Introducción

Los riesgos psicosociales y el estrés laboral son unos de los problemas que más dificultades plantean en el ámbito de la seguridad y la salud en el trabajo,(¹) y afectan de manera notable a la salud de las personas, de las organizaciones y de las economías nacionales. Para la Organización Internacional del Trabajo(²) los factores de riesgo psicosocial consisten en las interacciones entre el trabajo, la satisfacción y el comportamiento organizacional, por una parte, y por la otra, las capacidades del trabajador, sus necesidades, su cultura y su situación personal fuera del trabajo. Estos factores, son uno de los problemas de mayor repercusión en el campo laboral, ocasionando ausentismo por enfermedad común, accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, lo que altera la productividad y la calidad en la prestación de servicios;(³) además genera altos costos y alteraciones en la calidad de vida de los trabajadores.

De acuerdo con Peinador,(⁴) en los servicios de una institución prestadora de servicios de salud (IPS), el personal de enfermería enfrenta bastantes situaciones estresantes durante el desempeño de sus funciones laborales, debido a que su trabajo requiere de una gran responsabilidad, tienen contacto permanente con enfermedades, se enfrentan al sufrimiento y a la muerte, lo que ocasiona mucha tensión, ansiedad y depresión. Asimismo, deben trabajar bajo presión, cumplir con horarios difíciles que incluyen turnos nocturnos, corridos de 12 horas y trabajo los domingos, festivos y fechas especiales, lo cual interfiere con su vida social y familiar. El riesgo psicosocial son las interacciones que se dan entre el contenido, la organización y la gestión del trabajo y las condiciones ambientales, junto con las funciones y necesidades de los trabajadores.(²,⁵,⁶) La gestión del riesgo psicosocial es importante porque estas interacciones pueden ejercer una influencia nociva en la salud de los trabajadores a través de sus percepciones y experiencia.(⁷,⁸)

Las organizaciones gestionan el riesgo a través de una arquitectura, que implica principios, estructura, y procesos, y comprende la identificación, análisis y evaluación del riesgo, lo que se denomina valoración del riesgo.(⁹,¹⁰) A lo largo de todo este proceso, las organizaciones se comunican y consultan con las partes interesadas en la empresa, y revisan el riesgo y los medios para reducirlo, con objeto de determinar cuáles riesgos requieren de tratamiento para mitigarlo y controlarlo.(¹¹) La identificación del riesgo se realiza de acuerdo con revisión bibliográfica y algunos de los factores que evalúa la batería de factores de riesgo psicosocial. Esta batería es una serie de encuestas creada por el Ministerio de la Protección Social, teniendo en cuenta la Resolución 2646 de 2008, que permiten identificar si hay riesgo psicosocial en una institución.(¹²,¹³) Los factores de riesgo que más comúnmente se identifican son: Síndrome de Burnout,(¹⁴-¹⁶) motivación laboral,(¹⁷,¹⁸) sobrecarga laboral,(¹⁹,²⁰) tiempo fuera del trabajo,(¹⁷,²¹) satisfacción ambiente laboral,(¹⁶,¹⁸,²⁰) y calidad de vida personal.(¹⁷,²¹)

Dado lo anterior, el objetivo de este estudio es evaluar la gestión del riesgo psicosocial del personal de enfermería de una clínica de tercer nivel la Sabana de Bogotá a través de un enfoque de dinámica de sistemas.

Métodos

Esta investigación es de carácter cuantitativo bajo el enfoque descriptivo y correlacional. Es descriptivo porque tiene en cuenta información primaria, es decir, entrevistas realizadas a la dirección de enfermería y al personal de enfermería de la clínica de estudio, y es correlacional debido a que propone estudiar la relación de las variables que intervienen en la gestión del riesgo psicosocial en una entidad de salud, mediante un modelo de dinámica de sistemas.

Para llevar a cabo este estudio, realizado durante el primer semestre de 2017, se utiliza una adaptación de la metodología de gestión de riesgos de la norma ISO 31000:2011(¹¹) haciendo uso de dinámica de sistemas para poder estudiar la clínica como un sistema, identificar las relaciones entre los diferentes factores de riesgos y tomar medidas de control que contribuyan al mejoramiento de la calidad de vida de las enfermeras y, por ende, de la atención a los pacientes. La dinámica de sistemas es una herramienta que permite construir los modelos de simulación de esta investigación con base en el estudio de las relaciones causales que existen entre las partes del sistema, en este caso los actores de la clínica, para tomar decisiones en entornos complejos como lo es el sector de salud.(²²) La metodología utilizada para esta investigación comprende dos etapas: (i) Identificación y análisis del riesgo: comprende el proceso para encontrar, reconocer y describir el riesgo,(¹¹) y de esta forma entender su naturaleza involucrando la consideración de las causas del riesgo, sus consecuencias positivas y negativas, y la probabilidad de que ocurran. Se realiza mediante la identificación del problema, el desarrollo de hipótesis dinámicas que expliquen las causas del problema y la construcción de un diagrama causal o de ciclos causales.

El diagrama causal, permite visualizar la estructura y las relaciones causales del sistema, para entender sus mecanismos de realimentación en una escala temporal.(²³) Identifica ciclos de realimentación de balance para caracterizar los comportamientos de equilibrio o búsqueda de objetivo. Así mismo, identifica ciclos de realimentación de refuerzo para los comportamientos de crecimiento o incremento exponencial. Este modelo causal se construye haciendo uso del software Vensim; y (ii) Evaluación del riesgo : tiene como propósito facilitar la toma de decisiones basada en los resultados de la primera fase, determina los riesgos que necesitan tratamiento y la prioridad para la implementación del mismo.(¹¹) Para la evaluación del riesgo se construye un modelo de simulación del sistema que permita analizar las causas raíz del problema de forma cuantitativa, el cual debe validarse para constatar que reproduce de forma satisfactoria el comportamiento observado en la realidad. Este modelo se denomina diagrama Forrester y es un diagrama de niveles, flujos y variables que realiza una simulación de su comportamiento a través del tiempo.(²²) Éste permite evaluar escenarios y políticas de intervención del sistema. Se diseña teniendo en cuenta los ciclos identificados en el diagrama causal y también se desarrolla haciendo uso del software Vensim. Los datos para la simulación se obtienen a través de entrevistas realizadas en la clínica de estudio.

La recolección de la información necesaria para el desarrollo del modelo se realizó en 2017 en una clínica de tercer nivel de complejidad la Sabana de Bogotá (Colombia). El personal de enfermería de esta institución estaba compuesto por: 143 auxiliares, 73 jefes de enfermería, 7 coordinadoras, 1 director de enfermería y 1 asesor de unidad externa, para un total de 225 personas.

El cálculo de las variables y de algunos supuestos del modelo se realizan con base en lo siguiente: a) la salud se calculó en una escala de 0 a 100, donde 0 es pésimo estado de salud y 100 es un estado de salud óptimo. Se tiene un valor inicial de 50 que indica un estado de salud normal, b) la motivación laboral, igualmente, se calcula de 0 a 100, donde 100 indica que el personal de salud está muy motivado y 0 que no lo está, y c) el Síndrome de Burnout se mide de 0 a 20. Se inicia con un valor de Burnout de 0 y a medida que el síndrome aumenta el valor tiende al límite superior.(²⁴)

El cálculo de los lookups table o tabla de datos del modelo, que son datos de salida de acuerdo a valores de entrada predeterminados necesarios para la simulación, se realiza determinando el comportamiento de las variables a relacionar, si son directa o inversamente proporcionales. Para el caso del lookup del impacto burnout sobre motivación laboral se calcula así: Impacto burnout sobre motivación laboral = WITH LOOKUP (Burnout), (((0,0) -(100,10)), (1,0.1), (2,0.2), (3,0.3), (4,0.4), (5,0.5), (6,0.6), (7,0.7), (8,0.8), (9,0.9), (10,0.9))). Los valores x representan el Síndrome de Burnout y los valores y representan el impacto que tendría el burnout sobre la motivación laboral. Como son variables inversamente proporcionales, entre más alto valor tenga el Síndrome de Burnout, el impacto negativo sobre la motivación laboral será mayor, debido a que este lookup es una variable que afecta al flujo de disminución de la motivación laboral. En la ecuación de cálculo, cuando el burnout tiene un valor de 10, el impacto sobre la motivación será alto, es decir de 0.9, disminuyendo considerablemente el nivel de motivación. Se realiza el mismo cálculo para los demás flujos con características similares y en diferentes proporciones.

La simulación se realiza en dos escenarios: cuando el personal de enfermería trabaja únicamente un turno de 6 horas (mañana o tarde), y cuando realiza de 12 horas (doble turno o turno de noche).

Se hace la validación del modelo usando las técnicas de la metodología de dinámica de sistemas, para verificar que sea consistente y coherente en sus resultados.(²²) Adicionalmente, el modelo, las relaciones de causalidad y los resultados obtenidos, son evaluados por parte de la líder de enfermería de la clínica con el propósito de confirmar que la estructura del sistema a su cargo corresponde con la diagramada en los modelos.

En la fase de Tratamiento del Riesgo se involucra la selección de una o más opciones para modificar los riesgos y estudiarlas a la luz del modelo construido. El tratamiento suministra controles o permite la modificación de los riesgos. Para evaluarlas se utiliza el modelo construido y se diseñan e incorporan diferentes alternativas o políticas que mejoran la situación problemática. (²²)

En la fase de tratamiento del riesgo, en la entidad de salud se propone la implementación de una política de buenas prácticas de riesgo psicosocial del personal de enfermería (meditación y relajación, ejercicio físico, pausas activas, hábitos de sueño y descanso, autocontrol, hábitos alimenticios)(²⁵,²⁶) y buenas prácticas sobre los riesgos psicosociales a nivel de la IPS (campañas de información y prevención del burnout, capacitación para mejora de la productividad, reconocimiento laboral, oportunidad de progreso en la organización, pautas activas, beneficios económicos),(²⁵,²⁶) en los dos escenarios establecidos en la simulación. Lo anterior con el fin de evaluar cambios en el comportamiento del sistema y comparar dichos resultados entre escenarios.

Resultados

De acuerdo con cada una de las etapas descritas en la metodología, los resultados obtenidos en esta investigación son los siguientes:

Identificación y Análisis del Riesgo

El modelo de ciclos causales propuesto en la Figura 1 muestra las relaciones entre los factores de riesgo psicosocial como: Síndrome de Burnout, sobrecarga laboral, motivación laboral, tiempo fuera del trabajo, calidad de vida personal y satisfacción del ambiente laboral. Como consecuencia a estos factores, principalmente al del burnout, se deriva lo siguiente: ausentismos, enfermedades laborales, baja productividad del personal por cansancio físico y mental e insatisfacción del ambiente laboral. Lo anterior, conlleva a un aumento de la rotación de personal generando un aumento de los costos relacionados con el personal.

A continuación, se describe el comportamiento de algunos ciclos de realimentación que conforman el modelo, así como los hallazgos resultados de su análisis:

Si aumenta el Síndrome de Burnout de las enfermeras de una IPS, se producirán más ausentismos, por lo tanto, el índice de rotación del personal de enfermería aumenta y se aumentan los costos asociados al personal, disminuyendo las utilidades de la IPS, lo que hace que la institución no tenga el presupuesto suficiente para dar suficientes beneficios económicos al personal de enfermería, generando nuevamente un aumento del síndrome. Este ciclo es de realimentación positiva del modelo donde se refuerza la generación del Síndrome de Burnout.

Figura 1 Diagrama Causal. Análisis del Riesgo Psicosocial 

Si el personal de enfermería tiene sobrecarga laboral ocurre un aumento tanto en enfermedades como en accidentes laborales, lo que genera más ausentismo, aumentando nuevamente la sobrecarga laboral de las enfermeras que cubren los turnos de las compañeras incapacitadas. A su vez, esta sobrecarga lleva a que se tenga menos tiempo fuera del trabajo, la calidad de vida del personal de enfermería se ve afectada por la falta de vida familiar y relaciones personales, provocando la renuncia a su trabajo y aumentando así el índice de rotación de personal y por ende de sobrecarga laboral. Estos bucles también refuerzan el comportamiento no deseado de este sistema.

Nuevamente el aumento del Síndrome de Burnout en el personal de una IPS, disminuye su índice de productividad, lo cual se ve reflejado en el nivel de servicio hacia los pacientes y familiares, lo que va a generar un aumento de quejas en la atención al paciente. Esto hace que la IPS se vea obligada a despedir al personal, lo que aumenta el índice de rotación del personal de enfermería y los costos asociados a la capacitación del nuevo personal. Esto disminuye la utilidad, reduciendo los beneficios económicos y reforzando aún más el aumento del Síndrome de Burnout.

Otra consecuencia del aumento del Síndrome de Burnout es la insatisfacción con el ambiente laboral debido a que las relaciones entre médicos y enfermeras se ve afectada por la falta de compromiso y motivación laboral de las personas que padecen este síndrome, generando aumento de renuncias y al aumento del índice de rotación del personal de enfermería que desencadenará en un mayor aumento del Síndrome de Burnout. Nuevamente este ciclo muestra un comportamiento de refuerzo en el sistema.

Evaluación del Riesgo

El modelo propuesto en la Figura 2, simula el comportamiento de las diferentes variables que afectan al riesgo psicosocial del personal de enfermería en el transcurso de 10 años. El diagrama de Forrester está compuesto de 7 niveles (salud, burnout, motivación laboral, pacientes IPS, ingresos por pacientes, costos personal y personal de enfermería), 13 flujos y 43 variables. El personal de enfermería trabaja por turnos de 6 horas en la mañana o en la tarde y el turno de la noche o turno de fin de semana es de 12 horas. En algunos casos debido al ausentismo laboral algunas personas trabajan turno doble de 12 horas diarias o cuando intercambian un turno con algún compañero para cubrir un asunto personal.

El salario promedio mensual del personal de enfermería es de COP$ 1.2 millones (USD$ 400). Al año ingresan a la clínica 452 364 pacientes de todas las áreas y se dan de alta a 6 072 pacientes en las áreas de hospitalización. Los ingresos anuales de la IPS son de COP$ 61 824 millones (USD$ 20.608 millones) y los costos de COP$ 69 996 millones (USD$ 23.332 millones). En promedio el ingreso por paciente en un año es de COP$10 181 millones (USD$ 3 394). El porcentaje de renuncias anual del personal de enfermería es de 3.6%, el porcentaje de ausentismo es del 1.13% y el de los despidos es de 2.89%. En cuanto a la calidad del servicio, el indicador del nivel de servicio anual del personal de enfermería es del 78% y el porcentaje promedio anual de pacientes satisfechos de acuerdo con la encuesta de satisfacción es de 98.43%.

Figura 2 Diagrama Forrester. Tratamiento del Riesgo Psicosocial 

Tratamiento del Riesgo

Esta sección muestra los resultados del diagrama Forrester al implementar las buenas prácticas del riesgo psicosocial. El comportamiento que tienen las diferentes variables al aplicar las políticas de buenas prácticas o ante la ausencia de las mismas se muestra en la Tabla 1. Inicialmente se pueden observar las variables asociadas al personal de enfermería como: salud, burnout, motivación laboral, nivel de servicio, productividad.

En cuanto a la salud, al trabajar solo un turno, ya sea en la mañana o en la tarde, la salud aumenta en el año 10 con la política de buenas prácticas de riesgo psicosocial en un 60%, comparado cuando se trabaja solo un turno que no incluye la política. Cuando se trabaja doble turno o noche la salud disminuye significativamente en el tiempo y más aún cuando no se incluye la política. Respecto al burnout se puede evidenciar que los datos de doble turno con política y sin política aumentan significativamente con el tiempo, con una diferencia del 88.5% en el año 10, con respecto a los datos de solo un turno con política. En la motivación laboral se puede observar una diferencia del 91.1% en los datos de solo un turno con política respecto a los datos de solo un turno sin política en el año 10, lo que indica que la implementación de la política beneficia significativamente. El nivel de servicio al igual que la motivación laboral en solo un turno con política aumenta con el tiempo, en contraste con los demás datos que disminuyen. Los datos de doble turno con y sin política se mantienen constantes en un nivel de 74 a partir del año 4.

En la productividad se evidencia una disminución a través de los años cuando se trabaja doble turno con o sin política, en cambio cuando se trabaja solo un turno la productividad aumenta y en el año 10 llega a 24, para solo un turno sin política llega tan solo a 11.

Tabla 1 Comportamiento de variables asociadas al Personal de Enfermería durante el tiempo de simulación 

Otras variables de resultado asociadas a la organización se muestran en la Tabla 2. Dichas variables son: pacientes IPS, personal de enfermería, renuncias, despidos, ausentismo y utilidad. Los Pacientes IPS cuando se labora un turno con política aumenta significativamente a partir del año 5, respecto a los demás datos. Si se trabaja doble turno con o sin política se mantiene el número de pacientes en 700 000 aproximadamente a partir del año 3. En el personal de enfermería se evidencia un aumento en todos los datos a través del tiempo, debido al aumento del número de pacientes cada año, sin embargo, hay una diferencia de aproximadamente el 10% cuando se trabaja doble turno.

En cuanto a las renuncias se puede evidenciar que aumentan a través del tiempo, esto se debe al incremento del personal de enfermería cada año. Sin embargo, cuando se trabaja doble turno con o sin política se llegan a 26 renuncias en el año 10, comparado con 20 renuncias en ese mismo año cuando se trabaja solo un turno con política. Respecto a los despidos se puede evidenciar que cuando el personal de enfermería trabaja solo un turno, los despidos llegan a 20 en el año 10 al implementar la política, en cambio cuando se trabaja doble turno con o sin política llegan a 30 en el año 10. Por otro lado, sino se implementa la política cuando se trabaja solo un turno en el año 10 pueden llegar los despidos a más de 30, es decir, para el caso de despidos es necesario implementar la política cuando se trabaja solo un turno.

El ausentismo muestra un aumento a través de los años. No obstante, cuando se trabaja doble turno en el año 10 se llegan a 8 ausentismos con o sin política, pero cuando se trabaja solo un turno con la política en el año 10 se llegan a 6 ausentismos. La utilidad de la IPS, evidencia un aumento a través de los años, pero cuando se trabaja solo un turno y se implementa la política la utilidad es un 38% mayor que cuando se trabaja doble turno. En el año 0 se inicia en pérdidas debido a la condición actual de la clínica.

Tabla 2 Comportamiento de Variables Asociadas a la Organización. 

Discusión

Esta investigación evaluó la gestión del riesgo psicosocial en el personal de una clínica de tercer nivel la Sabana de Bogotá, haciendo uso de un enfoque de dinámica de sistemas, para disponer de información que permita mejorar la toma de decisiones de la clínica en estudio.

Según los resultados obtenidos, si las instituciones de salud invierten en la implementación de buenas prácticas para prevenir el riesgo psicosocial, el personal de enfermería se verá influenciado positivamente incrementando buenos hábitos para hacer su trabajo más satisfactorio. Lo anterior, además de ser benéfico para el personal, aumenta a través del tiempo las utilidades en las instituciones, así como el nivel de atención a pacientes y familiares. Al implementar la política de buenas prácticas en el escenario de doble turno se evidencia mejora en las siguientes variables: salud, motivación laboral, burnout, nivel de servicio y productividad y no se genera cambios en ausentismos, renuncias y despidos. Así mismo, en el escenario de un solo turno de 6 horas se presentan mejoras considerables. Con relación al doble turno se mejora entre el 25% y 88% en todas las variables a excepción de ausentismo y renuncias que permanecen estables. Si bien trabajar doble turno o noche no es la mejor opción desde el punto de vista organizacional, las buenas prácticas logran disminuir su impacto negativo en el personal.

Lo anterior refuerza lo expuesto por varios autores(¹,³,⁷,⁸) que afirman que los riesgos psicosociales son unos de los problemas que más dificultades plantean en el ámbito de la seguridad y la salud en el trabajo generando ausentismo por enfermedad común, accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, lo que altera la productividad y la calidad en la prestación de servicios; además genera altos costos y alteraciones en la calidad de vida de los trabajadores.

Los resultados del comportamiento de las variables en el tiempo permiten concluir que trabajar solo un turno, ya sea en la mañana o en la tarde, es la mejor alternativa que puede tomar la Gerencia de la clínica de tercer nivel de la Sabana de Bogotá, a la hora de realizar la asignación de turnos del personal de enfermería. Esta decisión beneficia a la IPS en cuanto a su utilidad, productividad, nivel de servicio y satisfacción de su personal. A futuro esto se refleja en menor rotación de personal y, por tanto, en menores costos de contratación y capacitación. Realizar estos cambios a nivel administrativo puede no ser viable para todas las entidades de salud, por lo que la modificación del tiempo de los turnos puede ser una alternativa; por ejemplo, pueden establecerse 3 turnos al día de 8 horas. Otra alternativa es el incremento en la frecuencia de las buenas prácticas, las cuales pueden garantizar resultados adecuados para el personal de la enfermería y en la organización.

Como investigadores encontramos que modelar el comportamiento de la gestión del riesgo psicosocial del personal de enfermería en el Sistema Integrado de Gestión de una entidad de salud a través de dinámica de sistemas, es una metodología acertada e innovadora, que permite ver de manera holística los factores y consecuencias de estos riesgos, ayudando a la toma de decisiones gerenciales y a la creación de políticas estratégicas en una IPS.

Otros autores(²³,²⁶) utilizan esta metodología para simular la gestión del riesgo de otros tipos de riesgos, pero no específicamente del riesgo psicosocial y tampoco del personal de enfermería. Los estudios de riesgo psicosocial del personal de enfermería y sus diferentes factores y consecuencias,(³,⁴) son realizados a través de diferentes herramientas descriptivas, pero no utilizan una metodología que permita ver de manera holística cómo este riesgo psicosocial puede afectar al personal de enfermería y a la IPS mediante simulación.

Este trabajo de investigación es relevante para el sector puesto que de acuerdo con la revisión bibliográfica y entrevistas con el personal de enfermería de la clínica tercer nivel de la Sabana de Bogotá, no se había realizado un estudio con estas características que permite mejorar la toma de decisiones gerenciales en las entidades de salud.

Finalmente, los autores reconocen que es importante realizar en el futuro estudios que exploren otras variables que pueden influir en el riesgo psicosocial, como la relación entre compañeros de trabajo y entre superiores y subordinados, el sentido de pertenencia o pasión hacia la profesión, el estudio de las buenas prácticas por separado para identificar los efectos particulares que pueden tener sobre el personal y la gestión del riesgo, la evaluación de otros escenarios que distingan alternativas adicionales a los cambios de turno y cantidad de horas de trabajo, entre otros. Si bien algunas de estas alternativas pueden considerarse como limitaciones al modelo construido, el desarrollo alcanzado en esta investigación es un avance innovador y relevante para el campo de la salud que abre las puertas para seguir explorando y generando conocimiento en la rama de la gestión del riesgo psicosocial y de la dinámica de sistemas como herramienta para mejorar la toma de decisiones de entidades de salud.