Introdução

A produção de conhecimentos acerca do cuidado tem sido intensa e profícua.^1,3 Alguns autores alertam sobre este conceito como algo que não está limitado e restrito ao apoio técnico dos profissionais de saúde. ^(3,5 Acreditamos que o cuidado parte mesmo de um enfoque ampliado em que o apoio técnico é uma peça deste processo, mas não é único aspecto que deve ser levado em consideração. Ampliamos a nossa discussão, quando mencionamos as questões sobre integralidade,⁶ coordenação^7,8 e resolutividade em meio a humanização e afetividade.⁹ Parece estreita a relação entre o cuidado e todas estas temáticas de tal modo que elas se confundem. Todos estes aspectos tem sido o foco da atual Política Nacional de Humanização existente no Brasil desde 2003 que é extensiva à atenção e gestão em saúde.¹⁰ Diante desta complexidade, esboçamos um diálogo que tem a pretensão de convidar o leitor a refletir sobre a temática de cuidado sob vários destes aspectos. Esta produção foi produto das afetações dos autores geradas por meio da experiência de pesquisa avaliativa com abordagem qualitativa sobre a rede integrada de saúde materna e infantil em um estado do nordeste brasileiro.

A temática dos serviços de saúde materna e infantil em rede é resultado de um movimento macro-estratégico de caráter internacional em resposta às expressões das questões sociais, traduzidas aqui pela elevada Razão de Mortalidade Materna e Taxa de Mortalidade Infantil,^11,12 associada à proposta de regionalização dos serviços de saúde.^13-15 Sua intenção esteve relacionada com a racionalização dos recursos disponíveis, além da aproximação, comunicação, articulação e integração entre os serviços. Ao longo do tempo, foram discutidas estratégias para a efetivação do cuidado às mulheres, gestante e puérperas, sob estas diversas perspectivas.^16-18 Neste sentido, o objetivo deste estudo foi compreender e refletir sobre o cuidado à luz das experiências de gestores, profissionais e usuárias dos serviços de saúde materna e infantil.

Métodos

Para embasamento deste estudo, buscamos implementar uma metodologia que possibilitasse captar a potência da produção de cuidados durante o acesso aos serviços de saúde materna e infantil. Para isso, desenvolvemos uma pesquisa avaliativa¹⁹ com abordagem qualitativa^20,21 sobre a rede integrada de saúde materna e infantil em um estado do nordeste brasileiro. Identificamos quatro equipamentos de saúde de referência para o nível terciário no estado que já haviam sido citadas como destaque nacional por apresentar alta prevalência de morte materna no país. Optamos por realizar entrevistas individuais e semi-estruturadas com usuárias maiores de 18 anos (gestantes e puérperas) e profissionais de saúde de cada um destes serviços. As entrevistas foram realizadas entre julho e dezembro de 2015, após imersão prévia do pesquisador nestes espaços e acompanhamento dos serviços. Durante todo o processo de investigação, recorremos a observação atenta e sensível com registro em diários de pesquisa²² e produção de versões de sentido.²³⁾ Aqui, foram reunidas narrativas do pesquisador em seu contexto histórico-social, implicado com e na pesquisa, e resultado das suas experiências e afetações em campo.

Neste mesmo período, foram realizadas entrevistas com gestores (nível local, regional e estadual) e apoiadores para esta rede temática. Os gestores de nível local foram os chefes dos serviços de saúde materna e infantil que estavam no exercício das suas funções em cada unidade hospitalar. No que diz respeito aos gestores de nível regional, foram entrevistados todos os coordenadores das regiões de saúde do estado relacionadas a estes equipamentos, somados aos gestores estaduais diretamente envolvidos com a gestão da rede de saúde materna e infantil. Os apoiadores eram profissionais selecionados e contratados pelo do nível central do país para discutir e acompanhar a implantação das redes integradas em cada região do país. Enquanto projeto de pesquisa, a investigação cumpriu com os princípios éticos da Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde do Brasil para a obtenção do consentimento informado dos participantes e garantia da preservação da confidencialidade dos dados. O projeto foi aprovado pelo Comitê Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Ceará tendo seu parecer aprovado com o número 1.320.567. A partir dos procedimentos de amostragem por saturação teórica,²⁴ foram realizadas entrevistas com doze gestores, quinze profissionais de saúde e quarenta e uma usuárias. As entrevistas foram gravadas, transcritas pelo próprio pesquisador e analisadas em blocos de três, intercaladas ao processo imersão em campo, sem a utilização de nenhum software profissional a partir do referencial teórico da hermenêutica de Hans-Georg Gadamer²⁵ associada às contribuições de Paul Ricoeur.²⁶ Tendo em vista garantir a confidencialidade dos sujeitos entrevistados, utilizamos a identificação ‘E’ para todos eles, sendo E1 a E12 para gestores, E13 a E27 referentes aos profissionais de saúde e E28 a E68 para as usuárias.

Resultados

A partir das narrativas dos sujeitos da pesquisa, foram registradas quatro unidades de significado: percepção e o conhecimento sobre si; exercício da autonomia; fragilidades na oferta de recursos para a materialização do cuidar de si; e, dificuldades quanto ao acesso aos serviços de saúde e às práticas de cuidado.

A percepção e o conhecimento sobre si foi identificado a partir da narrativa de algumas mulheres, quando refletiam sobre o ‘sentir-se grávida’ ou o ‘estar gestante’: eu descobri que estava grávida quando já estava com cinco meses de gravidez [...] a minha menstruação já estava muito atrasada [...] minha mãe pediu para eu fazer um exame [...] fui no hospital mais próximo e deu positivo [E65]. Neste movimento de percepção e conhecimento sobre si mesmo, foram reconhecidas situações relacionadas ao processo de tomada de decisões e exercício da autonomia. O exercício da autonomia foi percebido nas narrativas em que as mulheres mencionaram acerca das suas decisões e a materialização do cuidar-de-si antes mesmo de engravidar: passei dois anos sem tomar nada e no ano passado, engravidei [...] parei de tomar a injeção, porque já estava fazendo mal... sentia dor de cabeça e dor nas pernas [...] a doutora disse que eu trocasse o método e não fui atrás de tomar outra [E58].

As fragilidades na oferta de recursos para a materialização do cuidar de si foram identificadas nas narrativas de profissionais de saúde e gestores, quando tratavam das alternativas disponibilizadas pelo sistema de saúde. De acordo com os gestores, os problemas eram inúmeros: os métodos assegurados não são os desejáveis pelas próprias mulheres [...] falta um trabalho integrado de coordenação da atenção primária com as equipes na escuta dessas mulheres para saber qual é a preferência delas e gerar a programação [...] à mulher é oferecido somente um determinado anticoncepcional oral [...] os injetáveis são restritos e não se assegura a implantação do DIU [E5].

Uma vez grávidas, reconhecemos dificuldades quanto ao acesso aos serviços de saúde e às práticas de cuidado. Em algumas situações, foram apresentados obstáculos logo no acolhimento e admissão dos usuários. O próprio serviço de saúde gerava barreiras funcionais que impediam o fluxo de acesso ao cuidado: não é nosso perfil um paciente que não tem comorbidade [E25]. Outras subunidades de significado foram elaboradas a partir das dificuldades quanto ao acesso aos serviços de saúde e às práticas de cuidado, a saber: a participação do acompanhante; o vínculo; os requisitos para a busca pelo cuidado; e a informação sobre o cuidado a ser oportunizado.

A participação do acompanhante no pré-parto, parto/nascimento e pós parto, também, foi observado como aspecto importante. Além de barreiras funcionais, já apontadas anteriormente, reconhecemos problemas estruturais para acolher esta demanda. Contudo, os serviços de saúde têm buscado a aproximação do pai junto à mulher: a gente tem trabalhado muito a questão da responsabilidade do pai e da sua inclusão no pré-natal [...] para que esse homem se sinta responsável por aquela mulher e por aquele bebê desde o momento em que ele é gestado [E2].

O vínculo também foi percebido como subunidade de significado neste estudo tendo em vista a materialização do cuidado. No entanto, foram identificadas algumas interferências como a rotatividade dos profissionais nos diversos espaços geradores do cuidado: todo dia é uma pessoa diferente aqui [E58]. Apesar disso, percebemos a preferência das mulheres em buscar os hospitais como primeira opção para a assistência: no hospital, a gente se sente segura, porque tem médico direto [E64]. Algumas mulheres demonstraram insatisfação com os serviços de APS disponíveis: os postos de saúde não funcionam direito... nunca tem nada [...] a gente nunca é atendida [...] tem que pegar uma fila e esperar não sei quantos anos para fazer um exame [...] ACS nunca vai na casa dos outros [E65]. Isto delineou os requisitos para a busca pelo cuidado.

Durante o período de internação, foram identificadas outras fragilidades, como a falta de informação sobre o cuidado a ser oportunizado. As mulheres, usualmente, não eram informadas sobre os exames que estavam fazendo: aqui [no hospital], eles fazem muitos exames [...] a gente faz tanto exame que não sabe nem para que é [E64]. Quando informadas, demonstraram se sentir bem e seguras quanto aos procedimentos e sua condição de saúde: estou bem [...] entrei ontem cinco horas [...] ontem mesmo fizeram uma USG e já me orientaram mais ou menos o que vai acontecer [E60].

Discussão

A partir das experiências de mulheres, profissionais e gestores diante dos serviços de saúde materna e infantil, elaboramos um possível sentido para o cuidado. Vale mencionar que a nossa intenção não é negar outros sentidos já apresentados na literatura sobre o cuidado, mas garantir que as experiências deste nosso processo investigativo sejam contempladas e estejam presentes nesta construção. Sabemos da complexidade relacionada a esta temática e já anunciamos o caráter singular²⁷ que o cuidado assume aqui a partir da experiência de cada um dos sujeitos. Acreditamos que o cuidado está relacionado, inicialmente, com o conhecimento e percepção sobre si e sobre o outro. Isto pode ser traduzido por meio de um exercício de sintonia consigo mesmo a partir de cada experiência (componente individual) ou da interação entre os sujeitos (componente social). Vale mencionar que se constrói de forma processual e compreende aspectos subjetivos e singulares que edificam o equilíbrio e a harmonia da vida, conforme já havia mencionado Gadamer.²⁵

Cada sujeito apresenta um movimento que lhe é particular em direção ao próprio íntimo e, também, rumo ao outro com percursos e intensidades diferentes. Assim, podemos afirmar que a composição do cuidado não é estática. Neste sentido, a busca pelo cuidado ora é natural, ora é social e motivada pelo outro. Isso acontece, porque o sujeito tanto adquire novas experiências, como também interage com o outro de tal forma que este estimula a ampliação dos sentidos. O contrário disso também é possível e o sujeito pode se restringir a um cuidado que lhe é limitado. O processo de busca de novas informações com fins de cuidado consigo mesmo e com o outro tem em vista a apropriação e construção de um novo horizonte, além da necessidade de gerar elementos para o empoderamento.²⁸ Isso, usualmente, acontece a partir de um desconforto ou de uma preocupação com o ‘sentir-se bem’. Pode ser gerado por um movimento próprio ou por meio do contato com o núcleo familiar ou rede social e comunitária que o sujeito integra. Este movimento, também, possibilita a ampliação deste modo de perceber e sentir.

Já a percepção ou conhecimento sobre o outro imprime requisitos complementares como, por exemplo, o vínculo.²⁹ O vínculo se estabelece por meio dos encontros e pela abertura de um mundo que é particular ao sujeito e que, agora, pode ser explorado. Na medida em que isso permite e opera um processo de transformação, temos o cuidado propriamente dito. O cuidado é motivado pelo(s) sujeito(s) e é aqui que se materializa o ser-capaz-de-fazer apontado por Gadamer. ⁽²⁵⁾ Outro aspecto que deve ser considerado diante da proposta de cuidado é a possibilidade de se colocar no lugar do outro.³⁰ Este conceito se refere, mais uma vez, à relação entre o ‘eu’ e o ‘outro’. Na medida em que um sujeito permite este tipo de movimento, mergulha em um contexto e um cenário que lhe era desconhecido e que agora passa a lhe ser próximo ou sensível. Desta forma, podemos elaborar dois conceitos, a saber: cuidar-de-si e cuidar-do-outro. Cada uma deles relaciona um movimento próprio baseado no conhecimento, percepção, interação e vínculo tendo o(s) sujeito(s) como referência e tendo em vista um processo de transformação.

Quando se percebem demandas que não são apreendidas pelos sujeitos, estão além dos seus núcleos familiares e comunitários e se buscam outros meios para se obter uma resposta, como o contato com um serviço de saúde, estamos falando da assistência. Estes meios não estão relacionados, necessariamente, ao outro e poderão estar ligados ao potencial assistencial do serviço ou equipamento de saúde. A assistência à saúde tem um caráter específico e faz parte de um rol de possibilidades que caracteriza a atenção à saúde. A atenção à saúde supera a lógica da assistência, uma vez que extrapola a demanda individual de contato com o profissional ou o serviço de saúde. Remete à atuação dos gestores, profissionais e usuários na perspectiva de se efetivar uma política pública coerente com as demandas apresentadas e considera outros aspectos do contexto socioeconômicos, culturais e ambientais, além de quesitos de promoção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento e reabilitação.

É importante ressaltar que a assistência à saúde pode não resultar em uma transformação. Pode restabelecer o equilíbrio, temporariamente, mas não efetivar uma mudança. Pode gerar elementos potenciais para a harmonia, mas não operar nenhum impacto. Neste caso, não temos materializado o cuidado. O cuidado é mais abrangente e está intimamente relacionado com esta possibilidade de gerar impacto na saúde, individual ou coletivamente. O presente estudo permitiu adentrar um pouco mais neste assunto a partir das experiências de mulheres em diversas situações. Na medida em que reconhecem a possibilidade de gerar uma nova vida, por exemplo, buscam métodos para que isso se concretize. O contrário também pode acontecer e a mulher pode buscar reunir meios para que isso não se materialize. A intenção do nosso estudo não é julgar a decisão da mulher, mas de mencionar que algo deve ser pensado e oportunizado ao sujeito, tendo em vista o cuidado.

Quando uma nova experiência coloca em risco a percepção e o conhecimento sobre si, como é o caso da gestação e o parto, por exemplo, são geradas demandas para o cuidado. Reconhecer a demanda para o cuidado, nesta situação, constitui, incialmente, um exercício de auto-percepção. Não há um padrão a ser estabelecido e, neste sentido, é importante reconhecer cada singularidade. Este movimento é particular aos sujeitos e mantém em vista a consolidação da autonomia²⁸ que é indispensável ao exercício do cuidar-de-si. Isso é independente da temporalidade.

Grupos de convivência para mulheres têm sido apontados como uma potência para o exercício do cuidar-de-si e do cuidar-do-outro e estão relacionados com esta percepção e conhecimento que estamos tratando. São espaços criados para promover o encontro entre os sujeitos na tentativa de compartilhar saberes e práticas a respeito do equilíbrio e harmonia da vida, além de fortalecer vínculos familiares e comunitários.³¹ Por meio deste tipo de dispositivo seria possível trocar experiências, despertar um novo olhar sobre alguma situação entre os sujeitos envolvidos e promover saúde. Estes grupos não devem estar limitados a um estado em que a mulher se encontra, seja gestação ou puerpério. Devem ser oportunizados encontros diversos na medida em que a mulher demande uma necessidade de percepção e conhecimento sobre si mesmo e sobre os outros sujeitos, sobre seu ambiente familiar ou sobre o meio social, comunitário ou intersetorial que lhe rodeia.

No entanto, este tipo de prática tem sido pouco valorizada tanto na atenção básica, como também na média e alta complexidade. O que tem sido observado são grupos de convivência restritos e com roupagem de um curso em que a frequência, assiduidade e pontualidade são elementos-chave. Não se oportuniza o contato com os grupos de forma aberta e espontânea que possibilitem a mulher a sua adesão em qualquer momento ou em qualquer espaço. Em geral, são propostas rígidas e duras que não permitem realizar um movimento próprio. Ao contrário do que este dispositivo permite, este tipo de ação tem sido elaborada para atender uma demanda do serviço ou do profissional de saúde e não dos sujeitos envolvidos. Sendo assim, são perdidas oportunidades entre os sujeitos na perspectiva do cuidar-de-si e o cuidar-do-outro que os grupos de convivência possibilitariam por meio de cada um dos encontros.

Em se tratando da prática do cuidar-de-si, podemos mencionar outras situações observadas por meio deste estudo. Em algumas oportunidades e a partir do desejo de não engravidar, a mulher utiliza de métodos contraceptivos para estabelecer um ‘cuidar-de-si’. Acreditamos que, neste momento, ela apreende um rol de possibilidades para responder a uma de suas necessidades e toma uma decisão. O contato com este tipo de método pode ser diverso no país.³² Contudo, muitas mulheres demandavam do serviço público para a sua materialização. Neste sentido, ficavam limitadas aos recursos disponíveis para esta finalidade. Algumas delas relataram sinais de alerta em relação ao uso de alguns anticoncepcionais obtidos por meio do serviço público. A partir disso, procuravam um profissional de saúde para relatar acerca destes problemas e lhes eram apresentadas alternativas para a incorporação de novos métodos. Contudo, foi percebida dificuldade em aceitar esta nova prescrição estabelecida e, neste sentido, muitas delas deixavam de fazer uso destes métodos, mencionando outros sinais e sintomas que comprometiam o seu estado de equilíbrio. Sem o contato com outros métodos, as mulheres seguiam suas rotinas de vida e, fortuitamente, engravidavam. Quando isso acontecia, não parecia ser motivo de preocupação para a grande maioria delas. Reconhecer os sinais de alerta ocasionados pelo uso de algum medicamento anticoncepcional, por exemplo, é perceber que algo rompe com o seu estado de equilíbrio. Este é o exercício da autonomia²⁸ que foi relatado anteriormente. Deixar de fazer uso de medicamentos em virtude do surgimento de sinais e sintomas que interferem na sua saúde e procurar outras alternativas também são entendidos como uma oportunidade para cuidar-de-si, uma vez que o sujeito decide não correr o risco ou não vivenciar este quadro de desequilíbrio, sofrimento e desconforto.

No entanto, somente desistir de fazer uso dos medicamentos não possibilita uma conclusão segura sobre o cuidado. De fato, a mulher ao deixar de usar métodos anticoncepcionais atesta que não lhe foram oportunizadas possibilidades de restabelecimento de equilíbrio coerentes com a sua necessidade. Neste caso, a perspectiva de cuidado ampliado e extensivo a outros sujeitos faliu. Mulheres relataram inclusive a falta de alternativas medicamentosas disponibilizadas pelo sistema de saúde ou mesmo falhas na sua distribuição ou dispensação. Estas foram algumas fragilidades na oferta de recursos para a materialização do cuidar de si percebidas por cada uma delas. Desse modo, devemos, como gestores e profissionais de saúde, possibilitar o contato com alternativas diversas para o cuidado, qualificando os sujeitos e respeitando sua decisão quanto ao exercício do cuidar-de-si.

Em se tratando da suspeita de uma gravidez, as mulheres mencionaram buscar recursos diversos para a sua confirmação. Em geral, procuravam laboratórios, clínicas particulares ou farmácias para ter acesso aos testes comprobatórios da gravidez de forma fácil e rápida. Isso nos fez questionar sobre o contato e acesso aos equipamentos de saúde da atenção básica, vínculo e interação entre os sujeitos e os profissionais, marcação e efetivação das consultas e exames, tempo de resposta do serviço público e encaminhamentos. Esta deveria ser uma das alternativas mais comuns para as mulheres durante a fase de confirmação da gravidez, uma vez que a lógica da Atenção Primária à Saúde (APS) está relacionada com território e comunidade adscritos a um equipamento de saúde.³³ No entanto, as barreiras de acesso, como longas filas, a burocracia, dificuldade de realização e demora no resultado dos exames, aliado ao julgamento da mulher e abordagem violenta concretizada pela equipe de saúde inviabilizam esta alternativa.

A política brasileira de rede materna e infantil prevê a realização de testes rápidos nos equipamentos de saúde da APS. Contudo, acreditamos que outros equipamentos de saúde e, também, equipamentos sociais constituem dispositivos em potencial para possibilitar o acesso a este tipo de teste. Caberia às equipes da APS, mapear estes equipamentos dentro do território e pactuar estratégias para facilitar o acesso sobre este tipo de demanda, assim como qualificar diferentes atores para este tipo de abordagem e edificar uma rede comunicativa entre estes serviços. Vale mencionar que estes tipos de estratégias não têm como objetivo controlar os diversos equipamentos e o próprio sujeito, mas de possibilitar melhor qualificação dos espaços para oportunizar o cuidado. O olhar sobre este assunto deve ser dado ao sujeito na perspectiva do cuidado e não de uma prática assistencialista, do controle da situação ou alimentação de indicadores de saúde.

Uma vez confirmada a gestação, o cuidado exige um caráter ampliado, uma vez que se estende à saúde da mulher, da criança e da família. Aqui, deverão ser reforçadas estratégias para se garantir o direito à saúde de um e outro de forma integrada. Percebemos que a gestação, algumas vezes, partiu do desejo da mulher de engravidar, do resultado de uma relação cotidiana que lhe era estável ou não. Em outras, foi consequência da falta de informação, da dificuldade de acesso aos serviços de saúde, da fragilidade quanto ao contato, confiança e vínculo com profissionais da saúde, da falta de alternativas ou não aceitação de métodos contraceptivos disponibilizados pelo serviço público, dentre outras.

Ao longo da análise, observamos dificuldades das mulheres na percepção sobre o seu próprio corpo e quanto a possibilidade de estar grávida. Algumas delas notaram mudanças no seu corpo e se deram conta da gestação somente após o quinto mês de gravidez, conforme já mencionado. Este fato não, necessariamente, comprometeu o cuidado. Como tratamos anteriormente, o cuidado tem início na percepção e conhecimento sobre si. Contudo, isso acontece em períodos diversos na vida da mulher e, neste sentido, precisamos oportunizar recursos para este despertar. Reconhecer-se gestante é um exercício de auto-percepção e construção de uma nova identidade, do conhecimento sobre si mesmo e do cuidar-de-si.

Há um tensionamento da política de saúde sobre a mulher e o profissional de saúde em reconhecer a gestação o quanto antes para que se possa dar início ao cuidado. Isso tem sido observado por meio dos inúmeros indicadores de saúde criados em associação com o repasse de incentivo financeiro para os municípios brasileiros.³⁴ No entanto, o cuidado é construído e merece tempo, espaço e preparação para que isso se efetive. Isso não quer dizer que há uma negação das evidências científicas em acolher a mulher logo no início da gestação e elaborar um plano de cuidados para minimizar os riscos à saúde da mulher e da criança. É importante pensar em um plano de cuidados que permita à mulher percorrer sobre a fase de percepção e conhecimento, reconhecimento de suas necessidades, busca por informações, contato com outros sujeitos para a potencialização do cuidado sobre si e sobre o outro. Como dissemos anteriormente, há um processo de interação no movimento em prol do cuidado.

Neste sentido, realizar uma busca-ativa somente considerando o procedimento em detrimento da apropriação e empoderamento da mulher, fortalecimento da rede social e comunitária que ela faz parte e construção de uma rede de cuidado não se sustenta. Nosso esforço deve estar voltado para os sujeitos e não para o cumprimento de metas estabelecidas junto ao serviço de saúde. Neste ínterim, discutir sobre as ações e serviços de saúde será de grande relevância, mas só isso não garante o cuidado. É preciso um esforço ampliado para que isso se efetive. Quanto ao contato com os serviços de saúde, as mulheres mencionaram particularidades do contato com a APS e o vínculo com a equipe. Algumas delas relataram não ir com frequência ao centro de saúde ou buscar o atendimento somente quando estava doentes. Outras mulheres procuravam diretamente o hospital independente da sua demanda. Faziam isso pela falta de profissionais no centro de saúde ou por ser este o lugar de escolha.

Na perspectiva do cuidado, a busca pelo serviço de forma autônoma deve ser compreendida como uma potência tendo em vista a possibilidade de ampliar o cuidado que o sujeito assumiu. Neste sentido, vale proporcionar a constituição de uma rede que é imensurável e que não se consegue delimitar facilmente; foge à nossa capacidade de apreensão. Este lugar onde se estabelece o contato entre os sujeitos deve possibilitar o acolhimento.²⁹ Isso deve ser independente do seu nível de complexidade ou densidade tecnológica. Este lugar pode estar relacionado com o espaço que a mulher elegeu ou foi indicada como referência para o cuidado. Aliado a isso, pode ter sido o lugar onde foi possível efetivar o encontro com o profissional de saúde.

Todavia, o cuidado não tem sido oportunizado em virtude da visão restrita dos sujeitos em cada um destes espaços. Assim, foram percebidas dificuldades quanto ao acesso às ações e serviços de saúde. Em serviços de diferentes complexidades, há uma rotina de transferência do cuidado e um comprometimento da sua co-responsabilidade diante dos sujeitos, independente do quadro clínico que atende ou não ao perfil daquele equipamento de saúde. Aqui, são negadas as possibilidades de rede que cada um de nós pode ajudar a tecer de forma singular e apropriada ao sujeito e não ao serviço. Diante do contato equivocado com a equipe de saúde, outros aspectos deverão ser mencionados. A falta de diálogo, amorosidade, confiança, vínculo e a violência, interferem no exercício do cuidado.^1,2,10,27 Isso se dá independente da categoria profissional e poderá resultar em demanda ao invés de cuidado.

Para as mulheres, alguns quesitos devem ser atentados para estabelecer uma relação entre os sujeitos na perspectiva do cuidado. O fato de se colocar no lugar do outro, manifestar amorosidade, atenção, respeito, demonstrar preocupação, possibilitar o diálogo, tudo isso deve ser contemplado. Isso não está relacionado somente aos profissionais da saúde. É extensivo aos sujeitos que mantém a intensão de cuidar e que participam do processo de restabelecimento do equilíbrio e harmonia da vida de forma individual ou coletiva. Isso pode ser explicado a partir do conceito ampliado de saúde que relaciona outras dimensões e a necessidade de uma prática intersetorial. Uma vez admitidas no pré-natal, percebemos a dificuldade de aproximação e participação do companheiro ou companheira junto às mulheres. Isso foi apontado na narrativa dos sujeitos como necessidade da extensão do cuidado. A mulher, usualmente, se sentia mais segura e fortalecida ao lado de uma pessoa de sua escolha, quando buscava por um serviço de saúde. Aqui, ela depositava confiança no acompanhante e, ainda, nos profissionais de saúde e na instituição para estabelecer o cuidado; abria mão do cuidar-de-si e permitia que o cuidar-do-outro se sobrepusesse.

Sobre esta temática, a política nacional vigente tem incentivado o pré-natal do parceiro com o objetivo de garantir a adesão e participação do(a) companheiro(a) durante as consultas, bem como a redução da transmissão vertical de infecções.³⁵ Este seria um momento oportuno também para discutir sobre a saúde do homem e estabelecer um potencial para o cuidar-de-si não somente relacionado à mulher, mas também, à família. Assim, é importante incentivar a participação do(a) acompanhante não somente nas consultas de pré-natal. No contato com os hospitais e maternidades, isso também se faz necessário, uma vez que o acompanhante tendia a ocupar um lugar de apoio para a equipe de saúde e potencializar o cuidado neste ambiente.

Isso vem sendo defendido desde 2005 e possui base normativa que garante às parturientes o direito à presença de acompanhante durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato, no âmbito do sistema de saúde brasileiro, de forma coerente com a política de humanização. Esta medida tem fortalecido, sobremaneira, o vínculo e participação do parceiro em todas as etapas do ciclo gravídico-puerperal, sendo fundamental para a formação do vínculo pai-filho.^(36,37) Na ausência do acompanhante, o esforço da equipe de saúde deveria compensar este tipo de relação. Contudo, na rede hospitalar há uma rotatividade de profissionais tendo em vista a organização e o funcionamento dos serviços. Isso é percebido pelas mulheres e inviabiliza o estabelecimento do vínculo²⁹ e a continuidade do cuidado. Aliado a isso, observamos dificuldades de acomodação no ambiente hospitalar que interferiam neste tipo de prática. Algumas mulheres já demonstravam naturalizar este tipo de situação e mencionavam não fazer diferença. Acreditavam que teriam mesmo que passar por este tipo de situação e só o fato de estar no ambiente hospitalar já lhes tranquilizava. Estes aspectos delimitaram os requisitos para a busca pelo cuidado. Isso nos preocupou, uma vez que o ponto de partida para esta avaliação parecia ser mesmo o processo de sofrimento. Durante o período de internação, foram identificadas outras fragilidades, como a falta de informação sobre o cuidado a ser oportunizado. As mulheres, usualmente, não eram informadas sobre os exames que estavam fazendo. Houve queixa recorrente sobre este tipo de situação e sobre o número elevado de exames. Quando foram informadas por profissionais de saúde sobre os procedimentos que seriam submetidas, demonstraram se sentir bem e seguras quanto aos procedimentos e sua condição de saúde.

No exercício do cuidar-de-si é importante socializar o que está sendo oportunizado ao sujeito tendo em vista a apropriação de sua atual condição. O desconhecimento sobre o seu estado de saúde coloca o sujeito em uma situação de tensão e desconforto sem nenhuma perspectiva. Assim, mencionamos a necessidade de esclarecimento dos sujeitos tendo em vista a garantia de um direito que lhe é atribuído. Isso inclui o diagnóstico, tratamento e qualquer outro procedimento relacionado à sua saúde. Em se tratando da escolha do tipo de parto, outro problema foi identificado. As taxas elevadas de parto cesariano têm sido apontadas sob um ponto de vista negativo, uma vez que há sobreposição do serviço em relação à condição de saúde da mulher.³⁸ As mulheres mencionaram que não havia participação nesta decisão. Isso está incoerente com o empoderamento²⁸ dos sujeitos que havíamos tratado como necessário. De fato, se a mulher não participa deste tipo de escolha, estamos desconsiderando seu direito e a sua percepção e conhecimento sobre o seu estado de saúde. Este tipo de decisão também precisa ser discutido, quando queremos estabelecer um plano de cuidados para a mulher.

Por fim, refletimos sobre o cuidado de forma ampliada a partir da priorização dos sujeitos e não, somente, na perspectiva dos serviços de saúde e a partir do apoio técnico dos profissionais de saúde. Isso coaduna com a proposta de humanização que está sendo fortalecida pela política brasileira. A humanização constitui a essência do cuidado^10,27 e, para isso, é importante reunir esforços e aglutinar recursos tendo em vista o diálogo, a informação, a interação, a escuta, o vínculo, a participação, a amorosidade na relação entre os sujeitos. Pela interpretação dos significados emergidos nas narrativas, acreditamos que o cuidado se constrói a partir de um movimento dos sujeitos e entre eles e os serviços sociais e de saúde. Desta forma, quando pretendemos cuidar, devemos partir deste horizonte e não centrar o cuidado, unicamente, a partir dos serviços disponíveis e do apoio técnico dos profissionais de saúde. Contudo, percebemos relativa falta de compreensão por alguns sujeitos da pesquisa sobre esta dimensão, sobressaindo a construção de barreiras que inviabilizam a materialização do cuidado.

Vale mencionar que o estudo deu visibilidade à complexidade que permeia o processo de transformação tendo em vista o cuidado e o reestabelecimento da saúde, e aponta para a adoção de racionalidades sistêmicas e maior atenção à organização e funcionamento dos serviços em redes que valorizem todos estes aspectos. Reconhecer estas limitações e ter estratégias para transformá-las em favor dos sujeitos são desafios para assegurar a qualidade do cuidado. Esperamos que as informações constantes nesta investigação possam contribuir para a efetivação das práticas de cuidados e respeito às singularidades dos sujeitos. É importante dizer que esta pesquisa apresenta algumas limitações que devem ser consideradas: restrição das entrevistas com profissionais da rede hospitalar; e, ausência de entrevistas com os gestores do nível municipal. Neste sentido, reconhecemos a necessidade de desenvolvimento de novos estudos que mencionem as narrativas destes sujeitos para a ampliação do universo de compreensão sobre a temática do cuidado.