Introducción

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infectocontagiosa de distribución mundial, que se transmite, predominantemente, por vía aérea. Precisamente, la facilidad de la trasmisión de la TB y las precarias condiciones de vida y trabajo han ubicado la enfermedad como una problemática de salud pública. El último reporte global de TB, emitido por la Organización Mundial de la Salud, reveló que 10.4 millones de personas enfermaron de TB, en el mundo, en el año 2015,¹ y que las poblaciones más afectadas son: personas privadas de la libertad, indígenas y trabajadores de la salud.² Los pueblos indígenas tienen grandes patrimonios ancestrales que enriquecen la cultura de la humanidad, no obstante, son considerados una de las poblaciones con mayor vulnerabilidad para la adquisición de TB, debido a su ubicación geográfica, al limitado acceso a los servicios de salud y educación y a las precarias condiciones de vida (hacinamiento y pobreza), que potencian desigualdades sociales.³ En América Latina, la población indígena es afectada por la TB con una frecuencia de propagación 2.5 veces mayor que la del resto de la población⁴ y con una tasa de mortalidad 5 veces más alta.⁵

En Colombia, para la semana epidemiológica 36, de 2016, el departamento de Amazonas reportó una tasa de incidencia por TB de 134.9 casos por 100 000 habitantes, cifra alta en comparación con los lugares del país que ocupan el segundo y el tercer lugar de reporte de casos: Chocó y Buenaventura, con una tasa de incidencia de 31.9 y 31.7 casos de TB por 100.000 habitantes, respectivamente.⁶ La mortalidad por TB en el departamento de Amazonas es de 10.73 por 100 000 habitantes, diez veces más alta que la de Bogotá, donde se reportaron tasas de 1.1.⁷ La permanencia de la TB se relaciona con fallas en los programas de control y con las condiciones precarias de vida de la población, a lo cual se suman los conocimientos y significados erróneos sobre la enfermedad. Cabe destacar que estos se relacionan con procesos sociales, geográficos y culturales propios de su organización. Diversos estudios han identificado la importancia de conocer los significados y conocimientos en relación con la TB, una vez que estos, bien orientados, pueden contribuir en el control de la enfermedad.⁸ También, la evidencia científica sobre la TB en la población indígena exalta la necesidad de diseñar políticas en salud pública, así como intervenciones educativas para el control de la enfermedad.^9,10 En consecuencia, se observó la necesidad de describir los significados de TB en comunidades rurales indígenas de Puerto Nariño (Amazonas), en pro de orientar la toma de decisiones en salud y de realizar intervenciones adaptadas culturalmente, dirigidas a estas comunidades, de manera que impacten positivamente sus procesos salud-enfermedad para la prevención y control de la TB.

Métodos

El estudio etnográfico utilizó como técnica principal de recolección de datos los grupos focales, para cuya conformación destacó la importancia en estas regiones de los líderes comunitarios, porque estas personas pueden influenciar los significados que sobre la TB tienen las comunidades indígenas. La recolección de datos se llevó a cabo durante los meses de marzo a julio de 2016. Para este documento se presenta la información emanada de los grupos focales, dada la extensión del material recogido, puesto que se utilizaron otras técnicas de recolección de información.

Los grupos focales son una estrategia que permite indagar conocimientos y valores de ciertos grupos desde su contexto y profundizar en ideas y percepciones de los sujetos, asimismo permite obtener reflexiones y opciones de solución a problemáticas dadas por los mismos sujetos de estudio. Esta técnica permitió la identificación de los significados frente a la TB a partir de la discusión participativa y constructivista de acciones educativas con la población indígena.¹¹⁾

A su vez, se realizó un grupo focal en cada una de las 15 comunidades rurales de Puerto Nariño: Ticoya, San Juan de Atacuari, Boyahuasu, Naranjales-Barrio Tinajita, Naranjales, Puerto Esperanza, Puerto Rico, Santa Teresita, San José de Villa Andrea, Nuevo Paraíso, San Francisco, Tarapoto, Palmeras y San Martín de Amacayacu. En cada grupo focal participaron de cuatro a nueve personas, y cada uno tuvo una duración aproximada de una hora. Para establecer un diálogo de saberes sobre el tema se diseñaron preguntas orientadoras sobre TB, sustentadas en la literatura científica. Los participantes tenían como criterio de inclusión ser líder comunitario, por lo tanto, se vincularon personas con los siguientes roles: parteras, chamanes (diferenciados por la comunidad como personas que utilizan medios espirituales para la sanación), médicos tradicionales (diferenciados por la comunidad como personas que utilizan plantas como medios de sanación) y curacas o vice-curacas, quienes representan la autoridad política y social tradicional de las comunidades indígenas. Los grupos focales fueron dirigidos por dos profesionales de enfermería, y se contó con el acompañamiento de dos enlaces indígenas que favorecieron la comprensión de las lenguas nativas. Los grupos focales realizados cumplieron los criterios de calidad y la saturación de información recolectada.¹²

La información recolectada se organizó en el programa Atlas Ti, asignando códigos a cada uno de los grupos focales y a cada uno de los participantes de cada grupo; por ejemplo, el código “GF15P1” representa el grupo focal número quince (GF15) y el participante número uno (P1). El análisis se realizó mediante la hermenéutica dialéctica, mediante la construcción y deconstrucción continua de los conceptos y significados que daban los participantes.¹³ La investigación tuvo aval ético y se obtuvo el respectivo consentimiento informado, firmado por cada participante.

Resultados

Participaron 79 personas (44 hombres y 35 mujeres). En cuanto al rol desempeñado, 26 eran parteras, 9 curacas o vicecuracas, 8 médicos tradicionales, 7 promotores de salud, 7 chamanes, 6 auxiliares en salud y 16 otros líderes comunitarios.

Del análisis de los grupos focales emergieron cuatro categorías: Conocimientos sobre TB, Actitudes frente a la TB en la comunidad indígena de Puerto Nariño, Prácticas comunitarias para el manejo de la TB y Propuesta de intervención desde la perspectiva indígena sobre la TB, las cuales pasan a describirse a continuación.

Conocimientos sobre TB

La categoría sobre los conocimientos en TB giró en torno a tres subcategorías: concepto y causas de la TB, diagnóstico de la TB y tratamiento de la TB.

Concepto y causas de la TB

Los participantes reconocieron la TB como una enfermedad que se contagia y que ocasiona la muerte; a la par, identificaron que es una enfermedad curable: GF2P5: Pues eso de la tuberculosis yo he visto que las personas se mueren, yo sé eso porque un vecino hace como un año se murió por la tos y vomitaba sangre; GF10P3: Pues yo creo que esa enfermedad ataca mucho a la humanidad porque se puede transmitir a las personas, pero tiene cura cuando se detecta temprano o está empezando. Con respecto a las causas de la TB, algunos participantes hablaron sobre la existencia de una bacteria: GF10P4: La tuberculosis es un bacilo que ataca la inmunidad del ser humano y que ha afectado mucho a algunas comunidades; por el contrario, otros creen que la causa de la TB es externa: GF15P3: Antes nuestros abuelos nos decían que era una enfermedad que venía del cutipe (pelusa) del tigre o los golpes en la espalda por una mala caída.

En lo concerniente a los factores de riesgo para adquirir TB, los participantes mencionaron: GF9P2: La enfermedad está comiendo a la persona porque ellos no comen nada durante el día de trabajo y sí toman alcohol y fuman tabaco; GF12P1: Hay veces que unas personas tienen la casa cerrada sin buena ventilación, entonces aquí la gente coge la tuberculosis porque hay mucha gente y el microbio (bacteria) queda ahí y no tiene por donde salir. La trasmisión respiratoria fue entendida como el contagio a través del aire al toser, al hablar o por la saliva: GF8P1: La tuberculosis se transmite por medio del aire al tosear (término: toser) o al pisar el catarro (término: esputo) de la persona con tuberculosis. Otro ejemplo: GF4P3: Si una persona tiene tuberculosis y le invita a la casa a tomar un masato (bebida típica de los indígenas), acá la tradición es que del mismo totumo van tomando todas las personas, entonces ahí se contagia. Al ser el modo aéreo la forma de trasmisión, los participantes reconocieron los pulmones como el principal órgano afectado, aunque puede afectar otras partes del cuerpo: GF14P1: La tuberculosis es una enfermedad producida por una bacteria que va atacando a los pulmones, pero también puede afectar los glóbulos rojos; GF7P1: Es un microorganismo que penetra los pulmones y les va abriendo agujeros y heridas.

Diagnóstico de la TB

Como medio de diagnóstico de la TB se mencionaron las pruebas bacteriológicas y radiológicas: GF3P1: le tomaban unas muestras del catarro (esputo), creo que son como tres vasitos que se llenan (baciloscopia) y eso se lleva al hospital. Por su parte, los chamanes y los médicos tradicionales identifican a las personas con TB a través de los signos y síntomas: GF15P1: Tiene más de 15 días de toseadera con catarro amarillo, y el cuerpo comienza a debilitarse hasta que la persona se enflaquece o se seca (término utilizado para referirse a la pérdida de peso).

Tratamiento de la TB

Los participantes identificaron el tratamiento con medicamentos antituberculosos como el tratamiento del hospital: GF9P3: La pastilla (medicamento) que él tomaba era porque una médica que siempre venía hasta acá se la daba, él se tomaba una en la mañana y otra en la tarde, eso fue por 4 o 6 meses. Sin embargo, manifiestan que es difícil que las personas se adhieran al tratamiento antituberculoso, debido a que se requieren recursos económicos para el transporte, a la larga duración del tratamiento y al temor de las personas por los efectos adversos de los medicamentos antituberculosos, GF6P3: Esos medicamentos del hospital son fuertes, porque hay personas que, al tomarse las pastillas, como que el cuerpo no lo recibe muy bien, dicen que les da como temblor o mareo; GF12P3: Eso del hospital como que no se da mucho acá, porque, por ejemplo, yo para poder recibir mi tratamiento debo ir hasta el hospital de Puerto Nariño y a veces no hay dinero para comprar la gasolina de los peque-peque (embarcaciones de motor pequeño), y yo tendría que viajar dos horas río arriba y luego otras dos horas río abajo para devolverme, pero ¿y el trabajo?

Por otro lado, desde los significados de los participantes, el tratamiento tradicional es importante y asequible para la población, sin embargo, en la mayoría de las ocasiones no es suficiente: Nosotros acá hemos tratado de curar con medicamentos tradicionales, pero no da abasto, porque la bacteria es muy fuerte para la medicina tradicional. En este sentido, los grupos focales permitieron establecer la discusión sobre los diferentes remedios vegetales de las distintas comunidades indígenas rurales para tratar la TB, entre los que se destacan las cortezas de árboles: GF12P3: La corteza de ese árbol se corta, se le cocina y cuando está bien espesa queda apático (amargo), eso se le da poquito sin enfriárselo, eso se toma por un mes sin descansar. Otro remedio muy utilizado es el soplo o los rezos de chamanes para eliminar el espíritu tuberculoso: GF5P2: Yo trabajo o sano con rezos para que los espíritus me ayuden a sacar la enfermedad del cuerpo; GF15P3: los sabedores, que conocían bastante de la espiritualidad, curaban con tabaco, hasta que le chupaba (extraía) el mal que tenía.

Discusión

Los resultados permitieron conocer que la población indígena expresa en sus significados su vulnerabilidad ante la infección tuberculosa, debido a sus precarias condiciones de vida y a su ubicación geográfica. Estos hallazgos han sido corroborados por otros estudios realizados en el departamento del Amazonas, en los cuales se mencionan determinantes sociales como las deficientes condiciones de vida, el rápido aumento de la densidad poblacional,⁹ la inseguridad alimentaria, la falta de conocimiento sobre la enfermedad, la desnutrición, el desempleo, las bajas fuentes de ingresos y las características de las viviendas (pequeñas, con poca ventilación e iluminación y con numerosas personas), las cuales intensifican la vulnerabilidad a la TB.¹⁴ Asimismo, la ubicación geográfica de las comunidades indígenas les dificulta el acceso a los servicios de salud, pues les demanda recursos económicos para adquirir combustible para trasladar a los pacientes hasta el Hospital Local de Puerto Nariño (ubicado en la cabecera municipal).³ Con respecto a lo anterior, es importante destacar que hay trayectos de una comunidad a la cabecera municipal pueden durar 3 horas o más, según el tipo de bote o de motor y las condiciones de navegabilidad por los ríos Loretoyacu y Amazonas.

Frente a los conocimientos sobre la TB, se demostró que algunas personas tienen conocimientos erróneos, que afectan sus significados y creencias alrededor de esta enfermedad. Al respecto, un estudio identificó que, a pesar de tener programas para el control de la TB, persisten conocimientos y prácticas inadecuadas frente a esta enfermedad como consecuencia de la cultura.^15,16 Por esto, en las comunidades indígenas priman los procesos autóctonos de autocuidado, prevención y sanación tradicionales, por su fácil acceso, bajo costo económico y menores molestias. Lo anterior influye en la baja asistencia al hospital,¹⁷ lo que a su vez representa mayor riesgo de adquirir la infección tuberculosa y retraso en el diagnóstico y tratamiento oportuno de la enfermedad.¹⁵ Por ello, en la literatura se plantea la importancia de la vigilancia y control de los contactos del paciente con TB y el fortalecimiento de la comunicación entre el equipo de salud y las poblaciones indígenas.¹⁸

De acuerdo con lo anterior, la interculturalidad es un aspecto fundamental, en tanto que las comunidades indígenas reconocieron la importancia del encuentro cultural entre el conocimiento ancestral y el moderno, para establecer un intercambio de saberes y una negociación cultural que permita la comprensión de ambas culturas en los procesos de salud-enfermedad y se construyan espacios de práctica de la medicina moderna y la tradicional, como lo plantean otros autores, al mencionar que es importante abordar los conceptos salud-enfermedad de las poblaciones indígenas a partir de procesos educativos que conozcan y comprendan su cultura y contexto.^19,20) Igualmente, los líderes comunitarios y referentes en salud aceptaron que había temas que desconocían sobre la TB, como consecuencia del poco apoyo de las instituciones de salud en la realización de talleres educativos que permitieran replicar la información en la comunidad. Al respecto, un autor refiere que los procesos formativos no se adecuaban al lenguaje ni cultura de las poblaciones indígenas.²¹ También se encuentra la falta de asignación presupuestal por los diferentes niveles articulados para el buen desempeño del programa y las instituciones de salud, por lo cual es imperativo fortalecer las acciones programáticas, sustentadas con recursos financieros logísticos y humanos, que combinen prácticas de la medicina tradicional y la occidental con agentes comunitarios en salud capacitados y con apoyo continuo para desarrollar adecuadamente actividades de detección precoz de TB.²² En concordancia con lo anterior, este trabajo develó la necesidad de realizar intervenciones educativas con estrategias innovadoras sobre la TB, como lo señala un estudio en el cual se identificó la necesidad de desarrollar, además, programas con soportes sociales en las poblaciones indígenas para mejorar sus condiciones de vida y de salud.²³

Es importante destacar que, para lograr mayor impacto del control de la TB en la población indígena, es necesario fortalecer la investigación y las intervenciones con la articulación de las entidades relacionadas con el programa,²⁴ con el fin de sensibilizar, diagnosticar y tratar la TB.²⁵ Por lo demás, es prioritario que el Estado asigne recursos económicos para esta región de tan alta riqueza cultural y social de la geografía colombiana, de manera que se fortalezcan las acciones programáticas y sociales para el control de la TB. Finalmente, se denota la importancia de los estudios cualitativos, pues revelan significados sobre procesos salud-enfermedad tan complejos como la tuberculosis, y se constituyen en potenciales para el direccionamiento de programas y servicios de salud.

Como conclusión, dado el abordaje utilizado, se reconoce que el presente estudio aplica para la población participante, es decir, las comunidades rurales indígenas de un municipio de la Amazonia colombiana. A partir de la descripción de los resultados encontrados, se identificaron algunos significados sobre la TB que pueden afectar la detección precoz de la enfermedad, entre ellos, conocimientos, actitudes y prácticas erróneas que requieren orientación a partir de intervenciones de educación. Sin embargo, los líderes comunitarios de las poblaciones indígenas identifican aspectos claves de la TB, como es el que sea una enfermedad que puede causar la muerte, pero que tiene cura. También, los participantes proponen medidas para el desarrollo de intervenciones educativas adecuadas a su cultura por lo tanto, se identificó la necesidad de fortalecer programas educativos y acciones programáticas en salud para el control de la TB, mediante estrategias apropiadas a su cultura y contexto, que sensibilicen y contribuyan en la prevención y control de la TB. Además, se deben fortalecer los diálogos interculturales, de manera que la participación de las comunidades indígenas sea indispensable para crear propuestas educativas adaptadas a su cultura y tradición, así como se debe contar con el apoyo de las entidades estatales competentes.

Agradecimientos.

Se agradece a la población indígena, especialmente a las etnias Ticuna, Cocama y Yagua, que participaron en el estudio. Asimismo, se agradece a las instituciones estatales, autoridades indígenas y a la Asociación de Autoridades Indígenas Ticunas, Cocamas y Yaguas (ATICOYA) por permitir que el proyecto en mención se llevara a cabo para fortalecer las acciones individuales, sociales y programáticas para el control de la TB.