Introducción

Las prácticas clínicas suponen alrededor del 50% de los programas educativos de Enfermería no solo en la Unión Europea, sino en el resto del mundo,¹ de modo que los enfermeros clínicos son una pieza clave para lograr la adquisición de competencias de los estudiantes² debido a la relación directa que ambos tienen durante aquellas.³ Todo estudiante cuenta durante su aprendizaje clínico con varias figuras con mayor o menor vinculación con la universidad y distintas denominaciones. Esta investigación se centra en el papel de la enfermería clínica con función de tutela y sin vínculo formal con la Universidad de origen del estudiante. Para realizar la tutela de estudiantes, es importante que el profesional de enfermería asistencial mantenga vínculos con la Universidad y reciba formación previa, aunque es cierto que existe variabilidad en este proceso.^4-6 Además, hay diversidad en los términos que describen al profesional que tutela estudiantes en el ámbito clínico debido a los distintos sistemas sanitarios y educativos del mundo. En todos los casos, se trata de profesional de enfermería asistencial que guía a los estudiantes, como un modelo a imitar que ayuda a integrar teoría y práctica.^7,8

Jokelainen et al.,⁶ afirman que las funciones de los tutores de prácticas son confusas y aportan un marco conceptual con cuatro funciones principales: (i) Crear un ambiente de aprendizaje solidario; (ii) que permite un proceso de aprendizaje individual; (iii) desarrollo del empoderamiento de atributos profesionales e identidad; y, finalmente, (iv) logro de mejora de la competencia profesional. Estas funciones se desarrollan en un contexto que combina la cultura de dos organizaciones complejas: universidad y centro sanitario. La falta de tiempo, la sobrecarga laboral o la falta de el apoyo institucional pueden limitar la disponibilidad de los profesionales de enfermería para desarrollar la función tutorial de manera adecuada.^9,10 En algunos casos, existen carencias en metodología docente, ausencia de unos criterios claros de evaluación¹¹ o una comunicación inadecuada entre profesores y tutores que son obstáculos que pueden tener impacto negativo en la evaluación de los estudiantes durante las prácticas clínicas.¹²

Por otra parte, los profesionales de enfermería deben tener competencias como experiencia, entusiasmo, actitud positiva,^5,13) compromiso y nivel de implicación, ^6,9 que son necesarias para conseguir un aprendizaje efectivo. La formación desde la Universidad en aspectos relacionados con metodología docente, práctica basada en la evidencia o el programa educativo y las herramientas de evaluación son bien recibidas por los profesionales clínicos que tutelan estudiantes, y aportan mejoras al aprendizaje de estos.^14-16) En síntesis, una adecuada tutela de estudiantes por parte de los profesionales de enfermería asistenciales durante las prácticas clínicas requiere relaciones institucionales fluidas entre universidad y servicios sanitarios, además de atributos pedagógicos, clínicos y académicos de los tutores de prácticas que, unidos a la experiencia, mejoran la calidad del aprendizaje clínico (1) y, por extensión, la formación de futuros enfermeros.

En la literatura revisada, no se han encontrado herramientas para poder medir el nivel de participación de los profesionales clínicos en la tutela de estudiantes. Por tanto, el objetivo de este estudio de investigación fue diseñar y validar un cuestionario que permita determinar el nivel de participación de los profesionales de enfermería asistenciales en la tutela de los estudiantes durante las prácticas clínicas.

Métodos

Estudio para diseñar y validar un cuestionario que permite conocer la participación de los profesionales de enfermería en la tutela de estudiantes de enfermería durante sus prácticas clínicas en el entorno de las Universidades españolas. El estudio se realizó entre enero y noviembre de 2014. Se realizaron las siguientes fases:

Fase I: Revisión de la literatura. Se realizó una revisión de la literatura para obtener una batería de ítems relacionada con la tutela de estudiantes de enfermería. Esta se llevó a cabo combinando los descriptores ‘Survey’, ‘Mentor’, ‘Preceptor’, ‘Clinical learning’, ‘Clinical training’ y ‘Nursing’. A su vez, se consultaron las bases de datos PubMed, CINAHL, SciELO y ERIC y se recuperaron todos los artículos de investigación de interés en inglés y español entre los años 2009 y 2014. Se recuperaron 324 artículos y se incluyeron en el estudio 27, por estar relacionados directamente con el tema de estudio. Gran parte de los artículos incluidos correspondían a metodología cualitativa. Para su análisis se hizo una revisión sistemática. La obtención de los ítems se realizó mediante abstracción del contenido y se agruparon en cuatro dimensiones iniciales (Implicación, Motivación, Satisfacción y Obstáculos). Esta revisión fundamentó la primera versión de los ítems del cuestionario.

Fase II: Validez de contenido. Participaron cinco profesionales de enfermería expertos en innovación educativa, con doctorado o máster y más de diez años de experiencia docente en asignaturas de enfermería con prácticas clínicas en distintas universidades españolas. Se les envió por correo electrónico la versión inicial del cuestionario para que valorasen, mediante una escala Likert ascendente de cuatro puntos, si cada uno de los ítems se ajustaba al constructo. Asimismo, se les solicitó que plantearan nuevos ítems en un espacio abierto donde podían expresar su opinión general sobre el cuestionario. Los expertos dispusieron de una semana para completar la valoración. Una ronda fue suficiente para alcanzar niveles adecuados de consenso. El análisis de validez de contenido se realizó siguiendo la metodología de Polit y Beck;¹⁷ el índice de validez de contenido (validez adecuada I-CVI≥0.8) se calculó para cada ítem y el coeficiente global de validez de contenido (validez adecuada S-CVI≥0.8) se calculó para el cuestionario y cada dimensión. Los resultados de validez de contenido y los comentarios de los expertos se consideraron en la elaboración de la segunda versión del cuestionario.

Fase III: Prueba piloto, pretest cognitivo y fiabilidad intraobservador. Con la versión 2 del cuestionario, se realizó una prueba piloto y pretest cognitivo para detectar posibles problemas de comprensión, respuesta de los ítems y comprensión en general, con un grupo de 30 profesionales de enfermería asistenciales de distintos centros sanitarios del entorno de Castellón, sede de la Universidad Jaume I, y donde los alumnos de enfermería realizaban sus prácticas. Al finalizar la cumplimentación, un investigador preguntó por posibles problemas de comprensión de los ítems, categorías de respuesta, codificación y funcionamiento de las dimensiones. Además, se valoró el aspecto formal y el tiempo de cumplimentación. Durante esta fase también se estudió la fiabilidad intraobservador. En la misma muestra se realizó un retest con una nueva entrega del cuestionario tres semanas después, y se estudió la fiabilidad intraobservador con el Coeficiente de Correlación Intraclase (CCI; concordancia excelente CCI≥0.75). Además, se realizó un primer análisis de la consistencia interna con Alfa de Cronbach.

Fase IV: Validación de constructo y consistencia interna. Para finalizar el proceso de validación se estudiaron las propiedades psicométricas del cuestionario en una muestra de 249 profesionales de enfermería que tutelaban estudiantes de enfermería en atención primaria y atención hospitalaria de diferentes provincias españolas, mediante un muestreo por conveniencia. La validez de constructo se estudió con un análisis factorial exploratorio de componentes principales con rotación varimax y se examinó la cantidad de dimensiones de la tercera versión del cuestionario, la cual se introdujo en soporte electrónico con Google Drive y la recogida de datos se realizó mediante el envío de correos electrónicos que incluían una carta de presentación con los objetivos y la metodología del estudio y el enlace al cuestionario. Los profesionales de enfermería respondieron los ítems del cuestionario con una escala tipo Likert de cinco niveles (1: Totalmente en desacuerdo; 2: En desacuerdo; 3: Ni de acuerdo ni en desacuerdo; 4: De acuerdo; 5: Totalmente de acuerdo). Se recogieron variables sociodemográficas como edad y entorno de trabajo (atención primaria, atención especializada o atención socio-sanitaria). Se confirmó la viabilidad del análisis factorial con la prueba de esfericidad de Barlett y el test Kaiser-Meyer-Olkin (test KMO aceptable ≥0.7). El grupo de investigación discutió la inclusión de los ítems con una carga factorial inferior a 0.4. La consistencia interna global y de cada dimensión se estudió con el coeficiente Alfa de Cronbach (consistencia aceptable α ≥0.7). El análisis estadístico se realizó con Excel y el paquete estadístico SPSS V21 para sistema operativo IOS. El nivel de significación estadística se estableció en p≤0.05.

Consideraciones éticas. Se contó con el consentimiento informado de todos los expertos y los profesionales de enfermería que participaron en el estudio. El cuestionario enviado por correo electrónico a los profesionales de enfermería asistencial no recogía datos de carácter personal que permitiesen su identificación y su cumplimentación fue completamente voluntaria. Toda la información se mantuvo codificada bajo contraseña para garantizar la confidencialidad de los datos. Se respetaron en todo momento los principios éticos de la Declaración de Helsinki de octubre de 2013 y la legislación española en materia de protección de datos de carácter personal, Ley 15/1999.¹⁸

Resultados

La Tabla 1 muestra las modificaciones en el número de ítems y dimensiones a medida que avanza el proceso de validación del cuestionario.

Tabla 1 Proceso de validación por fases 

Tras la revisión de la literatura el equipo de investigación construyó la primera versión (v1) del cuestionario, con cuatro dimensiones: Implicación (15 ítems), Motivación (11 ítems), Satisfacción (11 ítems) y Obstáculos (6 ítems).

Validez de Contenido: La puntuación global del S-CVI fue 0.82 puntos y todas las dimensiones obtuvieron puntuaciones de S-CVI superiores a 0.8, excepto la dimensión Satisfacción (S-CVI=0.76). En la Tabla 2 se muestran los ocho ítems que se eliminaron de la primera versión por tener valores de I-CVI<0.8. De acuerdo con los comentarios de los expertos, algunos de los ítems de la dimensión Satisfacción y Motivación sufrieron pequeños cambios en su redacción. De este modo, se creó la versión 2 (v2) del cuestionario, con 34 ítems distribuidos en las mismas dimensiones.

Tabla 2 Ítems eliminados de la primera versión del cuestionario por tener valores de I-CVI<0.8 

En la fase de realización de la prueba piloto y del pretest cognitivo se incluyeron un total de 30 cuestionarios y tres se descartaron por no estar cumplimentados correctamente. La redacción de los ítems no se modificó pero el ítem de la dimensión Motivación ‘Tutelo estudiantes porque trabajo en un hospital universitario’ fue eliminado ya que no fue bien aceptado por los profesionales de enfermería de atención primaria. Se estimó que el tiempo de cumplimentación era entre 10 a 12 minutos y el formato más apropiado para llegar a los profesionales era un cuestionario on-line.

Los resultados de la fiabilidad intraobservador a las tres semanas fueron excelentes con un CCI global=0.852 y los valores de cada dimensión fueron Implicación CCI=0.851, Motivación CCI=0.819, Satisfacción CCI=0.854 y Obstáculos CCI=0.79.

Para evaluar la validez de constructo y la consistencia interna se recogieron un total de 249 cuestionarios correctamente cumplimentados. La edad media de las enfermeras encuestadas fue 42.26 años (ds=9.02; IC95% 41.23-43.48 años). El 75.1% (n=187) trabajan en atención especializada (IC95% 69.8%-80.09%). La viabilidad del análisis factorial se confirmó con el test KMO (p=0.862) y la prueba de esfericidad de Barlett (X²=4258.726, p<0.001), verificando que las correlaciones entre pares de variables podían explicarse por otras variables y que las correlaciones eran distintas a cero, respectivamente. Con el método de análisis de componentes principales, con rotación varimax, y una solución factorial con cinco factores, se explicó el 55.4% de la varianza. El primer factor, explicaba el 15.08% de la varianza total acumulada y se correspondía con la dimensión Implicación, compuesta por ocho ítems. El segundo factor explicó el 11.39% de la varianza (26.47% de la varianza acumulada); se correspondió con la dimensión Motivación, con 6 ítems. El tercer factor se correspondió con la dimensión Satisfacción, con 8 ítems, y explicó el 10.77% de la varianza (37.24% de la varianza acumulada). El cuarto explicó el 10.41% de la varianza (47.65% de la varianza acumulada) y se correspondió con la dimensión Obstáculos, compuesta por 6 ítems. Apareció un quinto factor, que se denominó Compromiso y estaba compuesto por cinco ítems. Esta nueva dimensión explicó el 7.75% de la varianza (55.4% de la varianza acumulada). La Tabla 3 muestra la matriz de componentes rotados en busca de una estructura más simple e interpretable con la finalidad de observar en qué factor obtiene mejor saturación cada ítem. La misma tabla también muestra la versión definitiva del cuestionario (v4) tras el análisis factorial, donde se observa un cuestionario formado por 33 ítems distribuidos en cinco dimensiones, (utiliza una escala de tipo Likert con cinco niveles y permite obtener una puntuación global como suma de la puntuación de los ítems, con un rango entre 33 y 165 puntos), que ofrecen información sobre: Implicación, Motivación, Satisfacción, Obstáculos y Compromiso de las enfermeras en la tutela de estudiantes. El cuestionario se denominó IMSOC, correspondiendo a las iniciales de sus dimensiones en castellano (Implicación, Motivación, Satisfacción, Obstáculos y Compromiso), y se encuentra en proceso de registro de la propiedad intelectual.

La consistencia interna del cuestionario fue excelente, con un valor de α=0.837. Los valores de las dimensiones del cuestionario fueron: Implicación α=0.875, Motivación α=0.824, Satisfacción α=0.811, Obstáculos α=0.811 y Compromiso α=0.713.

Tabla 3 Matriz de componentes rotados y constructo de la versión definitiva del cuestionario 

Discusión

El 50% del aprendizaje en la titulación de enfermería se realiza en el ámbito clínico y los profesionales de enfermería clínicos son los que asumen la tutela de estos estudiantes. Por consiguiente, es importante conocer su nivel de participación en la formación y los factores relacionados¹⁹ mediante herramientas validadas. Los resultados de la elaboración del cuestionario muestran una adecuada validez de contenido, estabilidad temporal y consistencia interna, según la literatura propuesta.¹⁷⁾ Dos ítems de la dimensión Implicación y uno de la dimensión satisfacción obtuvieron cargas factoriales en sus respectivas dimensiones consideradas insuficientes por otros autores²⁰⁾ aunque el equipo de investigación decidió mantenerlos por su relevancia práctica frente a la relevancia estadística, ya que aportaban información importante para conocer cómo valoran las enfermeras clínicas la organización de las prácticas.

La tutoría de estudiantes durante las prácticas clínicas ha sido objeto de debate en la literatura de enfermería durante más de 25 años.²¹ De acuerdo con Jokelainnen et al.,⁷⁾ deben desarrollarse estudios comparativos con diferentes enfoques de tutela clínica que ayuden a determinar los mejores métodos para formar a los futuros profesionales en los entornos clínicos, no obstante, para ello es necesario establecer una serie de herramientas válidas y confiables que permitan recoger la información relevante para hacer esta comparación. El cuestionario IMSOC ofrece información relevante sobre el nivel de participación de los profesionales de enfermería asistenciales en la tutela de estudiantes y cuenta con unas propiedades psicométricas adecuadas, que pueden ser útiles para mejorar la evaluación de las prácticas clínicas en diferentes contextos y modelos organizativos.

Por otra parte, el cuestionario IMSOC puede utilizarse para evaluar el efecto de la formación de los tutores en su nivel de participación o para la selección de tutores y unidades de prácticas, junto con otras herramientas como el Clinical Learning Environment, Supervision and Nurse Teacher evaluation scale (CLES+T)^22,23 que permite evaluar la adecuación del entorno de aprendizaje en la unidades de prácticas. La diferencia entre ambos es que el cuestionario IMSOC permite conocer de antemano el nivel de implicación o participación de los tutores y el cuestionario CLES+T ofrece información desde la perspectiva de los alumnos y se administra cuando los estos ya han realizado las prácticas clínicas.

Cabe destacar que el proceso de validación de un cuestionario es un proceso vivo y continuo, y que, a pesar de las buenas propiedades psicométricas obtenidas, se puede seguir trabajando en él, ya que este estudio se realizó en el contexto español, limitando su aplicación en el ámbito internacional, por lo que necesario desarrollar estudios de adaptación transcultural y validez en otros contextos diferentes al español. Puede establecerse como una limitación el hecho que una ronda se realizó con cinco expertos y esto pudo influir en la versión definitiva ya que las modificaciones hechas tras la primera ronda no fueron sometidas a una nueva, aunque los expertos se seleccionaron con criterios exigentes y los resultados de validez de contenido fueron adecuados, según los criterios de Polit et al.¹⁷ Por otra parte, cuestionarios validados con un panel de tres expertos y una ronda pueden encontrarse en la literatura.²⁴ Además, la validez de criterio no pudo ser estudiada al no encontrar un Gold Standard que permitiese una comparación.

Como conclusión, se ha validado el Cuestionario IMSOC para determinar el nivel de participación de las enfermeras en la tutela de los estudiantes de enfermería con validez y fiabilidad adecuadas en el contexto español. Este cuestionario ofrece información sobre la implicación, motivación, satisfacción, obstáculos y compromiso de los profesionales de enfermería asistenciales en la tutela de estudiantes y se puede utilizar para la selección de tutores de prácticas, comparación de diferentes modelos de tutela clínica o evaluar estrategias de intervención para fomentar la participación de las enfermeras en la tutela de estudiantes durante las prácticas clínicas. Se considera pertinente seguir investigando sobre los factores que pueden afectar al nivel de implicación de las enfermeras en la tutela de estudiantes.