Introdução

As funções gestoras nas áreas da educação e saúde são exercidas entre sujeitos, com diferentes níveis de saber e de poder. A participação e a co-responsabilização dos diferentes sujeitos e segmentos representativos da gestão, atenção, ensino e controle social aplica-se às recentes estratégias de articulação interministerial no Brasil, com vistas à reorientação do ensino na saúde, como é o caso do Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde (Pró-Saúde), lançado em 2005 pelo Ministério da Saúde (MS), em parceria com o Ministério da Educação.¹⁾ O MS aposta nessas parcerias, associadas à abordagem integral do processo saúde-doença, com ênfase na Atenção Básica, convencido de que o alto investimento em adequação da rede física, tecnológica e de medicamentos, descolado do real preparo e envolvimento dos profissionais com a proposta do Sistema Único de Saúde (SUS) não é estratégia eficiente para consolidar a Política de Saúde. O Pró-Saúde tem a integração ensino-serviço como essência, mediante movimentos de aproximação da academia com os serviços e da fundamentação na realidade socioeconômica da população.¹⁾ Aposta-se em um processo efetivo de integração - práxis²- mediante a participação efetiva de representantes dos segmentos envolvidos no processo, com vistas à construção e implementação de propostas conjuntas no âmbito da formação e desenvolvimento profissional na área da saúde.

Para que seja viável o acompanhamento da implementação do Pró-Saúde como um processo que possa produzir resultados sintonizados à realidade de cada Instituição de Ensino Superior (IES), são recomendadas estratégias autoavaliativas. Nessa direção, é proposto o diálogo entre os diversos sujeitos que integram o Programa: na IES, na Secretaria de Saúde e na comunidade.¹⁾ Em 2005, no Estado de Santa Catarina, a Universidade Comunitária da Região de Chapecó (Unochapecó), teve aprovado o projeto no edital do MS referente ao Pró-Saúde, em parceria com a Secretaria da Saúde do município. Em 2008 e 2012, teve aprovadas outras duas propostas, incluindo a Gerência Regional de Saúde. Na proposta integrada da Unochapecó e demais estruturas, as instâncias formais (espaços colegiados) criadas para a operacionalização do projeto e para a condução de suas etapas de autoavaliação denominam-se: Comissão Coordenadora Geral (CCG) e Comitê Gestor Local (CGL) do Pró-Saúde.

Estudos sobre o Pró-saúde evidenciam desafios para que a proposta venha a se firmar como um programa de reorientação do ensino a partir da realidade locorregional e da prática dos serviços de saúde, sendo necessário o interesse e a corresponsabilização, por parte de todos os envolvidos (IES, profissionais, gestores e usuários do serviço) no ideário de formar profissionais resolutivos. Dessa forma, ao se estabelecer uma articulação entre esses importantes sujeitos, minimizariam-se os entraves que vão surgindo em sua operacionalização.^3,4) O estudo teve como objetivo analisar a representação e a participação dos segmentos que compõem o quadrilátero da formação do SUS (gestão, atenção, ensino e controle social)⁵ nos espaços colegiados de integração ensino-serviço em saúde.

Métodos

Estudo qualitativo com abordagem exploratória e analítica, do tipo Estudo de Caso⁶, tendo como cenário os espaços/instâncias CGL e CGC. Participam representantes dos segmentos componentes do quadrilátero da formação do SUS.⁵ Depois de obter o consentimento da instituição para o estudo, realizou-se observação direta de seis reuniões das instâncias colegiadas, registradas em Diários de Campo. Esse instrumento de observação pré elaborado, continha Notas de Observação Descritivas (NOD), quanto aos aspectos relevantes de organização, planejamento e dinâmica das reuniões; e Notas de observações Reflexivas (NOR). Ao término do momento de observação, seguiu-se o da realização das entrevistas focais⁶ com 11 sujeitos escolhidos intencionalmente, cinco membros do CGL, três da CCG e três que faziam parte de ambas as estruturas. Todos os participantes foram entrevistados individualmente, em um lugar reservado e tempo de acordo com a sua preferência, mediante coleta da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. As entrevistas foram gravadas e transcritas e, posteriormente, encaminhadas aos participantes para validação. Foi utilizado o critério de saturação dos dados, quando se observou a caracterização de um determinado padrão nas falas, que expressava a suficiência de informações para o estudo.

Como critérios de inclusão, os participantes das entrevistas deveriam ter participado de uma das instâncias intersetoriais, em um dos quatro segmentos, no período 2006 a 2012, por pelo menos, seis meses. Foram excluídos do grupo de pessoas relacionadas para as entrevistas, aqueles que estavam aposentados ou afastados (licença médica, entre outras) no período da coleta. O estudo contou com a participação de 25 sujeitos no total (dentre os quais, 11 entrevistados e os demais, participantes das reuniões das instâncias). Os dados foram coletados entre os meses de outubro de 2012 e fevereiro de 2013 e analisados a partir da Análise Tematica⁷, tendo como suporte o referencial teórico do educador e cientista social Paulo Freire.

Este trabalho faz parte de um estudo maior, intitulado: Integração Ensino-Serviço: movimentos das instâncias de gestão nos processos de reorientação da formação profissional na saúde, que obteve parecer favorável do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), sob o número 242.966/2012, atendendo aos critérios da Resolução do Conselho Nacional de Saúde n^o 466/12.⁸ Os participantes foram identificados por codinomes que representam personagens de clássicos das histórias literárias e letra correspondente ao segmento representado (gestão - G, atenção - A, controle social - CS e ensino - E).

Resultados

Discussão

Representar pressupõe participar e, nesse sentido, Paulo Freire^2,9) compreende a participação como exercício de ter voz, de ingerir, enquanto direito de cidadania, numa relação direta e necessária com a prática educativa-progressista. Ele relaciona o nível de participação com a democratização das estruturas sociais, possível mediante as relações dialógicas entre os sujeitos e o alcance do 'inédito viável' - algo que não é claramente conhecido e vivido, mas que quando percebido por aqueles que pensam utopicamente, deixa de ser um sonho e pode tornar-se realidade.¹⁰ Nessa perspectiva, a instância intersetorial 'coloca na roda' quatro segmentos - gestão, atenção, ensino e controle social -, cuja interação entre eles é apresentada a partir do ideário do 'quadrilátero da formação', definido como uma proposta de organizar a educação por meio da ação na realidade para operar mudanças, mobilizar caminhos, convocar protagonismos e detectar o movimento de indivíduos, coletivos e instituições, como cenário de conhecimentos e invenções.⁵ Parte-se do pressuposto que um espaço colegiado requer horizontalidade, cuja representação e participação constituem a base do processo, que se deseja democrático.

Na primeira categoria apresentada, nota-se que o diálogo ocorre na comunicação entre os sujeitos, num encontro, que se realiza na práxis, na ação com reflexão, e que se fundamenta no compromisso com a transformação social.² Isso pressupõe que os sujeitos estejam desarmados, abertos a outras possibilidades, que as disputas de poder não prevaleçam no espaço de discussão. O fato de cada sujeito fazer uso da palavra possibilita a relação dialógica. É a partir de uma relação respeitosa que se constitui a interação, permitindo aos sujeitos sociais complementarem-se, não necessariamente com as mesmas ideias e posições, mas enriquecendo o diálogo por meio da diversidade de pensamentos, sentimentos e trajetórias que os caracterizam.²

A reorientação somente repercutirá na atenção quando todas as instâncias estiverem comprometidas, o que vem se apresentando como uma dificuldade em outros estudos nessa natureza.¹¹ O ideário da 'roda', a ser caracterizada para a gestão colegiada, tem uma natureza política e crítico-refexiva, ou seja, os executores das ações devem ser cada instituição integrante da roda, numa articulação que não é meramente um arranjo gerencial, mas que opera processos dialógicos e pedagógicos de ordenamento da rede de atenção.⁵⁾ Com essa interpretação sobre o movimento que ali se processa, é preciso atentar para não deixar escapar a dimensão da criatividade, congelando as relações na homogeneidade de posições, sem dar vasão ao livre movimento dos indivíduos, mediante seus diferentes pontos de vista.¹²⁾ É nessa direção que se embasa a discussão sobre a segunda categoria que emergiu dos dados.

Tomando por base o papel da participação efetiva no exercício da representação, houve certa homogeneidade nas respostas: o conjunto dos entrevistados considera o diálogo e a participação como ferramentas para efetivá-la e ressalta a necessidade de reportar-se aos representados, embora isso nem sempre seja tarefa simples. Há o entendimento, quase consensual, da representação como apropriação de uma pauta que será 'repassada' aos segmentos representados. Esses achados, sobretudo na segunda categoria, apontam para a maneira de legitimar a representação, encontrada pelos sujeitos sociais que 'agem para' os representados. O estudo de Abers e Keck¹²⁾ problematiza a dinâmica de algumas instâncias colegiadas em relação aos laços recíprocos, supostamente, mantidos entre os membros representantes e os grupos representados, sinalizando que a legitimidade dependeria de uma relação de delegação e retorno entre ambos, na qual o representante deve ser capaz de reconstruir o raciocínio dos representados, defendendo-o de maneira eficaz. Essa parece ser uma noção mais ativa e dinâmica de representação. Ao significar ao ato de representar uma conotação de confiança e liberdade, os representados contribuem com um processo mais democrático e criativo.¹² Vale lembrar que o conceito de democracia, nesse estudo, está associado à ideia de participação dos cidadãos, decidindo, executando e, em última análise, transformando a realidade.⁹

Ao tomarmos a relação entre representantes e representado, é possível perceber que se confundem duas interpretações: uma, quase unânime, em que representar pressupõe defender interesses do grupo representado e outra em que é preciso haver liberdade para o representante expor suas ideias, pois o grupo representado deposita-lhe confiança. Na primeira, pode-se considerar um agir em nome dos ausentes, tendo que lhes prestar contas, sem considerar a individualidade de cada sujeito e as relações que se estabelecem naquele espaço; na segunda, leva-se em conta a liberdade de expressão e a dimensão da criatividade individual de cada sujeito. Essa última, além de fomentar a participação e a democratização, a partir das relações dialógicas entre os sujeitos em busca do 'inédito viável', também é percebida como um processo de 'interação inovadora' entre sujeitos com diferentes pontos de vista, que se confrontam e que fazem esses espaços dialógicos estarem em constante movimento. Os movimentos podem implicar uma combustão criativa, que produz inovação de ideias, de formas diversas, ou seja, são “relações fecundas”,¹² originárias de elementos que não são fruto do pensamento de um ou de outro, mas sim, inovadoras.

Observa-se com destaque a disparidade na representação dos segmentos participantes das instâncias de gestão do Pró-Saúde que deveriam estar representados os quatro vértices do quadrilátero que as movimenta, assim como os ajustes dentro de cada um desses vértices, fazem supor que faltam elementos para encaixar os vértices ou que há intervenção de elementos. Isso dificulta a participação efetiva de todos os segmentos implicados com os processos de formação. Existe um déficit de compreensão da proposta e isso dificulta a participação, sobretudo dos segmentos que não são atuantes nas atividades práticas do Pró-Saúde, ainda que sejam também beneficiados e corresponsáveis por elas, como é o caso do controle social. O motivo pode residir na questão de que o sujeito que representa esse segmento nem sempre defende os interesses do usuário. A apropriação do processo implica a participação efetiva^9,13 e, no caso estudado, são os representantes do segmento ensino e gestão os mais envolvidos com o movimento de reorientação da formação, em detrimento, sobretudo, do controle social.

Conclui-se, a partir desse estudo, que a representação e a participação dos quatro segmentos nos espaços colegiados de integração ensino-serviço expressa-se no diálogo, mediante a disposição de ouvir, de interpretar outras linguagens, o que gera movimentos na direção do aprendizado de sujeitos com um objetivo comum. Assim, as instâncias tornam-se arenas de mediação de conflitos, consensos, reconhecimento de poderes, negociação e representatividade. A legitimidade da representação sucede na medida do significado que os sujeitos atribuem a ela: ora como defesa de interesses do grupo representado, e aí o desafio maior está em apropriar-se do processo e compartilhar com os representados; ora como liberdade de expressão dos representantes, num processo democrático no qual há reciprocidade na confiança entre as partes, viabilizando o processo mais criativo. A representação e a participação expressam-se de maneira desarmônica, mais veementemente no ensino, representado por docentes, e na gestão, representada por profissionais. Também, é incipiente a representação do controle social, sobretudo com participação do usuário do serviço. Recomenda-se, portanto, a reflexão sobre o significado e possibilidades de participação e de representação em espaços colegiados que integram ensino e serviço em saúde. Quando em intersecção, esses espaços particulares transmutam-se em algo novo, como uma imagem objetivo, podendo originar novos fatos. Para ocorrer essa transformação da realidade, os sujeitos que fazem parte das instituições formadoras e do mundo do trabalho em saúde precisam estreitar relações, dialogar entre si e planejar momentos de cogestão do processo de aprendizagem.