Introducción

El proceso de atención de enfermería debe garantizar al paciente y a su cuidador familiar una práctica de cuidado seguro, técnicamente sólido, objetiva y subjetivamente confiable, evidenciable y en consecuencia, capaz de mejorar.¹ Es por ello que cada día son más usadas las guías y protocolos que orientan el quehacer del cuidado en diversos contextos. Sin embargo, difícilmente estas herramientas pueden garantizar un cuidado adecuado, si a ellas no se les imprime el arte de cuidar.² Si bien en el contexto de instituciones de salud se busca una atención estandarizada, medible y enfocada en la productividad, la práctica de enfermería vive a diario el conflicto de una visión filosófica humanista, plasmada en sus modelos de conceptuales y teorías, que para implementarse podrían demandar mayor interacción enfermera - paciente y cuidador familiar, y que contrastan con la realidad del costo financiero de instituciones que son presionadas para ser cada vez más eficientes y en consecuencia más impersonales.

En este contexto, pasar de realizar actividades y procedimientos a buscar responder al paradigma de cuidar la experiencia de la salud de las personas, implica a enfermería aventurarse a ir más allá de los ambientes conocidos y preguntarse de nuevo su razón de ser, de manera que se logre un balance en la práctica con un impacto positivo en la atención del paciente y su cuidador familiar, sin dejar de responder a las exigencias del contexto.

En la Clínica Universidad de La Sabana se ha entendido que a pesar de las dificultades propias del sistema para dar un cuidado de enfermería autentico, es necesario pensar en cómo desarrollar una práctica significativa tanto para el paciente y su cuidador familiar, como para la misma profesión de enfermería. El presente trabajo surge a partir de estas reflexiones y tiene como objetivo describir la transformación de los momentos de verdad que se dan en la interacción enfermera - paciente y cuidador familiar en esta institución para convertirlos en momentos de cuidado capaces de favorecer la adaptación. El trabajo permite mejorar la práctica de enfermería³ a favor de los pacientes y sus cuidadores familiares, en un contexto específico que vive las tensiones de un sistema de salud que privilegia criterios económicos. Responde a la razón de ser de la enfermería y atiende las tendencias y lineamientos conceptuales vigentes en la disciplina profesional⁴ y aporta conocimiento a un problema de actualidad mundial.

Métodos

El presente trabajo se encuadra como una investigación metodológica en enfermería (Nursing Methodology Research, en inglés),⁵ se realizó entre 2016 y 2018, como parte del fortalecimiento de la alianza docencia - asistencia entre la Clínica Universidad de La Sabana y la Facultad de Enfermería y Rehabilitación de la misma institución. Fue aprobado por las instancias pertinentes al interior de la institución y se desarrolló en el marco de los principios éticos y ambientales internacionales. El proceso implicó estas etapas:

(i) Identificación y descripción de la ruta institucional del paciente y su cuidador familiar y de los momentos de encuentro con enfermería. Para ello se destinó un grupo de enfermería durante dos meses para a seguir los movimientos de pacientes y sus cuidadores familiares seleccionados al azar, y previo consentimiento, levantando un diario de campo. La ruta trazada se analizó para reconocer en ellas el patrón común de encuentros entre los pacientes y sus cuidadores familiares, y enfermería, de manera individual o colectiva para describir cuándo, cómo, dónde y por cuánto tiempo se presentaban y la necesidad u oferta de servicio en cada caso. (ii) Complementando lo anterior, otro grupo de observadores adelantó un análisis del día típico de la enfermera; y también se revisaron (iii) los encuentros con el paciente y su cuidador familiar, dentro de su ruta de atención. Los resultados de las rutas fueron contrastados evidenciando algunos momentos de verdad que se daban desde el ingreso del paciente y su cuidador familiar a la institución, se expresaban en el proceso de atención y continuaban hasta el momento del egreso. Se procedió a revisar las características comunes siguiendo para ello los parámetros de análisis de este tipo de interacción.⁶ Se consideraron específicamente como cualidades o atributos el tipo y forma de comunicación, el conocimiento, el tono de la relación, el ejercicio de los roles y la garantía de los recursos necesarios. Se buscó comprender el cuidado en términos de su significado y repercusiones para las partes implicadas. Se revisó si se daba aprendizaje durante este proceso, incluidos los métodos pedagógicos y la forma de evaluar el cuidado desde la perspectiva de los implicados.

(iv) Una vez identificados los encuentros entre el paciente y su cuidador familiar, y la enfermera(o), se procedió a realizar una revisión de literatura que respondiera a la pregunta ¿Qué dice la literatura mundial acerca de cómo fortalecer los momentos de encuentro entre la enfermera y el sujeto de cuidado? Se establecieron como criterios de dicha búsqueda los siguientes: inclusión de revisiones de la literatura, estudios de caso y controles, estudios experimentales, revisiones sistemáticas y guías clínicas basadas en la evidencia, siempre que ellas se encuentren en revistas indexadas. Búsqueda en las bases de datos PubMed, ScienceDirect, Ovid Nursing, CINALH, Scielo y Bireme. Se revisaron además las listas de referencias bibliográficas de los estudios seleccionados. La ventana de observación fue 2003 a 2016, en inglés, español y portugués, con la siguiente fórmula [Momento de Verdad OR Apertura OR Honestidad OR Presencia OR Sensibilidad OR Cuidado Sensitivo OR Enfermería Sensitiva] AND [Atención de Enfermería, OR Adaptación OR Procesos de Enfermería OR, Planificación de Atención al Paciente]. Para la organización y tabulación de los datos, se consideró la referencia, objetivo, metodología, resultados y aspectos relevantes. Se realizó un análisis crítico de los hallazgos con Interpretación del contenido agrupado de forma integradora para interpretar a partir de este las recomendaciones para la práctica de enfermería. Se complementó la búsqueda con una revisión de las mejores prácticas en el servicio disponible en “Advisory Board”⁷ y se revisó la clasificación de resultados de enfermería NOC (Nursing Outcomes Classification, por su sigla en inglés) para plantear los indicadores. (v) Por último, con base en el diagnóstico y la revisión, se hizo una propuesta para fortalecer los momentos de verdad más frecuentes entre el paciente y su cuidador familiar y la enfermera(o). Esto implicó precisar los conceptos de cuidado de Enfermería y Momento de cuidado de enfermería para la institución.

Resultados

La ruta del paciente y su cuidador familiar va del ingreso programado o por urgencias hasta el alta hospitalaria. En ella la experiencia es compartida entre el paciente y su cuidador familiar con varios momentos de encuentro con la enfermera(o) que incluyen: el ingreso, la valoración general y la permanente del dolor, la atención de necesidades básicas, el cambio de turno, la administración de medicamentos y el egreso. En cada uno de esos momentos hay actividades de educación y comunicación entre el paciente y su cuidador familiar, y la enfermera(o). Eventualmente hay otros encuentros que responden a una atención o procedimiento especializados.

El momento del encuentro entre el paciente y su cuidador familiar, y la enfermera(o), se definió como un momento de verdad de la atención de enfermería en la institución. Los encuentros fueron heterogéneos en la cantidad y contenido de la comunicación y aunque el trato tiende a ser amable se vieron diferencias importantes en el tono de la relación. Los principales roles de enfermería durante los encuentros fueron el asistencial y el educador, aunque en algunas oportunidades se ejerció el rol de asesor, la abogacía y el rol administrativo. En los encuentros se vio una gran actividad logística por parte de la enfermera(o) para garantizar los recursos necesarios del entorno para la atención del paciente. Para los pacientes ser cuidados significó ser identificados como personas, tener asistencia oportuna, recibir sus tratamientos y recibir una respuesta a sus inquietudes. Para los cuidadores familiares, que su ser querido fuera debidamente atendido en forma amable y oportuna; en general ellos mismos no se identificaron como sujetos de cuidado. Para los enfermeros el cuidado se asoció con la garantía de seguridad, disminución del riesgo, idoneidad, amabilidad y reconocimiento del paciente y su cuidador familiar, como personas. En ningún caso el cuidado se vio como una oportunidad de crecimiento interpersonal. La actividad educativa fue frecuente, en la mayor parte de los casos no contó con ayudas didácticas diferentes a una hoja o folleto ilustrativo. La evaluación integral del cuidado identificada como un reto prioritario de la dirección de enfermería.

La literatura mostró que para fortalecer los momentos de encuentro entre a enfermera y el sujeto de cuidado es necesario priorizar la “presencia auténtica”. Esta presencia ha sido abordado bajo diferentes perspectivas, con los siguientes atributos: 1) Entrega de enfermería en una relación recíproca intersubjetiva, donde se experimenta apertura mutua, amor incondicional y un sentido de confort cuando se está presente; 2) disponibilidad de la enfermera(o) para responder a las necesidades de la persona; 3) presencia que supone concentrarse en las preocupaciones de la otra persona dejando de lado las de la propia enfermera(o); 4) Presencia en una intervención de enfermería como la habilidad para entender lo que el otro está sintiendo o experimentando; 5) Presencia en medio del tiempo de atención a la persona a quien se deba atender ; 6) presencia como la experiencia de la enfermera(o) de darse a sí misma(o) en una presencia auténtica capaz de transformar lo que está oculto o guardado para generar esperanza, expansión de la conciencia y cuidado; 7) la presencia como una meta directa que responde a un llamado y tiene la intención de darlo todo buscando un camino de ayuda; y 8) la presencia como algo intangible, mutuo y reconocido a través del tacto, tono o vista.⁸

Esta “presencia auténtica”, no es un mecanismo para obtener información, ni es una forma de cambiar o dirigir la experiencia de la salud de la persona, o de tener una conducta empática. La presencia auténtica es una forma de estar con las personas en situaciones significativas en sus vidas, de comprender su contexto, es una relación sujeto a sujeto que honra cada uno de los cambios de la realidad del otro reconociéndolo en su unicidad en medio de su situación de salud y que exige compromiso y entrega para lograr que el centro, sea el otro.⁹ Las narrativas de enfermería han sido una ayuda importante para comprender el significado y forma de estar presente. Desde lo físico, es estar cerca del otro cuando la cercanía genera seguridad y calma al sujeto de cuidado. La presencia total es única, requiere de empatía, permite el cuidado y propicia la innovación. Pero la presencia también puede ser trascendente, de naturaleza espiritual y esta implica conexión y sincronía con algo o alguien y se asocia con bienestar, paz y confort siendo la forma más poderosa de poder restaurar la totalidad de la persona para sanarla, exige además de lo técnico científico, saber cuándo y cómo actuar.¹⁰ La presencia auténtica en el cuidado de enfermería es una de las intervenciones más poderosas del cuidado a un paciente y su cuidador familiar, especialmente en momentos de marcada vulnerabilidad, y que puede impactar positivamente la satisfacción y transformar la vida de los implicados.¹¹ Tener presencia autentica en el encuentro de la enfermera con el paciente y su cuidador familiar, significa estar con ellos, observar, escuchar, aprender y apoyar la experiencia de vivir o morir. Es necesario que la enfermera esté atenta a la situación, activa, dedicada, sea sensible al contexto, aísle sus prejuicios y sea empática.¹¹ “Estar ahí”, es una forma concreta de incluir la dimensión espiritual en el cuidado y eso permite resignificar el momento de verdad. Eso implica apoyarse en la observación y en la intuición y ser capaz de reconocer el llamado. “Estar ahí”, implica una presencia amorosa, que cuida el detalle y procura el sosiego, es escuchar con especial de atención, es respetar e interesarse por los sentimientos expresados. “Estar ahí”, es hablar para dar una ayuda valiosa que tiene que ver con informar, orientar o apoyar, y es tener contacto físico para expresar compasión y compañía.¹²

Entender qué caracteriza que en un momento de verdad se perciba el cuidado de enfermería, desde la perspectiva del paciente o de su cuidador familiar, es ser reconocidos como únicos, sentir que sus intereses y gustos, sus valores y creencias, son tenidos en cuenta. Esto supone hacer una conexión, saber reconocer los detalles y entender la forma en que la gente quiere ser atendida. Por ello se sugiere a enfermería estar atenta a las experiencias de las personas y responder anticipándose o cuando estas lo requieran. La transformación de un momento de verdad a un momento de cuidado requiere valor, curiosidad, colaboración, consideración, compromiso, celebración de los aspectos positivos, y en especial, conexión emocional.¹³ La percepción de afecto y la demostración de sinceridad por parte de enfermería se reconoce como un mecanismo para transformar un momento de encuentro enfermera-paciente, en un momento de cuidado.¹⁴

Retomando las rutas y encuentros del paciente y su cuidador familiar con enfermería, en la Clínica Universidad de La Sabana a la luz de las experiencias y la revisión de literatura, se establecieron las condiciones necesarias para poder favorecer la adaptación durante la experiencia en la institución. Estas se reunieron en dos grandes categorías: el compromiso que se debe soportar siempre en la mejor evidencia disponible y se asocia con la ciencia de cuidar, y el tono humano, o el atributo que se asocia con la condición propia del cuidador de ser y estar presente, y que se relaciona con el arte de cuidar. Es la suma de estas categorías lo que logra que un momento de encuentro del paciente y su cuidador familiar, con la enfermera(o), se convierta un momento de cuidado; un momento donde enfermería hace la diferencia para que ellos, a pesar de su vulnerabilidad, se sientan “como en casa”, en lo que para enfermería de la institución se ha denominado “adaptados”. Este momento de cuidado garantiza la seguridad, procura la comodidad y bienestar, respeta la dignidad y busca fortalecer su autonomía. Este cambio implica autonomía de enfermería, toca el sentido trascendente de las personas y las fortalece en sus roles de receptor o cuidador. (Ver figura 1).

Figura 1 Transformación de los momentos de encuentro en momentos de cuidado de enfermería en la Clínica Universidad de La Sabana 

Discusión

El presente trabajo, por su naturaleza humanística que considera al sujeto de cuidado, paciente y cuidador familiar, como centro de la atención de enfermería, tiene similitud con varias propuestas conceptuales expuestas por Ann Mariner¹⁵ dentro de las cuales se incluyen: la de Ann Boykin y Savina Shoenhoffer conocida como el Modelo de Cuidado para Transformar la Práctica; la de Jean Watson de Cuidado Humano, y la de Callista Roy, con su Modelo Conceptual de Adaptación que reconoce como centro el bienestar de la persona humana. Al revisar las experiencias exitosas de otras instituciones para determinar cómo mejorar el cuidado de enfermería se describe la importancia de definir la ruta.¹⁶ Esto mismo ha sucedido cuando se busca mejorar la calidad o cuando se requiere implementar paso a paso un modelo conceptual. En este caso, el establecimiento de la ruta del paciente y su cuidador familiar, y dentro de ella los momentos de encuentro con enfermería fueron la clave para reconocer y transformar los momentos de verdad en momentos de cuidado de enfermería que propician la adaptación.

El "momento de la verdad" es entendido en el presente estudio como el tiempo en el cual el usuario entra en contacto directo con el servicio de la atención de salud y con base en este contacto se forma una opinión sobre la calidad de dicho servicio.¹⁷ Este momento, tal como se evidenció, se da mediante el encuentro paciente y cuidador familiar con la enfermera. En este, como en otros casos, es la ruta de atención hospitalaria, en donde el concepto de presencia auténtica, puede ser analizado a profundidad.¹⁸ Se describen en este estudio seis momentos claves y dos transversales, sin embargo, se advierte, en todo caso, que pueden existir otros. Estos son: el momento de ingreso, el de valoración, el de atención de necesidades básicas, el de administración de medicamentos, el de cambio de turno y el de egreso. Son transversales la educación y la comunicación. No se encontraron estudios o modelos que admitan en conjunto estos momentos de encuentro o su transformación en momentos de cuidado de enfermería.

El momento del ingreso o admisión ha sido descrito como un momento clave en la percepción de la satisfacción del paciente y su cuidador familiar, que requiere empatía y comunicación directa, priorización de aspectos como el dolor y la condición del paciente, revisar su conciliación medicamentosa, tener en cuenta el contexto, la edad, el tiempo de espera y la disponibilidad del talento humano de enfermería para proponer un plan de cuidado guiado por metas y acompañado por estrategias educativas, que lleve a modificar positivamente la experiencia del paciente y su cuidador familiar.¹⁹

Sobre la valoración por parte de enfermería, se ha trabajado la medición de la adherencia a protocolos como base para mejorar la calidad del cuidado centrado en el paciente, las herramientas para valorar aspectos específicos como el dolor y el sufrimiento, los síntomas desagradables y el reconocimiento de las fortalezas y las necesidades para favorecer la adaptación.²⁰ La atención de necesidades básicas como una función central del quehacer de la enfermera incluye la higiene, el bienestar, el comer, el moverse, el vestirse e ir al baño. En este momento de encuentro se considera y busca mantener el nivel de independencia y satisfacer los requerimientos relacionados con las actividades de la vida diaria.²¹

La administración de medicamentos es quizá el momento que cuenta con evidencia más sólida en la literatura. Sus hallazgos se han centrado en el error que se comete en este proceso y en la búsqueda de seguridad._, Las estrategias y apoyo tecnológico refuerzan comportamientos seguros, el acompañamiento especializado y la formación continua sobre el tema, en especial se señala que son las estrategias combinadas las más exitosas.²² Sin embargo, poco se ha diferenciado entre una atención segura y el cuidado en este momento de la atención, en donde es necesario trascender un esquema de correctos para llegar, como se ha referido, a un esquema de cuidado integral y trascendente.

El cambio de turno de enfermería ha sido reconocido como un momento clave para garantizar la continuidad y la seguridad del paciente y su cuidador familiar, y aunque su evidencia es aún débil, las mejores prácticas sugieren el empleo de guías, la incorporación del paciente y su cuidador y la revisión de horarios convenientes para el personal bajo esquemas de transferencia del cuidado.²³ El momento del egreso cuenta con mayor claridad conceptual y evidencia que soporta su necesidad como un factor de prevenir reingresos y complicaciones. Sin embargo, la evidencia frente a las formas de hacerlo y su efectividad, son aún muy débiles.²⁴

En síntesis, es posible afirmar que, a pesar de la creciente documentación en cada uno de estos momentos, la relación entre el paciente y su cuidador familiar con la enfermera es escasamente mencionada. Los estudios revisados reflejan que los momentos de verdad no siempre son identificados como susceptibles de transformación para convertirlos en momentos de cuidado de enfermería, como se plantea en el presente trabajo. Es necesario poder revisar el escenario deseado por enfermería en su función como cuidador(a) para poder hacer esta transformación y lograr consolidar la experiencia del paciente y su cuidador familiar²⁵ en el ámbito institucional de manera que se garantice allí su adaptación.

La conclusión de este estudio es que la transformación de los momentos de verdad en momentos de cuidado de enfermería para favorecer la adaptación del paciente y su cuidador familiar, en la Clínica Universidad de La Sabana, es una consecuencia del compromiso y el tono humano de enfermería expresado en cada uno de los encuentros del proceso de atención. Definir esta ruta y centrar el trabajo de la enfermera en la experiencia del sujeto de cuidado en este caso paciente y cuidador familiar, para cuidar de ella, tal como lo plantea el paradigma de enfermería, es un aporte diferente que puede permitir un mayor impacto social en el campo profesional y una construcción epistemológica y ontológica más sólida desde la perspectiva disciplinar.

Reconocer y resumir las características del cuidado que son necesarias para modificar los momentos de encuentro o momentos de verdad en verdaderos momentos de cuidado, exigen la aplicación de todos los patrones de conocimiento enfermero y pueden ser concretados en la relevancia de asumir y demostrar la responsabilidad y respetar sin enmienda la dignidad de la persona humana. Además, seguir la ruta de atención es la identificación de los momentos de verdad en la relación paciente y cuidador familiar con la enfermera lo que, sumado a una estrategia que acepte y articule la ciencia y el arte de cuidar, permite hacer la diferencia entre la asistencia y el cuidado institucional de enfermería.