Introdução

A hemodiálise (HD) é o tratamento realizado pela maioria das pessoas com doença renal crônica (DRC). Estima-se que no Brasil, 89,7% das pessoas em diálise fazem HD, e as taxas de incidência e prevalência nesta modalidade de tratamento são crescentes, principalmente entre as pessoas com idade acima de 65 anos e as que têm como causa da DRC a hipertensão arterial e o diabetes mellitus.¹ O número de pessoas que fazem HD acompanha o crescimento dos diagnósticos da DRC, que é um problema de saúde pública em todo o mundo, sendo uma doença crônica não-transmissível decorrente principalmente da hipertensão arterial e do diabetes mellitus.²⁾ A DRC e seu tratamento acarretam mudanças significativas para as pessoas, tais como: restrições na ingestão de líquidos e alimentos; prurido; cãibras; cansaço; queda nas funções corporais; distúrbios do sono; esterilidade; mudanças na estrutura familiar; incerteza sobre o futuro; mudanças na vida social; gasto de tempo com o tratamento; dificuldades com transporte para a unidade de HD; mudanças nas atividades de trabalho; e problemas financeiros.^3-6

Estas mudanças, exigem adaptação, e são definidas como estressores.⁷ O modo como as pessoas lidam com os estressores pode amenizar seus efeitos e favorecer o processo adaptativo. O conjunto de estratégias, cognitivas e comportamentais, utilizadas pelas pessoas para manejar situações estressantes é definido como enfrentamento. As estratégias de enfrentamento dependem da avaliação cognitiva da situação estressante, e podem ser classificadas, de acordo com sua função em focadas na emoção (dirigidas a resposta emocional) e focadas no problema (ações práticas dirigidas à solução do evento estressor).⁸⁾ Este estudo foi desenvolvido com o objetivo de verificar a relação entre os modos de enfrentamento das pessoas com DRC em HD e suas variáveis clínicas e hábitos de vida.

Métodos

Foi desenvolvido um estudo transversal, quantitativo, no Instituto de Urologia e Nefrologia de São José do Rio Preto-SP, no período de 07 de novembro de 2006 a 06 de março de 2007. Consideramos critérios para inclusão no estudo pessoas com idade mínima de 18 anos, sem nenhum impedimento para responder ao roteiro de entrevista semiestruturada e inventário propostos, e que estavam em HD há seis meses ou mais, por considerar-se que a fase de adaptação ao tratamento ocorra neste período e para minimizar as interferências dos sintomas neurológicos da uremia. Das 192 pessoas, com DRC em HD ambulatorial, foram excluídas 85 pessoas, sendo 34 devido à recusa em participar do estudo; 12 por déficit neurológico em decorrência de doenças como esclerose, acidente vascular encefálico, síndrome de Down e esquizofrenia; 19 por terem menos de seis meses em HD; sete por deficiência auditiva; seis por óbito; dois por mudança de tratamento; dois por transferência de unidade; um por recuperar a função renal; um por abandono do tratamento e um por ter idade menor que 18 anos.

Para avaliar os modos de enfrentamento relacionados à DRC e à HD, a população estudada respondeu ao Inventário de Estratégias de Enfrentamento de Folkman e Lazarus (IEEFL). Além deste instrumento, as pessoas entrevistadas responderam um roteiro de entrevista semiestruturada para caracterização da população, contendo dados sociodemográficos: idade, sexo, escolaridade, ocupação, renda. Os pacientes foram entrevistados na unidade de hemodiálise, antes do início da sessão ou até uma hora antes do término, para evitar o comprometimento das respostas devido ao cansaço dos pacientes, e as entrevistas foram realizadas pela pesquisadora, durando, em média, 45 minutos. O IEEFL foi traduzido e validado para a língua portuguêsa do Brasil, demonstrando a existência de correspondência entre a versão original em inglês e a traduzida, permitindo sua aplicação em outros estudos. O coeficiente alfa de Cronbach (() no estudo original variou de 0.56 a 0.85 entre os fatores.⁸

Na tradução, adaptação cultural e validação para a língua portuguesa, dos 66 itens analisados, 46 itens compuseram os oito fatores formados por meio do método dos fatores principais com rotação oblíqua, como na versão original: Confronto: descreve esforços para alterar a situação estressante; Afastamento: descreve esforços da pessoa para se afastar da situação estressante; Autocontrole: descreve esforços da pessoa para controlar seus próprios sentimentos; Suporte social: descreve esforços da pessoa na busca de informações e suporte emocional; Aceitação de responsabilidades: descreve o conhecimento sobre a contribuição da pessoa no problema e a tentativa de fazer a coisa certa; Fuga-esquiva:descreve desejos, pensamentos e esforços comportamentais para fugir ou anular o problema; Resolução de problemas: descreve esforços para alterar a situação com avaliação analítica para resolver o problema; Reavaliação positiva: descreve esforços para criar um significado positivo, enfocando o crescimento pessoal, tem também uma face religiosa.⁸

Esses fatores do IEEFL foram classificados em: enfrentamento focado no problema (fatores confronto e resolução de problemas); enfrentamento focado na emoção (fatores afastamento, autocontrole, aceitação de responsabilidades, reavaliação positiva e fuga-esquiva); e enfrentamento focado no problema e na emoção (fator suporte social).⁸⁾ A escala, obedecendo à versão original em inglês, é do tipo likert com formato que permite quatro tipos de respostas, ou seja, quatro pontuações: 0 = não usei esta estratégia; 1 = usei um pouco; 2 = usei bastante; 3 = usei em grande quantidade. Sendo zero a menor pontuação, usada por pessoas que não utilizam os modos de enfrentamento e 4 a maior pontuação usada por pessoas que utilizam em grande quantidade os modos de enfrentamento. A escala não apresenta pontuação total como somatória para avaliação, os itens devem ser avaliados por meio dos escores médios dentro de cada fator. ⁸

Após a aprovação do comitê de ética da IBILCE-UNESP de São José do Rio Preto, foi realizado um estudo piloto, dando início à coleta de dados, que teve duração de quatro meses. Os respondentes foram esclarecidos sobre a pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O desenvolvimento do estudo atendeu as normas nacionais e internacionais de ética em pesquisa envolvendo seres humanos. Para a análise estatística dos dados utilizou-se o programa Statistical Package for Social Science (SPSS), versão 21.0, no qual foi realizada a análise descritiva e o teste de comparação entre duas amostras independentes Mann-Whitney. Os escores de comparação e os de correlação eram considerados estatisticamente significativos para p<0.05.

Resultados

Entre as 107 pessoas que participaram deste estudo, 67 (62.6 %) eram do sexo masculino, com idade variando de 18 a 85 anos, com média de 51.1 anos e Desvio Padrão (DP) de 14.3 anos; escolaridade média de 7.6 anos (DP= 4.6 anos) estudados. O tempo de HD atual foi em média de 4.5 anos (DP=3.6 anos), variando entre sete meses e 18.6 anos. A renda familiar mensal referida foi em média de 5.5 salários mínimos (SM) (DP=5.9 SM), a faixa de renda predominante foi entre um e três SM para 41 (38.3 %) pessoas, e o SM vigente na ocasião da coleta de dados era de R$ 350.00. Em relação ao trabalho, 10 (9.3 %) pessoas referiram ter alguma atividade rentável relacionada ao trabalho, e 97 (90.7 %) pessoas não trabalhavam e, destas 74 (76.3 %) eram aposentadas. A Tabela 1 ilustra as variáveis relacionadas às situações clínicas e hábitos de vida da população estudada;

Tabela 1 Distribuição de variáveis clínicas e hábitos de vida de 107 pessoas em hemodiálise. São José do Rio Preto - SP, 2007 

Nota: GNC-Glomerulonefrite Crônica; FAV-Fístula arteriovenosa; DPI-Diálise Peritoneal Intermitente; DPAC-Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua; TR-Transplante Renal

A principal causa da DRC entre as pessoas envolvidas neste estudo foi a glomerulonefrite crônica (GNC) para 33 (30.8 %) pessoas, seguida pela nefropatia diabética para 19 (17.8 %) pessoas, e causa indeterminada para 16 (15.0 %) pessoas. É importante ressaltar que, entre os idosos (idade ≥ 60 anos), a principal causa da DRC foi a nefropatia diabética (30.3 % dos idosos). Neste estudo predominaram os modos de enfrentamento focados na emoção, obtendo-se os seguintes escores médios dos fatores: confronto - 0.60; afastamento - 0.86; autocontrole - 1.20; suporte social - 1.23; aceitação de responsabilidades - 0.94; fuga-esquiva - 1.35; resolução de problemas - 1.36; e reavaliação positiva - 1.41. A consistência interna dos fatores do IEEFL, que foi medida pelo coeficiente alfa de Cronbach, assumiu os seguintes valores: 0.50 (confronto); 0.56 (afastamento); 0.46 (autocontrole); 0.70 (suporte social); 0.60 (aceitação de responsabilidades); 0.62 (fuga-esquiva); 0.70 (resolução de problemas); e 0.75 (reavaliação positiva). A Tabela 2 ilustra a análise da associação entre os escores médios dos modos de enfrentamento e das variáveis clínicas e hábitos de vida da população estudada.

Tabela 2 Escores médios dos fatores do Inventário de Estratratégias de Enfrentamento de Folkman e Lazarus aplicado a pessoas em hemodiálise, segundo variáveis clínicas e hábitos de vida. São José do Rio Preto - SP, 2007 

Nota: GNC-Glomerulonefrite Crônica; FAV-Fístula arteriovenosa; TR-Transplante Renal

Ao dividir as causas da DRC em apenas duas categorias de interesse, pessoas com diabetes e pessoas sem diabetes, pode-se perceber que entre as pessoas com diabetes houve maiores escores médios para quase todos os fatores, exceto no fator afastamento, e isto pode sugerir que as pessoas que têm diabetes referiram mais os modos de enfrentamento que as pessoas que têm outras causas para DRC. Na análise das causas separadamente, observamos que as pessoas que tiveram como causa da DRC a GNC, os escores médios mais elevados para os fatores resolução de problemas e reavaliação positiva; quando a causa foi a nefropatia diabética os escores foram mais elevados no fator fuga-esquiva, predominando os modos de enfrentamento focados na emoção; quando a causa da DRC foi a hipertensão arterial, os maiores escores médios foram nos fatores confronto, afastamento, suporte social e aceitação de responsabilidades também predominando os modos de enfrentamento focados na emoção.

Para a variável acesso venoso para HD, as pessoas que usavam a FAV, como acesso venoso para a HD, obtiveram os maiores escores médios em quase todos os fatores, enquanto as pessoas que usavam cateter apresentaram maiores escores médios apenas para os fatores fuga-esquiva e confronto, não havendo diferenças entre os escores médios obtidos para o fator aceitação de responsabilidades.

Quanto à realização de transplante renal, as pessoas que já haviam realizado transplante renal, sem considerar o sucesso deste, tiveram maiores escores médios para a maioria dos fatores, enquanto para as pessoas que nunca fizeram transplante renal, os maiores escores médios foram nos fatores confronto e afastamento. Em relação à prática de exercícios físicos, as pessoas que praticavam exercícios físicos apresentaram maiores escores médios para os fatores autocontrole, suporte social, resolução de problemas e reavaliação positiva, já as pessoas que não praticavam exercícios físicos tiveram escores médios mais elevados para os fatores confronto, afastamento, aceitação de responsabilidades e fuga-esquiva. Quanto ao lazer, as pessoas que referiram lazer apresentaram maiores escores médios para todos os fatores, sendo que no fator afastamento não houve diferenças entre os escores médios. No que se refere à religião, ao serem comparados os escores médios das pessoas que referiram ter alguma religião com os escores médios das pessoas que referiram não ter religião, as últimas obtiveram menores escores médios para todos os fatores.

Para um p<0.05, destaca-se os resultados da variável lazer, para os fatores reavaliação positiva (p=0.008) e aceitação de responsabilidades (p=0.002), com os menores valores de p, por meio do teste de Mann-Whitney, indicando que as pessoas que referiram atividade de lazer (sempre e às vezes) referiram mais que as pessoas que não tinham lazer esses modos de, predominando os modos de enfrentamento focados na emoção.

Discussão

Estudos que abordam as variáveis clínicas, hábitos de vida e modos de enfrentamento das pessoas em HD ainda são escassos. Sobre as variáveis clínicas analisadas no presente estudo, quase não foram encontrados dados na literatura relacionando-as aos modos de enfrentamento. Os resultados do presente estudo tiveram como limitação o delineamento transversal que não permite o estabelecimento de relações de causa e efeito. A identificação dos modos de enfrentamento das pessoas em HD contribui para o melhor conhecimento do comportamento dessas pessoas no processo de enfrentamento, facilitando o planejamento da assistência de enfermagem que favoreça a adaptação das pessoas aos estressores associados à DRC e à HD. Neste estudo, os modos de enfrentamento focados na emoção foram mais referidos pelas pessoas em HD, concordando com estudos recentes, para sugerir que as pessoas em HD tendem a utilizar mais os modos de enfrentamento focados na emoção.^9-11) Entretanto ao serem analisadas diferentes populações entre as pessoas que fazem HD, verificam-se que são referidos tanto os modos de enfrentamento focados na emoção quanto os modos de enfrentamento focados no problema. Por exemplo, entre as pessoas em HD com idade acima de 40 anos, as com maior escolaridade e as que trabalham predominam os modos de enfrentamento focados no problema; enquanto que os homens, pessoas que residem na zona rural e as pessoas com maior tempo de HD referem mais os modos de enfrentamento focados na emoção.^4,12

No presente estudo as principais causas da DRC foram a GNC, diabetes mellitus, causa indeterminada e hipertensão arterial, semelhante aos dados do censo brasileiro de diálise realizado em 2013, nos quais as principais causas da DRC foram hipertensão arterial, diabetes mellitus e GNC.¹⁾ Quando observamos os modos de enfrentamento das pessoas com diabetes, percebemos que estas obtiveram escores mais elevados que as pessoas que tiveram outras causas para DRC para quase todos os fatores, o que pode sugerir que estas utilizam mais os modos de enfrentamento porque identificam um maior número de estressores relacionados à doença e tratamento. Em outro estudo os modos de enfrentamento mais referidos pelas pessoas com diabetes foram modos de enfrentamento ativos e de planejamento, relacionados ao enfrentamento focado no problema.¹³

Em relação ao tipo de acesso vascular para HD, 11.2 % das pessoas usavam cateter venoso periférico, semelhante ao censo brasileiro de 2013, no qual 15.4 % das pessoas em HD usavam cateter.¹ E entre as pessoas que usam cateter os maiores escores foram para os fatores confronto e fuga-esquiva. Os modos de enfrentamento de confronto correspondem às estratégias ofensivas para o enfrentamento da situação, e os modos de enfrentamento de fuga-esquiva podem ser descritos como os esforços para escapar e/ou evitar o estressor.¹⁴⁾ Os modos de enfrentamento relacionados à fuga podem modular o afeto negativo das pessoas em HD e foram associados à menos tempo de sobrevida, além disso, pacientes que utilizaram fuga no início do tratamento apresentaram piora no seu estado emocional ao longo do tempo.^15,16

As pessoas que já haviam realizado transplante apresentaram maiores escores para os fatores autocontrole, suporte social, aceitação de responsabilidades, resolução de problemas, reavaliação positiva e fuga-esquiva, predominando modos de enfrentamento considerados mais positivos. De acordo com a literatura, a qualidade de vida das pessoas após o transplante renal bem sucedido é melhor que em HD.¹⁷ O que pode sugerir que as pessoas que já haviam realizado o transplante renal sentiam mais esperança quanto ao futuro para realizar um novo transplante. Entre as 75 pessoas (70.0%) que referiram ter alguma atividade de lazer os escores médios eram mais elevados em todos os fatores. As restrições impostas pelo tratamento da DRC afetam também as necessidades de recreação e lazer, pois o tratamento ocasiona uma série de mudanças na sua vida, tais como: exames, medicamentos, consultas médicas, as sessões de HD, as intercorrências durante a HD, todos esses fatores interferem na qualidade de vida das pessoas com DRC. As atividades de lazer são promotoras de prazer e podem fazer com que o indivíduo esqueça por alguns momentos as dificuldades e preocupações.¹⁸

A impossibilidade de programar férias e as dificuldades para viajar devido à falta de vagas para realizar o tratamento em outros centros de diálise estão entre os principais estressores referidos pelas pessoas em HD.^3,6 A maioria das pessoas referiu não praticar exercícios físicos, e entre as pessoas que referiram praticar exercícios houve predomínio de modos de enfrentamento mais positivos. Os hábitos de vida das pessoas em HD podem ser afetados pelo comprometimento físico e psicológico, no entanto a literatura tem demonstrado que um programa de exercícios para essas pessoas pode contribuir para o controle da pressão arterial, melhora da capacidade funcional, da função cardíaca, da força muscular e qualidade de vida.¹⁹

Neste estudo 95.3% das pessoas referiu ter religião, e entre estes os escores de enfrentamento foram mais elevados em todos os fatores. Crenças religiosas funcionam como mediadores cognitivos pela interpretação dos eventos adversos de maneira positiva, o que pode favorecer a adaptação das pessoas à condição de saúde.^3,6,10

Os resultados do presente estudo nos permitem concluir que as variáveis clínicas podem ser consideradas situações estressantes vivenciadas pelas pessoas com DRC em HD, às quais estas pessoas deverão se adaptar. E para isto poderão utilizar-se dos modos de enfrentamento, assim para cada variável clínica são exigidos diferentes modos de enfrentamento. Já os hábitos de vida, avaliados no presente estudo, podem ser estratégias comportamentais auxiliadoras no enfrentamento de situações estressantes. Neste estudo os modos de enfrentamento que obtiveram maior escore médio foram relacionados ao fator reavaliação positiva, com predomínio dos modos de enfrentamento focados na emoção.

Em relação às variáveis clínicas, destacam-se que entre as causas da DRC e os modos de enfrentamento observaram-se poucas diferenças quando verificamos os escores médios de cada causa da DRC separadamente. Entretanto ao serem comparados os escores médios das pessoas com diabetes com as pessoas que tinham outras causas para a DRC, foram encontrados escores médios mais elevados para as pessoas com diabetes em quase todos os fatores, o que pode sugerir que as pessoas com nefropatia diabética referiram mais os modos de enfrentamento que as pessoas que têm outras causas da DRC. E isto pode ocorrer porque as pessoas com diabetes em HD têm outras incumbências e restrições relacionadas ao controle metabólico do DM além do tratamento da DRC e HD, identificando um maior número de estressores.

A realização do transplante renal para as pessoas em HD significou um direcionamento para os modos de enfrentamento mais positivos, relacionados aos fatores autocontrole, suporte social, aceitação de responsabilidades, resolução de problemas, reavaliação positiva. Quanto aos hábitos de vida destaca-se que a maioria das pessoas não praticava atividades físicas. As pessoas que tinham lazer e as que tinham religião, apresentaram maiores escores para quase todos os fatores da IEELF.

O conhecimento acerca das variáveis clínicas geradoras de estresse e dos modos de enfrentamento mais positivos pela enfermagem pode direcionar o planejamento da assistência às pessoas com DRC em hemodiálise que promova redução ou amenização dos efeitos deletérios do estresse gerado pela doença e tratamento, envolvendo investimento em programas educativos para as pessoas com DRC e seus familiares, que abordem autocuidado, modos de enfrentamento e exercícios físicos , o que pode contribuir para melhora da qualidade de vida e dos resultados em saúde destas pessoas.