Introdução

O manejo das Doenças Crônicas (DC) em todo mundo carece de atenção e análise. Muitos profissionais desenvolvem modelos para minimizar o impacto destas na saúde das pessoas, pois são condições multifatoriais, que impõem exigências tanto aos seus portadores como para os familiares e sistema de saúde. Para o cuidado à maioria das DC existem estratégias de gestão comparáveis e efetivas, de forma que as semelhanças passam a se sobrepor às diferenças.¹⁾ Os pacientes portadores de DC precisam de apoio em sua comunidade, para manterem o melhor estado de saúde, por conseguinte, carecem de habilidades para a autogestão e a equipe de saúde deve prover um cuidado e tratamento integrado, planejado, capaz de prever as necessidades do paciente e auxiliá-lo na detecção precoce de sinais e sintomas, antes de evoluírem a um quadro agudo de exacerbação da doença.¹⁾ Para que isso seja possível, os profissionais devem adquirir competências específicas e os serviços de saúde devem funcionar em rede, estruturados e organizados por meio de modelos de atenção ou modelos de cuidado, os quais consistem em sistemas lógicos de cuidado que se comunicam, articulam, e vinculam de forma ímpar as relações entre a população e suas subpopulações divididas por riscos, focos das intervenções e interferências sanitárias.^2,3

Destaca-se nas DC o Modelo de Cuidado Crônico (MCC) e o Innovative Care for Chronic Conditions (ICCC). O primeiro foi apresentado por um instituto Norte Americano em meados de 1990, com o objetivo de transformar o cuidado por meio da combinação de elementos como a equipe de saúde, suporte de autogestão e decisão, utilização de tecnologias de informações e registro.⁴⁾ O ICCC, derivado do anterior, foi desenvolvido pela Organização Mundial da Saúde, se baseia na crença que os resultados para as condições crônicas são obtidos quando os pacientes e familiares estiverem motivados, informados e os profissionais de saúde atuando em conjunto.⁵⁾ Esses e outros modelos foram criados pela necessidade de mudança na gestão das DC e possuem a finalidade de determinar quais ações e práticas são adequadas no tratamento das mesmas, devido às peculiaridades de seu atendimento. Assim, entende-se que existem alguns conceitos de cuidar que passaram a fazer parte do discurso da saúde com o aumento da prevalência das DC em nível mundial, como a auto gestão do cuidado e a gestão de caso (Gestão de caso e gerenciamento de caso são utilizados como sinônimos).

Tendo em vista o impacto das DC e a necessidade de tratamento e acompanhamento para toda a vida, estas requerem uma nova abordagem, como é o caso dos modelos de cuidado, desta forma, o presente estudo tem como objetivo identificar os modelos de cuidado e o impacto da utilização destes no atendimento à pacientes com DC, publicados na literatura de 2000 a 2014.

Métodos

Revisão integrativa, a qual permite sumarizar estudos acerca da temática abordada, contribui para a compreensão de problemas e fornece subsídios para a prática baseada em evidências. Para nortear esta revisão integrativa de literatura foi incluída uma estrutura formal e rígida de trabalho, baseada num protocolo de pesquisa previamente elaborado e validado.⁶ As seguintes etapas foram delimitadas: identificação do tema e definição da questão norteadora; estabelecimento de critérios de inclusão e exclusão de artigos para seleção da amostra; aproximação do material de acordo com características comuns; análise e discussão dos resultados, identificação de diferenças e conflitos e apresentação dos resultados encontrados. A questão norteadora desse estudo foi: Quais modelos de cuidado são utilizados no atendimento aos pacientes com DC e que impactos podem ser verificados mediante sua aplicação? As bases de dados pesquisadas foram o diretório da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), nas bases Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), Índice Bibliográfico Espanhol de Ciências da Saúde (IBECS) e a Base de dados em Enfermagem (BDENF).

O período da busca ocorreu nos meses de maio e junho de 2014, utilizando os seguintes descritores controlados e não controlados associados: “modelos de cuidado AND doença crônica”, “cuidados de enfermagem AND doença crônica”, “avaliação de enfermagem AND doença crônica”, “planejamento de assistência ao paciente AND doença crônica”, e “doença crônica AND planejamento de assistência ao paciente AND modelos de enfermagem”, e resultou na captação de um total de 15677 artigos. Os critérios de inclusão utilizados foram: artigos completos, disponíveis gratuitamente, nos idiomas português, inglês e espanhol, publicados no período de 2000 a 2014. Resultando em 2.671 artigos, para os quais foram aplicados filtros de assuntos principal, que resultou em 196 artigos. Estes foram submetidos à leitura exaustiva na íntegra, de forma independente, para assegurar o rigor na seleção daqueles que contemplavam a questão norteadora. Os critérios de exclusão foram: artigos com população ou amostra composta de crianças ou pacientes com feridas crônicas e repetidos nas diferentes bases de dados, totalizando 17 artigos (Figura 1).

Figura 1 Algoritmo da trajetória metodológica 

Os aspectos identificados nos artigos selecionados foram: título, autores, ano de publicação, periódico, palavras-chave, objetivo(s), metodologia, resultados e o tipo de modelo de cuidado. Os dados foram agrupados a partir de análise qualitativa, que permitiu identificar as similaridades, que foram descritas por meio de três categorias: “Custos em saúde”; “Experiência do cuidado com base em um modelo” e “Autonomia do paciente”.

Resultados

Fizeram parte da amostra 17 artigos, todos publicados em revistas internacionais, na língua inglesa e na base de dados MEDLINE. Dentre os periódicos, sete são da área de Enfermagem, sete da Medicina, dois são interdisciplinares e um envolve as duas áreas. A maioria dos artigos (12) possuía como descritor “Planejamento da Assistência AND Doença Crônica”, nenhum artigo foi incluído com as palavras chave “Cuidados de Enfermagem AND doença crônica”. Em relação ao ano do periódico sete foram publicados em 2008 e quatro em 2012. As DC abordadas pelos artigos abrangem inúmeras especialidades, como doenças genéticas, psiquiátricas, osteomusculares, metabólicas, cardiovasculares, entre outras. Em relação aos modelos de cuidado expostos pelos estudos, nove apresentaram o modelo de gestão de caso, seis a autogestão e dois o MCC. Ao avaliar os resultados dos artigos, optou-se por agrupar os assuntos convergentes, o que derivou três categorias intituladas “Custos para o sistema de Saúde”; “Experiência do cuidado com base em um modelo” e “Autonomia do Paciente”. Na primeira e terceira categoria houve o predomínio de artigos que abordavam o modelo de Gestão de caso e na segunda o de autogestão (Tabela 1).

Tabela 1 Caracterização dos artigos conforme título, ano, periódico, objetivo e modelo de cuidado  

Discussão

Um dos modelos utilizados para o cuidado é a gestão de caso, estratégia que os serviços de saúde e de assistência social possuem para dar suporte aos pacientes no seu cuidado, e que pode resultar na organização de um plano de cuidados na forma de documento com definição de metas acordadas.⁷⁾ Esse modelo também é entendido como um processo de cooperação entre um profissional de saúde, o paciente com condições complexas e sua rede de suporte social, para planejar, monitorar e avaliar as alternativas de cuidado, com o objetivo de propiciar uma atenção de qualidade, capaz de acrescer a capacidade funcional e preservar a autonomia individual e familiar.⁵

O Departamento Inglês de Saúde, prevê o planejamento do cuidado baseado na gestão de caso, em que a pessoa com uma condição crônica entra em contato com o enfermeiro ou outro profissional de saúde, realiza a discussão do seu plano de cuidados, implementa-o na forma escrita ou eletrônica (via e-mail) e marca um novo encontro para revisar as metas; esse planejamento permite a tomada de decisões compartilhadas, apoia o paciente a gerenciar sua própria condição e promove o cuidado com base na literatura científica.⁷ Em países norte-americanos existem programas de gestão de caso realizados pelas empresas de seguros saúde, como o Guided Care, Geriatric Resources for Assessment and Care of Elders (GRACE), Program of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE), entre outros. Todos estes são modelos utilizados na atenção primária e possibilitam o desenvolvimento de um plano de atendimento integral que incorpora protocolos baseados em evidências, a implementação de um plano de cuidados em longo prazo, o monitoramento proativo do estado clínico do paciente e adesão ao plano de assistência, coordenação de cuidados primários em hospitais e serviços de emergência.¹⁶

Outro gerenciamento de caso utilizado nos Estados Unidos pelas empresas de seguro saúde é o Gundersen, que preconiza a melhora na comunicação entre profissionais da saúde e pacientes, com o objetivo de torná-los parceiros nas decisões sobre seus cuidados e no alcance de melhores condições de saúde.¹⁰⁾ Observou-se em um estudo brasileiro que o planejamento do cuidado utilizado como ferramenta, serviu de guia para registrar metas e facilitar a gestão de caso, pois verificou-se que quando as orientações são pactuadas com o paciente e registradas possibilitam a continuação do cuidado no domicílio.²⁴⁾ A autogestão é considerada outro modelo de cuidado que está associado ao ensino de habilidades para a resolução de problemas, e suas finalidades são provocar mudanças no comportamento, ensinar o paciente para reconhecer sinais, sintomas e exacerbação da doença e agir diante desses.²⁵⁾ Um exemplo deste modelo é o 4G, no qual o profissional de saúde distribui informações e guia a autogestão, na identificação do problema e das modificações dos hábitos e estilo de vida. Ocorre em três etapas: encontro, geração e condução. Na primeira o paciente analisa sua situação mediante os cinco W, What? When? Where? Who? Why? e questiona o impacto desta em sua vida, posteriormente, o profissional auxilia o paciente a entender o problema e estabelecer metas de médio prazo, atuando como um guia na avaliação e revisão destas.¹¹

Outro programa de autogestão é o Carelink, desenvolvido para auxiliar os idosos na autogestão das condições crônicas, com visitas domiciliares, intervenções de enfermagem, educação em saúde e o monitoramento contínuo. Nele os estudantes de enfermagem, em parceria com as comunidades realizam atividades de capacitação no sentido de promover e manter a saúde.²²⁾ Além da gestão de caso e da autogestão, o MCC, desenvolvido por Wagner e colaboradores,²⁶ auxilia na resposta às situações crônicas de alta prevalência e da falência dos sistemas no atendimento dessas. O objetivo é transformar os cuidados diários para pacientes com DC em algo preventivo e proativo mediante combinação de ações planejadas com apoio da comunidade, decisão integrada e registros, para favorecer o trabalho em equipe e a autonomia do paciente.^4,15

Na identificação do impacto destes modelos, a primeira categoria “Custos para o sistema de Saúde” refere-se à utilização dos modelos de cuidado pelos profissionais de saúde com a finalidade de reduzir os custos financeiros das DC. Estudos realizados em empresas norte-americanas de seguro saúde que adotam alguns programas de gerenciamento de caso e autogestão reduziram em 23% o seu custo por evitarem a realização de cuidados hospitalares desnecessários, sendo estes realizados no domicilio. Enquanto a não utilização gerou 75% mais custos para o sistema de saúde.^16,19,20) A segunda categoria “Experiência do cuidado com base em um modelo” se refere aos relatos sobre a experiência de ter sido atendido com base na gestão de caso e na autogestão. Um dos estudos detectou que os pacientes ao serem atendidos com base na gestão de caso, sentiam-se surpresos e não estavam familiarizados com o termo “planejamento da assistência”.⁷⁾ Outros estudos descreveram que a gestão de caso pode melhorar a qualidade da comunicação entre a equipe e o paciente e satisfazer os envolvidos, médicos, pacientes e familiares, na experiência do cuidar.^8,16,19) Na utilização dos modelos GRACE, PACE e o programa Gundersen, os pacientes relataram ter recebido mais informações sobre as suas condições, tiveram menos necessidades não satisfeitas e o último permitiu mudança do foco da doença, para o paciente.^16,20

Um ensaio com portadores de transtorno afetivo bipolar testou a gestão de caso e notou que aqueles em que os cuidados foram realizados com este modelo apresentaram melhora da qualidade da saúde física e mental, quando comparado ao grupo de cuidados habituais. Na aplicação do modelo Carelink verificou-se que o paciente passou a administrar sua doença com segurança, eficácia e não teve reinternações no período.^9,22) A última categoria “Autonomia do Paciente”, diz respeito ao papel deste nas escolhas frente às orientações prestadas pela equipe de saúde. Sendo assim, deve-se levar em consideração a vontade de um em detrimento a do outro, como exemplificado no estudo de caso que empregou um plano de cuidados domiciliares para dois pacientes que possuíam doença de Huntington, um deles relatou satisfação com o cuidado e retorno às suas atividades de trabalho e lazer; o outro recusou-se a seguir as orientações fornecidas sendo respeitado em sua opção.²³

Conclusões.

Houve o rónicos a na utilização do modelo de gestão de caso e verificou-se como rónicos a, a aproximação do paciente/ profissional, rónicos destes, redução de gastos pessoais e dos sistemas de saúde. Ressalta-se a rónicos as do uso desses modelos no Brasil, visto que nenhum estudo nacional foi incluído. Assim sugere-se que os profissionais de saúde relatem suas experiências na aplicação e/ou criação de outros modelos de cuidado adaptáveis à realidade brasileira tendo em vista a participação ativa dos enfermeiros na utilização destas novas rónicos as que podem ser aplicadas no cuidado dos doentes rónicos.