Introdução

Cuidado Paliativo (CP) caracteriza-se como a abordagem que promove qualidade de vida de pacientes e seus familiares diante de doenças que ameaçam a continuidade da vida, através da prevenção e alívio do sofrimento.¹ Esses cuidados podem e devem ser oferecidos no curso de qualquer doença crônica potencialmente fatal. Pretendem garantir uma abordagem que melhore a qualidade de vida de pacientes e suas famílias, na presença de problemas associados a doenças que ameaçam a vida, mediante prevenção e alívio de sofrimento pela detecção precoce e tratamento da dor ou de outros problemas físicos, psicológicos, sociais e espirituais, estendendo-se, inclusive, à fase de luto. ^(1-3 Nessa perspectiva, os doentes que requerem CP caracterizam uma problemática de enorme impacto social e de importância crescente em termos de saúde pública. No Brasil, ainda não há uma estrutura de CP adequada às demandas existentes, tanto do ponto de vista quantitativo quanto do qualitativo. ⁽⁴ Dentre as dificuldades para utilização dos CP, no Brasil, está a forma como os profissionais da saúde compreendem o processo de saúde-doença, a morte e o morrer. O progresso técnico científico da saúde não só aumentou a esperança de viver mais e melhor, como também gerou situações difíceis e complexas com relação ao final de vida.^5,6

A ciência prioriza a busca da saúde e da cura, entendendo a morte como falha e derrota. Em doenças com desenvolvimento lento e com mau prognóstico, o tratamento pode ser mais sofrido do que a doença, podendo ocorrer condutas obstinadas que se caracterizam pela continuidade de tratamentos de cura, mesmo quando essa não é mais possível, levando a uma morte medicamente lenta e prolongada, acompanhada de sofrimento.^7,8) Nesse sentido, não é possível pensar a possibilidade de efetiva utilização dos CP sem pensar e repensar a formação dos profissionais da saúde no cuidado das pessoas em processo de morte e de morrer. Ao ser pesquisado como os CP têm sido utilizados nas categorias de trabalho de medicina, serviço social, psicologia e enfermagem, evidenciou-se que os enfermeiros referem sentir-se despreparados para lidar com pacientes que estão em processo de morrer e de morte. Esse despreparo contribui para uma comunicação inadequada com o doente que está morrendo, pois, por vezes, os enfermeiros evitam conversar com o paciente, ou lhe dão desculpas e promessas de recuperação que não são verdadeiras.⁹

Em estudo realizado com enfermeiras que atuam em uma unidade de CP, essas afirmaram reconhecer como fundamental, para um cuidado efetivo a pacientes com câncer e em CP, avaliar adequadamente a dor do paciente. Entretanto, referem dificuldades para essa avaliação, tanto pela sua falta de conhecimentos, como pela falta de protocolos específicos para a enfermagem na avaliação da dor do doente com câncer.¹⁰⁾ Assim, a partir de uma contextualização da realidade brasileira em CP, acredita-se na necessidade de reformular a forma como essa temática predominantemente tem sido abordada na educação dos enfermeiros. Pensando, a partir da complexidade proposta por Morin, quando declara que a superação da crise em que se encontra a humanidade deve ser buscada a partir da educação, mediante uma reforma do pensamento, através de uma reforma do ensino, é possível refletir que a missão do ensino não é transmitir o mero saber, mas uma cultura que permita compreender a condição humana e que ajude a viver, favorecendo um modo de pensar aberto e livre.¹¹

Na perspectiva do pensamento complexo, considera-se que não é suficiente que o tema CP esteja presente em uma disciplina ou como um conteúdo a ser desenvolvido em uma disciplina; é necessário que os princípios que embasam essa filosofia de cuidados estejam presentes de forma transversal nos currículos de graduação durante toda a formação do enfermeiro. Dentre esses princípios, é possível visualizar aptidões e domínios como a sensibilidade para lidar com o humano, compreendendo os diferentes aspectos que envolvem o processo de morrer; o respeito à autonomia do doente; habilidades para o diálogo e para lidar com sentimentos e emoções desencadeados; a solidariedade; o compromisso social; a ética; o trabalho coletivo transversal e interdisciplinar, a aceitação da morte como processo da vida e o conhecimento para o manejo de sintomas e controle da dor. ⁽¹¹⁾ Assim, entende-se que a possibilidade de um processo educativo em CP só terá espaço se os paradigmas predominantes da universidade forem questionados e repensados, possibilitando o exercício do pensamento. Morin¹¹⁾ propõe uma reforma na educação que leve à reforma do pensamento, e a reforma do pensamento à reforma da educação na universidade.

Acredita-se, portanto, que o conhecimento de como o processo educativo, em um curso de graduação em enfermagem que oferece uma disciplina de CP, tem influenciado a prática profissional dos enfermeiros, pode contribuir para o cuidado na terminalidade, para o fortalecimento da necessidade de inserção dos CP nos currículos de enfermagem, bem como para a identificação de possíveis lacunas que possam ser fortalecidas nesse processo educativo. Diante do exposto, buscando qualificar o cuidado de pacientes que necessitam de CP, emergiu a seguinte questão de pesquisa: Como o processo educativo do enfermeiro em CP, na graduação, contribuiu para sua atuação no cuidado de pacientes na terminalidade? Sendo assim, objetivou-se nesse estudo conhecer as contribuições do processo educativo em CP, na graduação, para atuação profissional do enfermeiro no cuidado de pacientes na terminalidade.

Métodos

A pesquisa utilizou uma abordagem qualitativa, embasando-se na complexidade de Morin. Foi desenvolvida no Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Católica de Pelotas. Foram informantes do estudo 13 sujeitos: 7 enfermeiros egressos do curso em estudo, que cursaram a disciplina de CP e que atuam no cuidado a pacientes na terminalidade e 6 enfermeiros docentes que atuam em disciplinas com aproximação à temática terminalidade e CP. Os sujeitos concordaram em participar do estudo, consentiram a gravação das entrevistas e a divulgação dos dados analisados nos meios científicos. A coleta de dados ocorreu por meio de entrevista semiestruturada, realizando-se um contato prévio com os sujeitos, informando-os acerca dos objetivos da pesquisa e, mediante seu aceite, foram agendados dia, local e hora para a realização da entrevista individual, conforme suas disponibilidades. As entrevistas, registradas por gravador de voz, enfocaram a abordagem da temática morte, terminalidade e CP na formação, o preparo e dificuldades vivenciadas no cuidado de pacientes na terminalidade, entre outras. Os depoimentos dos egressos foram identificados pela letra E e dos docentes pela letra D. A fim de assegurar o anonimato dos informantes do estudo, não se utilizou outra identificação nas falas. A análise dos dados seguiu a análise textual discursiva. Primeiramente foi realizada a unitarização dos dados, mediante a fragmentação das entrevistas em unidades de significado. Após esses foram categorizados e organizados na produção de uma estrutura textual construída pelas categorias e subcategorias, a qual contemplou a descrição e a interpretação dos dados, expressas por meio das produções escritas. ⁽¹² Os aspectos éticos foram respeitados, garantindo-se a proteção dos direitos humanos, consoante às recomendações da Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, com aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande, conforme o parecer Nº 97/2013.

Resultados

A partir da análise dos dados, foram construídas as seguintes categorias: O processo educativo de CP e rupturas em um modo de pensar o cuidado na terminalidade e a reforma do pensamento e os CP, apresentadas a seguir.

Discussão

Os processos educativos precisam focar não em cabeças cheias, mas em cabeças bem feitas, ou seja, as que desenvolvem uma aptidão geral para situar e abordar os problemas. Essa aptidão relaciona-se ao questionamento, à dúvida, à “capacidade de repensar o pensamento”, de problematizar. ^(11:22) Frequentemente, a instrução aniquila a curiosidade; assim, utilizar a aptidão geral significa apropriar-se de outra perspectiva educacional, que encoraje, que instigue para os problemas fundamentais de nossa própria condição e de nossa época. A cabeça bem feita deve ter, também, a capacidade de ligar saberes, dando- lhes sentido. Dessa forma, um objeto, ao ser estudado, não pode ser isolado de seu contexto, o que Morin, utilizando-se dos conceitos da biologia, denomina de pensamento ecologizante, no sentido em que situa todo acontecimento, informação ou conhecimento em relação de inseparabilidade com o seu meio ambiente - natural, cultural, social, econômico e político. Essa perspectiva permite perceber, também, relações e inter-retro-ações entre cada fenômeno em seu contexto, relações de reciprocidade entre o todo e as partes, buscando compreender como uma modificação local repercute sobre o todo e como uma modificação no todo repercute sobre as partes.¹¹

Mesmo que rupturas tenham sido evidenciadas, percebeu-se, em alguns depoimentos, manifestações que ainda denotam resistência na completa aceitação da filosofia de CP para o cuidado na terminalidade. Essas rupturas com o pensamento dominante são possíveis, na visão do pensamento complexo, quando se reconhece que os erros, a incerteza e a ilusão fazem parte dos problemas cotidianos, sendo fundamental, para a reforma do pensamento, aprender a lidar com eles.¹³ O modelo de atenção à saúde vigente no Brasil e a organização dos cursos de graduação em enfermagem ainda estão predominantemente pautados no paradigma biomédico. Esse modelo, diferentemente, unidimensionaliza o conhecimento ao absolutizar a dimensão do curar, desenvolvendo a ilusão de que a cura deve ser sempre buscada, independentemente das suas reais possibilidades. Da mesma forma, o cuidado parece estar centrado no corpo doente, e não no indivíduo.

O princípio hologramático do pensamento complexo possibilita compreender a percepção da morte como derrota profissional. O holograma traz a ideia de totalidade; o menor ponto da imagem contém a quase totalidade da informação do objeto representado; assim, quando se vê um holograma, não se consegue dissociar a parte e o todo. A parte está no todo, da mesma forma que o todo está na parte.¹⁴ Assim o paradigma biomédico está fortemente inscrito culturalmente nos enfermeiros que conhecem, pensam e agem a partir dele, pois cada indivíduo, em sua singularidade, contém de maneira hologramática o todo do qual faz parte e que, ao mesmo tempo, faz parte dele. Nessa perspectiva, a cultura ocidental, também inscrita em enfermeiros e em docentes, possui a crença de que uma medicina de qualidade é aquela que provê o melhor e o mais moderno tratamento diagnóstico, com a expectativa de que sempre existirão melhores modalidades no futuro, fortalecendo-se, assim, a esperança de que hoje a cura não é possível, mas, talvez, amanhã seja, devendo ser sempre buscada, mesmo em situações extremas e que acarretem profundo sofrimento ao doente.^15,16

Sabe-se que o conhecimento não é uma cópia da realidade, mas uma tradução que se reconstrói por meio da percepção. A percepção de cada enfermeiro é a tradução e a reconstrução de sinais captados e codificados pelos sentidos. Dessa forma, a percepção representa a visão de mundo, a sua subjetividade, composta tanto por medos como por desejos, de cada sujeito entrevistado, de modo que está sujeita a erros. Os medos e desejos que envolvem a complexidade da finitude multiplicam os riscos de erro, pois ao mesmo tempo em que a morte é biológica, está impregnada de cultura e essa, predominantemente, nega a nossa mortalidade.¹⁴ Observa-se o avanço nas tecnologias da ciência e uma pobreza no trato das questões fundamentais da humanidade.¹⁴ Entretanto os enfermeiros egressos e que cursaram a disciplina de CP, ao relatarem estranhamento de práticas normalizadas nas instituições hospitalares, demonstram o desenvolvimento de sua sensibilidade para identificar que esses pacientes precisam ser cuidados, para uma morte digna, pelo resgate às questões humanitárias. Problematizar, estranhar-se com fatos diários, com relações instituídas, intrigar-se com o que se considera natural, demonstra a necessidade de se rever racionalidades impostas pela sociedade e também pela própria construção dos sujeitos, trabalhadores de enfermagem.¹⁷ Ainda, o reconhecimento da mortalidade permite o enfrentamento da incerteza da vida, traduzida pelo destino incerto de cada indivíduo, reconhecendo os limites do conhecimento. Por mais que se tenha evoluído nas descobertas para a cura de doenças e o manejo de doenças crônicas, mantendo a qualidade de vida do indivíduo, algumas, ainda, são incuráveis e com mau prognóstico, impossibilitando o controle pelos programas de tratamento de cura. O enfermeiro, durante sua formação, precisa aprender a lidar com essas incertezas e aparentes insucessos, desenvolvendo habilidades para traçar estratégias, a partir das necessidades de cuidado de cada paciente. A estratégia procura continuamente reunir as informações colhidas e os acasos encontrados durante o percurso do cuidado em saúde.¹¹

Entende-se que lidar com as incertezas no cuidado em saúde é reconhecer que todo tratamento, uma vez iniciado, é imprevisível quanto aos seus resultados, pois se insere num jogo de interações e retroações no meio em que é efetuado, que podem desviá-lo de seus fins (a cura e, até, levar a um resultado contrário ao esperado (a morte).¹³ O exercício do pensamento, a partir da filosofia de CP, possibilitou ao discente refletir acerca da complexidade e multidimensionalidade do paciente em processo de morrer e de morte, considerando, além das necessidades biológicas, as dimensões social, psicológica, familiar e espiritual, reconhecendo que não são isoladas, porém são interdependentes. É preciso desenvolver as aptidões do estudante para considerar a condição humana do paciente, que pode ser compreendida pela construção da consciência de que cada indivíduo pertence à espécie humana, sendo, simultaneamente, um ser cósmico, físico, biológico, cultural, cerebral, espiritual.¹¹

Como limitações desse estudo, identifica-se a não inclusão de outras categorias de profissionais da saúde. A interdisciplinaridade é um dos princípios dos cuidados paliativos, assim, produzir novos estudos acerca das relações entre esses profissionais pode contribuir para a construção de estratégias no cuidado de pacientes na terminalidade, possibilitando uma morte digna. Ainda, a realização de outras pesquisas em cursos de enfermagem que investiguem experiências de processo educativo em cuidados paliativos pode contribuir para uma melhor compreensão e entendimento dessa temática.

A conclusão deste estudo mostra que o processo educativo em uma disciplina de CP tem contribuído para o cuidado de pacientes na terminalidade. Evidenciou-se a construção de novas formas de pensar e de cuidar de pacientes que vivenciam o processo de morrer e de morte. Dentre essas novas formas de pensar, destacam-se, como mais relevantes, que o paciente na terminalidade necessita ser cuidado pela utilização de terapias para alívio dos seus sinais e sintomas, para que possa viver bem até o momento de sua morte, enfocando a qualidade de vida; a necessidade de considerar e valorizar os aspectos psicossociais e espirituais desse paciente; e, ainda, o estranhamento e desconforto quanto à não utilização de medidas de cuidado e conforto. O trabalho demonstra, ainda, que o processo educativo em CP parece essencial para os enfermeiros como profissionais que cuidam de pessoas em todo seu ciclo vital, em situações de saúde e de doença, de vida e de morte, principalmente se considerarem questões tão presentes atualmente relacionadas ao desenvolvimento da ciência e ao consequente prolongamento de tratamentos de cura de pacientes na terminalidade, mediante meios considerados desproporcionais e extraordinários, acarretando extremo sofrimento a esses doentes, aos seus familiares e, até, a profissionais que os atendem.

Para uma formação educativa para o cuidado na terminalidade, considerando o modo como a terminalidade e a morte são comumente percebidas e vivenciadas na cultura ocidental, é necessária a existência de espaços mais organizados e sistematizados, para o desencadeamento de dúvidas e questionamentos para refletir acerca das questões que envolvem a morte e o morrer. Nesse sentido, para rupturas com o paradigma biomédico e avanços na qualidade do cuidado na terminalidade, considera-se imprescindível o desenvolvimento da consciência da complexidade do homem e da interligação dos múltiplos aspectos biopsicossociais e espirituais. É fundamental que o ensino seja orientado para a construção da consciência de que todos esses componentes são importantes e precisam estar envolvidos no cuidado.