Introducción

Las intervenciones en salud se realizan con el único propósito de beneficiar a los pacientes. Pese a esto, el quehacer de los profesionales puede terminar causando daño o perjuicio, según condiciones institucionales, legales o humanas. La combinación de múltiples procesos durante la atención, unido a la utilización de tecnología y la intervención humana, conlleva un riesgo inevitable para que ocurran eventos adversos.¹ Durante más de un siglo, la atención quirúrgica ha sido un componente esencial del cuidado de la salud en el mundo, pero el rápido crecimiento que ha experimentado y el auge tecnológico, han tenido como consecuencias importantes desenlaces que impactan sobre la salud pública, no solo en beneficio de la población, sino que también han generado resultados desfavorables en la salud, denominados como eventos adversos y ampliamente estudiados alrededor del planeta.^2-4) En el mundo se realizan alrededor de 230 millones de procedimientos de cirugía mayor al año, lo que equivale a 1 de cada 25 personas. El número de intervenciones quirúrgicas casi duplica el número de partos, aunque el riesgo que entrañan es mucho mayor. Según sea el entorno, la tasa de complicaciones graves varía entre 3y 16%,² y la tasa de mortalidad entre 0.2 y 10%.³ En consecuencia, las intervenciones quirúrgicas producen al menos siete millones de complicaciones incapacitantes y un millón de defunciones cada año, y se considera que al menos la mitad de estas complicaciones podría haberse evitado si se aplicaran de manera más sistemática las normas básicas de atención tanto en los países desarrollados como en desarrollo.³ Las organizaciones que colocan la seguridad en primer lugar y que estimulan a su personal a trabajar juntos en la implementación y cumplimiento de normas que disminuyan los riesgos ofrecerán un ámbito de quirófano seguro que cumpla con las expectativas de los pacientes y sus familiares.

El propósito de este trabajo de investigación fue evaluar la seguridad de la atención de los pacientes con intervenciones quirúrgicas realizadas en el área de cirugía general de una institución de salud de cuarto nivel de complejidad en la ciudad de Medellín, en términos de problemas administrativos para la atención, incidentes y eventos adversos, enmarcados en los lineamientos de la Organización Mundial de la Salud para la seguridad quirúrgica del paciente e implementando las estrategias de la iniciativa “las practicas quirúrgicas seguras salvan vidas”,³ a fin de identificar específicamente las fallas y errores en la atención en el paciente quirúrgico y poder encontrar herramientas para reducir la frecuencia creciente de defunciones y complicaciones causadas por las intervenciones quirúrgicas en este tipo de instituciones.

Métodos

Estudio descriptivo prospectivo de tipo observacional en los años 2010 a 2011 en una institución de cuarto nivel de complejidad de la ciudad de Medellín, para el cual se realizó un muestreo de tipo probabilístico, con un marco muestral de casi 4 000 usuarios atendidos anualmente en la unidad de cirugía general del hospital, con una confianza del 95%, un nivel de precisión del 5%, una proporción esperada del 16%,² la muestra calculada mínima fue de 182 usuarios. Los criterios de selección utilizados fueron: pacientes mayores de 14 años quienes ingresaron al servicio de cirugía general de la institución de cuarto nivel en la ciudad de Medellín con patología médica o traumática que requirieron intervención quirúrgica terapéutica electiva urgente o si se les programó la cirugía en un tiempo no mayor a 24 horas de la observación en urgencias, a los que se les realizó seguimiento completo desde el ingreso hasta el egreso en la institución.

La captación, evaluación y diligenciamiento del instrumento con los datos de los pacientes que ingresaron a los servicios y cumplieron con los criterios de inclusión para pertenecer al estudio estuvo a cargo de los médicos residentes de cirugía general, quienes se encontraban de turno en la institución. Se garantizó la permanencia de uno de ellos en el servicio de urgencias y otro en el servicio de hospitalización quirúrgica durante 24 horas. Una vez los pacientes fueron trasladados al quirófano, el médico residente encargado entregó el documento de recolección de datos al Jefe de Enfermería para el control del diligenciamiento de la lista de chequeo. En salas de hospitalización (general, intensivo o especial) se realizó la observación directa y seguimiento de los pacientes por parte del grupo de investigadores conformado por dos cirujanos generales de la institución y dos enfermeras especialistas del área de calidad y seguridad del paciente. La recolección de los datos se realizó desde el ingreso hasta el alta definitiva, incluyendo la evaluación final por consulta externa.

Para la recolección de la información se utilizó la observación directa, la revisión de historias clínicas de los pacientes y se diseñó un instrumento donde se consignó toda la información necesaria, validado mediante un estándar de procesos, el cual se presentó a todos los investigadores para unificar los criterios respecto al instrumento de recolección de datos y evitar sesgos de información. Este instrumento, descrito a continuación, fue diligenciado por los investigadores y colaboradores durante todo el tiempo que el paciente recibió atención y se hizo además control del dato en forma permanente por parte de los investigadores.

El instrumento de recolección de datos tuvo tres grupos de variables de información: a) Variables demográficos del usuario: identificación del usuario; algunas variables socio demográficas: afiliación al sistema de seguridad en salud, edad, sexo, entre otras; b) variables que midieron los tiempos de atención quirúrgica: tiempos de hospitalización, fecha y hora de programación de cirugía, fecha y hora de ingreso, inicio y duración de cirugía; y c) variables que midieron la seguridad de atención: (i) Problemas administrativos para la atención de los usuarios con: la falta de suministros, problemas con las ayudas diagnósticas, cancelación de cirugía, estancia prolongada inadecuada; (ii) Incidentes como: problemas con las ayudas diagnósticas, los hemocomponentes, el manejo de la vía aérea, la administración de medicamentos, manejo de los dispositivos médicos entre otros; y (iii) Eventos adversos derivados de la atención del paciente como: infecciones, úlceras por presión, flebitis, extravasación, reacciones a medicamentos, eventos intraoperatorios, entre otros.

Se diseñó una base de datos en la plataforma de la Facultad de Enfermería de la Universidad de Antioquia (http://tone.udea.edu.co/CQP/#), donde en forma permanente se descargó la información nueva proveniente de la investigación, por parte de los investigadores y sus colaboradores. El plan de análisis fue descriptivo, se realizó a través de la frecuencia y los porcentajes para toda la variable de estudio. Las variables se agruparon en cuatro grupos: 1) problemas administrativos para la atención del paciente, 2) Incidentes, 3) tiempos de la atención quirúrgica, y 4) Eventos adversos.

De acuerdo con el artículo 11 de la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia, esta investigación se considera sin riesgo ya que no se realizó ninguna intervención o modificación intencionada de las variables biológicas o psicológicas de las personas que participaron, sólo se hizo una revisión de registros y observación de la atención de los pacientes, procurando guardar en todo momento el anonimato del personal responsable de la atención asistencial de los pacientes. Para la realización de este estudio se contó con la aprobación del Comité de Ética institucional.

Resultados

Se evaluaron 182 pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas en el servicio de cirugía general, quienes tuvieron seguimiento completo. En la Tabla 1 se puede observar que los pacientes en su mayoría eran menores de 50 años (81.8%, la edad promedio fue 39±19 años) y predominó el sexo masculino (71.4%). El 98.9 % de las intervenciones quirúrgicas fue clasificada como urgente, siendo más frecuentes los ingresos debidos a trauma (81.3%). Con relación a los tiempos de la atención medidos desde el ingreso del paciente al quirófano de urgencias, en sala operatoria, a la sala de recuperación quirúrgica inmediata, se encontró que al 73.7% de los pacientes se les definió conducta quirúrgica, se intervinieron quirúrgicamente y tuvieron recuperación pos-quirúrgica inmediata en menos de cuatro horas. Es preciso aclarar, sin embargo, que la mayoría de las cirugías se clasificaron como urgentes y el tiempo de respuesta fue acorde y adecuado, lo que podría explicarse por las características del hospital que tiene una amplia trayectoria histórica en atención de pacientes de trauma, demostrado en el alto nivel de entrenamiento de los médicos cirujanos y el equipo asistencial del quirúrgico. El proceso de atención quirúrgica de los pacientes con politrauma tuvo una duración de entre cuatro a seis horas, siendo el 16.4% (30) de las intervenciones quirúrgicas objeto investigación. Para la seguridad quirúrgica en la atención de salud, se cuenta con una lista de chequeo, que permite verificar condiciones mínimas de seguridad al momento de la intervención quirúrgica. En este contexto, se observó que el 60.7% de los pacientes con intervención quirúrgica contaba con la verificación de esta lista, y el 38.8% que no contó con la verificación de su lista de chequeo presentaba en su gran mayoría politrauma y que ingresaron con urgencia vital que por condición de gravedad requerían intervención quirúrgica inmediata.

En la prestación de servicios de salud, la seguridad del paciente se mide por el número de atenciones seguras e inseguras (incidentes y eventos adversos). En los resultados de la investigación se encontró que el 67.5% de los pacientes recibió atenciones clasificadas como seguras durante su proceso de asistencia en salud, que comprendió desde el ingreso por urgencias hasta el proceso de alta por cirugía general. De este porcentaje, 28 presentaron complicaciones médicas inherentes al estado de salud y su proceso patológico. El 32.4% tuvo atenciones inseguras y se encontraron 87 errores en la atención de salud, distribuidos entre problemas de carácter administrativo, incidentes en la atención y eventos adverso (Tabla 2). Además, es importante anotar que en la distribución en la frecuencia de las fallas identificadas en la atención por pacientes, se encontró que el 57.8% (34) presentó una falla o error en la atención; el 32.2% (19), dos fallas en su procesos de atención, y el 10% (6), tres o más fallas en su proceso de atención.

En la Tabla 2 también se puede observar que un 4.9% de los pacientes presentó error de tipo administrativo. Estos correspondieron a retardos en la realización de las ayudas diagnósticas, en las evaluaciones por interconsultas, o en el inicio de la cirugía. El 5.4% presentó incidentes en el proceso de atención, entendidos como un error o falla por el personal asistencia donde no se causa daño al paciente y se los relacionó básicamente con las ayudas diagnósticas y la administración de medicamentos.

Del total de pacientes atendidos, 40 (21.9%) presentaron uno o más eventos adversos -entendido como el error o la falla de la atención que les causa daño o perjuicio, y que se da por el proceso de la asistencia en salud, y no por los condiciones propias de ellos o su proceso de enfermedad-. Se encontraron 61 eventos adversos de los cuales los más frecuentes fueron las infecciones asociadas al cuidado (27.8%), los reingresos antes de 20 días por igual diagnóstico o relacionado con el proceso de atención (13.1) y las hemorragias y hematomas (11.4%) (Tabla 3).

Con relación a la frecuencia de los eventos adversos según el servicio de atención o de hospitalización de los pacientes, se encontró que el 42.3% fue de las salas de hospitalización general, el 28.8% de la unidad de cuidados intensivos, el 15.2% de la unidad de cuidados intermedios o especiales y solo el 11.8% fue atendido en el servicio de urgencias. Con relación al profesional de la salud responsable de la atención de los pacientes, se encontró que el 57.4% de los eventos adversos fue responsabilidad del médico tratante y el 42.6% restante fue responsabilidad del personal de enfermería

Discusión

Para hacer frente a los crecientes costos de atención de salud que se derivan de los eventos adversos se hace indispensable determinar su tasa de ocurrencia, el análisis contextualizado según el tipo de institución, la región o país en que se encuentra, de manera que se puedan establecer las acciones correctivas y preventivas eficaces ajustadas a la realidad institucional y con ello poder concertar políticas dirigidas a reducir las complicaciones, reingresos hospitalarios y eventos adversos.

Este estudio reportó una incidencia del 21.9% de eventos adversos ocurridos en los 182 pacientes atendidos con intervención quirúrgica en una institución de cuarto nivel complejidad lo que es superior a la incidencia del estudio ENEAS⁵⁾ (8.4%) y de otros estudios reportados en la literatura científica.^2,6,7 En el momento de la atención de los pacientes en los servicios quirúrgicos confluyen diversos factores que convierten este tipo de servicios en unidades de alto riesgo para la ocurrencia de eventos adversos.⁸ Al analizar los resultados con la bibliografía existente encontramos limitantes en las comparaciones con otros estudios ya que aún no existe una taxonomía unificada para la seguridad quirúrgica del paciente. Algunos autores como Rebollo et al.,⁹ recomiendan que el tratamiento dado al análisis y las comparaciones de los eventos adversos deben ser asumidos con cautela y referidos al contexto no solo del paciente y el tipo de falla o error (incidente o evento adverso), sino también enfocado en el contexto de la institución prestadora de los servicios de salud, su nivel de complejidad de atención y las metodologías utilizadas en la clasificación y análisis del evento adverso.

Las diferencias observadas en la ocurrencia de eventos adversos en el área quirúrgica de este estudio , en comparación con otros estos países incluyendo las reportadas en Colombia, deben atribuirse probablemente al tipo de paciente atendido por esta institución, que en la gran mayoría de los casos fueron pacientes urgentes, politraumatizados, algunos de ellos con múltiples heridas por arma de fuego, víctimas de violencia, con urgencia vital, y donde la gravedad de los heridas, aumenta la posibilidad de la ocurrencia del evento adverso. Contrastivamente esta situación no se ve contextualizada en los estudios consultados donde se reportan incidencias de eventos adversos en pacientes quirúrgicos de tipo electivo, obstétrico y ambulatoria, es decir, la comparación con la literatura existente no obedece a iguales pacientes caracterizados. Estas características poblacionales hacen que la morbilidad de los eventos adversos en este estudio sea superior a los datos reportados por otros.^10,11

A pesar de todas las limitaciones en la comparación de las tasas de ocurrencia del evento adverso, se pueden observar similitudes en los tipos de eventos adversos del paciente quirúrgicamente intervenido, con los reportados en la literatura científica.^(9.12).Los eventos adversos que aparecen en primer lugar fueron las infecciones asociadas al cuidado, con un 27.8%, siendo similar con los resultados reportados en otros estudios.^9,13,14 En segundo lugar, se presentaron las hemorragias y los hematomas con un 11.4% que también aparecen reportados en la literatura; en igual proporción a ésta última los problemas de la vía área. Aunque la literatura del evento adverso asociado al cuidado de la vía aérea no es específica para atención de adultos quirúrgicamente intervenidos, sí se encuentran reportes en estudios de prevalencia de eventos adversos en unidades de cuidado intensivo y pediatría.^11,15 Los errores de la atención en el cuidado relacionados con la vía aérea son responsabilidad de los profesionales de enfermería. El plan de cuidado para el paciente quirúrgico deberá ir enfocado a establecer medidas preventivas en la ocurrencia del evento adverso, dado que se convierte en un sobrecosto en la atención del paciente, puesto que está relacionado con la prolongación de días de estancia hospitalaria, además de los riesgos de infecciones del sistema respiratorio.

En un estudio realizado por un grupo de enfermeras californianas se encontró una relación entre el aumento del estándar de enfermeras y la disminución de eventos adversos asociados con la vía aérea.¹⁶ Vale la pena enfatizar que la población estudiada correspondió a pacientes quirúrgicos quienes requirieron inicio de terapia respiratoria temprana. La ocurrencia de este evento adverso puede explicarse en esta institución debido a que la terapia respiratoria es realizada por terapeutas respiratorias durante la jornada diurna y no en las noches ni durante los fines de semana. Esto permite concluir que la existencia de profesionales de enfermería empoderados del cuidado respiratorio podría favorecer la disminución de complicaciones e incidentes asociados con la vía aérea.¹¹ En el caso de las úlceras por presión se presentó el mismo comportamiento que otros estudios similares.^11,13,17 En este estudio no se encontraron datos significativos relacionados con eventos adversos relacionados por dispositivos invasivos ni por fármacos como reporta la literatura existente.^11,17

En conclusión, la información obtenida y analizada da cuenta de la importancia que tiene la medición, el estudio y seguimiento de los eventos adversos para caracterizar las necesidades propias, acordes con el contexto particular de cada país o región, y poder plantear acciones correctivas y preventivas con miras a disminuir la incidencia de eventos adversos y los desenlaces desfavorables como consecuencia de ellos. Conocer específicamente dónde están las fallas de la atención de los pacientes quirúrgicos, cuáles son los servicios que más inciden en su frecuencia y qué tipos de fallas o errores se comenten por parte de los profesionales responsables de la atención,¹⁸ permitirá a las instituciones de salud ser más efectivas en el control y disminución de su ocurrencia para proyectar programas efectivos incidentes en la prevención de los eventos adversos y así brindar una atención de calidad y segura para los pacientes quirúrgicos.^19-22

Este estudio reportó la prevalencia del evento adverso quirúrgico superior a la encontrada en la bibliografía científica, sin embargo se recomienda prudencia y cautela en las comparaciones con otros tcaracterísticas de los pacientes difieren de los reportados y analizados en los mismos. La mejora del sistema de atención en el área de cirugía podría reducir sustancialmente no solo la ocurrencia de la falla de la atención sino también la carga económica que ello conlleva en la atención de salud.

En la gestión del cuidado de enfermería es necesario el aseguramiento de la calidad, por ello es indispensable la identificación oportuna de las fallas o errores de atención que son responsabilidad de los profesionales de enfermería para establecer adecuadamente la gestión del riesgo mediante actividades clínicas y administrativas que permitan evidenciar la efectividad de las acciones en los procesos y en los resultados de la atención de los pacientes.

Agradecimientos: las autoras agradecen a Luz Elena Flórez y a Gustavo Adolfo Salazar.