Introducción

La calidad del cuidado es un tema de gran interés y relevancia para la disciplina de enfermería. A su vez, es un concepto amplio que involucra elementos relacionados con infraestructura, proceso y resultados de la atención.(¹) Mejorar la calidad del cuidado de enfermería es una meta constante para la disciplina y el primer reto para alcanzarla es desarrollar capacidades para valorar y analizar la calidad del cuidado ofrecido. En los últimos años se han incluido nuevos elementos en el marco de análisis de la calidad de la atención en salud, orientándola hacia la necesidad de involucrar en este proceso al personal, proveedores, pacientes y familias.(²) Precisamente, la voz de los usuarios, sus expectativas y necesidades, han venido tomando cada vez mayor fuerza como un elemento orientador de los procesos de mejoramiento de la calidad de la atención en salud.(³) De hecho, la percepción de la calidad del cuidado de enfermería por parte del paciente y su familia, ha sido explorada en diversos estudios, países y contextos, poniendo de manifiesto que la calidad del cuidado está condicionada, en gran medida, por las habilidades comunicativas e interpersonales de los profesionales.(⁴,⁵)

Dichas habilidades, cuentan con un sustento disciplinar en la teoría del cuidado humanizado de Jean Watson, que destaca la importancia de las cualidades interpersonales y transpersonales de coherencia, empatía y calidez en el cuidado, lo cual soporta la necesidad de acercarse al componente humano de la calidad del cuidado, desde la percepción de los pacientes.(⁶) En el caso de los neonatos, los padres son quienes dan cuenta de la calidad del cuidado que reciben sus hijos en las unidades neonatales y en este sentido, es importante reconocer que enfrentan un momento emocional complejo, en el que sus expectativas frente al cuidado, así como su percepción del mismo, pueden estar condicionados por el estado de salud de su hijo y por sus propias necesidades.(⁷) Por lo tanto, es necesario conocer las percepciones de los padres frente al cuidado de enfermería brindado a sus hijos, para implementar procesos de mejoramiento y/o para validar el quehacer de enfermería frente al cuidado de los neonatos, tarea en la que es de gran utilidad aplicar instrumentos que permitan acercarse objetivamente a las necesidades de los padres y los neonatos.

El diseño y validación de instrumentos de medición de percepción de la calidad del cuidado es una estrategia que ha permitido identificar vacíos en el cuidado y mejorar los procesos de atención, sin embargo, dichos instrumentos han sido poco aplicados en el contexto del cuidado neonatal. Además, pese a que se han utilizado algunos instrumentos en el área(⁸,⁹) aún es necesario ampliar el marco de análisis desde los constructos y las dimensiones que plantean las diferentes escalas de medición existentes en enfermería. Caring Assessmet Intrument (CARE-Q) fue creado por Larson en 1984 con el fin de determinar los aspectos que el paciente considera relevantes en su interacción con las acciones de enfermería que son importantes para él.(¹⁰) Este instrumento se ha utilizado en diversos contextos de cuidado en el plano nacional e internacional.(¹¹-¹⁴) De acuerdo con los hallazgos, es un instrumento fiable para conocer la calidad del cuidado de enfermería. En Colombia dicho instrumento fue validado en el año 2008,(¹¹) donde se obtuvo un alfa de Cronbach de 0.88, después de extraer 4 ítems de los 50 iniciales de la escala original. Desde entonces, esta escala ha sido utilizada en diversos ámbitos hospitalarios con pacientes adultos;(¹³-¹⁶) no obstante, no se encontraron resultados que den cuenta de la aplicación del instrumento CARE-Q en el contexto del cuidado neonatal. En el presente estudio se pretende identificar la percepción de los padres de neonatos hospitalizados frente a la calidad del cuidado de enfermería, a partir del CARE-Q.

Métodos

Estudio descriptivo transversal realizado en una unidad neonatal de una institución privada de tercer nivel de complejidad de la ciudad de Medellín (Colombia), que sirve de institución de referencia de cuidado materno infantil. La información se recolectó durante los meses de enero a marzo de 2015. Se incluyeron en el estudio los padres de todos los recién nacidos que ingresaron a la unidad de cuidado intensivo (UCIN) e intermedio neonatal (UCEN), con miras a que al realizar una medición transversal en la cuarta parte de un año se tuviera una representación adecuada de lo que ocurre con las variables de estudio. Durante los tres meses ingresaron 137 Neonatos y en total participaron 121 padres. 16 padres, que cumplían con criterios de inclusión, no participaron en el estudio por razones como muerte del neonato, remisión rápida, entre otras.

Por otra parte, se incluyeron los padres o madres de los recién nacidos que tuvieran como mínimo 12 horas de acompañamiento a su hijo dentro de los espacios de cuidado intensivo o cuidado intermedio neonatal, bien podían ser continuas o no. Al ser una unidad de puertas abiertas, los padres pueden ingresar en el horario que deseen durante las 24 horas y los periodos de acompañamiento suelen alternarse con periodos de descanso en sus hogares. El tiempo mínimo de permanencia se confirmó con la fecha de ingreso, información del personal e información de los padres. No hubo un tiempo máximo de permanencia establecido. Como criterio de exclusión se consideró a los padres que tuvieran déficit cognitivo. Los padres fueron contactados en la unidad por la investigadora principal. Previa información de los objetivos del estudio y después de firmar el consentimiento informado, los participantes respondieron a las preguntas del instrumento por autodiligenciamiento. Sin embargo, solo en el caso de analfabetismo del padre se leyeron las preguntas. En todos los casos los padres llenaron el instrumento en la unidad neonatal, en un momento que no interfiriera con los momentos de cuidado y mientras su hijo estuviera dormido y tranquilo. El cuestionario diligenciado estaba compuesto por tres partes: i) aspectos sociodemográficos, ii) información clínica del neonato (edad gestacional, peso, días de estancia hospitalaria en UCIN o UCEN) y diagnóstico de ingreso), y iii) el instrumento CARE-Q.

Este instrumento, validado para Colombia, está integrado por 46 ítems divididos en 6 dimensiones:(¹¹) accesible (5 ítems) hace referencia a los comportamientos de cuidado que son esenciales en la relación de apoyo y ayuda administrada de forma oportuna, como es el “acercarse al paciente dedicándole tiempo”; explica y facilita (5 ítems) son los comportamientos relacionados con los cuidados para dar a conocer aspectos que son desconocidos o difíciles de entender, en este caso para los padres, con relación a la enfermedad, el tratamiento o la recuperación de sus hijos; Conforta (9 ítems) tiene que ver con los cuidados ofrecidos para que el paciente y los padres se sientan cómodos, infundiéndole ánimo y vigor; anticipa (10 ítems) valora los cuidados planeados con anterioridad, teniendo en cuenta las necesidades del usuario con el fin de prevenir complicaciones; Mantiene relación de confianza (9 ítems) involucra los cuidados que generan empatía incluyendo cercanía y presencia física; y, por último, monitorea y hace seguimiento (8 ítems) hace referencia a los cuidados que implican un conocimiento propio de cada paciente y dominio de lo científico técnico y procedimental. Para la aplicación de la escala, en todos los casos se hizo la pregunta original orientada a la percepción de los padres frente al cuidado de sus hijos.

En análisis estadístico se realizó en el software SPSS versión 23, para lo cual se calcularon frecuencias absolutas y relativas para cada uno de los ítems de la escala y medidas de tendencia central y de dispersión para el total y las dimensiones. Para calcular el puntaje total de la escala se dividió la sumatoria de la calificación de los ítems y se dividió por la sumatoria del puntaje máximo, multiplicándose este resultado por 100. Igual procedimiento se realizó para cada dimensión.

Para el puntaje total y por dimensiones de los datos perdidos, se reemplazaron por la valoración promedio de los ítems que conformaban la dimensión. Se consideró que a mayor puntaje es mejor la percepción de la calidad del cuidado enfermero brindado. En forma adicional, se calculó como indicador de consistencia interna el alfa de Cronbach, el cual fue de 0.96 para el total de la escala y por dimensiones se obtuvo: accesible α=0.72, explica y facilita α=0.69, conforta α=0.81, se anticipa α=0.86, mantiene relación de confianza α=0.82, monitorea y hace seguimiento α=0.79.

Los aspectos éticos tenidos en cuenta fueron los siguientes: i) se obtuvieron las autorizaciones de la autora del instrumento y de la investigadora que hizo la validación en Colombia. De igual forma, se les consultó acerca de la pertinencia de su uso en la población de interés del presente estudio; ii) se contó con la aprobación de los Comités de Bioética de la institución Universitaria y de la institución de salud; iii) la participación en el estudio fue voluntaria y cada participante firmó el consentimiento informado; y, iv) se protegió y promovió el respeto a los principios éticos de conformidad con la Resolución 008430 de octubre de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia, según la cual esta investigación fue clasificada como de riesgo mínimo.

Resultados

En el estudio participaron 121 padres de 97 neonatos hospitalizados en cuidado intensivo e intermedio neonatal. Las características sociodemográficas predominantes fueron: el (67.8%) es de sexo femenino, la edad promedio de los hombres fue de 28±6.9 años (mínimo de 15 y máximo de 53) y las mujeres fue 26±6.2 años (mínimo de 15 años y máximo de 43). En cuanto al nivel educativo, el (47.9%) de los participantes tenía estudios secundarios, (28.1%) universitario, y solo (0.8%) era analfabeta. En la ocupación de las madres se encontró que 37 de ellas (30.6%) eran amas de casa; 5 (4.1%), estudiantes; el resto (65.3%) tenía diversos trabajos y estaba en licencia de maternidad. En las horas de permanencia de los padres dentro de la unidad al momento de diligenciar el instrumento, se encontró que el (43%) de los padres llevaba más de 48 horas, y el (57%) restante entre 12 y 48 horas.

En cuanto a las características de los neonatos, un (52.9%) se encontraba en UCIN, y el (47.1%), en UCEN. Por edad gestacional al ingreso se encontró que el (66.9%) era prematuro, y el (33.1%) a término. En cuanto al peso, el (56.2%) tenía peso inferior a 2 500 gramos, con un peso promedio de 2 162 ±848 gramos (mínimo 620 y máximo de 4 420). La prematurez fue el principal diagnóstico de ingreso (50.4%), seguido por la asfixia perinatal (8.3%) y el síndrome de dificultad respiratoria (7.4%).

De acuerdo con los datos obtenidos, mediante la aplicación del instrumento CARE-Q (Tabla 1) los padres perciben de forma positiva la calidad del cuidado de enfermería en la unidad neonatal con una valoración de global de 88.9 sobre 100 posibles, observándose que los mayores promedios de la calificación se dieron en las dimensiones Monitorea y hace seguimiento (95.2), Accesibilidad (90.8) y Mantiene relación de confianza (88.6) teniendo las otras tres dimensiones calificaciones por encima de 85.

Tabla 1 Estadística descriptiva de los puntajes por dimensión y total del instrumento CARE-Q 

En la Tabla 2 se puede apreciar la frecuencia de las acciones de cuidado de la enfermera, contempladas en el CARE-Q, de acuerdo con las dimensiones y según las respuestas de los padres que participaron en el estudio. En la dimensión Accesibilidad, las respuestas se ubican predominantemente en las categorías siempre y casi siempre. El ítem que obtuvo la mejor valoración por los padres fue el de si la enfermera se aproxima a su hijo para ofrecerle medidas que alivien el dolor o para realizarle procedimientos (siempre = 81%). En la dimensión Explica y facilita, el ítem La enfermera es honesta con usted en cuanto a la condición médica de su hijo obtuvo la mejor valoración (siempre = 98.3%), mientras que los ítems más bajos fueron la enfermera le sugiere preguntas que usted puede formularle al doctor cuando lo necesite (siempre = 40.5%) seguido de la enfermera le enseña cómo cuidar a su hijo (siempre = 66.1%) y le informó sobre los grupos de apoyo con que cuenta la institución de salud para que ellos puedan aprender a cuidar a su hijo (siempre = 66.1%).

En cuanto a la dimensión Conforta, el (88.4%) afirma que la enfermera siempre es amable con su hijo a pesar de tener situaciones difíciles. Es llamativo que solo el (22.3%) de los padres expresó que el personal siempre se sienta con ellos para entablar una conversación. Por su parte, en la dimensión Se anticipa, los porcentajes más bajos en la respuesta siempre fueron para el ítem cuando se siente agobiado por la enfermedad de su hijo la enfermera acuerda con usted un nuevo plan de intervención (42.1%) y la enfermera le ayuda a establecer metas razonables (47.1%).

En la dimensión Mantiene relación de confianza, los ítems con más alta puntuación fueron La enfermera mantiene un acercamiento respetuoso con su hijo (siempre = 91.7%) y La enfermera se identifica y se presenta ante usted (siempre = 81.6%). Con la más baja valoración fue puntuado el ítem la enfermera lo anima para que formule preguntas al médico relacionadas con la situación de salud de su hijo (siempre = 38.8%). Por último, en la dimensión Monitorea y hace seguimiento, se destaca que el (90.1%) de los padres señaló siempre en el ítem la enfermera es organizada en la realización de su trabajo, mientras que solamente el (67.8%) señala que la enfermera se asegura que usted sepa cómo cuidar a su hijo.

Tabla 2 Percepción de los padres de los niños hospitalizados en una unidad neonatal de la frecuencia de las acciones de cuidado de la enfermera según ítem 

Discusión

El instrumento CARE-Q en esta investigación obtuvo un alfa de Cronbach general de 0.955, indicando que su aplicación es altamente confiable en la población de este estudio.(¹⁷) Este es un aspecto de interés, dado que no se encontraron otras experiencias de la aplicación de este instrumento en el contexto del cuidado neonatal. Estudios con otras poblaciones en los que se aplicó el mismo instrumento(¹¹-¹⁵) obtuvieron alfa de Cronbach por encima de 0.7, pero no son comparables con el obtenido en este pues se aplicó a los padres de los neonatos y no directamente al paciente que es objeto del cuidado.

En cuanto a las variables sociodemográficas se identificó una población de padres predominantemente joven-adulta con una media de edad de 26 años y un nivel educativo y socioeconómico medio. Estos hallazgos en general coinciden con los encontrados en las poblaciones de otros estudios realizados en América Latina.(¹⁸,¹⁹) Por otra parte, en cuanto a las variables del estado de salud del neonato, la prematurez fue la primera causa de ingreso y el peso fue inferior a 2.500 gramos, hallazgos que son coherentes con el contexto local, nacional e internacional, donde la prematuridad y el bajo peso son las primeras causas de ingreso a la unidad neonatal.(¹⁹,²⁰) Desde una perspectiva general, la calidad del cuidado de enfermería percibida por los padres de los neonatos evaluados con el CARE-Q es alta. Estudios con otras poblaciones realizados con este instrumento son coherentes desde el punto de vista de la percepción general, dado que también se encontraron valoraciones altas frente a las acciones de cuidado durante la hospitalización.(¹⁴-¹⁶)

En el análisis por dimensiones Explica y facilita y se anticipa obtuvieron puntajes altos, pero con desviaciones estándar amplias, lo cual sugiere una puntuación baja en algunos de sus ítems, siendo un aspecto de interés y de análisis. En cuanto a la dimensión Explica y facilita, que hace referencia a la información que el personal de enfermería brinda a los padres sobre aspectos difíciles o desconocidos,(¹¹) otros estudios realizados en el país también obtuvieron una valoración alta,(¹⁵,¹⁶) pero en este existen diferencias en el análisis de los ítems. Un hallazgo particular tiene que ver con que los ítems donde se obtuvo una menor valoración están relacionados con los procesos de comunicación con los padres y con el equipo de salud. Por consiguiente, la comunicación es, entre otros, un elemento fundamental para brindar educación y para enseñar a los padres cómo cuidar a sus hijos, siendo esta una tarea continua del personal de enfermería en las unidades neonatales durante todo el proceso de hospitalización.²¹ Al respecto Swanson,(⁶) en su teoría, define los cuidados como una forma educativa de relacionarse con un ser apreciado hacia el que siente un compromiso y una responsabilidad personal. En este sentido, habría que considerar la importancia de fortalecer los procesos educativos a los padres como un elemento de la calidad del cuidado de enfermería de los neonatos.

Por otra parte, la dimensión Se anticipa, fue en general bien valorada, hallazgo contrario al de otro estudio realizado en el país con el mismo instrumento, donde esta dimensión fue percibida con un menor nivel de calidad.(²²) Se anticipa es una dimensión que hace referencia a la capacidad del personal de enfermería de prevenir las complicaciones y adelantarse a la satisfacción de las necesidades del paciente, aspecto que Kristen Swanson, reafirma en su teoría.(⁶) Cuando el sujeto de cuidado es el neonato y su familia, anticiparse es un aspecto que cobra especial importancia, puesto que las necesidades emocionales de los padres en el contexto neonatal son comunes y en muchos casos predecibles.(²¹) En esta dimensión los ítems que tienen que ver con la participación de los padres en el establecimiento de metas razonables y de propuestas de nuevos planes de intervención en el cuidado, obtuvieron puntuaciones bajas. Este elemento plantea la importancia de generar acciones que favorezcan la participación de los padres para alcanzar un mayor empoderamiento en el proceso de cuidado,(²³) que es una meta de gran importancia para que ellos adquieran confianza en el cuidado de sus hijos.

La dimensión Monitorea y hace seguimiento, fue la mejor valorada en el presente estudio. Este hallazgo es llamativo, puesto que indaga acerca del dominio de lo científico, técnico y procedimental. El cuidado neonatal exige el desarrollo de competencias prácticas específicas dada la vulnerabilidad del neonato.(²⁴) Precisamente, los hallazgos de esta investigación muestran un panorama positivo frente a la calidad del cuidado percibida por los padres en este sentido. En las demás dimensiones, el análisis según los items plantea aspectos de interés, entre los que se destaca que en la dimensión de Accesibilidad, el ítem mejor valorado por los padres tiene que ver con el papel del personal de enfermería en el alivio de dolor de sus hijos, lo que indica que la enfermera prioriza esta necesidad en los neonatos, aspecto de gran importancia dentro de este ámbito de cuidado.(²⁵)

De igual forma, en la dimensión Conforta, es llamativo que los padres tuvieron una baja valoración frente a la posibilidad de que el personal de enfermería se sentara para entablar una conversación con ellos, pero valoraron positivamente que la enfermera siempre es amable con su hijo a pesar de tener situaciones difíciles. Este hallazgo tiene sentido, en tanto que muestra que las enfermeras pueden establecer una comunicación interpersonal y terapéutica, sin embargo el establecimiento de una relación transpersonal⁹⁾ puede ser compleja en las unidades neonatales en las que las cargas de trabajo excesivo y la preocupación por el desarrollo de técnicas desplazan el reconocimiento del lugar que ocupan las relaciones humanas significativas.(²⁶) Por último, en la dimensión mantiene relaciones de confianza los resultados dan cuenta de que los padres perciben que el personal de enfermería lo anima poco a realizar preguntas al médico sobre la situación de salud de su hijo, lo cual indica que es necesario fortalecer la comunicación no solo en dirección a las familias,(²⁷,²⁸) sino también entre los equipos de salud.

En conclusión, desde un punto de vista general, los padres perciben de manera positiva el cuidado de enfermería que sus hijos reciben en la unidad neonatal. Sin embargo, en el análisis por dimensiones, hay necesidad de fortalecer aspectos relacionados principalmente con: Explica y facilita y Se anticipa, entre los que se destacan las relaciones interpersonales y los procesos de comunicación con las familias y con el equipo de salud.

Los resultados orientan hacia la necesidad de proponer acciones encaminadas a establecer espacios y canales de comunicación para los padres y el equipo de salud, para fortalecer el establecimiento de planes de cuidado claramente definidos e individualizados en los que se involucre a la familia como sujeto de cuidado. De igual forma, es importante que los procesos comunicativos favorezcan la educación que se da a los padres para el cuidado de sus hijos y para involucrarlos tempranamente en el mismo, ya que este aspecto es determinante en la confianza y la capacidad de cuidado de los padres. Se reconoce como limitación del estudio el tipo de muestreo, el cual no fue probabilístico, dado que la dinámica de la unidad tiene baja rotación por largas estancias de pacientes derivadas de su alta complejidad.