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Investigación y Educación en Enfermería

Print version ISSN 0120-5307
On-line version ISSN 2216-0280

Invest. educ. enferm vol.35 no.1 Medellín Jan. 2017

http://dx.doi.org/10.17533/udea.iee.v35n1a13 

Articles

Qualidade de Vida de Mulheres com Câncer de Mama no Pré e Pós-Operatório

Larissa Dell'Antônio-Pereira1  , Camila Brandão-Souza2  , Maria Aparecida Amaral-Musso3  , Marcela Vieira-Calmon4  , Sebastião Benício Costa-Neto5  , Maria Helena Monteiro de Barros-Miotto6  , Eliana Zandonade7  , Maria Helena Costa-Amorim8 

1. Nurse, Master. State Health Secretary, Vitória-ES, Brazil. email: lissadellantonio@gmail.com

2. Nurse, Master. Universidade Federal de São Paulo -UFES-, São Paulo-SP, Brazil. email: ufesmila_enfer@yahoo.com.br

3. Dentist, Master. UFES, Vitória-ES, Brazil. email: aparecidaestrela2@gmail.com

4. Dentist, Master. Coordinator of the Dentistry course at the Pítágoras de Linhares University, Brazil. email: marcelacalmon@yahoo.com.br

5. Psychologist, Ph.D. Assistant Professor, Pontifícia Universidade Católica de Goiás, Brazil. email: sebastiaobenicio@gmail.com

6. Dentist, Ph.D. Associate Professor, UFES, Vitória-ES, Brazil. email: mhmiotto@terra.com.br

7. Statistical, Ph.D. Associate Professor, UFES, Vitória-ES, Brazil. email: elianazandonade@uol.com.br

8. Nurse, Ph.D. Full Professor, UFES, Brazil. email: mhcamorim@yahoo.com.br

Resumo

Objetivo.

Avaliar a Qualidade de Vida no momento pré e pós-operatório de mulheres com câncer de mama submetidas à cirurgia e associar à classe socioeconômica.

Métodos.

Estudo longitudinal, realizado no Hospital Santa Rita de Cássia (HSRC), Vitória - ES, Brasil. Utilizou-se o instrumento EORTC QLQ C-30 e o EORTC BR-23 para mensurar a QV das entrevistadas antes e após cirurgia da mama. O critério de Classificação Econômica estabelece a seguinte divisão: A1, A2, B1, B2, C1, C2, D e E, sendo, A1 a maior renda.

Resultados.

O estudo incluiu 87 mulheres, 42.5% apresentaram 60 anos ou mais. Identificou-se a condição socioeconômica C como predominante entre as participantes (62%). A QV das mulheres no pré-operatório foi melhor nas dimensões Funcionamento Físico para a classe C e D; Emocional para a classe B. Houve melhora da QV após a cirurgia para Imagem Corporal na classe C, e para Funcionamento Social na B. Avaliando todas as classes sociais, somente as dimensões Funcionamento Cognitivo e Perspectivas Futuras melhoraram no pós-operatório.

Conclusão.

A qualidade de vida das mulheres após a cirurgia da mama piorou uma parte das dimensões estudadas, evidenciando necessidade de um trabalho interdisciplinar dedicado à recuperação e reabilitação dessas pacientes.

Palavras-Chave: calidad de vida; neoplasias de la mama; salud de la mujer; enfermería

Introdução

Estimativa global apontou o câncer de mama como segundo tipo de câncer mais frequente no mundo (1,7 milhão), ficando atrás apenas do câncer de pulmão (1,8 milhão), sendo o primeiro o mais comum entre as mulheres (25,2%). Em 2012 estimou-se incidência de 152 mil casos de câncer de mama, seguidos pelo câncer de colo do útero e intestino. Fica claro a magnitude do problema.1) Segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA), o número de casos novos de câncer de mama estimados para o biênio 2016-2017 no Brasil é de 57.960, no mesmo período são estimados para a Região Sudeste 29.760 casos novos, destes, 1.010 acontecerão no Espírito Santo, onde a incidência de câncer de mama é de 53.85 casos por 100.000 mulheres. Já na capital, Vitória, onde a incidência de câncer de mama é de 77.86 casos por 100.00 mulheres, são estimados 140 casos novos.2

O tratamento do câncer de mama deve, desde o início, ser conduzido por uma equipe interdisciplinar visando atender a todas as necessidades que o cliente vier a apresentar. A enfermagem desempenha papel importante, quando se articula com os diferentes profissionais e busca, em um momento tão delicado e de fragilidade, prestar a melhor assistência, esclarecimento das dúvidas e redução da insegurança.

Dentre as modalidades terapêuticas mais utilizadas estão a cirurgia, a radioterapia (para o tratamento locorregional), a hormonioterapia e a quimioterapia (para o tratamento sistêmico). Cada etapa do tratamento possui suas particularidades e reações adversas que podem elevar o nível de estresse da mulher, o que poderá influenciar em sua QV.3,4 A Qualidade de Vida foi definida pela Organização Mundial da Saúde, como: “a percepção do indivíduo sobre a sua posição na vida, no contexto da cultura, expectativas, padrões e preocupações”, ou seja, a QV só pode ser avaliada pela própria pessoa.5

Apesar de ser uma terminologia usada amplamente no cotidiano, há uma dificuldade em se obter um consenso sobre seu conceito, pois o mesmo está atrelado ao fato de ter caráter subjetivo e, portanto, difícil conceituação.6 A subjetividade, a percepção do indivíduo, seus sentimentos e as suas condições de saúde podem afetar sua QV.7 O nível socioeconômico está diretamente relacionado à essa percepção, a exemplo, mulheres em classes econômicas mais favoráveis possuem maiores scores de QV para a dimensão física7) e social8, podem enfrentar de forma mais exitosa problemas e sequelas resultantes do tratamento do câncer de mama, pois possivelmente tem mais acesso ao apoio psicológico e melhores condições de morada,7,8 bem como acesso à locais diversos, que não remetem ao câncer de mama e que lhe oferecem mais oportunidades de lazer e convivência social.8 Já o nível socioeconômico baixo gera angústia e medo, impactando negativamente na QV, na dinâmica familiar, na rede socioafetiva e na qualidade do tratamento ao qual essas mulheres são submetidas.9

Considerando a temática como relevante problema de saúde pública, busca-se o melhor entendimento frente às alterações de vida apresentadas pela mulher acometida por esse câncer e submetida à cirurgia, e o impacto na sua qualidade de vida geral, e de acordo com sua classe social. Para tal, é importante que questões relacionadas ao impacto na dimensão física (como limitações pós-cirúrgicas), na dimensão psicológica (ansiedade, medo, depressão, fé) e na sexualidade (por vezes a mulher se sente mesmo atraente, menos feminina)10 possam ser estudadas de maneira aprofundada, na busca de embasamento para tomadas de decisão e direcionamento de situações, visando auxiliar essas mulheres a superarem estigmas e administrarem limitações. Diante do exposto, objetivou-se com este estudo avaliar a Qualidade de Vida no momento pré e pós-operatório de mulheres com câncer de mama submetidas à cirurgia, e associar à classe socioeconômica.

Métodos

Trata-se de um estudo longitudinal, realizado no ambulatório Ylza Bianco do Hospital Santa Rita de Cássia (HSRC), mantido pela Associação Feminina de Educação e Combate ao Câncer (Afecc) - Vitória - ES. O HSRC é uma entidade filantrópica reconhecida em todo o estado como referência em tratamento de câncer e que também disponibiliza especialidades gerais. A população foi composta por 87 (oitenta e sete) mulheres com diagnóstico de câncer de mama e que realizaram quadrantectomia ou mastectomia, no ano de 2012, no HSRC. Adotou-se como critérios de inclusão, mulheres com 18 anos ou mais, que tinham diagnóstico de câncer de mama, sem nenhum tipo de tratamento prévio, e que estavam em fase de preparo para a cirurgia de retirada do tumor.

As mulheres foram recrutadas pela equipe de psicologia, por meio de busca ativa utilizando a agenda de procedimentos cirúrgicos do hospital. Foram realizados grupos pré-operatórios, com no mínimo 15 dias de antecedência do procedimento cirúrgico e no máximo seis pacientes, no qual ocorria educação em saúde para prevenção de agravos pós-cirúrgicos, bem como cuidado com a ferida e o ensinamento de exercícios de reabilitação. As reuniões ocorriam duas quartas-feiras no mês, e contavam com o apoio de uma equipe multiprofissional, com enfermeiro, psicólogo, assistente social, farmacêutico, fisioterapeuta e dentista. Após o grupo, as mulheres que atendiam aos critérios de inclusão eram convidadas a participarem do estudo, assinando o termo de consentimento livre e esclarecido.

Os dados foram coletados por uma enfermeira pesquisadora, durante os meses de maio a dezembro de 2012, no Ambulatório Ylza Bianco, onde os questionários foram aplicados em dois momentos: antes da cirurgia (momento 1) e no pós-cirúrgico tardio (momento 2), quando as mulheres compareciam ao ambulatório para retirada dos pontos da incisão. Entende-se por pós-operatório tardio o período que precede o 15° dia do procedimento,11 nenhuma mulher foi avaliada antes desse período. Em média, o primeiro momento separava-se do segundo pelo intervalo mínimo de 30 dias. Optou-se por esses dois momentos objetivando compreender quais limitações e como a mulher enxergava sua via antes da intervenção, bem como as mudanças a curto prazo, oriundas do procedimento cirúrgico, afetaram sua qualidade de vida. Foi realizado levantamento de dados de características sociais e demográficas para categorizar a situação de vida do respondente. A classe socioeconômica (CSE) foi avaliada por posse de bens de consumo e grau de instrução do chefe da família, segundo Critério de Classificação Econômica Brasil, que estabelece a seguinte divisão: A1, A2, B1, B2, C1, C2, D e E, sendo, A1 a maior renda e E a renda mais baixa.12 O objetivo desse procedimento foi realizar a classificação quanto ao estrato social da participante, considerado uma variável sociodemográfica, e utilizado em estudo de avaliação de qualidade de vida.7

O instrumento utilizado para mensurar a QV das entrevistadas foi o EORTC QLQ C-30 e o EORTC BR-23. O primeiro é um questionário de qualidade de vida geral, específico para pacientes oncológicos e foi validado para o português por Pais-Ribeiro, Pinto e Santos.13 Composto por trinta questões, apresenta 5 escalas funcionais (física, limitações, emocional, cognitiva e social) e 3 escalas de sintomas (fadiga, náuseas, vômitos, e dor), uma escala global do estado de saúde, 6 itens simples que avaliam sintomas comuns aos doentes oncológicos em geral (dispneia, insônia, constipação, diarreia, perda de apetite, dificuldades financeiras). No presente estudo foram avaliadas as seguintes variáveis: Funcionamento Físico, Limitações Funcionais, Funcionamento Cognitivo, Funcionamento Emocional, Funcionamento Social, Dificuldade Financeira, Estado Global de Saúde.

O segundo trata-se um módulo específico para câncer de mama, que foi traduzido e validado no ano de 2007, publicado em 2013,14 composto por 23 questões divididas em três grupos. O primeiro grupo investiga sintomas secundários à terapia sistêmica, por isso não foram avaliados. Foi utilizado todo o segundo grupo, integrando: Funcionamento Sexual, Prazer Sexual, Imagem Corporal e Perspectivas Futuras, e do terceiro grupo utilizou-se a dimensão Sintoma no Braço.

Tabela 1 Apresentação dos questionários, dos domínios utilizados, e das questões correspondentes. Vitória, 2012.  

Das questões 1 a 28 e 31 a 53 a mulher poderia optar por: 1 = Não, 2 = Um pouco, 3 = Bastante e 4 = Muito. Nas questões 29 e 30 havia uma escala de 1 a 7, onde 1 = péssima e 7 = Ótima. Os escores foram calculados segundo as normas estabelecidas pelo EORTC, sendo que os escores mais altos indicariam melhor qualidade de vida nas escalas de saúde global e funcionalidade e os escores menores indicariam melhor qualidade de vida na escala de sintomas.15

Os dados foram organizados no programa Microsoft Office Excell 2007 for Windows e analisados através do Pacote Estatístico para Ciências Sociais (SPSS), versão 20.0. Foi aplicado o teste não paramétrico de Wilcoxon para comparação dos dados obtidos nos diferentes momentos da pesquisa. Os dados foram apresentados pelos Box-Plot, das comparações estatisticamente significantes. Para comparação entre os níveis socioeconômicos nos dois momentos separadamente, foi realizado o teste não paramétrico de Kruskal-Wallis, para mais de duas amostras independentes. O nível de significância adotado foi de 5%. Encaminhou-se o projeto de pesquisa ao Centro de Estudos Affonso Bianco do HSRC, com aprovação da Instituição no dia 12 de março de 2012; bem como ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Espírito Santo, sob o número 29.909, com aprovação no dia 31 de maio de 2012, de acordo com a Resolução n° 196 de 10 de outubro de 1996, na época vigente.

Resultados

A Tabela 2 apresenta os dados sociodemográficos das entrevistadas. A Figura 1 apresenta as medianas das dimensões estatisticamente significantes pelo teste de Wilcoxon, quando comparados o pré e o pós-operatório as dimensões Funcionamento Físico, Limitações Funcionais, Funcionamento Social, Funcionamento Sexual, Dificuldade Financeira, Imagem Corporal e Sintomas no Braço apresentaram piora após a cirurgia. Já as Dimensões Funcionamento Cognitivo e Perspectivas Futuras melhoraram no pós-operatório.

Tabela 2 Perfil sociodemográfico das mulheres com diagnóstico de câncer de mama. Vitória, 2012 (n=87).  

Figura 1 Representação gráfica Box Plots das diferenças entre o pré-operatório (momento 1) e o pós-operatório (momento 2) para os escores estatisticamente significantes. Vitória, 2012 

Quando relacionados os escores das dimensões com a CSE observou-se que as pacientes das classes C e D apresentaram melhores níveis de QV no momento pré-cirúrgico na dimensão Funcionamento Físico, enquanto as classificadas na classe B apresentaram melhores níveis na dimensão Funcionamento Emocional. No momento pós-cirúrgico as mulheres da classe C apresentaram QV mais alta na dimensão Imagem Corporal; e na dimensão Funcionamento Social, as mulheres da CSE B (Tabela 3).

Tabela 3 Representação das medianas dos momentos pré e pós-operatório segundo classificação socioeconômicas e os respectivos p-valores do teste Kruskal-Wallis. Vitória, 2012.  

Discussão

A predominância dos casos de câncer de mama entre as mulheres com a faixa etária mais elevada concernem com a incidência da doença na população feminina. Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA) a idade continua sendo o principal fator de risco para o câncer de mama, pois as taxas de incidência aumentam rapidamente após os 50 anos e, posteriormente, esse aumento ocorre de forma mais lenta.2 As mulheres casadas também foram a maioria em outro estudo em câncer de mama, no qual sugere ser importante a presença de um companheiro, mas sua ausência não constituiu fator de risco.16) O HSRC é o único Centro de Alta Complexidade em Oncologia (CACON) do Espírito Santo, atende todo o estado, além do sul da Bahia e Noroeste de Minas Gerais. O fato de sua localização ser na região metropolitana pode ter influênciado na prevalência de mulheres oriundas da Grande Vitória, capital do estado do Espírito Santo. A variável Raça/Cor, no estudo apresentado como etnia, trata-se de uma variável que transcende a questão biológica, sendo importante determinante da falta de equidade em saúde,17) podendo ter influência sobre a determinação de outras variáveis, como por exemplo a escolaridade.

A escolaridade mais alta atribui às mulheres com câncer de mama uma melhor QV,8 mulheres com menos de 8 anos de estudo, após a realização de mastectomia, apresentam piores scores no funcionamento e desempenho físico.8) São as mulheres que compõem a maior parcela das classes sociais mais baixas, números que permanecem em ascensão, evidenciando um processo de feminização da pobreza. No Brasil, muitas famílias são chefiadas por mulheres e a maioria reside em áreas metropolitanas; quando se divorciam, na grande maioria das vezes, são elas que ficam com a guarda dos filhos, e ainda possuem menor remuneração que os homens19 agravando o cenário. Quando acometidas pelo câncer de mama são tomadas por grande tensão e estresse, pois há medo de comprometerem do bem estar de sua prole.9

O domínio Funcionamento Físico piorou após a cirurgia, assim como as Limitações Funcionais. Estudo de caráter semelhante identificou que mulheres que realizam mastectomia total, quando comparadas às que são submetidas à mastectomia segmentada, apresentam pior avaliação nessa dimensão.18 No Nepal, mulheres com câncer de mama obtiveram bons resultados na dimensão Funcionamento Físico, principalmente as mulheres com escolaridade mais elevada, já na Função Sexual e Prazer Sexual, as perdas da QV foram maiores.20) A sexualidade modifica-se durante a vida, sobretudo quando uma doença como o câncer de mama surge, por ser um fenômeno multidimensional envolve fatores psicológicos, físicos, culturais e sociais, e o seu tratamento ocasiona importantes sequelas temporárias e permanentes.21) As consequências negativas que a retirada de um tumor pode trazer estão associadas, principalmente à autoimagem corporal e percepção da sexualidade, podendo o resultado ser percebido como mutilação, persistindo mesmo após a reconstrução mamária.22

Pacientes com câncer de mama sofrem diminuição da dimensão Função Cognitiva23 função ligada à memória e à concentração.13) No presente estudo as mulheres apresentaram melhora cognitiva, fato que pode ter ocorrido por serem mulheres ainda virgens de tratamento, e o comprometimento cognitivo ser mais incidente nas mulheres em quimioterapia.24 A interferência na vida familiar e atividade social definem o Funcionamento Social.13 A doença, principalmente nas mais jovens, pode deixá-las muito vulneráveis, pois é o momento que suas parcerias de vida e profissional estão se firmando, e podem ser interrompidas, muitas vezes por tratamentos muito intensos e demorados.23) Mulheres mais pobres e mastectomizadas também possuem pior QV nessa dimensão.20

A diminuição da renda após o acometimento do câncer de mama pode ocorrer por conta de limitações físicas impostas pelo processo de tratamento, e essa queda do poder aquisitivo gera comprometimento da qualidade de vida.9 No presente estudo, Dificuldade Financeira foi uma dimensão com importância estatística para a piora da QV, exatamente o que ocorreu em um estudo no Nepal, no qual 90% das Nepalesas avaliadas para essa dimensão apresentaram queda da QV, sendo que em 84% essa dificuldade se deu por conta do acometimento do câncer.20) A dimensão Imagem Corporal reflete a interpretação da mulher quanto ao seu poder de atração física e sua feminilidade após a doença e tratamento; a dificuldade de se enxergar nua e a satisfação com o próprio corpo.13 Houve queda dessa dimensão, autores afirmam que há um processo de reformulação e (re)elaboração corporal após o acometimento do câncer de mama, sendo difícil mesmo após colocação de prótese.21,22,25 A queda dessa dimensão está significantemente associada à depressão.25 Estudo verificou maiores scores na Imagem Corporal quando pacientes casadas, mais velhas, alfabetizadas, donas de casa e com diagnóstico inferior a 6 meses.20

Limitações de movimento, presença de edema e dor estão ligados à Sintomas no Braço.13 Após a cirurgia a região passa por um processo de cicatrização, a paciente necessita de utilizar dreno de sucção e ainda teme por rompimento dos pontos. Sintomas no Braço, quando presentes, diminuem a QV.25) A perspectiva de futuro está intimamente relacionada à qualidade da informação que a paciente recebe no momento do diagnóstico. A comunicação da equipe de saúde é de extrema importância para estabelecimento de vínculos e desejo de perspectiva futura.26) Mesmo com tantas limitações que a mulher apresenta e que são mostradas neste estudo, o domínio Perspectiva Futura apresentou-se positivo, o que demostra resiliência psicológica dessas mulheres. Resiliência psicológica é a capacidade da pessoa proteger sua saúde mental frente à um confronto, como o diagnóstico de câncer de mama, pode se modificar com o passar do tempo e possui variáveis diversas que a afetam.27

Pacientes com câncer de mama que são mais resilientes verbalizam sintomas de menor gravidade, já as menos resilientes relatam piores scores nas dimensões Imagem Corporal e Perspectivas Futuras, além de apresentarem efeitos adversos mais graves quando em terapia sistêmica; a QV global está correlacionada positivamente aos níveis de resiliência,27 alfabetização, melhores condições financeiras, tipo de cirurgia conservadora da mama e bom suporte emocional.20

Conclusão.

A QV das mulheres no pré-operatório foi melhor nas dimensões Funcionamento Físico para a classe C e D; Emocional para a classe B. Houve melhora da QV após a cirurgia para Imagem Corporal na classe C, e para Funcionamento Social na B. Avaliando todas as classes sociais, as dimensões Funcionamento Físico, Limitações Funcionais, Funcionamento Social, Funcionamento Sexual, Dificuldade Financeira, Imagem Corporal e Sintomas no Braço apresentaram piora após a cirurgia. Já as Dimensões Funcionamento Cognitivo e Perspectivas Futuras melhoraram no pós-operatório. No geral, a QV das mulheres após a cirurgia da mama piorou na grande maioria das dimensões estudadas.

Este estudo possui limitações, a primeira se dá ao intervalo entre a coleta do primeiro e do segundo momento, cerca de 30 dias, interstício pequeno para que impactos na QV fossem avaliados mais profundamente. Outro aspecto importante foi o fato de mensurar-se apenas quantitativamente um fator tão subjetivo, não analisando discursos, somente levando em consideração a pontuação atribuída pela mulher a cada uma das dimensões. Mesmo com as limitações, avalia-se o estudo como relevante para auxiliar na compreensão do impacto de um importante procedimento na mulher com câncer de mama, a cirurgia. Impacto esse que pode ser melhor trabalhado por equipes multiprofissionais e interdisciplinares, visando a oferta do cuidado adequado, que transcenda a mama, e trate o corpo e a alma. A enfermagem tem a sensibilidade e a competência necessárias ao cuidado integral, além dos procedimentos técnicos, tem o dever de esclarecer, juntamente à equipe multiprofissional, às barreiras que essa mulher poderá enfrentar, os efeitos adversos dos medicamentos, bem como minimizá-lo, as possíveis perdas de QV, e reforçar que a equipe de enfermagem será uma grande aliada durante todo o processo e que a mesma sempre terá refúgio nos momentos mais conflitantes.

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1Article linked to the research: Quality of life of women diagnosed with breast cancer at a reference hospital in Vitória-ES.

2Conflict of interests: none.

3How to cite this article: Pereira LDA, Brandão-Souza C, Musso MAA, Calmon MV, Neto SBC, Miotto MHMB, et al. Quality of life of women with pre-and post-operative breast cancer. Invest. Educ. Enferm. 2016; 35(1):

Recebido: 04 de Outubro de 2016; Aceito: 31 de Janeiro de 2017

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