Introducción

El cuidado obstétrico ha sido conceptualizado de distintas maneras, pero una de las más aceptadas es aquella que referencia al mismo como una experiencia práctica sustentada en una serie de juicios críticos necesarios para otorgar una atención humanizada al binomio madre-hijo, cuyo objetivo final es que ambos se reintegren al núcleo familiar en las mejores condiciones de salud física, psicológica y social.(¹) Este cuidado, como el cuidado en general, es una práctica cultural y científica que tiene lugar en contextos socio-históricos particulares. Derivado de lo anterior, durante el siglo XXI, el cuidado obstétrico se reconfiguró dramáticamente, tecnologizándose y asociando invariablemente a ello una mayor supervivencia materna y perinatal. La modernización y la tecnología también trajeron consigo, cambios socioeconómicos que repercutieron en la transformación de la sociedad y generaron impactos directos sobre las profesiones, exigiendo el desarrollo de nuevas competencias e incluso, una redefinición de los roles disciplinares.(²)

En este contexto, el cuidado obstétrico presentó transformaciones importantes, de ser una función reconocida como propia de las enfermeras y parteras, pasó a concebirse como una rama asociada a la ginecología; de ser una práctica enmarcada en los principios de respeto y mística asociado al ser mujer, pasó a considerarse un proceso patológico y en ese sentido a ser medicalizado de manera excesiva. Derivado de esta reconfiguración del cuidado obstétrico, las salas de parto son espacios en los que recientemente se ha puesto atención, señalando la existencia de un fenómeno social que se ha nombrado violencia obstétrica, constructo teórico, conceptual y jurídico que cuestiona la pertinencia de una serie de prácticas sanitarias que se reconocen violatorias de los derechos humanos y sexuales y reproductivos, durante la atención institucional de los embarazos y partos.

Aunque existe gran diversidad de conceptualizaciones en torno a lo que debe entenderse como “Violencia obstétrica”, para fines de esta investigación, se entiende desde el concepto que establece la Ley de Acceso de las Mujeres para una Vida Libre de Violencia del estado de Chihuahua, México (2014):(³) “Todo acto u omisión intencional por parte del personal de salud que en el ejercicio de su profesión u oficio, dañe, lastime o denigre a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, así como la negligencia en su atención médica y alterar el proceso natural del parto de bajo riesgo, mediante el uso de técnicas de aceleración y practicar el parto por vía de cesárea, existiendo condiciones para el parto natural, sin obtener el consentimiento voluntario, expreso e informado de la mujer”. El reconocimiento social de este tipo de violencia, obliga a reflexionar sobre el sentido de una serie de prácticas que se han incorporado como propias del cuidado obstétrico que otorga enfermería dentro de las instituciones hospitalarias, ¿la modernidad ha impuesto acciones violentas contra las mujeres, durante la implementación del cuidado?, ¿o, en realidad siempre lo ha sido, pero no había argumentos que hicieran dar cuenta de ello?, ¿cuáles y cómo son las experiencias que han influido en los procesos de significación del cuidado obstétrico en enfermeras que se desempeñan actualmente en salas de toco-cirugía?

Si bien la violencia obstétrica ha sido ampliamente documentada, su abordaje se ha centrado prácticamente de manera exclusiva en el personal médico, asociando el maltrato con la existencia de un poder simbólico que se ejerce desde lo masculino hacia lo femenino, con perfil sexista y androcéntrico.(⁴) Contrario a lo anterior, poco se ha estudiado el papel de las enfermeras, pese, incluso, a que algunos estudios señalan que el personal de enfermería es identificado como el que más maltrata a las usuarias dentro de las salas de labor y parto,(⁵) situación que resulta contrario a la función de abogacía y defensa de los derechos humanos que organismos internacionales asocian con la enfermería.(⁶) En el tenor anterior, el Consejo Internacional de Enfermeras, establece que es deber de éstas: “Preservar y promover activamente los derechos de todas las personas, en todo momento y lugar … incluye la obligación de cerciorarse de que se prestan los cuidados adecuados según los recursos disponibles y de conformidad con la ética … en los casos en que las enfermeras se ven en conflicto entre sus deberes y obligaciones profesionales para con su empleador u otra autoridad, la responsabilidad primordial es para con las personas que necesitan cuidados”.

El objetivo de esta investigación fue conocer cuáles y cómo son las experiencias profesionales que influyen en los procesos de significación del cuidado obstétrico en enfermeras que se desempeñan en salas de toco-cirugía. Dicho conocimiento permitirá identificar las acciones (institucionales y académicas) que pueden favorecer la significación del cuidado obstétrico más cercana al paradigma del humanismo.

Métodos

Estudio cualitativo desde la teoría fundamentada. La pertinencia de realizar el presente estudio desde el interaccionismo simbólico que sustenta la teoría fundamentada, parte de que, para esta escuela, el significado que las cosas tienen para el individuo es el que determina la acción, el que hace que las personas respondan de una manera u otra frente a un fenómeno específico.(⁷) El estudio se desarrolló de noviembre de 2014 a noviembre de 2016, periodo en que se entrevistó a enfermeras que se desempeñaban de manera regular dentro de salas de toco-cirugía de dos hospitales generales en una ciudad fronteriza del norte de México. La decisión de realizar la investigación en estos hospitales se tomó porque estos brindan atención a población abierta, además cuentan con apoyo del programa de Seguro Popular, lo que los hace ser instituciones con una alta demanda para atención de parto, toda vez que la atención prenatal y el parto no tienen costo.

Las informantes fueron 16 enfermeras seleccionadas mediante muestreo teórico,(⁸) entendiendo este como un proceso de recolección de datos cuyo sentido es generar teoría y que implicó, por un lado, invitar a enfermeras a participar pues se consideró que por sus experiencias contribuirían significativamente para comprender el fenómeno de interés; por otro, obligó a las investigadoras a seleccionar, codificar y analizar mediante comparación constante los hallazgos con la teoría, con la finalidad de encontrar sentido a lo comunicado. El número de informantes se delimitó en función del criterio de saturación teórica,(⁹) es decir, se detuvo la recolección de información una vez que no emergieron datos nuevos, y cuando las relaciones entre categorías estuvieron bien establecidas y validadas para lograr comprender la lógica interna_. En todos los casos se produjo información suficiente en un solo acercamiento.

Las entrevistas fueron individuales y llevadas a cabo por quien figura como primera autora, enfermera y doctorante de Ciencias en Enfermería. Para la conducción de las entrevistas y su análisis, la entrevistadora se capacitó durante 120 horas en marcos teóricos, metodológicos y técnicas propias de la investigación cualitativa. Para llevar a cabo la entrevista, se realizó de manera anticipada una guía semiestructurada. Conforme se realizaron las entrevistas, la guía se fue mejorando para explorar las categorías que fueron identificándose en el proceso de comparación constante durante el análisis.

Las participantes se contactaron de manera inicial dentro de los servicios de toco-cirugía, donde se acordó una primera cita para explicar en profundidad la naturaleza del estudio y recabar el consentimiento informado. Todos los encuentros para la realización de las entrevistas se llevaron a cabo dentro de los domicilios de las informantes o en la biblioteca de la universidad. Durante la investigación, se procuró el valor de consistencia mediante la comparación sistemática entre los resultados y los marcos teóricos que se identificaron pertinentes para interpretar los hallazgos. Este proceso de construcción teórica posibilitó la creación y consolidación de cada una de las categorías desarrolladas.(¹⁰) Las entrevistas se transcribieron en su totalidad y una vez concluido el análisis se eliminaron con el fin de garantizar la protección y confidencialidad de la información proporcionada.

El análisis se realizó desde la propuesta de Strauss y Corbin,(⁹) mediante la participación de dos investigadores se aplicó codificación abierta, axial y selectiva a los datos; en la codificación abierta, las entrevistas se revisaron varias veces y los datos reducidos a códigos. Las categorías se obtuvieron de manera artesanal a partir de los códigos y notas sobre las ideas conceptuales y teóricas que surgieron durante el curso del análisis. Mediante la codificación axial, los datos se fracturaron juntos en nuevas formas de hacer conexiones entre categorías y subcategorías. Finalmente, en la codificación selectiva se identificó una categoría central y sus interrelaciones. Durante el análisis, se utilizó la técnica de nota para plantear la hipótesis de conexiones entre categorías y sus propiedades para integrar estas conexiones con otras categorías para generar la teoría.(¹¹)

Se consideraron los principios éticos contenidos en la Declaración de Helsinki y la Ley General de Salud en México para la realización del estudio, el cual se clasificó como “de riesgo mínimo” dado que no se emplearon técnicas y métodos que modificaran de manera intencionada las variables fisiológicas, psicológicas y sociales de quienes participaron. En todo momento se respetó su derecho a la autonomía, se solicitó por escrito el consentimiento informado y se garantizó confidencialidad sobre la identidad. El proyecto lo revisó, aprobó y supervisó el Comité de Ética de la Secretaria de Salud de una ciudad fronteriza del norte de México (Reg. 000176).

Resultados

En la etapa de codificación abierta, surgieron 698 códigos in vivo que después de varios relecturas, se combinaron para llegar a la codificación axial, donde emergieron 17 subcategorías. En la codificación selectiva, códigos similares o los que tuvieron significados y conceptos similares se catalogaron en cuatro categorías para proceder al análisis. En las categorías que a continuación se exponen, se incluyen narrativas que se consideraron nutritivas paras el fortalecimiento de las categorías desarrolladas.

Categoría 1: Dilución de fronteras y exigencia de interculturalidad

En México como en muchos países de América Latina, los servicios de salud, educación y empleo se han centralizado en las regiones urbanas; de igual manera, la comunicación sanitaria en materia de prevención y promoción de la salud continúa realizándose en español, considerando poco la existencia de lenguas indígenas. Lo anterior significa para las enfermeras un reto importante al otorgar el cuidado: Pues es diferente cuando te toca atender a las (mujeres) tarahumaras, unas te van a entender y otras no, casi no contestan y pues casi no hablas con ellas, porque así son ellas (Enfermera 11). Las informantes reconocen que las diferencias de idioma y de cosmovisiones sitúa a las mujeres en desventaja para la atención. La limitación radica en el hecho de que no pueden entenderse, no cuentan con los recursos institucionales para hacerlo, o bien, la diversidad de lengua y etnia es demasiado amplia para ser atendida con los escasos recursos de las instituciones: Pues sí está difícil y ni como hablarle a un traductor, creo son siete lenguas diferentes y ni entre ellos se entienden, así que mil de trabajo y encima lidiar con esto (Enfermera 3). La alta demanda de cuidados en población de distintas etnias, se significa entonces como un reto para el que las informantes se refieren no capacitadas, toda vez que no han sido formadas para ello y tampoco acceden a cursos de actualización en materia de interculturalidad: Pues es un poco más difícil, porque unas si te entienden y otras no, haces lo que puedes, pero es que nadie nos dijo como…tienes que adivinar…no sabemos cómo (Enfermera 15).

Categoría 2: Modificación en la escala de valores asociados al cuidado

Para las enfermeras es todo un reto convivir y trabajar con profesionales que, por cuestiones asociadas a la evolución generacional, aplica y prioriza de manera distinta los valores asociados al cuidado. Esta diferencia en torno a la priorización de valores al momento de otorgar al cuidado, es asociada tanto con la formación que han tenido como ciudadanos, así como por el perfil de los programas académicos en que han sido formados como recursos humanos para la salud. En el sentido anterior, las informantes subrayan que el personal médico es formado desde un enfoque biologicista, mecanizado, altamente tecnificado y poco reflexivo desde el paradigma de la ética y los derechos humanos: Hay mucha gente nueva (internos y residentes) que sí, son muy biologicistas, y nosotras no, nosotras vemos sensaciones que tiene la paciente… ellos les dicen todo en terminología médica y hacen malas expresiones, y eso a mí no me parece, tampoco (le parece) que se le haga un interrogatorio a una paciente sin la privacidad que se merece, lo hacen delante de mucha gente y hasta alzan la voz (Enfermera 1).

Las enfermeras atribuyen, por otra parte, esta ausencia de valores necesarios para otorgar el cuidado obstétrico, asociada a las dinámicas sociales que prevalecen en los contextos en que las nuevas generaciones de profesionistas se desempeñan, en dicho sentido, producen discursos que problematizan como para los jóvenes modernos (denominados desde la sociología como millenials), una serie de valores asociados al cuidado, son priorizados de manera distinta a como históricamente se había realizado: Se necesita que se concienticen (médicos y enfermeras en formación) de que tienen un compromiso ante la sociedad, la disciplina y el objetivo que es restablecer la salud hacia las mujeres. Estas generaciones tienen más disposición a la interacción social, las pachangas, las fiestas y eso les merma mucho su desempeño, no tienen el descanso suficiente, no tienen el estudio suficiente, ni la iniciativa, ni la disposición, ni el conocimiento suficiente (Enfermera 5). Por otra parte, señalan a las instituciones formadoras de recursos humanos como corresponsables de esta crisis de valores, y puntualizan que es necesario readecuar los programas con el fin de potenciar las competencias de las nuevas generaciones para el cuidado humanizado: Además, hay que iniciar desde las escuelas, hay que incidir en los jóvenes, porque a veces los veo tan desorientados de lo que es el cuidado de una persona, no hay mucho amor a lo que se hace… sería combinar la formación antigua adecuándola a la nueva, sé que los tiempos cambian, pero, el cuidado ese nunca cambia, porque no dejamos de ser personas y formar más estudiantes que aboguen por los que no tienen voz, que se hagan escuchar, que tengan autonomía y no se intimiden (Enfermera 10).

Categoría 3: Crisis institucional y de políticas públicas

Las informantes refieren que no existen las condiciones de infraestructura, insumos y recursos humanos para poder llevar a cabo las políticas públicas que apuestan por la humanización de la atención del parto: Porque falta personal, te desespera no tener con qué trabajar y reniegas, y ya no das calidad en tu trabajo, porque algo se descontrola y andas corriendo y nadie de afuera sabe lo que está sucediendo adentro, y tú corriendo y consiguiendo cosas, mire dirá que son cosas diferentes, pero ya en conjunto afecta a cómo se le atiende a la señora (Enfermera 13). Iteran en sus narrativas que las políticas federales y estatales no van acordes con las necesidades de las instituciones públicas donde laboran, la más mencionada fue la política “Cero Rechazo”, que radica en la obligatoriedad de que todas las instituciones de salud (públicas y privadas) garanticen la atención de urgencia a mujeres embarazadas o en trabajo de parto, independientemente de si cuentan o no con seguridad social. Políticas como la anterior representan, -según las informantes-, la presión de que, aun teniendo unidades saturadas, continúen atendiendo mujeres sin espacios, insumos y recursos para hacerlo: Porque no se puede rechazar, nosotros como institución y la universalización de atención a la paciente obstétrica, pues no podemos rechazar a nadie, aunque no tengas camas, ni capacidad, ni insumos, ni ropa, ni nada (Enfermera 1).

Otra política que emerge como un reto desde la narrativa de las enfermeras, es la que tiene que ver con la “Estrategia Federal para fortalecer la Anticoncepción Post evento Obstétrico (APEO)", la cual exige cumplir con metas específicas en materia de cobertura de Métodos de Planificación Familiar (MPF) al egreso de la paciente ingresada por evento obstétrico. Esta exigencia las ha obligado a establecer una especie de imposición para el uso de MPF, lo que ellas mismas identifican como un atentado desde el marco de los derechos sexuales y reproductivos: Y la señora le decía, ¡yo no quiero!, entonces… (Menciona la enfermera de manera enfática) ¡Tiene que salir tu paciente con un dispositivo!, ¿qué hacen las muchachas (enfermeras)? empiezan a presionar, pero presionan parejo y ¡no se dan cuenta de la cultura de la paciente! (Enfermera 2). En el mismo tenor, manifiestan que aun cuando enfrentan fenómenos altamente complejos en su quehacer diario, continúan centrando el cuidado en las necesidades fisiológicas del momento, omitiendo las necesidades de tipo psicoemocional y social que destacan las normas o las guías de práctica clínica.

Las informantes narran que el cuidado que otorgan dentro de la institución se complejiza aún más, en el marco de un sistema sanitario mexicano carente de enfoque preventivo y débil en el primer nivel de atención, lo que repercute en el hecho de que las mujeres que llegan a las instituciones presentan alta incidencia de complicaciones, y lo que es peor, no tienen la menor idea de cómo participar en sus partos: Y es que esto ya debería venir desde la consulta prenatal (psicoprofilaxis), ya se le debería haber preguntado y explicado, es una preparación, ella (la mujer en parto) ya debe de saber la información, debería salir de allá (primer nivel de atención) informada, porque no fue allá (centro de salud) una o dos veces, mínimo para que el seguro popular le cubra el parto, deben ser cinco consultas (Enfermera 1).

Categoría 4: Violencia padecida dentro del espacio laboral

Desmitificar la imagen de la enfermería exclusivamente vinculada con la práctica asistencial del médico ha resultado un gran desafío, -según el discurso de las enfermeras-. Si bien esta imagen está siendo renovada, aún se observa falta de apertura de parte del personal médico para respetar las propuestas profesionales de enfermería al momento de otorgar la atención: Los becarios y médicos a veces no quieren, o sea, no aceptan una propuesta de nosotras, no sé, ¿será que somos enfermeras? y te lo dicen, así como que delante de la gente, como que todo mundo se entere que ellos saben y una no (Enfermera 5). La relación laboral enfermera-médico, llega a verse afectada por conductas hostiles, que se manifiestan en acciones intimidatorias y amenazantes, y esto según las informantes, complejiza sobremanera el cuidado y les genera frustración profesional: Cuando no vamos por la misma línea (médico-enfermera), hay situaciones en donde te quedas callada para evitar problemas, pero sabes que no está bien, te frustra ver acciones que no son cuidado y tener que quedarte callada (Enfermera 4).

El hecho de que las propias enfermeras vivan violencia y no lo hablen, denuncien o comuniquen ante sus superiores, permite dar cuenta de la complejidad en que se circunscribe su función de defensoría de los derechos de las pacientes. Es imposible que las enfermeras al no estar empoderadas para denunciar sus propias vivencias, denuncien o aboguen por el derecho de las usuarias a vivir sus procesos de parto libres de actos que atenten contra sus derechos: El doctor ya barrió y trapeó conmigo, eso (ser maltratada) me afecta como persona y no sólo como enfermera, me causa frustración, me genera enojo, me genera estrés, entonces hace que yo me sienta así (pone cara de desagrado) para atender y realizar mi trabajo (Enfermera 5).

Las informantes, por otra parte, refirieron sentirse vulneradas cuando el médico ostenta superioridad sobre ellas, entonces no sólo se reconocen como testigos de la violencia sino también como víctimas, lo que las afecta como personas y profesionales, y se refleja en la manera en que otorgan el cuidado a las mujeres y las relaciones que mantienen con los colegas: Pues los genios (carácter) de los doctores, qué les dices algo y ya te gritan delante de la paciente y ya no es lo mismo, o que alguna compañera tenga diferencias contigo y ya salgan enojadas, y pues si afecta, afecta porque ya no te sonríes y tú crees que no se dan cuenta (Enfermera 9).

Discusión

El objetivo de esta investigación fue conocer cuáles y cómo son las experiencias profesionales que influyen en los procesos de significación del cuidado obstétrico en enfermeras que se desempeñan en salas de toco-cirugía. Los resultados evidencian que el cuidado obstétrico se significa a través de una serie de experiencias que tienen lugar dentro de contextos en los que se conjugan de manera compleja, la realidad de la globalización y la migración, la modificación en la escala de valores de la sociedad actual, la crisis institucional y de políticas públicas, y finalmente pero no menos importante, la tendencia al incremento de la violencia y su reconocimiento dentro de los espacios institucionales.

Las enfermeras enfrentan en la actualidad, exigencias de cuidado intercultural que antes confrontaban sólo dentro de unidades de salud rurales. Esta tendencia a la complejización del cuidado a partir de la migración y globalización, ha sido señalada también por otros investigadores, quienes contemplan en ello un reto no solo para la disciplina sino para la sociedad.(¹²) La tendencia al incremento en la movilidad poblacional, exige el desarrollo de competencias de interculturalidad en el personal de enfermería, dado que es necesario el reconocimiento y el respeto a las distintas cosmogonías para entender en su dimensión compleja los procesos salud-enfermedad, pues sin el logro de esto, es imposible hablar de interacciones genuinas entre profesionistas y usuarios.(¹³) Lo anterior habrá que problematizarlo en un México en el que la mayor parte de los planes curriculares para la formación de recursos humanos en salud carecen de asignaturas que habiliten a los futuros profesionistas en competencias de interculturalidad.(¹⁴) Esta resulta entonces una competencia deseable no solo desde el marco de lo ético-legal, sino también desde la responsabilidad que tiene enfermería en la promoción de la salud y la comunicación del riesgo. Otros investigadores han documentado que el personal sanitario tiende a especular sobre las motivaciones que tienen las personas para posicionarse de una manera u otra respecto a los procesos de salud/enfermedad, estableciendo juicios de valor que se sostienen en una serie de estereotipos sociales y poco se preocupan por entenderlos desde un paradigma intercultural.(¹⁵) La situación anterior representa actualmente una de las barreras con mayor peso en la comunicación del personal sanitario y la población usuaria.(¹⁶)

Las enfermeras identifican, por otra parte, que el cuidado obstétrico se complejiza en función de la existencia de dos generaciones sociales que comparten espacio dentro de las salas de toco-cirugía, pero que otorgan al cuidado parámetros de priorización de valores muy distintos.

Los cambios generacionales parecen entonces impactar en la significación del cuidado y no sólo en ello, sino en general en el funcionamiento de las organizaciones. Actualmente, en México se están enfrentando cambios significativos respecto a las políticas de pensiones y jubilaciones, lo cual ha traído consigo que, dentro de los servicios de salud convivan profesionales de generaciones sociales que tienen perspectivas diferentes sobre lo que es el cuidado y los valores en que este debe enmarcarse. Lo antes expuesto complejiza los procesos de convivencia intergeneracional dentro de las organizaciones, y con ello impacta en la dinámica en que se ejerce el cuidado obstétrico dentro de las salas de parto.(¹⁷)

Para las enfermeras de mayor edad, el problema de la atención inadecuada en las salas de obstetricia tiene relación con las características de personalidad en la generación vigente (millennials), que ha sido asociada con la búsqueda de la satisfacción continua del “yo”, dejando en segundo plano el contacto con el otro, y que les dificulta el establecimiento de relaciones de compromiso con las personas a su cargo, toda vez que se relacionan mejor con la tecnología y/o través de ella.(¹⁸) Por su parte, las enfermeras más jóvenes narran sentirse frustradas ante la exigencia de insertarse y adaptarse en contextos profesionales en los que prevalece una cultura médica institucional que privilegia el enfoque biomédico para la atención, tras reconocer haber sido educadas en una cultura enfermera, menos biologicista y más holística.(¹⁹)

El cuidado obstétrico se identificó también asociado en su significación, con la existencia de una serie de políticas públicas que en discurso tienden a la humanización del parto, pero que se implementan dentro de contextos que, en crisis, no cuentan con los elementos necesarios para llevarlos a cabo. En este sentido, la política pública no sólo crea falsas expectativas entre las usuarias, sino también frustración entre quienes otorgan el cuidado, puesto que no cuentan con los recursos necesarios para brindar lo que las usuarias esperan y lo que el Estado "exige", el entrecomillado es añadido, puesto que el mismo Estado conoce que lo planteado en la política pública no tiene condiciones para ser ejercido.(²⁰) Finalmente, los hallazgos de esta investigación respaldan la evidencia de otros estudios, que han señalado la prevalencia de contextos violentos dentro de las salas de parto,(²¹,²²) sin embargo, a diferencia de aquellos, el presente visibiliza que la violencia no se dirige de manera específica sobre las usuarias sino que se dirige también sobre las enfermeras, tanto de parte del personal médico como entre colegas.

La conclusión de este estudio es que el significado que fundamenta el cuidado enfermero dentro de las salas de parto es dinámico y se readecúa según ha podido evidenciar en función de los cambios económicos, sociales, políticos y culturales que prevalecen en cada contexto en particular. Las enfermeras identificaron como las principales experiencias que contribuyen a resignificar el cuidado enfermero, la globalización y dilución de las fronteras, la reestructuración en la priorización de valores personales y profesionales, las crisis institucionales y de políticas públicas y, por último, aunque no por ello menos importante, el contexto violento que llega a vivirse dentro de las propias instituciones, no sólo hacia la población usuaria sino hacia ellas mismas o sus colegas. Si bien es necesario capacitar y sensibilizar al personal respecto al tema, los Estados y sus instituciones, -particularmente las de salud y formadoras de recursos humanos en salud-, deben considerar que para cumplir a cabalidad con la expectativa de evitar incidencias relacionadas con la violación de derechos dentro de las salas de parto, también es obligatorio procurar ambientes institucionales armónicos que posibiliten un desarrollo pleno personal y profesional. Solo en estas condiciones será factible hablar de ambientes hospitalarios libres de violencia.