Introdução

Estimativa global apontou o câncer de mama como segundo tipo de câncer mais frequente no mundo (1,7 milhão), ficando atrás apenas do câncer de pulmão (1,8 milhão), sendo o primeiro o mais comum entre as mulheres (25,2%). Em 2012 estimou-se incidência de 152 mil casos de câncer de mama, seguidos pelo câncer de colo do útero e intestino. Fica claro a magnitude do problema.¹⁾ Segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA), o número de casos novos de câncer de mama estimados para o biênio 2016-2017 no Brasil é de 57.960, no mesmo período são estimados para a Região Sudeste 29.760 casos novos, destes, 1.010 acontecerão no Espírito Santo, onde a incidência de câncer de mama é de 53.85 casos por 100.000 mulheres. Já na capital, Vitória, onde a incidência de câncer de mama é de 77.86 casos por 100.00 mulheres, são estimados 140 casos novos.²

O tratamento do câncer de mama deve, desde o início, ser conduzido por uma equipe interdisciplinar visando atender a todas as necessidades que o cliente vier a apresentar. A enfermagem desempenha papel importante, quando se articula com os diferentes profissionais e busca, em um momento tão delicado e de fragilidade, prestar a melhor assistência, esclarecimento das dúvidas e redução da insegurança.

Dentre as modalidades terapêuticas mais utilizadas estão a cirurgia, a radioterapia (para o tratamento locorregional), a hormonioterapia e a quimioterapia (para o tratamento sistêmico). Cada etapa do tratamento possui suas particularidades e reações adversas que podem elevar o nível de estresse da mulher, o que poderá influenciar em sua QV.^3,4 A Qualidade de Vida foi definida pela Organização Mundial da Saúde, como: “a percepção do indivíduo sobre a sua posição na vida, no contexto da cultura, expectativas, padrões e preocupações”, ou seja, a QV só pode ser avaliada pela própria pessoa.⁵

Apesar de ser uma terminologia usada amplamente no cotidiano, há uma dificuldade em se obter um consenso sobre seu conceito, pois o mesmo está atrelado ao fato de ter caráter subjetivo e, portanto, difícil conceituação.⁶ A subjetividade, a percepção do indivíduo, seus sentimentos e as suas condições de saúde podem afetar sua QV.⁷ O nível socioeconômico está diretamente relacionado à essa percepção, a exemplo, mulheres em classes econômicas mais favoráveis possuem maiores scores de QV para a dimensão física⁷⁾ e social⁸, podem enfrentar de forma mais exitosa problemas e sequelas resultantes do tratamento do câncer de mama, pois possivelmente tem mais acesso ao apoio psicológico e melhores condições de morada,^7,8 bem como acesso à locais diversos, que não remetem ao câncer de mama e que lhe oferecem mais oportunidades de lazer e convivência social.⁸ Já o nível socioeconômico baixo gera angústia e medo, impactando negativamente na QV, na dinâmica familiar, na rede socioafetiva e na qualidade do tratamento ao qual essas mulheres são submetidas.⁹

Considerando a temática como relevante problema de saúde pública, busca-se o melhor entendimento frente às alterações de vida apresentadas pela mulher acometida por esse câncer e submetida à cirurgia, e o impacto na sua qualidade de vida geral, e de acordo com sua classe social. Para tal, é importante que questões relacionadas ao impacto na dimensão física (como limitações pós-cirúrgicas), na dimensão psicológica (ansiedade, medo, depressão, fé) e na sexualidade (por vezes a mulher se sente mesmo atraente, menos feminina)¹⁰ possam ser estudadas de maneira aprofundada, na busca de embasamento para tomadas de decisão e direcionamento de situações, visando auxiliar essas mulheres a superarem estigmas e administrarem limitações. Diante do exposto, objetivou-se com este estudo avaliar a Qualidade de Vida no momento pré e pós-operatório de mulheres com câncer de mama submetidas à cirurgia, e associar à classe socioeconômica.

Métodos

Trata-se de um estudo longitudinal, realizado no ambulatório Ylza Bianco do Hospital Santa Rita de Cássia (HSRC), mantido pela Associação Feminina de Educação e Combate ao Câncer (Afecc) - Vitória - ES. O HSRC é uma entidade filantrópica reconhecida em todo o estado como referência em tratamento de câncer e que também disponibiliza especialidades gerais. A população foi composta por 87 (oitenta e sete) mulheres com diagnóstico de câncer de mama e que realizaram quadrantectomia ou mastectomia, no ano de 2012, no HSRC. Adotou-se como critérios de inclusão, mulheres com 18 anos ou mais, que tinham diagnóstico de câncer de mama, sem nenhum tipo de tratamento prévio, e que estavam em fase de preparo para a cirurgia de retirada do tumor.

As mulheres foram recrutadas pela equipe de psicologia, por meio de busca ativa utilizando a agenda de procedimentos cirúrgicos do hospital. Foram realizados grupos pré-operatórios, com no mínimo 15 dias de antecedência do procedimento cirúrgico e no máximo seis pacientes, no qual ocorria educação em saúde para prevenção de agravos pós-cirúrgicos, bem como cuidado com a ferida e o ensinamento de exercícios de reabilitação. As reuniões ocorriam duas quartas-feiras no mês, e contavam com o apoio de uma equipe multiprofissional, com enfermeiro, psicólogo, assistente social, farmacêutico, fisioterapeuta e dentista. Após o grupo, as mulheres que atendiam aos critérios de inclusão eram convidadas a participarem do estudo, assinando o termo de consentimento livre e esclarecido.

Os dados foram coletados por uma enfermeira pesquisadora, durante os meses de maio a dezembro de 2012, no Ambulatório Ylza Bianco, onde os questionários foram aplicados em dois momentos: antes da cirurgia (momento 1) e no pós-cirúrgico tardio (momento 2), quando as mulheres compareciam ao ambulatório para retirada dos pontos da incisão. Entende-se por pós-operatório tardio o período que precede o 15° dia do procedimento,¹¹ nenhuma mulher foi avaliada antes desse período. Em média, o primeiro momento separava-se do segundo pelo intervalo mínimo de 30 dias. Optou-se por esses dois momentos objetivando compreender quais limitações e como a mulher enxergava sua via antes da intervenção, bem como as mudanças a curto prazo, oriundas do procedimento cirúrgico, afetaram sua qualidade de vida. Foi realizado levantamento de dados de características sociais e demográficas para categorizar a situação de vida do respondente. A classe socioeconômica (CSE) foi avaliada por posse de bens de consumo e grau de instrução do chefe da família, segundo Critério de Classificação Econômica Brasil, que estabelece a seguinte divisão: A1, A2, B1, B2, C1, C2, D e E, sendo, A1 a maior renda e E a renda mais baixa.¹² O objetivo desse procedimento foi realizar a classificação quanto ao estrato social da participante, considerado uma variável sociodemográfica, e utilizado em estudo de avaliação de qualidade de vida.⁷

O instrumento utilizado para mensurar a QV das entrevistadas foi o EORTC QLQ C-30 e o EORTC BR-23. O primeiro é um questionário de qualidade de vida geral, específico para pacientes oncológicos e foi validado para o português por Pais-Ribeiro, Pinto e Santos.¹³ Composto por trinta questões, apresenta 5 escalas funcionais (física, limitações, emocional, cognitiva e social) e 3 escalas de sintomas (fadiga, náuseas, vômitos, e dor), uma escala global do estado de saúde, 6 itens simples que avaliam sintomas comuns aos doentes oncológicos em geral (dispneia, insônia, constipação, diarreia, perda de apetite, dificuldades financeiras). No presente estudo foram avaliadas as seguintes variáveis: Funcionamento Físico, Limitações Funcionais, Funcionamento Cognitivo, Funcionamento Emocional, Funcionamento Social, Dificuldade Financeira, Estado Global de Saúde.

O segundo trata-se um módulo específico para câncer de mama, que foi traduzido e validado no ano de 2007, publicado em 2013,¹⁴ composto por 23 questões divididas em três grupos. O primeiro grupo investiga sintomas secundários à terapia sistêmica, por isso não foram avaliados. Foi utilizado todo o segundo grupo, integrando: Funcionamento Sexual, Prazer Sexual, Imagem Corporal e Perspectivas Futuras, e do terceiro grupo utilizou-se a dimensão Sintoma no Braço.

Das questões 1 a 28 e 31 a 53 a mulher poderia optar por: 1 = Não, 2 = Um pouco, 3 = Bastante e 4 = Muito. Nas questões 29 e 30 havia uma escala de 1 a 7, onde 1 = péssima e 7 = Ótima. Os escores foram calculados segundo as normas estabelecidas pelo EORTC, sendo que os escores mais altos indicariam melhor qualidade de vida nas escalas de saúde global e funcionalidade e os escores menores indicariam melhor qualidade de vida na escala de sintomas.¹⁵

Os dados foram organizados no programa Microsoft Office Excell 2007 for Windows e analisados através do Pacote Estatístico para Ciências Sociais (SPSS), versão 20.0. Foi aplicado o teste não paramétrico de Wilcoxon para comparação dos dados obtidos nos diferentes momentos da pesquisa. Os dados foram apresentados pelos Box-Plot, das comparações estatisticamente significantes. Para comparação entre os níveis socioeconômicos nos dois momentos separadamente, foi realizado o teste não paramétrico de Kruskal-Wallis, para mais de duas amostras independentes. O nível de significância adotado foi de 5%. Encaminhou-se o projeto de pesquisa ao Centro de Estudos Affonso Bianco do HSRC, com aprovação da Instituição no dia 12 de março de 2012; bem como ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Espírito Santo, sob o número 29.909, com aprovação no dia 31 de maio de 2012, de acordo com a Resolução n° 196 de 10 de outubro de 1996, na época vigente.

Resultados

A Tabela 2 apresenta os dados sociodemográficos das entrevistadas. A Figura 1 apresenta as medianas das dimensões estatisticamente significantes pelo teste de Wilcoxon, quando comparados o pré e o pós-operatório as dimensões Funcionamento Físico, Limitações Funcionais, Funcionamento Social, Funcionamento Sexual, Dificuldade Financeira, Imagem Corporal e Sintomas no Braço apresentaram piora após a cirurgia. Já as Dimensões Funcionamento Cognitivo e Perspectivas Futuras melhoraram no pós-operatório.

Tabela 2 Perfil sociodemográfico das mulheres com diagnóstico de câncer de mama. Vitória, 2012 (n=87).  

Figura 1 Representação gráfica Box Plots das diferenças entre o pré-operatório (momento 1) e o pós-operatório (momento 2) para os escores estatisticamente significantes. Vitória, 2012 

Quando relacionados os escores das dimensões com a CSE observou-se que as pacientes das classes C e D apresentaram melhores níveis de QV no momento pré-cirúrgico na dimensão Funcionamento Físico, enquanto as classificadas na classe B apresentaram melhores níveis na dimensão Funcionamento Emocional. No momento pós-cirúrgico as mulheres da classe C apresentaram QV mais alta na dimensão Imagem Corporal; e na dimensão Funcionamento Social, as mulheres da CSE B (Tabela 3).

Discussão

A predominância dos casos de câncer de mama entre as mulheres com a faixa etária mais elevada concernem com a incidência da doença na população feminina. Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA) a idade continua sendo o principal fator de risco para o câncer de mama, pois as taxas de incidência aumentam rapidamente após os 50 anos e, posteriormente, esse aumento ocorre de forma mais lenta.² As mulheres casadas também foram a maioria em outro estudo em câncer de mama, no qual sugere ser importante a presença de um companheiro, mas sua ausência não constituiu fator de risco.¹⁶⁾ O HSRC é o único Centro de Alta Complexidade em Oncologia (CACON) do Espírito Santo, atende todo o estado, além do sul da Bahia e Noroeste de Minas Gerais. O fato de sua localização ser na região metropolitana pode ter influênciado na prevalência de mulheres oriundas da Grande Vitória, capital do estado do Espírito Santo. A variável Raça/Cor, no estudo apresentado como etnia, trata-se de uma variável que transcende a questão biológica, sendo importante determinante da falta de equidade em saúde,¹⁷⁾ podendo ter influência sobre a determinação de outras variáveis, como por exemplo a escolaridade.

A escolaridade mais alta atribui às mulheres com câncer de mama uma melhor QV,⁸ mulheres com menos de 8 anos de estudo, após a realização de mastectomia, apresentam piores scores no funcionamento e desempenho físico.⁸⁾ São as mulheres que compõem a maior parcela das classes sociais mais baixas, números que permanecem em ascensão, evidenciando um processo de feminização da pobreza. No Brasil, muitas famílias são chefiadas por mulheres e a maioria reside em áreas metropolitanas; quando se divorciam, na grande maioria das vezes, são elas que ficam com a guarda dos filhos, e ainda possuem menor remuneração que os homens¹⁹ agravando o cenário. Quando acometidas pelo câncer de mama são tomadas por grande tensão e estresse, pois há medo de comprometerem do bem estar de sua prole.⁹

O domínio Funcionamento Físico piorou após a cirurgia, assim como as Limitações Funcionais. Estudo de caráter semelhante identificou que mulheres que realizam mastectomia total, quando comparadas às que são submetidas à mastectomia segmentada, apresentam pior avaliação nessa dimensão.¹⁸ No Nepal, mulheres com câncer de mama obtiveram bons resultados na dimensão Funcionamento Físico, principalmente as mulheres com escolaridade mais elevada, já na Função Sexual e Prazer Sexual, as perdas da QV foram maiores.²⁰⁾ A sexualidade modifica-se durante a vida, sobretudo quando uma doença como o câncer de mama surge, por ser um fenômeno multidimensional envolve fatores psicológicos, físicos, culturais e sociais, e o seu tratamento ocasiona importantes sequelas temporárias e permanentes.²¹⁾ As consequências negativas que a retirada de um tumor pode trazer estão associadas, principalmente à autoimagem corporal e percepção da sexualidade, podendo o resultado ser percebido como mutilação, persistindo mesmo após a reconstrução mamária.²²

Pacientes com câncer de mama sofrem diminuição da dimensão Função Cognitiva²³ função ligada à memória e à concentração.¹³⁾ No presente estudo as mulheres apresentaram melhora cognitiva, fato que pode ter ocorrido por serem mulheres ainda virgens de tratamento, e o comprometimento cognitivo ser mais incidente nas mulheres em quimioterapia.²⁴ A interferência na vida familiar e atividade social definem o Funcionamento Social.¹³ A doença, principalmente nas mais jovens, pode deixá-las muito vulneráveis, pois é o momento que suas parcerias de vida e profissional estão se firmando, e podem ser interrompidas, muitas vezes por tratamentos muito intensos e demorados.²³⁾ Mulheres mais pobres e mastectomizadas também possuem pior QV nessa dimensão.²⁰

A diminuição da renda após o acometimento do câncer de mama pode ocorrer por conta de limitações físicas impostas pelo processo de tratamento, e essa queda do poder aquisitivo gera comprometimento da qualidade de vida.⁹ No presente estudo, Dificuldade Financeira foi uma dimensão com importância estatística para a piora da QV, exatamente o que ocorreu em um estudo no Nepal, no qual 90% das Nepalesas avaliadas para essa dimensão apresentaram queda da QV, sendo que em 84% essa dificuldade se deu por conta do acometimento do câncer.²⁰⁾ A dimensão Imagem Corporal reflete a interpretação da mulher quanto ao seu poder de atração física e sua feminilidade após a doença e tratamento; a dificuldade de se enxergar nua e a satisfação com o próprio corpo.¹³ Houve queda dessa dimensão, autores afirmam que há um processo de reformulação e (re)elaboração corporal após o acometimento do câncer de mama, sendo difícil mesmo após colocação de prótese.^21,22,25 A queda dessa dimensão está significantemente associada à depressão.²⁵ Estudo verificou maiores scores na Imagem Corporal quando pacientes casadas, mais velhas, alfabetizadas, donas de casa e com diagnóstico inferior a 6 meses.²⁰

Limitações de movimento, presença de edema e dor estão ligados à Sintomas no Braço.¹³ Após a cirurgia a região passa por um processo de cicatrização, a paciente necessita de utilizar dreno de sucção e ainda teme por rompimento dos pontos. Sintomas no Braço, quando presentes, diminuem a QV.²⁵⁾ A perspectiva de futuro está intimamente relacionada à qualidade da informação que a paciente recebe no momento do diagnóstico. A comunicação da equipe de saúde é de extrema importância para estabelecimento de vínculos e desejo de perspectiva futura.²⁶⁾ Mesmo com tantas limitações que a mulher apresenta e que são mostradas neste estudo, o domínio Perspectiva Futura apresentou-se positivo, o que demostra resiliência psicológica dessas mulheres. Resiliência psicológica é a capacidade da pessoa proteger sua saúde mental frente à um confronto, como o diagnóstico de câncer de mama, pode se modificar com o passar do tempo e possui variáveis diversas que a afetam.²⁷

Pacientes com câncer de mama que são mais resilientes verbalizam sintomas de menor gravidade, já as menos resilientes relatam piores scores nas dimensões Imagem Corporal e Perspectivas Futuras, além de apresentarem efeitos adversos mais graves quando em terapia sistêmica; a QV global está correlacionada positivamente aos níveis de resiliência,²⁷ alfabetização, melhores condições financeiras, tipo de cirurgia conservadora da mama e bom suporte emocional.²⁰

Conclusão.

A QV das mulheres no pré-operatório foi melhor nas dimensões Funcionamento Físico para a classe C e D; Emocional para a classe B. Houve melhora da QV após a cirurgia para Imagem Corporal na classe C, e para Funcionamento Social na B. Avaliando todas as classes sociais, as dimensões Funcionamento Físico, Limitações Funcionais, Funcionamento Social, Funcionamento Sexual, Dificuldade Financeira, Imagem Corporal e Sintomas no Braço apresentaram piora após a cirurgia. Já as Dimensões Funcionamento Cognitivo e Perspectivas Futuras melhoraram no pós-operatório. No geral, a QV das mulheres após a cirurgia da mama piorou na grande maioria das dimensões estudadas.

Este estudo possui limitações, a primeira se dá ao intervalo entre a coleta do primeiro e do segundo momento, cerca de 30 dias, interstício pequeno para que impactos na QV fossem avaliados mais profundamente. Outro aspecto importante foi o fato de mensurar-se apenas quantitativamente um fator tão subjetivo, não analisando discursos, somente levando em consideração a pontuação atribuída pela mulher a cada uma das dimensões. Mesmo com as limitações, avalia-se o estudo como relevante para auxiliar na compreensão do impacto de um importante procedimento na mulher com câncer de mama, a cirurgia. Impacto esse que pode ser melhor trabalhado por equipes multiprofissionais e interdisciplinares, visando a oferta do cuidado adequado, que transcenda a mama, e trate o corpo e a alma. A enfermagem tem a sensibilidade e a competência necessárias ao cuidado integral, além dos procedimentos técnicos, tem o dever de esclarecer, juntamente à equipe multiprofissional, às barreiras que essa mulher poderá enfrentar, os efeitos adversos dos medicamentos, bem como minimizá-lo, as possíveis perdas de QV, e reforçar que a equipe de enfermagem será uma grande aliada durante todo o processo e que a mesma sempre terá refúgio nos momentos mais conflitantes.