Introdução

A queixa subjetiva de memória em idosos pode ter várias causas naturais, podem ser decorrentes do próprio processo de envelhecimento, podem ser secundárias ao humor depressivo e baixa escolaridade ou proveniente de transtornos cognitivos. Esse termo é utilizado para designar um relato de problemas de memória, que podem ser ou não percebidos pelos outros, apesar de atualmente não haver um consenso sobre a definição para esse sintoma.¹ Isto leva à reflexão sobre meios de promoção da saúde dos idosos e da preservação de sua saúde mental, com foco nas intervenções de enfermagem específicas para cada um dos grupos de idosos, ou seja, com queixa subjetiva de memória exclusivamente, ou com queixa subjetiva de memória e uma das seguintes condições: baixa escolaridade ou queixa de humor (enlutado, solidão). Estudos anteriores trazem a informação de que a disfunção cognitiva influencia negativamente nas Atividades de vida diária - AVDs_.^2,3) A interpretação dos resultados mostrou que a função cognitiva e a capacidade funcional podem estar correlacionadas.² Assim, à medida que um indivíduo diminui a capacidade cognitiva, é possível também diminuir sua capacidade funcional, responsável pela avaliação da queixa subjetiva. O conceito de capacidade funcional está relacionado à habilidade de executar atividades que permitem cuidar de si e viver de forma independente.

As queixas subjetivas de memória apesar de associada aos fatores psicológicos, como ansiedade, depressão e alta exigência pessoal, representam forte impacto na avaliação da capacidade funcional. As queixas subjetivas de memória entre idosos sem demência não são apenas secundárias à depressão, mas refletem o status da cognição e, expressam, em parte, uma detecção realística de déficit na mesma.⁴ Além disso, existem sugestões de que as queixas subjetivas de memória, principalmente em indivíduos mais velhos e entre os que apresentam status cognitivo baixo precocemente, também possam expressar prejuízo importante no futuro.⁵ Uma importante causa de queixa subjetiva de memória é o estado depressivo, é a causa mais frequente de sofrimento emocional e de piora da qualidade de vida nos idosos, associada a déficits na capacidade funcionais.⁶⁾ Outros fatores que podem ser associados são as queixas cognitivas provenientes do envelhecimento e a baixa escolaridade no idoso, o que torna possível obter um quadro de declínio funcional, podendo causar até dependência.⁷

Sabe-se também que a educação formal pode afetar o desempenho cognitivo em testes como o Miniexame do Estado Mental (MEEM). Além disso, pessoas com baixa escolarização poderiam ser identificadas, de forma errada, com risco para demência. Estudos indicam que participantes com mais anos de educação formal tiveram melhor desempenho no MEEM do que aqueles com baixa escolaridade.⁸ Em geral, o nível de educação parece estar positivamente correlacionado com o melhor desempenho do idoso.⁹ Dessa forma, como intervenções da enfermagem, têm-se as atividades grupais, denominadas oficinas de estimulação cognitiva, ou oficinas de memória, que visam estimular o idoso à realização de atividades voltadas para a memória, para o exercício das funções cognitivas e Atividades de Vida Diária (AVDs).^10,11) Diante do exposto, foi delimitado como objetivo: avaliar a capacidade funcional de idosos em oficinas de estimulação cognitiva ao longo de um ano, divididos entre três subgrupos de intervenção (idosos com queixa exclusiva de memória, ou associado a baixa escolaridade, ou a depressão) e um grupo controle.

Métodos

Trata-se de um estudo com abordagem quantitativa, para avaliação do efeito da intervenção na modalidade de oficinas pré e pós teste de rastreio da capacidade funcional, numa perspectiva longitudinal, seguimento de 1 ano, coletado no período de julho de 2013 a julho de 2014. O local da pesquisa deu-se nas dependências de uma universidade pública utilizadas pelo projeto de extensão: Memória Cognitiva, adesão ao tratamento e Inovação Tecnológica: ações para promoção da saúde na terceira idade, em Niterói (RJ), Brasil. Os sujeitos da pesquisa compõem uma amostra de 67 idosos, de ambos os sexos, com idade entre 60 e 88 anos, cadastrados no projeto social de extensão universitária para idosos denominado Espaço Avançado UFF. Ao todo são inscritos 200 participantes das atividades de extensão que incluem teatro, yoga, curso de línguas, hidroginástica, prevenção de quedas e oficinas de cidadania. Cabe ressaltar, que os idosos optam espontaneamente pelas oficinas de estimulação cognitiva, fazem uma inscrição, e posteriormente, são encaminhados para realização dos testes de avaliação da capacidade funcional, e atendimento aos critérios de seleção para inclusão nas oficinas.

Foi adotado como critério de inclusão para cada subgrupo de estudo: idosos com queixa subjetiva de memória, mais de oito anos de estudo, e MEEM superior ou igual a 26 pontos, 20 idosos foram encaminhados a esse grupo denominado saudáveis; para o subgrupo denominado de baixa escolaridade foram 11 idosos com queixa subjetiva de memória, 5 analfabetos e 6 com até 5 anos de escolaridade; já os idosos com queixa de humor, os critérios adotados foram pontuação na Escala de Depressão Geriátrica (EDG) de 4 ou mais pontos, denominado grupo de depressão, composto por 25 idosos. O grupo controle foi composto por 11 idosos com escolaridade superior a 8 anos, MEEM superior a 26 pontos, e EDG abaixo de 3 pontos, esse grupo não recebeu intervenção de Terapia Cognitiva, somente o tratamento convencional que trata das demais atividades propostas no Espaço Avançado. Foi adotado como critério de exclusão idosos participantes com diagnóstico médico de demência, idosos com dificuldade de locomoção até o espaço e os que apresentaram falta seguida em três oficinas sem justificativa.

Aplicaram-se, para a coleta de dados, antes do início das oficinas e após o período de 6 semanas e 1 ano, os testes de rastreio cognitivo. Cabe ressaltar que o enfermeiro facilitador responsável pela intervenção não participou das avaliações pré e pós, minimizando possíveis vieses de pesquisa. E, no grupo com queixas de humor, a coordenação das atividades era conjunta com o serviço de psicologia.

Em relação aos testes de avaliação utilizados, o MEEM avalia o indivíduo quanto à orientação temporal, orientação espacial, atenção e cálculo, memória imediata, evocação, linguagem, escrita e habilidades construtivas.^12,13 No Brasil, o escore do MEEM validado varia entre zero a 30 pontos, e possui, como coadjuvante em sua classificação de resultados, o grau de escolaridade. Os pontos de corte segundo o nível de escolaridade são: 13 pontos para analfabetos, 18 pontos para escolaridade média (até 8 anos de instrução formal) e 26 pontos para indivíduos de alta escolaridade (mais de 8 anos).^12,14) O teste do relógio contribui na avaliação da habilidade para pensar abstratamente, para planejar, iniciar, dar continuidade e determinar a hora de finalizar um comportamento complexo. Geralmente é realizado em associação ao MEEM, amplamente utilizado no rastreio das doenças que apresentem prejuízo cognitivo e/ou de memória. Consiste em solicitar ao idoso que desenhe um relógio com todos os ponteiros e números, marcando o horário de 11:10. O escore total soma 4 pontos sendo um ponto para o círculo, um ponto para os números, um ponto para a posição correta dentro do relógio, e um ponto para colocação das horas corretamente.^12,13

Outro teste utilizado foi o Teste de Evocação de Palavras (EVP). Esse auxilia na avaliação da linguagem, memória semântica e funções executivas. É solicitado que o idoso fale o maior número possível de nomes de animais em um minuto. Após esse tempo, é esperado um resultado entre 12 a 18 animais. Ainda são avaliadas as repetições, que são anotadas ao se sublinhar os animais repetidos. Valores inferiores aos escores esperados e o número de repetições dos animais auxiliam na avaliação de um provável prejuízo cognitivo.¹²

A escala de avaliação Atividades Instrumentais de Vida Diária (AIVD) - Lawton examina o grau de dependência para a realização das seguintes atividades: uso do telefone, locomoção fora de casa, realização de compras, preparo de refeições, participação no trabalho doméstico, administração de medicações e gerência da vida financeira. Os itens de avaliação são divididos em: totalmente independente, parcialmente dependente, totalmente dependente e/ou incapaz de realizar uma determinada atividade cotidiana.¹⁵⁾ Assim, os resultados são analisados da seguinte forma: os valores com resultados de 21 pontos são classificados como totalmente independentes. Os casos abaixo desse valor, apresentam algum grau de dependência e 7 pontos para uma pessoa totalmente dependente.

A EDG avalia os casos de transtornos do humor, sendo um teste útil para seu rastreio, onde são perguntadas questões relativas à perspectiva do indivíduo em relação à sua vida e apresenta 15 itens em que se solicitam respostas de sim ou não, sendo o ponto de corte 6 e encaminham-se para maiores avaliações com resultados acima de 9 pontos.¹⁶

O desenvolvimento de oficinas de memória como uma intervenção de enfermagem, segue a recomendação proposta pela Taxonomia Classificação das Intervenções de Enfermagem - NIC (Nursing Interventions Classification) Domínio 3 - Comportamental, e a Classe P - Terapia Cognitiva: “Intervenções para reforçar ou promover comportamentos desejáveis, ou alterar comportamentos indesejáveis”.¹⁷⁾ Para as técnicas de intervenção, na forma de oficinas, utilizaram-se, como base, literatura especializada disponível. Desta forma, os exercícios foram adaptados para o nível de compreensão dos participantes de cada grupo de intervenção, de forma que se tornassem significativos para os participantes.^18,19

A análise descritiva das variáveis apresentou-se na forma de tabelas e consistiu no cálculo da média, mediana, desvio-padrão, mínimo, máximo e amplitude. Para comparar os valores entre os grupos de intervenção foi utilizado o teste de Kruskal-Wallis, um teste não-paramétrico bastante eficaz na comparação de n grupos não-pareados, que busca saber se esses grupos tem a mesma média.²⁰⁾ O resultado contra a hipótese nula indica diferença na média de pelo menos um dos grupos. Para os casos em que a hipótese nula de Kruskal-Wallis foi rejeitada, utilizou-se o teste exato de Wilcoxon, um teste também não-paramétrico que compara dois grupos não-pareados.²⁰ Neste teste, o resultado contra a hipótese nula indica que há diferença na mediana dos dois grupos. O nível de significância foi fixado em 0.05. Os resultados foram obtidos a partir do software R.

Ressalta-se que a pesquisa foi aprovada sob o parecer 250.132/13, atendendo as exigências da resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde para pesquisas com seres humanos. Todos os passos da pesquisa, bem como seus objetivos e voluntariedade na participação, foram informados e, após concordância, os idosos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Resultados

A Tabela 1 fornece informações sobre a distribuição dos dados, como média, mediana, desvio-padrão, mínimo, máximo e amplitude do intervalo em que os dados estão distribuídos, para o conjunto das três avaliações realizadas nos subgrupos de intervenção.

Para as avaliações estudadas, a hipótese nula foi rejeitada (valor-p < 0.05) em três delas, MEEM, EDG e EVP. Dessa forma, há evidências para dizer que existe diferença entre os grupos de intervenção, em uma dessas avaliações. Para Lawton e Relógio não se rejeita a hipótese nula (valor-p > 0.05) e, portanto, não há evidências para afirmar que os grupos de intervenção são diferentes, nessas avaliações.

Observou-se que no grupo de idosos saudáveis, a média do escore do MEEM foi de 28.05; no grupo de depressão 26.52; no grupo controle 25.54; e no de baixa escolaridade 23.64. Esses dados levam a considerar que, a baixa escolaridade é um fator de influência na resposta cognitiva da pessoa idosa, e que apesar de não apresentarem triagem positiva para alterações cognitivas, este grupo é o mais susceptível. A EDG mostrou que o grupo de depressão possuía a média mais elevada, de 4,36 quando comparados ao grupo de baixa escolaridade 1.91; ao de controle 1.45 e ao de idosos saudáveis 1.25. A respeito da Escala de AIVD, Lawton, as médias encontradas no estudo foram 20.44 para o grupo de depressão; 20.35 para idosos saudáveis; 20.18 grupo controle e 19.73 para os de baixa escolaridade.

Embora não tenha evidenciada em qualquer grupo comprometimento importante no desempenho das AIVD’s, ressalta-se, que a menor média encontrada no grupo de baixa escolaridade pode estar relacionada com a limitação de aprendizagem no manuseio e operacionalização instrumental nas atividades que possibilitam manter a sua independência na comunidade.

Relativo ao EVP, a média encontrada foi de 17.85 para o grupo de idosos saudáveis; 17.36 no grupo de depressão; 14.64 grupo controle e 13.09 no de baixa escolaridade. Como este teste depende de um arcabouço vocábulo era esperado o baixo desempenho do grupo com baixa escolaridade.

O teste do relógio não evidenciou sinais clínicos do diagnóstico de prejuízo cognitivo em qualquer dos grupos. A média encontrada para este teste foi de 3.04 para o grupo de depressão; 2.9 para idosos saudáveis; 2.64 para o grupo controle e para o de baixa escolaridade 1,82. O baixo valor médio para este último grupo pode estar relacionado com a dificuldade construtiva e destreza da praxia fina executiva para a arquitetura do desenho, não evidenciando comprometimento do funcionamento cognitivo.

Para MEEM, EDG e EVP foi realizado o teste exato de Wilcoxon para duas amostras, com a finalidade de saber qual dos grupos de intervenção se comportava de forma diferente, comparando se houve melhora nos testes de avaliação da capacidade funcional depois da intervenção empregada. Desta forma, na Tabela 2 e Figura 1, é possível observar o valor-p encontrado para cada dupla de grupos testada.

Figura 1 Comparação das variáveis entre os subgrupos pré e pós intervenção. Brasil, 2014 

Para o MEEM observou-se evidências para afirmar que o grupo de idosos saudáveis apresenta mediana diferente dos grupos de baixa escolaridade e controle, ou seja, o grupo de saudáveis apresenta resultados de melhor desempenho no MEEM que os demais grupos. E o grupo de baixa escolaridade apresenta mediana diferente do grupo depressão. Na avaliação EVP, observou-se que o grupo de idosos saudáveis apresentou mediana diferente do grupo de baixa escolaridade, assim como o grupo de baixa escolaridade apresentou mediana diferente do grupo depressão. Lembrando que a ênfase nestes grupos, saudáveis e baixa escolaridade, era a queixa subjetiva de memória, porém adaptados a cada nível de desempenho cognitivo e educacional. Já para o EDG é possível afirmar que o grupo depressão é o único que apresenta mediana diferente dos demais, isto talvez por ter intervenções especificas e direcionadas para a queixa de humor, o que não havia nos demais.

Discussão

Os grupos de estimulação cognitiva tiveram como objetivo, a promoção do desempenho cognitivo e criação de novas possibilidades de estarem, de se sentirem pertencente ao mundo. Para garantir o bom funcionamento da memória, há alguns aspectos interligados que devem ser considerados, tais como a consciência, atenção, motivação, velocidade de processamento e percepção.²¹ Além de atividades que sejam atrativas aos interesses individuais e coletivos, colaborando para o fortalecimento da interação grupo, do ato de pertencer ao grupo.

A utilização de testes e escalas de rastreio da capacidade funcional são fatores essenciais para o rastreamento e validação de “suspeitas” clínicas, como no caso das sintomatologias sugestivas de comprometimento cognitivo em idosos. Ao mesmo tempo, é importante a uniformização de tais instrumentos, garantindo o uso adequado na avaliação, possibilidade de comparações entre os estudos, e o registro dos perfis cognitivos, comportamentais/psicológicos e de desempenho nas atividades de vida diária das pessoas idosas.²²⁾ Em um estudo feito em Belo Horizonte, em idosos residentes em uma ILPI, os autores consideraram que o desempenho no MEEM foi baixo, uma vez que 93,3% apresentaram valores abaixo da nota de corte para escolaridade.²³

Estatisticamente, observou-se a vulnerabilidade do grupo de depressão para queixas de memória e humor, o que reporta para a necessidade de monitorização rigorosa da sintomatologia depressiva, e intervenções de enfermagem que visem contribuir para a promoção da saúde mental. Para tal observação, defende-se a ideia do fortalecimento do trabalho em grupo, uma vez que estes idosos precisam ter tratamento diferenciado e em grupos que tracem a mesma característica, que valorize as linguísticas, mas que tratem as questões de humor, já que eles tendem a somatizar muitas emoções. Cabe ressaltar, que grupos heterogêneos de idosos com queixa subjetiva de memória, pode conter estes três subgrupos combinados, que a principio podem parecer uma coisa só, todos queixam absolutamente da memória, inclusive o grupo com queixa de humor que pode não relatar ou expressar problemas subjetivos ao buscar as oficinas de estimulação cognitiva, somente é detectado em uma entrevista pormenorizada, com realização individual dos testes e escala. Indivíduos com características de queixa de humor, em sua maioria, são pessoas que residem sozinhos, com queixa de isolamento, ou enlutados recentemente. Por não conseguirem expressar seus sentimentos, tendem a somatizar uma perda de memória mais expressiva do que realmente seria. Durante as atividades no grupo tendem a manipular a fala, o grupo, numa atitude de chamar a atenção do grupo para sua dificuldade de memória, essa pode ser uma das desvantagens a se destacar na pratica de grupos heterogêneos.

As manifestações depressivas são muito frequentes nos idosos, expressando-se, na maioria das vezes, através de autoverbalizações negativas a si mesmo, aos outros, ao mundo e à velhice. Revelam uma percepção diminuída das suas capacidades, uma baixa autoestima e adotam uma participação reduzida.²⁴ Por outro lado, o grupo de baixa escolaridade também revelou ser um grupo susceptível de sintomatologia depressiva. Segundo Fonseca, a avaliação da saúde mental pressupõe, por si só, um conjunto de variáveis complexas que condicionam os resultados da mesma, e que outros fatores como déficit sensorial e baixa escolaridade, podem interferir com o processo de avaliação.²⁵⁾ Porém, indivíduos com baixa escolaridade se presentes de modo heterogêneo com outros indivíduos com queixa subjetiva de memória e que tenham grau de escolaridade superior, pode inibir sua participação, comportando-se como desinteressados ou apáticos a atividade, e por fim, podem ser confundidos com pessoas com baixa de humor.

De igual modo, o teste de Lawton é pouco sensível, para detectar influencias da baixa escolaridade na execução das atividades de vida ou dos déficits sensoriais, um dos quesitos mais presente no grupo de baixa escolaridade, por exemplo, foi a dificuldade em administrar sua vida financeira, e necessidade ajuda, portanto, considerados nesse caso como semidependentes. Isso remete ao fato de considerar atividades cotidianas no preparo das atividades de oficinas de estimulação cognitiva, como por exemplo, jogos de itens do supermercado, banco ou viagens. Além disso, o índice de Lawton deve ser utilizado com prudência em idosos do sexo masculino, principalmente em algumas atividades como lavar a roupa, cozinhar e cuidar a casa, onde a incapacidade do idoso pode estar relacionada com a inexistência de uma atividade devido a fatores pessoais/culturais, e deve ser relativizado.²⁶

Da mesma forma, foi observado pior desempenho do subgrupo de baixa escolaridade no EVP, como esse teste depende de um arcabouço vocábulo era esperado o baixo desempenho do grupo com baixa escolaridade. Por isso, recomenda-se associar o Teste do relógio aos demais, pois é um instrumento de simples aplicação, não tem diversidade semântica e não é escala com itens dissertativos. Isso porque ele é composto por comandos objetivos para realização de tarefas, que não dependem da interpretação subjetiva do avaliador ou do examinando e, mesmo indivíduos com baixa escolaridade ou analfabetos são capazes de realizá-lo. ⁽²⁷ Enfatiza-se a necessidade de se investir em atividades de estimulação cognitiva que não dependam exclusivamente da leitura e linguística, mas que possam ser mais visuais e referentes as atividades cotidianas, para incentivar a participação de um grupo idoso relevante atualmente, que não teve a mesma oportunidade de estudos, mas está apto a continuar a aprender no ciclo normal do desenvolvimento humano.

Com base nos dados, observa-se ainda que os idosos menos escolarizados apresentaram maior declínio nos testes do Relógio, EVP, Lawton e MEEM. No caso do Lawton, a justificativa para o pior desempenho desses idosos se dá pelo seu maior grau de dependência encontrado dentre os outros grupos. Apesar da evocação de palavras e o relógio serem capazes de identificar déficits de cognição, defende-se que o MEEM seja o melhor instrumento avaliativo para este grupo, visto que esse teste é bastante minucioso e dá a possibilidade de resultados mais fidedignos com o status cognitivo do idoso pouco escolarizado. Portanto, enfatizamos que o grupo de baixa escolaridade por ter menor reserva cognitiva e maior risco para comprometimento cognitivo severo, deve ser separado dos demais para que possam obter melhor desempenho e seguimento. O grupo de idosos saudáveis obteve melhor resultado em todos os testes. Este fato juntamente com os demais apresentados, leva a ideia mais uma vez de quão importante é a separação por grupos na aplicação das oficinas de estimulação cognitiva, sendo este um modelo de proposição, recomendado para dar seguimento em projetos e práticas gerontológicas.

A conclusão desse estudo é que as atividades de estimulação cognitiva foram eficazes na manutenção da capacidade funcional dos participantes, mas, principalmente, configuraram como uma eficaz estratégia para a socialização e promoção da saúde. A participação nas oficinas de estimulação cognitiva permite o acompanhamento do grupo, prevendo possíveis casos severos. E a intervenção favorece a minimização de sintomas da perda de memória e depressivos, frequentemente desencadeados pelo sentimento de solidão, estímulo a participação grupal, além de incitarem a manutenção da independência. Destaca-se a relevância social do projeto de estimulação cognitiva, uma vez durante um ano, atendeu gratuitamente aos indivíduos, oferecendo atendimento de enfermagem especializado e avaliação multidimensional. Proporcionou exercício da formação profissional em enfermagem gerontológica e gerontologia, em uma abordagem multiprofissional, no contato com a equipe de profissionais, ressaltando à multidimensionalidade do processo de envelhecimento humano. A limitação do estudo trata da não aleatoriedade da amostra e ou randomização, mas estudos comparativos de intervenções que delineiam os grupos, certificam confiabilidade nos dados apresentados, garantido melhor homogeneidade, e chances de detectar o poder da intervenção diminuindo os vieses da alta variabilidade intra e inter grupos.