Introducción

La aparición de úlceras por presión (UPP) es la consecuencia de la necrosis isquémica al nivel de la piel y los tejidos subcutáneos, la cual se produce por la presión ejercida sobre una prominencia ósea.(¹) Las UPP se consideran eventos adversos que complican aún más el estado crítico de pacientes hospitalizados con problemas de alta complejidad, llegando a ocasionar la muerte asociada a infección y sepsis. Estudios de prevalencia de UPP en hospitales en Europa, Canadá y Estados Unidos nos indican una variación entre el 8.3% y el 23%, siendo casi dos de cada tres producto de hospitalizaciones prolongadas.(²,³) Estudios de prevalencia de UPP en hospitales en Colombia revelan una variación entre 2.2%(³) y el 10%.(³)

El 60% de las úlceras se desarrollan en unidades de cuidado intensivo y crónico en las dos primeras semanas de hospitalización y su riesgo aumenta en un 74% cuando se combina la presencia de factores como la inmovilidad, alteración del sistema inmune y la pérdida de la masa corporal.(³-⁵) Otros factores determinantes del riesgo son la humedad, la escoriación y la lesión capilar de la piel.(⁶) La presión sobre las prominencias óseas es la condición para producir estas úlceras y entre los sitios de mayor prevalencia están los talones, maléolos, trocánteres, codos, glúteos, y región sacra.(⁵-⁷) La muerte se ha descrito asociada a las úlceras por presión cuando conducen a problemas como sepsis importantes relacionados con la infección de la lesión.(⁵,⁷)

El impacto de la aparición de UPP no solo afecta la calidad de vida de los individuos y sus familias sino también a los sistemas de salud. Los costos de prevenir y tratar las UPP constituyen un peso mayor para los sistemas de salud en todo el mundo, de tal forma que el costo general de tratar una UPP en US es alrededor de 70 000 dólares, con un costo estimado anual entre $2.2 y 3.6 billones de dólares.(⁴-⁷) La prevención de la aparición de UPP significa una prioridad en salud pública, nacional e internacional en términos de resultados de calidad del paciente.(⁸-¹⁰)

Recomendaciones basadas en la evidencia sobre intervenciones de cuidado convencional y más especializado como el uso de apósitos en la prevención de UPP han sido evaluadas en las Guías de Práctica Clínica en Enfermería de la Registered Nurses´ Association of Ontario,(¹¹) las cuales se vienen implementando en nuestra institución, y muestran la mejor evidencia disponible sobre todas las intervenciones y cuidados sobre prevención de UPP.(¹¹) Sin embargo, la evidencia sobre la eficacia de otros dispositivos utilizados en prevención de UPP es limitada (bajo-moderado nivel de evidencia) como es el caso del uso de protectores de la piel, los cuales han sido producto de investigación orientada más hacia la curación de UPP, y han venido siendo promovidos progresivamente para ser utilizados en prevención.(¹²) Entre algunos de estos productos o dispositivos se encuentran los protectores o apósitos de piel semipermeables (poliuretano), apósitos acolchados (hidrofóbico, poliuretano) y los apósitos hidrocoloides (AH) (contienen gelatina, pectina, carboxi-metilcelulosa).(¹³-¹⁴) Existe un alto grado de incertidumbre sobre la eficacia preventiva de los apósitos y su utilización asociada a los altos costos por unidad en instituciones de salud en pacientes críticos de larga estancia hospitalaria.(¹⁵)

Dado que existe aún incertidumbre acerca del beneficio del uso de apósitos de piel en la prevención de UPP, el objetivo de nuestro estudio fue estimar la asociación entre la exposición al uso de apósitos hidrocoloides más cuidado convencional (AH+CC) comparado con el uso solo de cuidado convencional (CC) y la incidencia de UPP en pacientes adultos, evaluados con riesgo alto para úlcera por presión, incluidos en el programa de cuidado de piel en un hospital de cuarto nivel mediante la realización de un estudio retrospectivo.

Métodos

Se condujo un estudio de cohorte retrospectivo. El universo del estudio fueron los pacientes adultos con problemas cardiovasculares admitidos en un hospital fundación privado de alta complejidad de atención, en Bogotá D.C, Colombia. La población la conformaron un total de 1 461 registros clínicos de pacientes mayores de 18 años admitidos entre junio y diciembre de 2014, y fue limitada a pacientes admitidos a hospitalización en riesgo de UPP pero con piel íntegra, en cualquier unidad o servicio de cuidado en este periodo, y que tuviesen un registro completo de valoración por el personal de enfermería del Programa Institucional de Prevención de Úlceras por Presión y Cuidado de la Piel (PPCP). Este programa tiene como propósito administrar intervenciones preventivas en piel en individuos a riesgo y realizar el tratamiento en pacientes con heridas, úlceras u otras lesiones en piel. No obstante, las estrategias de cuidado preventivo se empezaron a realizar dentro del programa posterior al periodo de implementación de las recomendaciones de una Guía de Práctica Clínica de Prevención de Úlceras por Presión realizada entre enero y junio de 2014.(¹¹)

La población elegible la conformaron los registros clínicos de 170 pacientes mayores de 18 años de ambos sexos, quienes estaban hospitalizados en cualquier unidad o servicio de cuidados intensivos, con piel íntegra al ingreso al PPCP, con un puntaje alto o muy alto de riesgo para UPP según escala de Braden.(¹⁶) Además, que hubiesen sido valorados por el personal del PPCP con un registro completo de las variables del programa, acorde con la guía de práctica clínica de prevención.(¹¹) Estos pacientes recibieron la prescripción de cuidado registrada en la historia clínica basada en su valoración y según decisión clínica realizada por el personal de enfermería del programa en conjunto con el médico tratante de cada uno de ellos. Esta prescripción consistió en la protección en al menos un área de riesgo sana con a) apósito hidrocoloide más cuidado convencional o b) solo cuidados preventivos convencionales (uso de crema humectante, cambios de posición y el uso de superficies de apoyo o almohadas reguladoras de presión, y colchón antiescaras).

Se evaluó el tiempo en el que se presentaron los eventos de úlcera por presión grado I a IV (tiempo al evento) después de la admisión al PPCP. Tanto la confirmación de la úlcera y su grado de complicación (Grado I- a Grado IV según National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP)(¹) se identificaron mediante la nota en la historia clínica realizada por el experto del PPCP, quien reportaba si la lesión aparecía en zona protegida por alguno de los dos tratamientos en estudio. Se incluyó la información del alta por el grupo de PPCP dado por la fecha de muerte, o del egreso hospitalario.

Para la realización de este estudio se obtuvo información consignada en la historia clínica que incluía variables socio-demográficas (edad, sexo, nivel educativo, tipo de ocupación y sitio de procedencia); relacionadas con el estado de salud previo (antecedentes, comorbilidades, desarrollo previo de UPP); relacionadas con la admisión hospitalaria y evolución del estado de salud (diagnóstico de ingreso, servicio de hospitalización, áreas de la piel con riesgo de UPP, calificación de la escala de Braden, complicaciones, fecha de aparición de la UPP, grado de la úlcera, su localización, tiempo de estancia hospitalaria).

Se realizó un análisis bivariado con el fin de comparar las características basales entre los grupos de tratamiento, utilizando la t de student para diferencia de medias y la prueba de Chi cuadrado para diferencia de proporciones. Se estimó la incidencia y el comportamiento en función del riesgo de aparición de UPP en los grupos de estudio mediante el uso del estimador de riesgo Kaplan-Meier. La asociación entre el tipo de tratamiento y la aparición de UPP en las zonas protegidas fue estimado mediante Hazard Ratio con sus intervalos de confianza del 95%, mediante estimación cruda y un análisis multivariado con modelo de Riesgos Proporcionales de Cox, ajustando por las covariables identificadas como significativas en el análisis bivariado (p<0.05), que fueran posibles modificadoras del efecto. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la institución hospitalaria participante, como una fase preliminar incluida en el estudio PENFUP (Prevención Enfermería de Ulceras por Presión).

Resultados

Del total de pacientes incluidos (n=170), 23 recibieron el tratamiento preventivo AH+CC y a 147 se les administró solo CC. La frecuencia de pacientes con edad ≥ 65 años fue significativamente mayor en el grupo de CC comparado con el grupo de AH+CC (69.3 versus 39.1, p<0.001). Se observó en forma general, que los grupos fueron iguales en cuanto a la distribución de frecuencia de los participantes en las variables sexo, nivel educativo, sitio de procedencia, convivencia con otras personas y ocupación entre los dos grupos. En relación con la evaluación de antecedentes de salud, tampoco se observaron diferencias significativas relacionadas con la presentación previa de UPP, ni en términos de riesgo evaluado según escala Braden, ni según el tipo servicio al cual fueron admitidos los pacientes, entre los dos grupos de cuidado. Los pacientes se hospitalizaron en una mayor proporción en un servicio de cuidados intensivos en ambos grupos sin diferencias significativas. En cuanto a antecedentes de salud y comorbilidades, se observó una mayor frecuencia significativa de pacientes con enfermedad coronaria en el grupo que recibió cuidado con AH+CC comparado con el grupo de solo CC respectivamente (52.2% versus 31.3%, p=0.01) (Tabla 1).

Tabla 1 Características y antecedentes personales según grupo de tratamiento preventivo de UPP 

Con relación al diagnóstico de ingreso y evolución clínica de los pacientes durante la hospitalización, se observó una mayor frecuencia de pacientes admitidos por causas o alteraciones cardiovasculares en el grupo que recibió AH+CC comparado con el grupo CC (34.8% versus 16.3, p=0.04). Asimismo, los pacientes de AH+CC presentaron mayores complicaciones hemodinámicas (52.2% versus 34.0%, p=0.02) y estuvieron expuestos a mayor polimedicación (65.2% versus 39.5%, p=0.02) que los de CC. A pesar de no observarse diferencias significativas, se evidenció una mayor frecuencia en el grupo de AH+CC comparado con el grupo de CC en las variables inmovilidad (95.7% versus 85.7%) e incontinencia (47.8 versus 29.3) (Tabla 2).

Tabla 2 Diagnóstico de ingreso y evolución clínica según grupo de tratamiento preventivo de UPP 

Aunque no se encontró diferencia estadística, la incidencia de UPP fue mayor en el grupo que recibió tratamiento preventivo en la áreas protegidas con AH+CC (30.4%) comparada la del grupo de solo CC (17%). En los dos grupos las UPP se evaluaron como grado I o II, sin tampoco existir diferencia en la proporción de aporte de cada una de ellas en cada grupo. El promedio de días de estancia hospitalaria fue mayor significativamente en el grupo protegido con AH+CC (38.2±32) versus el grupo protegido con CC (23.1±23.3), siendo esta diferencia de 15.2 días. Aunque no se identificaron diferencias significativas por zonas de presentación de las UPP, se observó que la incidencia de UPP fue mayor en pacientes que fueron protegidos con AH+CC comparado con los que recibieron CC en la región sacra, talones y en codos. (Tabla 3).

Tabla 3 Características e incidencia de UPP según grupo de tratamiento preventivo 

En la Figura 1 se aprecia la comparación de las curvas de Kaplan-Meier en función de tiempo al evento por UPP que son muy similares en los primeros 12 días en los dos grupos de tratamiento. Esta tendencia se ve reflejada en el gráfico de curvas de supervivencia Kaplan-Meier que no son estadísticamente diferentes mediante la prueba Log Rank (p=0.482). (Figura 1).

Figura 1 Estimaciones de Kaplan-Meier para el tiempo en desarrollar UPP en los según grupo de tratamiento preventivo 

Para examinar la asociación entre el uso de los tratamientos preventivos estudiados y el desarrollo de UPP se comparó el Hazard Ratio crudo con el ajustado, mostrando que no hay diferencia significativa entre los dos. Además, el modelo de riesgos proporcionales de Cox multivariado mostró que las variables edad, polimedicación y alteración hemodinámica no fueron modificadoras de efecto (Tabla 4).

Tabla 4 Hazard Ratio crudo y ajustado de la asociación entre el uso de apósitos hidrocoloides con la aparición de UPP 

Discusión

Los hallazgos de nuestro estudio muestran que no existen diferencias entre el uso de apósitos hidrocoloides más cuidado convencional y el uso de solo de cuidado convencional, en la prevención de la aparición de úlceras por presión en pacientes adultos hospitalizados con alto riesgo de desarrollar estos eventos. Dado que no se observaron diferencias en el beneficio entre una y otra estrategia preventiva lo que está a la luz de la evidencia es la promoción de estudios a mayor escala que permitan evaluar su real impacto en cuidado clínico.

La presencia de úlceras por presión puede ser explicada por factores relacionados con la edad de los pacientes y su condición fisiopatológica.(¹⁷) Los resultados de nuestro estudio son similares a los resultados descritos en otros estudios en relación con la presencia de factores relacionados con UPP como la edad (adultos mayores), enfermedad coronaria con posible alteración de la conciencia asociado a una alteración del estado hemodinámico, que también llevan a inmovilidad y limitada perfusión tisular.(¹⁸) Los pacientes descritos en el grupo de cuidado preventivo con apósito presentaron diferencias significativas relacionadas con antecedentes previos de enfermedad coronaria, y además presentaron una mayor alteración hemodinámica y polimedicación lo cual da muestra de la gravedad de los pacientes en este grupo, que pudieron conducir a mayores complicaciones y a una prolongación de su estancia hospitalaria. Los problemas cardiovasculares con alteración hemodinámica se caracterizan por presentar bajo gasto cardiaco y tienen como consecuencia una hipoperfusión en todos los órganos corporales, incluyendo la piel. Adicionalmente los medicamentos que mejoran el gasto cardiaco lo hacen a expensas de vasoconstricción tisular con el fin de mejorarlo, produciendo hipoxia periférica con repercusiones en la piel.(¹⁷,¹⁹)

Los problemas hemodinámicos pueden conducir a una alteración del estado de la conciencia como fue el caso de los pacientes hospitalizados en el grupo AH+CC, los cuales condujeron a dos problemas importantes relacionados con la aparición de UPP: incontinencia e inmovilidad. La incontinencia en general es manejada por el personal de enfermería con el uso de pañales que si no se controlan adecuadamente producen lesiones asociadas a humedad crónica que pueden ser confundidas por úlceras por presión.(¹²) En nuestro estudio no podríamos asegurar que existió esta confusión dado por la prevalencia de UPP grado I y grado II. La presencia de úlceras por presión de grado menor en nuestros pacientes ha sido asociada en nuestro hospital con la implementación de la Guía de Práctica Clínica de la RNAO de Prevención de UPP la cual ha permitido un control mayor de los pacientes a riesgo mediante la evaluación sistemática con el uso de la Escala Braden y la evaluación continua del registro de eventos en todos los servicios de cuidado.(²⁰) Otro factor identificado en nuestro estudio el cual requiere un llamado de atención, aunque no mostró diferencias significativas, se observó con mayor frecuencia en los pacientes que recibieron AH+CC comparado con el grupo solo de CC. Este factor es importante dado que se ha evidenciado en la literatura que puede conducir hacia mayores complicaciones y prolongación del tiempo de estancia hospitalaria al tiempo que se constituye en un reto en términos de movilización para los cuidadores de la salud.(²¹)

Aunque el uso de apósitos en el cuidado de heridas o úlceras ya formadas ha probado su beneficio curativo, existe una limitada evidencia válida y confiable con respecto a la efectividad de estos o las medidas de cuidado convencional para prevenir úlceras por presión. Los datos publicados disponibles de otras investigaciones presentan serias limitaciones en el diseño y métodos limitando así que sus resultados sean la base para la implementación de estas estrategias en prevención.(¹⁴,²²,²³) Aun así, algunos estudios, que revelan resultados similares al nuestro han mostrado que no existen diferencias entre grupos expuestos al uso de AH comparado con CC. Dutra et al.,(²⁴) encontraron que la incidencia de UPP fue mayor en el grupo en el que se emplearon los AH (15% ) comparado con el grupo que recibió cuidado preventivo con otro tipo de protección (8.7%). En el estudio de Walker et al.(¹⁵) se encontró que no había diferencia entre el uso de AH comparado con CC (RR=0.73, IC_95%=0.18-3.05).

Como existe la necesidad de reducir los eventos adversos porque se asocian a aumento en los costos de la atención y a complicaciones en la salud del paciente,²⁵ es necesario que el uso de medidas preventivas de la UPP estén basadas en la evidencia científica que pruebe el real beneficio. En el caso de los AH, el Consenso de Sociedades de Curación de Heridas(¹⁶) habla de la incertidumbre asociada a las limitaciones metodológicas reportadas en los estudios con evidencia a favor de los apósitos hidrocoloides, pero a su vez refleja la necesidad de la realización de ensayos clínicos evaluando diversas estrategias de cuidado preventivo. Asimismo, este Consenso recomienda la continuación del uso de estrategias convencionales de cuidado, como la rotación de los pacientes por horario y el uso de superficies de soporte, con el fin de reducir la presión en prominencias óseas, la fricción y el rozamiento, y el uso de crema humectante sin masajes.(¹²) Estas recomendaciones coinciden con las suministradas por la Guía de Prevención de Úlceras por Presión, implementada en nuestra institución, la cual describe intervenciones efectivas solo con el uso de apósitos geles en pacientes durante cirugías prolongadas, al igual que el uso de colchones específicos para cada tipo de riesgo según escala Braden, estrategias que son muy costosas para nuestro país.(¹¹) La utilización de medidas preventivas de cuidado convencional se implementaron en nuestro hospital a partir del 2014, y son combinadas con el uso de apósitos hidrocoloides a juicio del personal de enfermería, a pesar de la incertidumbre acerca de su eficacia.

Las limitaciones de este estudio de cohorte están dadas por la utilización de información retrospectiva obtenida directamente de la historia clínica del paciente, y a pesar de que el grupo de enfermeras del programa de PPCP es experto en heridas y lesiones de piel, no es posible establecer la confirmación de los eventos investigados. El uso de AH pudo haber aumentado la confianza del personal de enfermería en esta intervención, lo que ocasionó que no se realizaran las actividades de CC, como la movilización y la aplicación de medidas reductoras de presión con almohadas.

La conclusión de este estudio es que el uso de AP+CC no mostró superioridad frente al CC en la prevención de UPP en pacientes adultos con alto riesgo según Braden. Nuestros resultados muestran la necesidad de la realización de ensayos clínicos bien diseñados y de suficiente tamaño con el fin de evaluar el impacto del uso de apósitos hidrocoloides comparado con el cuidado convencional en la prevención de UPP.