Introducción

El nacimiento o la llegada de una nueva vida pueden ser contemplados en nuestra cotidianidad como un evento que se enmarca en el plano de lo “natural”. Acudimos a la noción de que las mujeres tienen la capacidad de reproducirse, sin embargo, la manera o las prácticas utilizadas en el parto suelen ser siempre objeto de cuestionamiento, y pueden sugerir la necesidad que tienen las mujeres por obtener intervención experta durante este proceso. Pero si comprendemos el parto como un fenómeno bio-cultural,(¹) en donde se construyen diversas formas de representarlo y significarlo, el modelo de atención y la praxis durante este momento quedan sujetos a un tiempo y contexto específicos reflejando las creencias y principios estructurales de cada sociedad. De esta manera, se han registrado en el mundo diferentes formas de vivenciar y atender el parto.

En los servicios de salud de la red pública de la ciudad de Medellín, el modelo de atención del nacimiento se encuentra inscrito en la biomedicina, o como es denominado por la antropóloga Davis Floyd,(²) en un modelo tecnocrático de la reproducción. Este se caracteriza por la separación entre el cuerpo y la mente. Por utilizar la metáfora del cuerpo como máquina, lo que permea y condiciona las relaciones entre médico y paciente. Las posibles causas de este fenómeno se articulan en un complejo entramado de relaciones de poder, expresado en la discriminación e inequidad social y de género padecido por las mujeres parturientas, vivenciado especialmente por aquellas que provienen de los niveles sociales económicos más empobrecidos. Este fenómeno también es atribuido a la precariedad del sistema de salud, donde son comunes las jornadas extendidas de trabajo y la falta de insumos necesarios, propiciando prácticas de baja calidad en la atención obstétrica, lo que deriva en la negligencia médica y, como última consecuencia, en expresiones de violencia institucional.(³)

En Colombia apenas se empieza a reconocer esta problemática y desde el 2010 se habla de la violencia obstétrica como una manera de vulnerar los derechos de la mujer, sin que exista un reconocimiento claro sobre el tema,(⁴) o que sea tipificado como en el caso de otros países Latinoamericanos. Igualmente, no existe evidencia suficiente que documente esta problemática en el país y particularmente en Medellín. Cabe señalar, en aras de la precisión y evitando generalizaciones negativas sobre el trabajo de los profesionales sanitarios que atienden a las gestantes, que en modo alguno lo anterior describe lo que sucede en todos y cada uno de los partos, pero si corresponde a una descripción cercana de un fenómeno muy extendido en los servicios de gineco-obstetricia de la ciudad según lo recogido en los testimonios aportados por las madres entrevistadas. Evidenciar la existencia de la violencia obstétrica en los servicios de salud y el desconocimiento de las mujeres sobre sus derechos en el momento del parto, brindará información muy valiosa para cuestionar una práctica que aparentemente ha sido aceptada por la sociedad en pleno y que va en contra del bienestar y la dignidad de las mujeres, los niños y sus familias. El objetivo de este estudio consiste en describir los significados construidos a partir de la experiencia vivida por mujeres en relación con la atención recibida por parte del personal asistencial en el momento del parto.

Métodos

Se realizó un estudio de enfoque cualitativo que utilizó los procedimientos propuestos por la Teoría Fundada para realizar el análisis de los datos.(⁵) El total de madres participantes del estudio fueron 18 quienes cumplieron los criterios de inclusión de ser mayores de 14 años que recibieron la atención del parto en algún servicio de salud de la red pública de la ciudad de Medellín (Colombia) y que tuviesen entre 40 días y seis meses de postparto. Las participantes tenían nivel educativo promedio de bachillerato completo, pertenecían al estrato socioeconómico medio-bajo, en su mayoría sin ingresos laborales, dependientes económicamente de sus compañeros o de sus padres. Inicialmente, el muestreo se realizó por conveniencia y para llegar a la saturación de categorías se utilizó el muestreo teórico. No se tuvo ningún tipo de relación previa con las participantes del estudio. Para captar a las madres se utilizó la técnica de bola de nieve, es decir, las primeras informantes, quienes fueron contactadas por acercamiento directo, nos llevaron a otras participantes, las cuales se contactaron por teléfono. Ninguna de las madres contactadas se negó a participar o abandonó la investigación. Para la recolección de información se aplicaron entrevistas semiestructuradas en tres fases: en la primera se realizaron 8, en la segunda 6 y en la última 4, para completar un total de 18 entrevistas. La duración promedio de cada una fue de una hora, no se repitieron a ninguna de las participantes, algunas de ellas se realizaron en las casas de las madres y en lugares públicos y en la mayoría de los encuentros se contó con la presencia de familiares cercanos. Por otra parte, en cada una de las fases se realizó un estudio exploratorio, para afinar los instrumentos diseñados. Se diligenciaron los consentimientos informados y las entrevistas se grabaron previa aprobación de las madres. Finalmente, se hizo la transcripción de las entrevistas en un plazo breve; estas no se devolvieron a los participantes para comentarios y/o correcciones. El tiempo de recolección inició en el mes de agosto del año 2016 y terminó en noviembre del mismo año.

Para el plan de análisis se utilizaron técnicas de codificación y categorización en el análisis de la información propios de la Teoría Fundada. Para esto se realizó un examen microscópico de los datos, es decir, un análisis línea por línea de los textos de las entrevistas y se elaboraron agrupaciones que respondían a las categorías iniciales y a aquellas que emergieron del discurso de las madres, lo que permitió refinar y construir un segundo instrumento. Los datos recogidos de esta segunda aplicación se analizaron mediante una codificación axial, que permitió nutrir las categorías descriptivas e identificar posibles relaciones entre algunas de ellas, configurando unas categorías analíticas. Estas últimas sirvieron de punto de partida para la construcción del último instrumento, con el cual se buscó indagar por los vacíos que las categorías analíticas aún mostraban en su contenido. Este tercer grupo de información se analizó mediante una codificación selectiva, alimentando finalmente las categorías interpretativas. A partir del análisis comprensivo de estas últimas categorías se realizó una matriz paradigmática que permitió establecer nexos entre las mismas y entender de una manera más integral el fenómeno de estudio.

Cuatro investigadores participaron en la codificación de los datos y no se hizo uso de software, la codificación fue manual. Los investigadores fueron: un profesional de enfermería, sexo masculino, una profesional en Nutrición y Dietética y dos profesionales del área social: Psicología y Antropología, sexo femenino; los tres primeros Magister en Salud Pública, que actualmente se desempeñan como docentes e investigadores de la Facultad Nacional de Salud Pública y hacen parte del grupo de investigación de Salud Mental GISAME, quienes se han interesado y han trabajado en el tema de derechos sexuales y reproductivos y se han capacitado en parto humanizado. El estudio se rige por los principios éticos de la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud. El riesgo de esta investigación fue considerado como mínimo y fue avalado por el Comité de Ética de la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia. La información que recibieron las participantes sobre los investigadores es que eran profesores, estudiantes e investigadores universitarios, interesados en indagar sobre las condiciones en que se atienden los partos en los servicios de salud. A las participantes se les dio a conocer el consentimiento informado el cual firmaron, explicándoles previamente, entre otros asuntos, el objetivo de la investigación, la confidencialidad en la identidad de ellas y el uso de los datos exclusivamente para fines investigativos.

Resultados

Los resultados que se muestran en este artículo, tienen como hilo conductor la tecnocratización del parto, los cuales se encuentran estructurados en dos apartados. En el primero se describen las categorías analíticas: significados de la experiencia vivida por parte de las madres donde se contempla las experiencias negativas y la actitud estoica que asumen algunas de ellas; y en el segundo, la percepción frente al trato brindado y recibido donde se identifican los tipos de violencia encontrados.

Discusión

Uno de los principales hallazgos de esta investigación fue el comportamiento estoico durante del parto asumido por la mayoría de las mujeres, siendo relevante la relación entre esta actitud y el trato dispensado por parte del personal sanitario, que sin duda puede representar una de las más elocuentes señales de dominación, deshumanización y violencia de diferentes tipo: institucional y de género. Para entender el estoicismo, este concepto se indagó en su acepción original relacionada con una antigua escuela de filosofía griega fundada por Zenón de Citio,(⁶) el término ha evolucionado en sus significados hasta llegar a un entendimiento moderno asociado con la actitud que consiste en ocultar las emociones y el laconismo. El estoicismo definido desde la ética, elogia la “sumisión”, citando a Ferrater:(⁷) “La felicidad radica en la aceptación del destino, en el combate contra las fuerzas de la pasión que producen la intranquilidad.” Así, una persona “racional” puede elegir un comportamiento pasivo ante las adversidades. En este caso las madres asumen un comportamiento estoico con el objetivo final de tener a su bebé sano y salvo a pesar de la violencia que se ejerce contra ellas. Precisamente, de los aspectos más interesantes del “estoicismo” durante la labor del parto es que evidencia el poder del personal de salud para ejercer la intervención biomédica sobre las mujeres a quienes se conciben de manera consciente o inconsciente como “objetos” antes que sujetos. Inevitablemente se establece una relación clara y estrecha entre ese estoicismo que anula a la mujer sometida a intervención o manipulación -en su trance de dar vida- sin derecho a queja o réplica (no comunicación o silenciamiento de la madre como ser humano). Lo anterior coincide con la investigación “representaciones y prácticas sobre el nacimiento”, la cual describe -desde una mirada antropológica- la identificación de toda una serie de riesgos potenciales en torno a la embarazada, la cual supone una duda constante sobre la gestación, que pudiera predisponer al miedo y, con este, la posibilidad de cuestionar el comportamiento y actitudes de las mujeres durante el parto. Con ello se impone el control médico al que deben ser sometidas, reafirmando implícita y explícitamente el control social e ideológico de las mujeres.(¹) En este contexto, la actitud “estoica” ciertamente confirma este control, casi omnímodo, sobre el cuerpo y la psique de la mujer gestante por parte del personal sanitario.

El personal de la salud no solo tiene el control físico de la mujer, también tiene el control emocional, siendo las mujeres objetivadas, sin poder expresar sus miedos, angustias o dolor, es decir, se ponen en completa disposición del personal de salud. El comportamiento sumiso -estoico- de las gestantes no solo puede resultarles cómodo, sino que está estrechamente ligado a la creencia cultural de que el parto es un evento biológicamente doloroso debido al rol de género que desempeña la mujer, lo cual nos remite a una evidente raíz religiosa del relato mítico del génesis cuando se condena a Eva a parir con dolor su descendencia. En este orden de ideas, cabe señalar que la manifestación del dolor está construido socio-culturalmente, tal y como lo evidencia la investigación “Diferencias culturales en la percepción y vivencia del parto. El caso de las mujeres inmigradas”, donde se describe como en algunas culturas se insta a que la mujer de parto permanezca en silencio, mientras que en otras se les permiten manifestar el dolor. Igualmente se observó que las mujeres procedentes de Europa del Este y del África Subsahariana son estoicas en su comportamiento.(⁸)

En nuestro estudio se pudo encontrar que las mujeres experimentan durante su parto por lo menos tres tipos de violencia: en los procedimientos, verbal o psicológica y por negligencia, que nos hablan no solo de la apropiación de sus cuerpos sino también de sus emociones y concepciones sobre la maternidad. Los tipos de violencia que encontramos sugieren, como lo señala Davis-Floyd,(⁹) que existe una separación entre la procreación y la sexualidad, la mujer y la madre, el feto y la madre. La parturienta cosificada no puede expresar emociones, miedos o inquietudes, ni mucho menos dar una opinión acerca de los procedimientos que se le van a realizar, por lo que su papel es altamente pasivo. Esta violencia, también pueden ser analizada desde el contexto de la inequidad del poder. Bourdieu la describe como aquella que se ejerce con el consenso y el desconocimiento de quien la padece y esconde las relaciones de fuerza que están debajo de la relación en la que se configura. “... esa violencia que arranca sumisiones que ni siquiera se perciben como tales apoyándose en unas «expectativas colectivas», en unas creencias socialmente inculcadas», transforma las relaciones de dominación y de sumisión incluso en relaciones afectivas“.(¹⁰) Estas creencias socialmente inculcadas están dadas precisamente por una herencia patriarcal dominante, un paradigma biomédico- hegemónico en el que se tiene la concepción de que el médico es el que sabe y el paciente se debe limitar solamente a obedecer y seguir sus directrices. Así, la violencia simbólica actúa con complicidad del dominante y el dominado, debido a que ambos comparten el mismo discurso y creencias sociales, haciendo que los dominados se arrojen sin cuestionar y reconocer la solicitud del dominado. En consecuencia, las parturientas son cómplices de la apropiación del personal obstetra de su cuerpo y salud reproductiva. En tal situación, no extraña que la madre pueda no identificar una mala atención, ni indague sobre sus derechos sexuales y reproductivos en el momento del parto aumentando el poder simbólico o la legitimidad de esta relación asimétrica. No obstante, los agentes sociales también pueden estar dotados de las categorías de percepción y de valoración que permiten percibirla, conocerla y reconocerla. (¹¹)

Estos casos de violencia están documentados en investigaciones que describen situaciones de abuso y sometimiento que coinciden con nuestros hallazgos. Por ejemplo, en el estudio denominado: “Experiencias de violencia vividas por mujeres gestantes en servicios de salud en Bogotá”, los tratos rudos y reprimendas con base en prejuicios de género se evidenciaron cuando las mujeres fueron objeto de regaños y reclamos basados en el comportamiento que-supuestamente- deben tener: “A ver mamita, pórtese bien”, “como te has portado bien, te vamos a atender rápido” ; estas son algunas de las frases frecuentes que, además de infantilizar a las mujeres, las deja sin capacidad de actuar. De igual manera, dicha deshumanización se constata en una investigación realizada en Venezuela en los Servicios de Puerperio de la Maternidad y que coincide con los resultados de esta investigación donde se observó que las prácticas más prevalentes fueron: obstaculizar el apego precoz o contacto piel a piel lo cual reportan casi una de cada cuatro usuarias, las críticas por llorar o gritar durante el parto, la imposibilidad de preguntar, manifestar miedos o inquietudes (19.5%) y las burlas, comentarios irónicos y descalificadores referidos por un 15.3 % de usuarias.(¹²) Es una vivencia que pasa de mujer a mujer a partir de la oralidad construyendo el imaginario de comportamiento adecuado con el cual las mujeres ingresan a los centros de salud.

No solo el momento del parto, también la atención es relacionada por las mujeres como una experiencia que se transita a través del dolor de forma inevitable, un mal necesario que deben soportar para tener a sus bebés.

En contraposición a lo antes descrito y que difiere de los resultados de esta investigación, en un estudio realizado en una institución de maternidad en Brasil: “El equipo de salud y la seguridad del binomio madre-bebé en el parto y el nacimiento” donde se encontró que con apoyo empático, el profesional busca efectivamente, comprender los sentimientos y malestares de la mujer en el trabajo de parto. El llamar a la mujer por su nombre y no sólo "mamá", como es habitual, ayudaba a sentir importante el nacimiento de su hijo y a ejercer su papel protagónico como es su derecho.(¹³) Si la madre recibe un trato amable, tiene respeto por su cuerpo, recibe la orientación necesaria y oportuna, mantendrá su autonomía y la sensación de que ha pasado por una experiencia maravillosa; por el contrario si se siente manipulada, no partícipe de las decisiones, examinada toscamente, es muy probable que se encuentre violentada física y moralmente, por tanto la adaptación le será más díficil y penosa.(¹⁶) De igual manera, Michel Odent,(¹⁷) obstetra francés, pionero del parto humanizado explica que dentro del ambiente hospitalario los profesionales defienden lo que él denomina "paradigma de ayudar", que se impone sobre los deseos de la madre. Sin embargo, aboga por "el paradigma de proteger" a la madre y al bebé de interferencias ajenas a la interrelación que ambos crean desde que se inicia el parto.

Una forma de protección es ayudar a la gestante en el control de su dolor a través de múltiples terapias. Es importante resaltar que en la actualidad las instituciones de salud ofrecen a todas las maternas que llegan a realizar su proceso de parto la analgesia epidural, la cual está orientada al manejo y control del dolor en la gestante. Esta analgesia se administra si la madre se encuentra en una Fase Activa del proceso de parto, es decir en más de 4 centímetros de dilatación y desea recibirla ya que a ninguna se le obliga a aceptar este procedimiento. Esta forma de controlar el dolor es farmacológica y de tipo biomédico. Sin embargo, existen otras formas de controlar el dolor de tipo no farmacológico y que son poco reconocidas, probablemente debido al problema de medicalización de la vida.(¹⁵) Estas formas son por ejemplo la acuaterapia, la musicoterapia, la aromaterapia, la masoterapia entre muchas otras.

La evidencia científica, además, demuestra que el dolor es multicausal y no necesariamente obedece a alteraciones en el equilibrio fisiológico de la mujer. Por lo tanto, la respuesta ante el dolor debe enfocarse hacia diferentes frentes como por ejemplo la disminución de la ansiedad mediante el apoyo y la información, la disminución de la angustia y la soledad a partir del acompañamiento de los seres queridos, la sensación de enfermedad y descontrol a partir de su participación activa en el proceso del parto.(¹⁶) Para Odent(¹⁷) “durante el parto y nacimiento, el bebé libera sus propias endorfinas, de lo que se deduce que, en la hora siguiente al nacimiento, tenemos a una madre y a un bebé impregnados de opiáceos” Esto proporciona sensación de placer y bienestar, tanto a la madre como al bebé. Estas terapias no convencionales son para algunos especialistas en Parto Humanizado sumamente valiosas en el control del dolor y la ansiedad de la madre.(¹⁷) Para ellos, estas ayudas hacen que el parto sea mucho más fácil y que la asistencia farmacológica se vea reducida.(18 )

Es válido entonces mencionar que en la mayoría de las instituciones existe la posibilidad de acceder a la analgesia farmacológica, sin embargo las gestantes muchas veces, por los imaginarios construidos, por la posición estoica que toman de acuerdo con los relatos y experiencias de otras madres y por miedos y creencias alrededor del proceso de parto, toman la decisión de no manifestar dolor y de no acceder a este tipo de terapias.

Por otra parte, la deshumanización del parto conlleva a naturalizar prácticas de violencia y a la instrumentalización del tratamiento obstétrico ejercido sobre mujeres concebidas meramente como objetos o cuerpos sometidos a intervención a los que se les niega, de manera implícita, su carácter humano y sus derechos inherentes a él. Es un hecho grave que debe llevar a una seria reflexión y reevaluación no solo de la asistencia al parto sino del ejercicio médico en general para recuperar, por un lado, la dignidad de las mujeres, y por otro, la importancia del trabajo de los profesionales de la salud. (19) Aquí, como en otros tantos quehaceres, se comprueba el adagio que dice: “ciencia sin conciencia es mala ciencia”.(20) Se concluye que las gestantes presentan una riqueza y variedad de significados en torno a las vivencias durante su proceso de parto. Para ellas es un momento de la vida atravesado por la incertidumbre, la angustia, la soledad, el miedo y el dolor.

En el imaginario que se teje, está el deber, para con ellas mismas y especialmente para salvar a su hijo, de asumir una actitud estoica frente a la manifestación de sus emociones, especialmente de su dolor y el miedo que experimentan. Esta actitud, según sus propias creencias, disminuye los tiempos de espera y evita en cierta medida el maltrato del personal asistencial. Sin embargo, ni siquiera esta actitud evita que sean objeto de prácticas que violentan sus derechos como lo son la realización de procedimientos sin su consentimiento, la actitud desinteresada del personal que las hace sentirse ignoradas, los juicios de valor al que muchas se ven sometidas y ciertas expresiones y gestos de parte del personal que las atiende y que las vulnera aún más. Todo esto las lleva a pensar en que el proceso del parto y del nacimiento es un momento de la vida deshumanizante, difícil e impregnado de mucho dolor y miedo, una experiencia que en definitiva ninguna mujer quisiera repetir.

Para finalizar es fundamental resaltar que este estudio presenta un aporte valioso para la disciplina de Enfermería puesto que ha permitido comprender experiencias de las gestantes y sus respuestas humanas en la vivencia de un proceso vital como lo es el proceso del parto. Esta comprensión debe llevar a reflexionar en torno a los cuidados enfermeros que se están brindando a las gestantes en la actualidad en las instituciones de salud de la red pública de Medellín. Boff(²¹) refiere: “…Lo que se opone al desinterés y a la indiferencia es el cuidado: Cuidar es más que un acto; es una actitud. Por lo tanto, abarca más que un momento de la atención, de celo y de desvelo. Representa una actitud de ocupación, de preocupación, de responsabilidad y de compromiso afectivo con el otro”. Este compromiso es el llamado que se hace a los profesionales del cuidado a partir de las experiencias y significados de las madres quienes atraviesan este proceso con miedo, incertidumbre y dolor.

A partir de estos hallazgos en los que se evidencia la deshumanización que atraviesan las mujeres durante su atención en el proceso del parto surge entonces la necesidad imperante de que los profesionales de enfermería y en general los profesionales de la salud aboguen, se capaciten y se comprometan para brindar un cuidado humanizado del proceso del parto. Que el momento maravilloso del nacimiento esté impregnado de la mejor atención posible, de cuidados que realmente impacten en el bienestar del trinomio madre-hijo- familia y que el personal asistencial pueda ser visto como un protector, cuidador y ayudador en todas las etapas de este momento tan trascendental en la vida de toda mujer. Hoy, más que nunca, hay un llamado muy fuerte a quienes brindan cuidados para que favorezcan la capacidad de amar del recién nacido, la cual se logra por permitir y cuidar de ese contacto entre la madre y su hijo. Algunos autores, entre los que se encuentra Odent,(¹⁷) han manifestado que aquí puede estar la revolución que necesita una época signada por la violencia y el desamor, es decir que desde la etapa más temprana posterior al nacimiento se desarrolle en el bebé un amor genuino, humano y trascendente. La pregunta es: ¿Estamos preparados y dispuestos para permitirlo?