativa en la cual se reflejaron los significados extractados mediante el proceso de interpretación por parte del investigador, lo que permitió dar cuenta de lo propuesto en el objetivo y además proponer el modelo del reloj de arena para describir los resultados. Es de resaltar que este modelo se propuso con base en los resultados y no como producto de una revisión bibliográfica o de otro tipo. En el último paso se discutieron los hallazgos a luz de estudios previos o propuestas teóricas de otros autores reportados en la literatura.

Para velar por el rigor de la investigación, se invitó a varios de los participantes a leer el producto de la interpretación para establecer la relación con lo que quisieron expresar durante la entrevista. Asimismo, un asesor con título doctoral revisó cada uno de los productos, tanto la interpretación como la discusión de los resultados; también se contó con la revisión y sugerencias de 10 miembros del grupo de investigación “Emergencia y desastres” de la Facultad de Enfermería de la Universidad de Antioquia y con las opiniones de pares debido a que los resultados se presentaron en diferentes audiencias. Con la previa aprobación del Comité de Ética de la Facultad de Enfermería de la Universidad de Antioquia (Acta CEI-FE 2012-4), el estudio se llevó a cabo en Medellín, Colombia entre diciembre de 2012 y marzo de 2013.

Resultados

La atención impersonal: mayor interés por las cosas

El interés por el lucro de algunas instituciones de salud, las destinaciones inadecuadas de recursos y las restricciones de las aseguradoras apoyadas en disposiciones legislativas o en manejos burocráticos han llevado a que se presenten fallas en el cuidado; por este motivo, existen quejas y reclamaciones en la sociedad y en el colectivo de enfermeras que invitan a retomar la senda del cuidado y recuperar la labor de enfermería con claros criterios de humanización y calidad: significaría volver a nuestros principios, a recordar que somos seres humanos y que estamos de igual a igual con nuestros pacientes. N.G.H.

Ignorar lo que es el cuidado humanizado significa no llevarlo a la práctica, lo que justifica todo esfuerzo que favorezca la reflexión sobre lo que en realidad es el cuidado y su significado para las personas. Además, si en la condición humana son posibles comportamientos de desconsideración, falta de solidaridad e incluso de maldad, se hace necesario insistir en la necesidad de una práctica del cuidado con orientación humanizada, sin discriminación y con la constante preocupación por defender y respetar la dignidad humana, los derechos y los principios en el quehacer de las enfermeras: una recomendación para las enfermeras, en su formación y en su trabajo, es que traten de ser muy humanas, sin importar el paciente que llegue. S. D.E. Hablar de cuidado humanizado no solo hace referencia a la condición propia de las personas como seres humanos, sino que toma en consideración las cualidades que pueden tener las enfermeras en las relaciones con el otro, la orientación al bien, la solidaridad y ayuda hacia quien la necesita y el interés por contribuir a su bienestar, evitando causarle mal: humanizar el cuidado debe ser el valor principal; la humanización que deben tener las personas que trabajan con otros independientemente de que sean enfermos. N.J.T.

Es posible encontrar diferencias en la forma como se cuida a las personas y se llevan a cabo las interacciones del cuidado; esto podría ser lógico si se tiene en cuenta que las personas son diferentes entre sí. En ocasiones, las variaciones en la forma de acercarse a los pacientes no obedece a sus especificidades sino a los gustos y preferencias de las enfermeras quienes valoran las respuestas y comportamientos del otro, no precisamente por la razón de ser, sino por lo agradables que puedan resultar: los seres humanos tenemos ciertas características propias y hay personas con las que es más fácil interactuar que con otras. P.M.E. Según describen los participantes, la comunicación con las enfermeras es limitada y este es otro de los grandes motivos para que el cuidado haya sido desplazado por una atención impersonal: ¿la atención? Impersonal; entraban a la habitación: ¡buenos días le voy a aplicar un medicamento! y ¡hasta luego! No había un ¿cómo les ha ido? o ¿cómo se han sentido?, ¿qué necesidades tienen? N.L.A.

Tal parece que preguntar o valorar fuera evitado para no tener que realizar alguna actividad para resolver la situación que se identifica con la respuesta; “no saber para no tener que hacer” perece ser el lema, a pesar de que la valoración en enfermería debería ser frecuente porque los cambios causados por la enfermedad o el tratamiento deben ser detectados con prontitud para su resolución oportuna. En apariencia, se tiene más interés por las cosas, por todo tipo de elementos existentes en la unidad que por los mismos pacientes y familiares: la enfermera entraba. ¡Permiso! Cogía todas las cosas, cambiaba unas y quitaba otras y salía; no había ni siquiera una palabra. S.R.D.

Pacientes y familiares esperan la amabilidad y cortesía que se requiere en una interacción humana, máxime si lo que se pretende es lograr efectos terapéuticos como ocurre en la relación enfermera-paciente; sin embargo, perciben la presencia de actitudes inconvenientes de las enfermeras que los aleja afectivamente, entorpecen el cumplimiento de la labor de enfermería y son percibidas por ellos como modos de castigo o sanción: al jefe lo vi una vez y era muy malgeniado; le pregunté muchas cosas y no sabía o no me contestó; si necesité que me consiguiera algo, nunca lo hizo; entonces uno dice ¡bueno, en que están fallando si se preparan cada día!. P.M.E. Y precisamente una de esas formas de castigo es la ausencia de las enfermeras o el alejamiento cuando se considera que el paciente es de “difícil control” o cuando la percepción que se tiene de él no mueve al acercamiento, porque no se reconoce su valor como ser humano o porque la relación con él se considera en condiciones de desigualdad: ella no volvió; a mí me parece que es lo que debía exigir a una enfermera profesional pero no se volvió a asomar. S.C.O.

Las razones para el alejamiento de las enfermeras del cuidado directo de los pacientes parecen ser muchas, entre ellas la sobrecarga laboral y la falta de tiempo; sin embargo, no es posible lograr que las personas no necesiten de su ayuda y su presencia para la realización de los procedimientos y obtener información o compañía: vas a poner a las auxiliares a hacer todos los procedimientos que te corresponden; las funciones administrativas y asistenciales son nuestra responsabilidad; sin embargo, priorizamos las administrativas sobre las asistenciales. N.L.A. Las demoras en el cuidado y la falta de respuesta a las demandas de pacientes y familiares también entorpecen la relación de cuidado y son interpretadas como muestras de desinterés para la solución de los problemas o la prevención de ellos: yo fui al puesto de enfermería a preguntarle a la jefe y me contestó ¡ahora le atendemos! y a las dos horas volví a decirle que si yo tendría que hacer lo necesario; ese fue mi único contacto con ella. N.L.A.Los temas que describen la relación entre cuidado humanizado y atención impersonal en la experiencia de quienes participaron en el estudio se organizaron en el modelo “el reloj de arena” (Figura 1), inspirado en los datos del estudio porque tanto ese tipo de reloj como los problemas en la humanización del cuidado existen desde tiempos anteriores y se conservan en la actualidad. La exposición en el grafico permite a la comunidad de enfermería comprender los componentes de cada uno de los conceptos descritos y su relación entre ellos y resalta la importancia de realizar esfuerzos para favorecer el cuidado humanizado.

Figura 1 Modelo del reloj de arena. Fuente: Beltrán S. OA. Memorias XI Seminario Nacional de Enfermería en problemas cardiovasculares y VIII Seminario Nacional en problemas neurovasculares y pulmonares. Medellín: Clínica Cardio VID; 2014 

El reloj hace referencia a que se requiere de tiempo, además de esfuerzos, para reorientar la práctica del cuidado de manera que permita pasar del enfoque de atención impersonal, imperante en el contexto institucional por muchos años, para favorecer el cuidado humanizado lo que exige la revisión de la forma de proceder e incluso de pensar de enfermeras, administradores y legisladores. A la vez, el tiempo es necesario para los contactos entre enfermeras y pacientes para desarrollar una cultura de humanización, una forma de pensar, vivir y actuar en función del servicio a quien lo necesita e ir más allá de simples programas o campañas con fines específicos.

La cámara superior del reloj representa la “atención impersonal”, reflejada en unas condiciones que mediante los esfuerzos humanizadores serán intervenidas para lograr aquellas que expresan el cuidado humanizado en la cámara inferior. Así como la arena tiene un tiempo limitado para pasar de arriba hacia abajo, la enfermería también debería tener un límite para avanzar hacia el cuidado humanizado porque la deuda con la sociedad en cuestión de eficacia y resultados en el cuidado ya ha durado demasiado tiempo. En la posición de la “arena” se encuentran las condiciones que favorecen la orientación impersonal de la atención y que como resultado produce insatisfacción general, quejas y reclamos aun cuando aseguran una creciente rentabilidad para las instituciones, las aseguradoras y el sistema social. Algunas son atribuibles al medio social como la negación de los derechos, el interés por el lucro y la deficiencia de recursos, mientras que las dificultades de acceso para pacientes y familiares, el cuidado fraccionado y medicalizado, los prolongados períodos de espera, la discriminación, la rutinización y la asignación de funciones múltiples a las enfermeras corresponden al ámbito institucional; la ausencia del cuidado directo, el aislamiento de los pacientes, el enfoque hacia lo físico, la invisibilidad y la falta de interacción se relacionan con las enfermeras.

En la posición del cuello del reloj están los “esfuerzos humanizadores” que comprometen todos los niveles y permitirán el cambio de las condiciones desfavorables al cuidado, la orientación al bien y el respeto a la dignidad humana, lo que hará posible transformar los componentes de la atención impersonal en aquellos propios del cuidado humanizado como la presencia de las enfermeras al lado de la cama de los pacientes, el cuidado directo y organizado, la integralidad en la resolución de los problemas, la habilidad comunicativa, la autonomía de las enfermeras, la satisfacción laboral y personal, la información, la atención al detalle, la capacitación, la compañía familiar y la accesibilidad al cuidado de enfermería durante los eventos de enfermedad. Como los esfuerzos humanizadores son imprescindibles para lograr el cambio, ocupan una posición central y de gran importancia en el modelo. Los soportes del reloj, que le dan forma y sostienen su posición son la estructura institucional y el medio social que son determinantes para direccionar la orientación del cuidado debido a que sus planteamientos influyen sobre la labor que las enfermeras realizan pues está sometida a un sistema de opresiones que limitan su autonomía e independencia profesional.

Discusión

Los resultados de este estudio permitieron al investigador acercarse a una comprensión del cuidado humanizado, reflexionar y tomar conciencia de las fortalezas en la labor de enfermería así como de sus debilidades y errores, y proponer el modelo del reloj de arena. Esta tarea se ilumina por la frase célebre de Nietzsche que reza “Sólo inventará un perfeccionamiento el que sepa decirse: esto no es bueno". El interés por entender el cuidado y sus atributos como la humanización es compatible con lo expresado por Roy et al.¹¹ al afirmar que “a pesar de la rica historia de desarrollo del conocimiento en enfermería, sigue habiendo ambigüedad sobre el foco central unificador de la disciplina” para articular “lo que somos y lo que ofrecemos”. Por esto, los autores proponen “facilitar la humanización, la elección, la calidad de vida y el cuidado para vivir y morir”. No en vano es posible encontrar que el cuidado tenga diversos direccionamientos, como se vio en el estudio, pero sin claridad en sus significados, lo que a su vez influye en la falta de contundencia de las propuestas de las enfermeras para mejorar el cuidado;¹² también genera cierta turbulencia en la forma como se construye, se revisa y se actualiza el discurso propio de la enfermería y su relación con la práctica y el ambiente económico y político que complejizan cada vez más el cuidado.¹ Lo que sí está claro es que las enfermeras y la disciplina son responsables de la práctica y no les está permitido ser indiferentes, porque “legitimar el cuidado es una verdadera necesidad, aun en un medio social en el que no hay libertad radical”.¹³ Según Fawcett,¹⁴ las enfermeras pudieran estar enfrentando “un período de gran ambivalencia sobre la naturaleza fundamental de la profesión” en cuya resolución puede contribuir “la participación de educadores, practicantes, investigadores, revisores de manuscritos e investigaciones y editores de revistas de enfermería actuando como defensores del conocimiento específico de la disciplina de enfermería”. Así mismo, Moreno¹⁵ propone resaltar el interés en las propuestas de los teóricos en enfermería plasmadas en modelos y teorías “que describen los fenómenos de la enfermería desde una perspectiva humanista para ampliar el conocimiento sobre el cuidado como fenómeno de interés”.

“Hacer bien hecho todo lo relacionado con el cuidado” planteado por los participantes hace referencia a cumplir con la labor y dar la respuesta a las expectativas de las personas que requieren del cuidado, lo que “contribuye a promover la confianza”.¹⁶ A este aspecto hacen referencia Aranda y Brown¹⁷ al afirmar: “Nurses are too clever to care for you” o “las enfermeras son muy inteligentes para cuidarte”, expresión que pudiera tener al menos dos lecturas contrarias y que establecen la orientación a la humanización del cuidado o a la atención impersonal; primero, que sería una ventaja y lo que las personas esperan pues por esa condición de inteligente es recomendable confiar en el cuidado de las enfermeras quienes están en capacidad de dar respuesta a cada situación; segundo, y sería reprochable, que en nombre de la mencionada inteligencia se desdeña el cuidado y las enfermeras se consideran dignas de algo superior o mejor, orientadas por la afirmación de que “el cuidado básico es un componente no esencial del conocimiento y práctica de enfermería” y en consecuencia, las enfermeras “actúan como supervisores y consideran tal cuidado como función de trabajadores con menos habilidades,¹⁷ lo que da como resultado la ausencia de las enfermeras en el cuidado directo y la escasa visibilidad profesional.

La “cercanía de las enfermeras” hace referencia a la presencia de ellas al lado de los pacientes, la cual ha sido reconocida por muchos teóricos en enfermería, así como lo hacen los participantes en el estudio, como requisito para el cuidado porque favorece las interacciones. A este respecto, para contribuir a dicha presencia y por lo tanto a la cercanía con los pacientes tanto en la esfera física como la relacional, es recomendable no “delegar las interacciones con los pacientes y el apoyo emocional ni los procedimientos e intervenciones propios de la enfermería; si el cuidado es imperceptible podría favorecer el reemplazo de la enfermera por otras personas menos capacitadas y menos costosas”.¹⁶ Según afirman Nelson y Gordon,¹ los trabajadores genéricos y asistentes de cuidado disminuyen la autonomía y amenazan la integridad y la credibilidad de las enfermeras.

La habilidad para interactuar con las personas hace necesario reflexionar sobre algunos aspectos importantes en las enfermeras para el cuidado humanizado, entendido como una actividad relacional: el primero se relaciona con la habilidad para hablar y comunicarse mediante el lenguaje oral y gestual, asimismo, para comprender los mensajes y la expresión de ideas, sentimientos y emociones de los otros. El segundo, se refiere a que es “fundamental considerar una propuesta más humanizada de cuidado no como obligación, sino como acto de respeto y solidaridad, orientado a repensar y rehacer acciones y a crear innovaciones para favorecer la vida del ser humano”,¹⁸ lo que supondría controlar la tendencia a rutinizar y mecanizar el cuidado y a someter a la uniformidad a las personas tomando en cuenta la enfermedad que padecen o los procedimientos que requieren, desconociendo, en todo caso, la individualidad y la importancia de los patrones de conocimiento ético y estético.

La forma como perciben los pacientes, familiares y enfermeras el cuidado varía según diferencias conceptuales, culturales y contextuales. Según Larson,¹⁹ “conocer las diferencias entre las percepciones de las enfermeras y de los pacientes sobre los comportamientos es importante” porque no es difícil ver que las enfermeras tienen una marcada tendencia a desarrollar actividades en el plano físico de los pacientes, posiblemente como reflejo de una posición cómoda y reduccionista debida a que “las labores físicas son más fáciles de llevar a cabo y se dan como respuesta a las pocas exigencia de los pacientes”, según reportan Lövgren et al.²⁰ y en consecuencia, la percepción de los pacientes no favorece a las enfermeras porque ellas “actuaban como si el trabajo fuera solamente un empleo, como si sus rutinas fueran inflexibles y demostraban indiferencia hacia la condición del otro”.

Perder de vista las condiciones y exigencias para un cuidado humanizado, reduce la labor de las enfermeras, según expresan los participantes, a una atención impersonal” a cuya existencia también se refieren De Faria et al.²¹ al afirmar que “el ser humano pasa a ser tratado como un caso más y sus problemas individuales son ignorados y su familia es excluida”, en una relación reduccionista en la que el paciente es visto como un simple objeto; esta relación está caracterizada por la forma como se lo cosifica y la enfermedad como centro de atención de los profesionales de la salud es llevada al estatus de sujeto.

Autores como Roy et al.¹¹ se han referido a las dificultades de las enfermeras y las instituciones para dar respuesta a los pacientes y la sociedad; respuesta relacionada con demoras y deficiencias en el cuidado, el interés por las cosas más que por las personas y la sobrecarga laboral reportadas por los participantes. Ellos plantean que un aspecto que definitivamente influye es “la medicalización de la labor de cuidar y el enfoque institucional que privilegia la ganancia económica y el control de gastos a expensas del bienestar humano”¹¹ que definitivamente están vigentes en el sistema hospitalario actual. Así mismo, Weinberg¹² afirma que “las instituciones distorsionan las condiciones para el cuidado al reasignar las funciones propias de la profesión a personal menos habilidoso y calificado”. Heartfield⁵ complementa esta discusión al afirmar que “las políticas de hospital recortan tiempos para las enfermeras” bajo el lema “quicker and sicker”, es decir, atender rápidamente a más personas, lo que causa una disminución en el tiempo de las interacciones que es un factor crucial para establecer y mantener la confianza, el conocimiento mutuo y la resolución de los problemas.” Esta restricción disminuye la posibilidad de cuidar y de interactuar con los pacientes y plantea un nuevo dilema, entre desobedecer las disposiciones del hospital sustentando la necesidad del cuidado o involucrarse en esa política de hacer más con menos, delegar en la familia y proponer nuevos esquemas de cuidado en el hogar integrando a cuidadores informales y familiares para promover el autocuidado. Esta última opción resulta compatible con la función de supervisores que asumieron las enfermeras y ha contribuido a que la cama hospitalaria sea vista como medio para la ganancia y no como un ambiente de cuidado⁵.

En este esquema hospitalario se pierde de vista que asumir funciones que no corresponden a la labor de las enfermeras o cuidar en forma simultánea un grupo de pacientes que exceden las capacidades físicas y temporales lleva a dificultades en la realización: “diversos estudios reportan que por cada paciente añadido a la carga de trabajo de una enfermera se asocia a un aumento en la mortalidad del 7 %;²²⁾ a su vez, hay asociación entre una dotación de enfermeras completa y menor frecuencia de eventos adversos en los pacientes hospitalizados” lo mismo que “entre el nivel educativo de ellas y las bajas frecuencias de mortalidad, infección y fallas en el rescate”, afirman Needleman et al.²³ Es decir, que los problemas en el cuidado declinan cuando aumenta el grupo de enfermería y cuando este se ofrece por enfermeras mejor capacitadas²². También reportan los investigadores que “a medida que las instituciones y las aseguradoras ejercen presiones financieras sobre el cuidado, las enfermeras han aumentado su insatisfacción por las condiciones hospitalarias y la seguridad y la calidad se han deteriorado”.²³ A este respecto Fawcett¹⁴ plantea la posibilidad de que “las enfermeras se hayan enamorado del pensamiento de verse a ellas mismas como víctimas de los médicos y administradores de la salud y se volvieron aficionadas a acusarlos de oprimir y no permitir practicar la autonomía”. Esto puede “contener la explicación al hecho de haber llegado al punto de desechar la disciplina propia de la enfermería en favor de desarrollar y usar de los conocimientos de otras disciplinas; sin embargo, esto no explica por qué se han descartado algunos de los procedimientos que son básicos en enfermería”.¹⁴

En vista de la brecha entre lo que debe ser y lo que es el cuidado se han hecho esfuerzos en los medios hospitalarios con la participación de instituciones académicas en donde, con estudios e investigaciones, se han descrito y comprendido muchos de los problemas que se presentan en la práctica de enfermería, revisado los intereses en la formación de las enfermeras y propuesto nuevos enfoques en la educación. Inicialmente se pensaba que la “enseñanza de la humanización en las asignaturas del pregrado en enfermería partía de la premisa de que los seres humanos tienen necesidades biológicas y fisiológicas y las actitudes orientadas a satisfacerlas eran consideradas humanizadas y las deshumanizadas las ignoraban”;²⁴ no obstante, a partir de reflexiones por parte de las enfermeras se ha podido comprender que “reconocer tan solo las necesidades corporales sería insuficiente para cuidar a un ser humano y se propuso considerar las necesidades sicológicas así como el respeto, el afecto y la simpatía en las interacciones del cuidado”.²⁴ Alemán et al.²⁵⁾ resaltan la importancia de algunos enfoques que buscan el cuidado humanizado en las instituciones propiciando condiciones para pacientes y enfermeras que favorezcan una práctica de mayor calidad y de mejores resultados al plantear que “los cuidados de enfermería, si se aplican correctamente, además de ser rentables, proporcionan una gran calidad de vida”; no en vano, en los hospitales “magnéticos”, las enfermeras titulares asumen las responsabilidades de cuidar y los resultados obtenidos en costos y satisfacción del paciente son muy satisfactorios”.

Este estudio mostró que en la experiencia de los participantes, la relación con las enfermeras puede vivirse de dos formas entre las cuales existe una complicada incompatibilidad: una de ellas es el cuidado humanizado y la otra es la atención impersonal cuya presencia es dependiente de aspectos propios del sistema social y legal, las instituciones de salud y las enfermeras; a su vez, van desde la orientación al bienestar hasta el interés por el capital o problemas en el uso de los recursos y del personal e involucran las actitudes e intereses personales. La relación entre estos dos conceptos, puede ser entendida como vicariante, es decir, que uno reemplaza al otro según la forma como se oriente la relación con las personas y el ambiente que se proporcione. El cuidado humanizado, para las enfermeras, pacientes y familiares participantes en el estudio, no depende exclusivamente del resorte de las enfermeras sino del compromiso colectivo que involucra también el contexto social y las instituciones de salud y puede desplazar la atención impersonal si se canalizan los esfuerzos, en este caso los humanizadores, hacia tal fin. Por su parte, la relación impersonal desplaza al cuidado cuando el esfuerzo colectivo se orienta al lucro y la ganancia siguiendo directrices sociales que parecen ser las imperantes en el momento actual. El modelo del reloj de arena describe la relación entre estas dos formas de atención en salud.