Introdução

No Brasil há um grande esforço para construção de um modelo de atenção à saúde que priorize ações de melhoria da qualidade de vida dos sujeitos e da coletividade. Nesse sentido, a gestão federal do Sistema Único de Saúde (SUS) propõe uma política transversal, integrada e intersetorial, que dialogue com as mais diversas áreas para promover a qualidade de vida da população em que todos sejam partícipes no cuidado com a saúde.^(¹) A publicação da Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS) ratifica o compromisso do Ministério da Saúde na ampliação e qualificação das ações de promoção da saúde nos serviços e na gestão do Sistema Único de Saúde.² Para a referida Política, a promoção da saúde é um conjunto de estratégias e formas de produzir saúde, no âmbito individual e coletivo, que se caracteriza pela articulação e cooperação intrassetorial e intersetorial e pela formação da Rede de Atenção à Saúde, buscando se articular com as demais redes de proteção social para promover uma ampla participação e amplo controle social. Assim, reconhece as demais políticas e tecnologias existentes visando à equidade e à qualidade de vida, com redução de vulnerabilidades e riscos à saúde decorrentes dos determinantes sociais, econômicos, políticos, culturais e ambientais. Assim, objetivos, princípios, valores, diretrizes, temas transversais, estratégias operacionais, responsabilidades e temas prioritários, visam à equidade, à melhoria das condições e dos modos de viver e à afirmação do direito à vida e à saúde, dialogando com as reflexões dos movimentos no âmbito da promoção da saúde.²

Sabe-se da relevância dos temas prioritários, pois são evidenciados pelas ações de promoção da saúde realizadas desde 2006 e inseridas na primeira versão da PNPS, bem como pelas normas e pelos regulamentos vigentes na esfera federal e pelos acordos nacionais e internacionais firmados pelo governo brasileiro, sendo estes: Formação da educação permanente, alimentação adequada e saudável, práticas corporais e atividades físicas, enfretamento ao uso do tabaco e de seus derivados, enfrentamento do uso abusivo do álcool e de outras drogas, promoção da mobilidade segura, promoção da cultura de paz, e dos direitos humanos e promoção do desenvolvimento sustentável.² Os enfermeiros têm sido responsabilizados pela identificação de oportunidades de promoção da saúde para indivíduos, famílias, grupos e comunidades. Neste sentido, a formação acadêmica de enfermeiros no Brasil tem sido pautada na capacitação para atuar na promoção da saúde. Para se fazer atuar nos temas listados pelo PNPS 2015, tem-se a necessidade de conhecer os limites de atuação profissional, os quais são determinados a partir dos fenômenos pelos quais os mesmos são clínica e juridicamente responsáveis. Na enfermagem, em particular, as terminologias sobre diagnósticos de enfermagem têm sido utilizadas para fornecer conceitos e definições claras dos fenômenos de enfermagem, podendo melhorar a assistência ao permitir que enfermeiros utilizem a mesma linguagem para descrever os problemas do paciente, intervenções de enfermagem e os resultados dos pacientes em muitos ambientes.^(³)

Assim, os enfermeiros desenvolvem o Processo de Enfermagem que é organizado e executado utilizando a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) que norteia as atividades de toda a equipe de enfermagem. A SAE possui uma visão holística e é composta por etapas interrelacionadas que são o histórico, diagnóstico, planejamento, implementação e avaliação dos resultados de enfermagem. Para a etapa de identificação de diagnósticos de enfermagem, os enfermeiros utilizam terminologias que facilitem a comunicação entre os profissionais, dentre elas, destaca-se a taxonomia proposta pela NANDA Internacional (NANDA-I). A NANDA-I traz um sistema de classificação de diagnósticos de enfermagem que possibilitam uma linguagem padronizada para a prática dos enfermeiros. A utilização de uma linguagem padronizada torna-se útil para determinar com clareza a comunicação e os cuidados da equipe de enfermagem, além de possibilitar a criação de protocolos para estabelecer cuidados prioritários a determinadas populações e assegurar uma documentação consistente, representando o julgamento profissional dos enfermeiros clínicos. Desta forma, a NANDA-I existe para desenvolver, aperfeiçoar e promover uma terminologia que reflita os julgamentos clínicos dos enfermeiros.⁴

Na referida taxonomia, os diagnósticos de enfermagem constituem um julgamento clínico que leva em consideração as respostas humanas a determinadas condições de saúde e processos de vida que podem representar um risco à saúde de um indivíduo, família, grupo ou comunidade. Já um diagnóstico de promoção da saúde é um julgamento clínico a respeito da motivação e do desejo de um indivíduo, família, grupo ou comunidade de aumentar o bem-estar e concretizar o potencial de saúde humana, conforme o manifestado na disposição de melhorar comportamentos de saúde específicos.⁴ Ela está organizada em domínios, classes e diagnósticos de enfermagem. Um domínio é uma esfera de conhecimentos, influências e questionamentos. Uma classe é um grupo, conjunto ou tipo que partilha atributos comuns.⁵ O domínio 1 é a esfera intitulada Promoção da saúde, composta pela classe 1 que possui os DE Atividade de recreação deficiente e Estilo de vida sedentário, e a classe 2 Controle da saúde que é composta pelos DE Falta de adesão, Comportamento de saúde propenso a risco, Controle ineficaz da saúde, Disposição para controle da saúde melhorado, Manutenção ineficaz da saúde, Proteção ineficaz, Saúde deficiente da comunidade, Síndrome do idoso frágil e Risco de síndrome do idoso frágil.⁴

É necessário reconhecer os diagnósticos de enfermagem associados com os temas prioritários e, assim, atingir objetivos propostos pelo Ministério da Saúde para promover saúde. Portanto, identificar os diagnósticos de enfermagem associados aos temas prioritários da Política Nacional de Promoção da Saúde é importante pois poderá facilitar a elaboração de cuidados específicos dos enfermeiros com o intuito de ampliar ações de promoção da saúde. Portanto, o objetivo do estudo é identificar as relações entre os diagnósticos de enfermagem propostos pela NANDA-I e os temas prioritários preconizados pela Política Nacional de Promoção da Saúde.

Métodos

Trata-se de um estudo reflexivo realizado no período de março a julho de 2016 com base na leitura crítica dos temas prioritários (TP) da PNPS e dos diagnósticos de enfermagem (DE) que compõem a taxonomia NANDA-I, a fim de contextualizar estas etiquetas diagnósticas na ótica da PNPS. Tal metodologia assemelha-se aos estudos qualitativos, haja vista a semelhança na forma de interpretação e análise dos achados científicos após levantamento literário.⁶ Foi realizada uma revisão integrativa sobre a temática do estudo, pois este método contribui para a compreensão de um problema em particular e fornece subsídios para a prática baseada em evidências, por meio de um saber fundamentado.⁷ A busca ocorreu nas bases de dados científicas Scopus, CINAHL e SciELO, utilizando-se os descritores health promotion, foods habits, accidents traffic, abuse drugs, environment and public health e combinados através do operador booleano AND, seguindo os pressupostos da revisão de literatura com o objetivo de reunir estudos com foco na temática analisada que embasassem nossa reflexão crítica dos achados. Foram elencados aqueles estudos caracterizados como artigos, publicados entre os anos de 2000 e 2016, disponíveis nas línguas inglesa, portuguesa ou espanhola.

Resultados

A amostra inicial contou com 908 artigos sendo identificados 325 na base Scielo, 298 na CINAHL e 385 na Scopus. Em seguida aplicou-se os seguintes critérios de inclusão para refinar os resultados: artigos completos e disponíveis gratuitamente nos idiomas português, inglês e espanhol que abordassem a temática em estudo. Cada artigo foi submetido a leitura do título e do resumo para verificar a presença de elementos que pudessem contribuir para a identificação de diagnósticos relacionados aos Temas prioritários. Posteriormente foi realizada uma leitura completa dos artigos selecionados. A amostra final contou com quatro artigos da base SciELO, três na base CINAHL e cinco na base Scopus. Por meio da leitura dos artigos foi possível identificar elementos que contribuíram para a identificação dos diagnósticos de enfermagem presentes na NANDA-I que pudessem ser relacionados aos temas prioritários da PNPS.

A PNPS e os diagnósticos de enfermagem da NANDA-I. A atualização da PNPS possibilitou o reconhecimento de assuntos vigentes na sociedade brasileira que necessitam de atenção por parte das políticas públicas de saúde em união a outros setores políticos, bem como a participação do setor privado e da comunidade. Os temas tidos como prioridade na atual PNPS são: formação e educação permanente, alimentação adequada e saudável, práticas corporais e atividade física, enfrentamento ao uso do tabaco, álcool e outras drogas, promoção da mobilidade segura, promoção da cultura da paz e dos direitos humanos, e promoção do desenvolvimento sustentável.² A relação entre os assuntos prioritários da política nacional e os diagnósticos da NANDA-I estão disposto abaixo para uma melhor visualização.

Tabla 1 Os temas prioritários da PNPS e respectivos os diagnósticos de enfermagem da NANDA-I. 2016 

Discussão

É importante destacar que, apesar de a referida taxonomia dispor de um domínio exclusivo para diagnósticos de promoção da saúde, observou-se que estes não são suficientes para suprir os temas abordados pela atual PNPS, portanto, diagnósticos de outros domínios também foram elencados para compor os achados. O primeiro tema proposto no documento refere-se às ações de capacitação de gestores e profissionais da saúde, bem como de outras áreas, para o desenvolvimento de ações educativas no âmbito da promoção da saúde.² Isto vai ao encontro do estabelecido no artigo 200 da Constituição Federal de 1998, no qual preconiza que o Sistema Único de Saúde seja, também, responsável pela formação de profissionais na área da saúde.⁸

A presença da etiqueta diagnóstica Conhecimento deficiente atenta para a temática de prioridade no tocante à capacitação de profissionais, bem como para a percepção da saúde por parte dos indivíduos e da comunidade. Este diagnóstico apresenta como alguns de seus fatores etiológicos a falta de recursos para o conhecimento, alterações cognitivas, informação insuficiente e a falta de interesse em aprender.⁴ A presente revisão integrativa traz a manifestação do diagnóstico de enfermagem Conhecimento deficiente em diferentes cenários, como por exemplo, na realidade de puérperas em relação aos cuidados de saúde do recém-nascido e ao autocuidado. Neste contexto, a prevalência do diagnóstico foi observada na totalidade da amostra estudada.⁹ Outro estudo mostra a presença desta etiqueta na realidade de pacientes com diabetes mellitus, sendo prevalente na maioria dos sujeitos investigados.¹⁰ Quanto à realidade dos profissionais de saúde, o estudo mostra que há uma lacuna no conhecimento quanto à exposição aos agentes de risco no ambiente hospitalar. Os profissionais de saúde não reconheceram os ruídos, a radiação ionizante e as temperaturas extremas como fatores potencialmente de risco. Além disso, a exposição aos fatores físicos como umidade, iluminação, temperatura e radiação foi classificada como boa, alertando para um conhecimento equivocado acerca das consequências que tal exposição contínua pode ocasionar nos profissionais.¹¹

É importante destacar que, além do exposto anteriormente, a educação permanente pode ser vinculada aos estudos de validação de diagnósticos de enfermagem, tendo em vista que não há uma etiqueta voltada especificamente para este TP na NANDA-I. Os estudos de validação diagnóstica permitem ao enfermeiro o conhecimento sobre determinado fenômeno de enfermagem de forma acurada. Com isto, o profissional estará apto, por meio do raciocínio clínico, a utilizar seus aprendizados na prática clínica,¹² melhorando a assistência prestada, haja vista que reduz os vieses no momento da inferência diagnóstica. Uma inferência realizada sem fundamentação teórica leva a equívocos no planejamento e execução dos cuidados de enfermagem, levando a prejuízos na saúde do indivíduo. A alimentação também entra no rol dos assuntos que necessitam de uma maior atenção por parte dos gestores (federais, estaduais e municipais) e dos profissionais de saúde. A atual versão da PNPS ressalta a importância de ações voltadas à alimentação adequada e saudável para redução dos níveis de pobreza.²

A preocupação com esta temática está em destaque nas ações de políticas públicas, evidenciadas, principalmente, nas cartas de promoção da saúde. A alimentação é tratada como fator fundamental para o desenvolvimento e crescimento do indivíduo, proporcionando condições para uma qualidade de vida satisfatória. Dado tal importância, a taxonomia em estudo engloba diagnósticos de enfermagem voltados para o processo alimentar e nutricional. A NANDA-I traz consigo um domínio específico para a Nutrição, no qual apresenta como definição “atividades de ingerir, assimilar e utilizar nutrientes para fins de manutenção e reparação dos tecidos e produção energética”.⁴ Este domínio é dividido em cinco classes, a saber: ingestão, digestão, absorção, metabolismo e hidratação. Porém, as etiquetas diagnósticas definidas até o momento se concentram nas classes ingestão, metabolismo e hidratação.

De acordo com a definição do TP sobre alimentação, os diagnósticos identificados que mantém estreita relação com tal definição foram: Amamentação ineficaz, Leite materno insuficiente, Disposição para amamentação melhorada, Nutrição desequilibrada: menor que as necessidades corporais, Obesidade, Sobrepeso, Risco de sobrepeso e Disposição para a nutrição melhorada. Em um estudo realizado por Teixeira et al.,¹³ as características definidoras (CD) mais frequentes do diagnóstico Nutrição desequilibrada menos que as necessidades corporais entre as crianças na primeira infância foram: ingestão de alimentos menos que a porção diária recomendada, irritabilidade, saciedade imediatamente após a ingestão de alimentos e falta de interesse em alimentos. A prevalência do referido diagnóstico foi estimada pelo modelo de análise classe latente em 27.6%. É importante ressaltar que alguns diagnósticos da NANDA-I, mesmo pertencendo a outros domínios, incluem aspectos alimentares/nutricionais como fatores desencadeantes/etiológicos. A exemplo, temos o fenômeno de enfermagem Síndrome do idoso frágil, do domínio Promoção da Saúde, que contempla a desnutrição e a obesidade sarcopênica como fatores relacionados para o seu desenvolvimento.⁴

O terceiro conteúdo prioritário aborda a prática de atividades físicas, sendo definido como ações de incentivo à prática corporal e de exercícios físicos, englobando melhorias nos espaços públicos para tal atividade.² Dentro desta ótica, os diagnósticos de enfermagem correlacionados foram Atividade de recreação deficiente e Estilo de vida sedentário, ambos pertencentes ao domínio Promoção da saúde. Tais etiquetas trazem como fator etiológico para sua manifestação a falta de recursos para prática física, ressaltando a necessidade de espaços acessíveis à comunidade para a realização de atividades físicas e de lazer.⁴ O uso abusivo e indiscriminado de substâncias prejudiciais à saúde, como álcool, cigarros e drogas ilícitas, é uma preocupação vigente na PNPS. Políticas públicas voltadas para a redução do consumo destes elementos são preconizadas desde a formulação das cartas de promoção da saúde. Na atual versão da PNPS, este tema envolve ações de educação e promoção em saúde com o objetivo de reduzir e controlar seus consumos, contando com práticas educativas, econômicas, legislativas e sociais.² Esta temática pode ser encontra na NANDA-I como o diagnóstico do domínio Promoção da saúde Comportamento de saúde propenso a risco, no qual o indivíduo manifesta atitudes incoerentes à modificação no estilo de vida e na qualidade da saúde,⁴ expressadas pelo uso abusivo de substâncias e pelo tabagismo.

O TP Promoção de cultura de paz e os direitos humanos visa ações articuladas entre o setor saúde e outras redes de proteção social, com práticas que incentivem a solidariedade, a convivência, o respeito à vida e a consolidação de vínculos entre os indivíduos, a fim de reduzir a violência e promover a paz.² Alguns DE pertencentes ao domínio Segurança/Proteção alertam para a temática citada anteriormente. São eles: Risco de violência direcionada a outros e a si mesmo, Automutilação e Risco de automutilação, e Risco de suicídio.⁴ Tais etiquetas alertam para a deficiência presente nesta temática e corrobora com os atuais dados epidemiológicos da violência no Brasil. Em 2011, o país apresentou taxas de 8,6% das hospitalizações no SUS relacionadas à violência e acidentes.¹³ No ano anterior, as taxas de mortalidade referentes às causas externas apresentaram aumento de 8,4% quando comparadas ao ano de 2001. Ademais, a mortalidade de jovens e adolescentes por violência e acidentes liderava o ranking nacional dos motivos de óbito,¹⁴ o que torna um problema de saúde pública, evidenciando a necessidade de implementação de ações preventivas e promotoras de saúde.

A Promoção da mobilidade segura intitula outro tópico evidente em nossa sociedade, haja vista o aumento da morbimortalidade por acidentes de trânsito. Este TP corresponde às ações multidisciplinares e intersetoriais que incluam a atenção em saúde desse o nível básico até a atenção terciária. A PNPS ressalta que os investimentos devem voltar-se para as atividades educativas na promoção de um trânsito seguro.² A violência no trânsito brasileiro tem sido destaque internacional nos últimos anos, pois configura uma realidade de morbimortalidade superior daquela vista nos cenários de guerras militares e civis. Em articulação com o TP Promoção de cultura de paz e dos direitos humanos, anteriormente citado, os dados epidemiológicos brasileiros acerca da mortalidade pela violência no trânsito, tratada com causas externas, são alarmantes. O Subsistema de Informação sobre Mortalidades (SIM) apresentou informações sobre o número de óbitos em jovens brasileiro no ano de 2012, dos quase 78 mil óbitos na população jovem, cerca de 55 mil foi por motivo de causas externas, como a violência no trânsito. Além dos jovens, há uma alta incidência de violência no trânsito direcionada aos idosos, tendo em vista a vulnerabilidade que esta população apresenta.¹⁵

Promoção do desenvolvimento sustentável é caracterizado pela necessidade de ações voltadas ao cuidado com o meio ambiente integradas às ações de saúde.² Não foram identificados diagnósticos de enfermagem na NANDA-I que contemplassem os temas Promoção da mobilidade segura e Promoção do desenvolvimento sustentável. Ambos os setores prioritários perfazem uma lacuna dentro da classificação NANDA-I, podendo serem sugeridos para a elaboração de novas etiquetas diagnósticas, visto que tais abordagens caracterizam as necessidades atuais do contexto que estamos inseridos. O meio ambiente é visto como todas as condições, circunstâncias e influências que podem afetar o desenvolvimento e o comportamento do ser humano. A evolução do conceito de ambiente segundo o Modelo de Adaptação de Roy, bem como a interação indivíduo-meio ambiente torna-se um tema importante para a compreensão dos fenômenos de enfermagem.¹⁶

Conclusão

Embora a taxonomia da NANDA-I contemple cerca de 250 diagnósticos de enfermagem a maioria destes é focada no indivíduo de modo singular. E, embora apresente um domínio em particular voltado para diagnósticos de promoção da saúde, estes não foram suficientes para cumprir com as necessidades dos Temas prioritários propostos pela PNPS. Os diagnósticos que mais se apresentam dentro da PNPS são aqueles correspondentes ao domínio Nutrição. Identificou-se uma lacuna de diagnósticos necessários para as ações em caráter coletivo no tocante às ações ambientais, sustentáveis, educacionais e segurança. A partir dos achados deste estudo, ressalta-se a importância da construção de novas etiquetas diagnósticas na NANDA-I que comtemplem as necessidades coletivas da população, bem como aprimorar os diagnósticos pertencentes ao domínio de promoção da saúde.