Introdução

A demanda por melhorias na qualidade da atenção, além do envelhecimento populacional, tem fortalecido a implantação de práticas diferenciadas de cuidado em saúde. Formas de cuidar próximas ao domicílio tem sido implementadas, como os Serviços de Atenção Domiciliar (SAD) e a Estratégia Saúde da Família (ESF).¹ Estudos realizados no contexto internacional demonstram que a atenção domiciliar (AD) é voltada essencialmente para o cuidado da população idosa, com provisão de recursos governamentais e com diferentes formas de organização. Revisão sistemática de 74 artigos provenientes de 15 países europeus identificou que o cuidado no domicilio é prestado essencialmente aos idosos, por meio de agências de AD e geralmente com financiamento público.² A literatura brasileira ainda é restrita em relação ao tema.³

No contexto nacional, a AD é proposta como uma modalidade de cuidado integrada à rede de atenção à saúde e caracterizada por um conjunto de ações de promoção à saúde, prevenção e tratamento de doenças, paliação e reabilitação prestadas no domicílio com a finalidade de garantir a continuidade de cuidado. Além disso, possui papel de atuar na gestão do cuidado dos indivíduos e suas famílias articulando os pontos de atenção de modo a ampliar a resolutividade e a integralidade das ações.⁴ Recentemente, a AD teve sua importância impulsionada com a publicação da Portaria 2527 de 27 de Outubro de 2011 que lançou o programa "Melhor em Casa" que organiza o atendimento domiciliar ofertado pelos municípios no Sistema Único de Saúde (SUS) por meio de três modalidades: AD1, AD2 e AD3. Prevê o atendimento domiciliar pelas unidades de ESF (AD1) e, de forma complementar, por um SAD para os casos de maior complexidade (AD2 e AD3), além de definir as atribuições das equipes de saúde dentro das diversas modalidades. Reforça o papel da Atenção Básica/Atenção Primária em Saúde (AB/APS) como ordenadora dos cuidados e da ação territorial. Na AD1 devem ser acompanhados pacientes com problemas de saúde compensados, com dificuldade ou impossibilidade de locomoção até a unidade de saúde, que necessitem de uma frequência menor de cuidados.⁴

No município de Porto Alegre/RS, existem sete serviços de AD habilitados no Programa Melhor em Casa. Destes, apenas dois estão em funcionamento, ofertando atendimento domiciliar a Zona Norte e Sul da Cidade. Apesar do programa não estar implantado em todo território do município, o acompanhamento domiciliar previsto pela AB/APS é realizado por grande parte dos serviços.A atenção domiciliar da unidade de AB/APS na qual o estudo foi realizado possuía, no início de 2014, cerca de 90 usuários vinculados com idade entre 12 e 98 anos. Destes, aproximadamente 90% eram idosos. Entre as atividades realizadas pela unidade está a avaliação multidimensional dos usuários idosos e a avaliação dos cuidadores de acordo com instrumentos preconizados pelo Ministério da Saúde no Cadernos de Atenção Básica: envelhecimento e saúde da pessoa idosa.⁵ Aspectos importantes a serem avaliados pelos profissionais que atuam na AB/APS e acompanham idosos e seus cuidadores no domicilio, se refere às características socioeconômicas da família, capacidade funcional dos idosos, presença de sintomas depressivos no idoso e sobrecarga nos cuidadores.

O idoso, frequentemente apresenta sintomas depressivos que surgem associados com a maior dependência funcional, com a percepção ruim da saúde, com quedas no último ano e com sentir dor na maioria dos dias.⁶ Reforça-se ainda a necessidade de dar suporte aos cuidadores, os quais nem sempre estão aptos para apoiar os idosos no seu dia a dia e que, com frequência, ficam sobrecarregados frente aos cuidados que necessitam ser executados no cotidiano doméstico.⁷ Estudos sobre fatores associados a presença de sintomas de depressão entre idosos e sobrecarga dos cuidadores tornam-se relevantes devido à recente proposta de reordenação do cuidado em AD, por apoiar o planejamento no nível local e por subsidiar o planejamento destas ações em outras realidades. A equipe de enfermagem tem papel fundamental nesse cenário ao planejar ações de cuidado, orientar e educar os pacientes e seus familiares no cotidiano das visitas domiciliares. Para tanto, deve-se oferecer ao idoso e sua família uma assistência humanizada com vistas à promoção dasaúde, identificando e avaliando suas necessidades para oportunizar melhores condições de saúde e planejar ações de cuidado, principalmente no que diz respeito à sintomas depressivos em idosos e sobrecarga de seus cuidadores. Diante disso, a presente investigação tem como objetivos caracterizar os idosos e seus cuidadores, além de verificar a associação de sintomas depressivos do idoso e de sobrecarga do cuidador com as variáveis de interesse

Métodos

Estudo transversal realizado no Programa de Atenção Domiciliar (PAD) da Unidade Básica de Saúde Santa Cecília do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (UBS/HCPA). A UBS/HCPA é uma unidade docente assistencial da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). O território é dividido em quatro equipes de saúde e tem, aproximadamente, 28.000 pessoas cadastradas. Entre os cadastrados, cerca de 5.000 são idosos. A UBS/HCPA faz parte do Distrito Centro, que possui a maior proporção de idosos de Porto Alegre. Conforme o Censo Demográfico de 2010, a população da área era de aproximadamente 40.000 pessoas e, destas 21.64% possuíam 60 anos ou mais.⁸ A amostra foi composta por todos os idosos (80) que faziam parte do PAD em 2014 e 78 cuidadores principais, sendo 62 cuidadores familiares e 16 contratados (2 idosos não possuíam cuidadores). Cuidador principal foi definido como aquele que se denominava o principal responsável pelos cuidados ao idoso. Considerando um nível de significância de 5%, poder de 80% e uma razão de prevalência mínima de dois dos fatores independentes, seriam necessários no mínimo 56 indivíduos.

A coleta de dados para o presente estudo foi retrospectiva (período de novembro de 2013 a junho de 2014), utilizando banco de dados elaborado para projeto de extensão universitário. Os dados foram obtidos pelo instrumento de avaliação multidimensional dos idosos e de seus cuidadores. O instrumento utilizado foi composto por dados sociodemográficos e econômicos do idoso: sexo, idade, escolaridade, renda total do domicílio, estado conjugal, morbidades, internação hospitalar e quedas no domicilio no último ano, presença de cuidador principal familiar e/ou contratado. Avaliou-se também presença de tristeza ou desânimo frequentemente. Nas respostas afirmativas, foi aplicada a Escala de Depressão Geriátrica abreviada (EDGa), composta de 15 perguntas com respostas dicotômicas. Para avaliação dos resultados obtidos através da EDGa, obedeceu-se aos seguintes pontos de corte: uma pontuação entre 0 e 5 é considera normal, entre 6 e 10 indica depressão leve e entre 11 e 15, depressão grave.⁵

Para avaliação da capacidade funcional foramutilizados os seguintes instrumentos: a escala de Independência nas Atividades Básicas de Vida Diária e a Avaliação das Atividades Instrumentais de Vida Diária. Conforme o material do Ministério da Saúde (MS), a escala de Katz avalia a independência do idoso no desempenho de seis funções, como alimentar-se, banhar-se, vestir-se, ir ao banheiro, transferência e continência.⁵ Sua classificação consiste em um index com identificação por sete letras: A (independente para todas as atividades); B (independente para todas as atividades menos uma); C (Independente para todas as atividades menos banho e mais uma adicional); D (Independente para todas as atividades menos banho, vestir-se e mais uma adicional); E (Independente para todas as atividades menos banho, vestir-se, ir ao banheiro e mais uma adicional); F (Independente para todas as atividades menos banho, vestir-se, ir ao banheiro, transferência e mais uma adicional); G (Dependente para todas as atividades); e Outro (Dependente em pelo menos duas funções, mas que não se classificam em C, D, E e F).A escala de Lawton, segundo o mesmo guia do MS, classifica os idosos no desempenho de nove funções: usar o telefone, ir a lugares distantes, fazer compras, preparar as refeições, arrumar a casa, fazer trabalhos manuais domésticos, lavar e passar roupa, tomar remédio, cuidar das finanças. Para cada questão, 3 significa independência; 2 dependência parcial ou capacidade com ajuda e 1 dependente. A pontuação máxima é 27 pontos e, quanto menor a pontuação, mais dependente é o indivíduo.⁵ O autor da escala original e o material do MS não propõem um ponto de corte.

Para os cuidadores principais foram coletados os seguintes dados: idade, sexo, parentesco com o idoso, tipo de apoio recebido no auxílio das demandas do idoso (instrumental, emocional ou financeiro). O apoio instrumental referia-se à ajuda concreta às necessidades materiais e auxílio para a realização de atividades na área de autocuidado, eliminações e transferência do idoso. Já o apoio emocional envolvia ações de amor e afeto demonstradas tanto ao cuidador como ao idoso.⁹ O apoio financeiro foi considerado a ajuda no pagamento das despesas referente ao idoso. Além disso, são detalhadas as atividades de cuidado realizadas pelos cuidadores para o idoso (compras, limpeza da casa, finanças, supervisão para a segurança, preparo das refeições, cuidado com as medicações, banho, entre outras). Na presença de cuidadores principais familiares, os mesmos eram questionados se sentiam-se sobrecarregados em relação aos cuidados realizados ao idoso. Em caso afirmativo, era aplicada a Escala de Sobrecarga do Cuidador de Zarit, a qual classifica o grau de sobrecarga, com variação de 0 a 88. A mesma foi traduzida e validada para uso no Brasil em estudo com cuidadores informais de pessoas com doenças mentais, com coeficiente alfa de Cronbach de 0.87.^5,10 A escala não possui ponto de corte, sendo o escore diretamente relacionado à sobrecarga.

As variáveis de interesse para o presente estudo foram transferidas do banco de dados do serviço para o programa SPSS (21.0). Na análise descritiva, foram calculadas as médias e desvios-padrão ou a mediana e amplitude interquartílica para as variáveis quantitativas. As variáveis qualitativas foram expressas por frequências absolutas e relativas. Para compor a análise multivariada foi considerado um valor de p<0.20 na análise bivariável para avaliar se os fatores independentes dos idosos (idade, sexo, estado conjugal, escolaridade, renda total do domicílio, morbidade, hospitalizações e quedas no último ano, capacidade funcional e apresentar cuidador principal familiar e/ou contratado) e dos cuidadores (idade, sexo, grau de parentesco, apoio recebido e atividades realizadas) estariam associados com sintomas depressivos do idoso ou sobrecarga do cuidador. Para verificar sintomas depressivos foram utilizadas as respostas obtidas com o idoso sobre sentir-se triste ou desanimado (sim ou não) e para verificar a sobrecarga foi utilizada a resposta (sim ou não) à pergunta feita ao cuidador sobre sentir-se sobrecarregado. Quanto à capacidade funcional, foram utilizados os escores de Katz reagrupados em: A (independentes); B, C, D e outros (dependência leve); E e F (dependência moderada) e G (dependência grave). Foram considerados estatisticamente significativos os valores com p <0.05. Os pesquisadores assinaram Termo de Compromisso para Utilização de Dados. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HCPA (150275).

Resultados

Verificou-se que, de um total de 80 idosos,grande parte eram mulheres (71.3%), com média de idade de 82.1 e ensino fundamental completo (33.8%). A renda apresentou uma mediana de 3,5 salários mínimos, variando 2 a 5. Dos 80 idosos, 78 (97.5%) apresentavam cuidador principal e 61.5% não possuía cuidador contratado.Quanto às morbidades referidas pelos idosos ou seus cuidadores, as mais frequentes foram a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) (68.8%), Acidente Vascular Cerebral (AVC) (37.5%), seguidos por Diabetes Mellitus tipo 2 (DM 2) (23.8%) e demências (18.8%). No último ano 46.2% foram hospitalizados e 48.7% apresentaram episódio de queda no domicilio. Em relação à capacidade funcional, verificou-se que 26.3% eram dependentes para todas as ABVDs. Já para as AIVDs, o escore médio foi de 13.9 (± 5.01). Quanto aos sintomas depressivos, 12 idosos afirmaram estar tristes ou desanimados frequentemente. Para estes, foi aplicada a EDGa e 52.6% apresentaram depressão leve. Os dados encontram-se na Tabela 1.

Tabela 1 Caracterização sociodemográfica, condição de saúde e capacidade funcional dos idosos vinculados ao PAD da Unidade Básica de Saúde Santa Cecília do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, HCPA, Porto Alegre/RS, 2014 

Entre os cuidadores, a média de idade foi de 57.75±13.7 anos e a maioria eram mulheres (85.7%). Dos cuidadores principais, 62 possuíam parentesco com os idosos (53.2% eram filhos). Dentre as atividades realizadas pelo cuidador, compras (89.6%), limpeza da casa (88.3%), finanças (81.8%) foram as mais citadas. O apoio instrumental (63.8%) e o emocional (62.5%) foram os tipos de cuidado mais frequentes recebidos pelos cuidadores no auxílio nas demandas do idoso. Quanto à sobrecarga, 24 afirmaram sentir-se sobrecarregados. Para esses, o escore médio na escala de sobrecarga foi de 41.1±14.75. A Tabela 2 apresenta a caracterização sociodemográfica, de sobrecarga dos cuidadores e atividades de cuidado realizadas.

Tabela 2 Caracterização sociodemográfica, sobrecarga e atividades realizadas pelos cuidadores principais dos idosos vinculados ao PAD da Unidade Básica de Saúde Santa Cecília do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, HCPA, Porto Alegre/RS, 2014 

Entre os fatores independentes que tiveram associação estatisticamente significativa com o idoso sentir-se triste ou desanimado, foram presença de Doença de Parkinson como morbidade e ter cuidador do sexo masculino (Tabela 3).

Tabela 3 Análise multivariada de regressão de Poisson para avaliar os fatores independentes associados com o idoso sentir-se triste ou desanimado 

Conforme a Tabela 4, houve associação estatisticamente significativa com o cuidador sentir-se sobrecarregado apenas quando necessita realizar as atividades como: vestir, pentear o cabelo, escovar os dentes e banho.

Tabela 4 Análise multivariada de regressão de Poisson para avaliar os fatores independentes associados com o cuidador referir sobrecarga 

Discussão

Os idosos atendidos no domicílio no presente estudo representavam em torno de 2% do total de idosos cadastrados na UBS/HCPA. Em inquérito populacional na população idosa residente na zona urbana em 100 municípios das cinco regiões brasileiras, a prevalência de idosos em AD foi de 11.7%.³ É possível que outros idosos residentes no território da unidade de saúde necessitem de atendimento no domicilio e ainda não tenham sido identificados pela equipe ou não fazem uso do serviço.

Com relação ao sexo, a maioria eram idosas, o que pode também ser observado em estudos prévios sobre idosos em cuidado domiciliar.^11,12 Comparando os resultados relativos à idade destes estudos, a média de idade da presente investigação foi superior, sendo composta por uma proporção maior de idosos mais velhos, com 80 anos ou mais.⁵ Referente às morbidades, o presente estudo demonstrou como mais frequentes a HAS, seguida do DM-2 e do AVC. Sabe-se que quanto mais avança a idade, maior será a frequência de multimorbidades e incidência de declínio funcional. Estas multimorbidades promovem dificuldades nas atividades de vida diária, interferindo na autonomia e independência dos idosos.¹¹

O percentual de idosos que tiveram hospitalização (46.2%) ou algum episódio de queda no domicilio (48.7%) no último ano foi alto. Estudo com objetivo de analisar as internações hospitalares por quedas em idosos no âmbito do SUS entre 2005 e 2010 identificou que a internação por quedas e os custos correspondentes por este motivo aumentaram no período estudado.¹³ Estudo transversal verificou uma prevalência de quedas de 27.7% nos indivíduos classificados como dependentes para as Atividades de Vida Diária (AVDs) identificando uma forte associação entre quedas e capacidade funcional (RP=2.08; 1.17 - 3.70). Os resultados apresentados mostraram proporção de quedas significativamente maior entre idosos longevos e funcionalmente dependentes.¹⁴ Os achados relativos às quedas e hospitalizações da presente investigação também devem estar relacionados à idade e à presença de alguma dependência.

A maioria dos idosos possuía independência para parte das atividades básicas e maior dependência para as instrumentais. A incapacidade funcional favorece o desenvolvimento de fragilidades e está associada à necessidade de cuidado e presença de cuidador ocasionando o aumento da sobrecarga dos mesmos.¹¹ Em idosos com idade avançada, a capacidade funcional é fundamental para a avaliação clínica e funcional, como um indicador do processo saúde-doença, sendo essencial no planejamento do cuidado a este grupo.¹⁵

Com relação ao escore da Escala de Depressão, a maioria dos idosos apresentou depressão leve e era do sexo feminino. Estudo com 449 idosos, encontrou uma prevalência de depressão associada, significativamente, com o sexo feminino, baixa escolaridade e em indivíduos não casados.¹⁶ A depressão é um problema de saúde grave entre idosos que recebem cuidados em casa, sendo muitas vezes sub-diagnosticada e sub-tratada, o que pode acentuar os problemas de saúde destes.¹⁷ Ensaio clínico randomizado envolvendo 285 pacientes idosos, de baixa renda e com limitações funcionais, avaliou a associação entre dor, depressão e capacidade funcional, concluiu que depressão, além de ser muitas vezes subdiagnosticada e subtratada, tem grande associação com dor e limitações funcionais dos idosos.¹⁸ De modo semelhante a presente investigação, estudos qualitativos e quantitativos apontam que os cuidadores são na maioria mulheres, esposas ou filhas, mas com média de idade maior (47.7 e 50.6 anos, respectivamente). Os resultados indicam uma variabilidade importante na organização familiar, ao se considerar que a idade avançada do cuidador pode ser mais um fator de estresse para a família e sobrecarga do mesmo.¹⁹

No que se refere à sobrecarga do cuidador, foi identificado que 38.7% referiram sentir-se sobrecarregados. Na aplicação da escala de Zarit, a média de escore obtido foi 41.04 (±14.75). Apesar dos autores da escala não indicarem ponto de corte, pesquisadores de Sobral estabeleceram como ponte de corte o valor de até 44 pontos para sobrecarga leve e identificaram emum estudo com cuidadores de idosos em AD da ESF que 81.7% dos cuidadores apresentaram sobrecarga leve.²⁰ É possível que os escores não tenham sido tão altos devido aos idosos não serem totalmente dependentes para as atividades básicas. Por outro lado, sabe-se que uma das importantes tarefas dos profissionais de AB/APS e que aliviam a sobrecarga dos cuidadores é a orientação dos mesmos sobre os cuidados ao idoso e do cuidado consigo.

Na análise multivariável, houve associação significativa da sobrecarga do cuidador com a dependência dos idosos em realizar algumas das atividades de vida diária, tais como vestir, pentear o cabelo, escovar os dentes e tomar banho. Segundo o MS, o ato de cuidar é voluntário e complexo e suscita sentimentos diversos e contraditórios que podem ser simultâneos, devendo ser compreendidos como parte da relação entre o cuidador e a pessoa cuidada.⁵ Sabe-se, ainda, que desenvolver os cuidados relativos às necessidades básicas, como alimentação e banho, exigem maior dedicação do cuidador ao idoso, considerando que estas são atividades ininterruptas, o que torna o ato de cuidar, muitas vezes, algo difícil para os cuidadores.⁷⁾ Com relação ao apoio recebido, o estudo demonstrou que a maioria dos cuidadores recebia apoio instrumental e emocional.Outros estudos demonstraram que o cuidador, muitas vezes sente-se só e coloca em primeiro lugar as necessidades da pessoa cuidada em detrimento ao seu autocuidado.²¹⁾ A falta de apoio social e emocional acarreta em sobrecarga aos cuidadores, e esta chance é 2.60 e 2.27 vezes maior em cuidadores com interação social e apoio emocional insatisfatórios em relação aos satisfatórios, respectivamente.²²

O presente estudo mostrou uma associação significativa do idoso sentir-se triste ou desanimado com a presença de Doença de Parkinson, como morbidade, e ter cuidador do sexo masculino. Estudo de revisão encontrou forte relação entre o transtorno depressivo maior e doenças neurodegenerativas, incluindo a doença de Parkinson, bem como os processos naturais do envelhecimento. Esta relação, possivelmente, dá-se pelas alterações na neuroplasticidade, morfologia e neurotransmissão do cérebro, provocadas pelo envelhecimento e pela presença das doenças neurodegenerativas.²³ Em complementação, outro estudo demonstra a associação da Doença de Parkinson com depressão e ansiedade, as quais devem ser manejadas para prevenir outras morbidades.²⁴ Não foram encontrados estudos associando sintomas depressivos ou depressão em idoso com a presença de cuidador e gênero do mesmo. Apenas em relação ao idoso ser do sexo masculino, viúvo, sentir-se só, presença de doença e falta de recursos financeiros.²⁵

Conhecer as características dos idosos e seus cuidadores, atentando para aspectos como dependência, quedas, hospitalizações, avaliação de depressão e sobrecarga mostram a importância da atuação da AD no estímulo ao autocuidado, na orientação de medidas de prevenção, bem como a importância de se realizar uma avaliação multidimensional dos idosos e avaliação dos seus cuidadores. A implantação da atenção domiciliar, de forma organizada, é um objetivo a ser alcançado, uma vez que é uma modalidade de atenção fundamental para o cuidado do idoso e de sua rede informal, devendo respeitar a heterogeneidade dos idosos e as possibilidades de cuidado pela família. Para tanto, a equipe de enfermagem pode desenvolver ações educativas no cotidiano das visitas domiciliares que visem amenizar esses aspectos. Por ser um estudo transversal, não se pode definir a causalidade, mas apenas estabelecer hipóteses, sendo esta uma limitação do estudo. Além disso, alguns idosos que participaram do estudo e seus cuidadores talvez necessitassem estar em acompanhamento por um SAD, o que não foi avaliado no momento da coleta de dados.Sugere-se o desenvolvimento de estudos de acompanhamento para avaliar as possíveis associações entre as variáveis estudadas e a presença de sintomas depressivos/depressão e sobrecarga do cuidador. Pesquisas que abordem a atuação do acompanhamento de saúde domiciliar em relação à incidência de quedas e de reinternações também são recomendadas.