Introdução

O fenômeno do uso de crack tem despertado atenção do governo e da sociedade brasileira e internacional, em virtude dos problemas sociais, de saúde, e familiares vivenciados por muitos de seus usuários. A vivência desses problemas pode chegar ao extremo de favorecer a ocorrência de experiências de situação de rua,¹ aumentando assim a suscetibilidade ao envolvimento em atividades violentas e ilícitas, padrão de uso compulsivo da droga, aumento de risco de contágio por agentes causadores de doenças transmissíveis como hepatite, tuberculose e HIV, marginalização e dificuldades de permanecer junto às famílias.^2,3 Embora as pesquisas realizadas nas últimas décadas indiquem que a situação de rua seja causada por uma multiplicidade de fatores, que variam desde a dinâmica econômica e estrutural da sociedade, até razões pessoais e psicológicas, os usuários de crack, tanto no Brasil como em outros países, têm aumentado as características de vinculação com as ruas.⁴

Sabe-se que o fenômeno da condição de rua em usuários de crack não acontece instantaneamente, mas faz parte de um processo de fragilização dos vínculos no meio social e familiar.⁵ Na literatura observa-se a presença de duas principais correntes de estudo sobre os aspectos familiares envolvidos na trajetória para a situação de rua em usuários de drogas. De um lado estão as pesquisas preocupadas em estudar as características familiares, como fatores causais ou predisponentes para a ocorrência da experiência de rua,^5,6 e do outro estão as pesquisas, ainda incipientes, relacionadas ao papel da família na prevenção e na resolução da experiência de rua.⁷

O principal problema dos estudos que investigam a família como causa da situação de rua, é que eles coletam dados a partir de relatos de pessoas que estão vivendo na rua. Portanto, apresentam somente a visão desse grupo em particular. Deste modo a família como fonte primária de informação é desconsiderada. Com relação à compreensão sobre o papel da família, observa-se que a maioria dos estudos adota o paradigma da causalidade linear, no qual as famílias são consideradas causadoras do uso de drogas e da situação de rua por possuírem características ou fatores de risco ambientais e/ou relacionais. Adotar um modelo de causalidade circular.⁸ no qual se entende que o comportamento de abuso de drogas causa impacto na dinâmica familiar e que a dinâmica familiar causa impacto na dependência química permite retirar a família do papel de causadora. Além disso, amplia o foco para as relações familiares e oferece espaço a experiência de familiares com um indivíduo no contexto do abuso de drogas e da situação de rua. Neste sentido o objetivo do presente estudo é compreender a experiência familiar sobre a trajetória de usuários de crack para a situação de rua.

Métodos

Estudo qualitativo, que utilizou a abordagem sistêmica como referencial teórico e a narrativa como referencial metodológico⁹ para entrevistar familiares de usuários de crack com experiência de situação de rua. A adoção de um corpo teórico sistêmico foi pautada inicialmente em dois principais aspectos. Primeiro, no entendimento de que a situação de rua não é um fenômeno com consequências apenas para um dos membros da família, mas que possui consequências para todo o grupo familiar. Desse modo, a abordagem sistêmica permitiu investigar, mesmo que a partir de uma perspectiva individual, as relações existentes dentro de um contexto familiar mais amplo, fornecendo importantes aspectos da família enquanto um grupo uníssono e indissociável. Segundo, pela necessidade de se mudar o atual paradigma de abordagem ao grupo familiar. Ou seja, no lugar de procurar nas famílias, principalmente nas relações familiares, as causas do uso de drogas e da ida para a rua, buscou-se nesse estudo conhecer como elas vivenciavam, compreendiam e agiam frente a estes eventos.

Uma narrativa pode ser definida como uma forma textual que permite traduzir o saber em contar, moldando a experiência humana em uma forma assimilável de estruturas de significados.¹⁰ Seu ponto de articulação com a abordagem sistêmica se concentra especialmente no fato de que a narrativa não é apenas o relato de uma experiência individual, mas é construída dialogicamente para descrever experiências compartilhadas por membros de uma família, de um grupo ou de uma comunidade.¹¹ A narrativa consiste, portanto, em uma forma de estabelecimento da visão dos indivíduos no mundo, na medida em que situam os eventos e ações em histórias instituídas na ordem temporal do vivido.¹² Ao contar e interpretar experiências, a narrativa estabelece uma mediação entre o mundo interior de pensamento-sentimento e um mundo exterior de ações e comportamentos observáveis.¹³

Local do estudo. Os participantes do estudo foram selecionados em um Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas (CAPS ad) de uma cidade do Estado de São Paulo. Antes de iniciar a coleta de dados, o primeiro autor frequentou o CAPS para conhecer a dinâmica do serviço e conseguir uma aproximação com os possíveis participantes. O pesquisador tem experiência na condução de entrevista com familiares.

Participantes. Familiares de usuários de crack com experiência de situação de rua, em acompanhamento pelo referido serviço, no período de junho de 2014 a fevereiro de 2015. Experiência de situação de rua foi definida como momentos em que os usuários deixaram suas casas e passaram a viver nas ruas em decorrência do uso de crack. Os critérios de inclusão foram: ter idade igual ou superior a 18 anos, possuir algum grau de parentesco com o usuário e ter acompanhado seu problema com o uso de crack e com a ocorrência da situação de rua. O delineamento metodológico inicial previa selecionar apenas os participantes dos grupos terapêuticos de família, porém, devido ao baixo número de sujeitos que preencheram aos critérios de inclusão, e considerando o não surgimento de casos novos no terceiro mês da coleta de dados recorreu-se à consulta aos profissionais do serviço. No total, foram entrevistados 11 familiares de 11 usuários de crack.

Coleta de dados. A abordagem e o convite aos familiares dos três grupos terapêuticos foram realizados pelo pesquisador principal no início de cada sessão grupal. Os familiares que se interessavam por participar da entrevista procuravam o pesquisador ao final da sessão. Esgotadas as possibilidades de encontrar familiares nos grupos, o pesquisador solicitou que os profissionais indicassem familiares que atendiam aos critérios da pesquisa. Estes familiares foram abordados por meio de contato telefônico a partir de um texto único elaborado para este fim. Os familiares que aceitaram participar do estudo foram agendados para comparecer no serviço. Considerando os critérios de qualidade em pesquisa qualitativa,¹⁴ todos os participantes foram entrevistados duas vezes, num período não superior a 15 dias após a realização da primeira entrevista. O objetivo da segunda entrevista foi confirmar as informações fornecidas na primeira entrevista, bem como explorar e aprofundar questões que não tinham ficado claras e que eram importantes para contemplação do fenômeno estudado. Todas as entrevistas foram realizadas em uma sala reservada e privativa do próprio serviço, foram gravadas integralmente em meio digital, e duraram em torno de 30 a 40 minutos. Foram utilizados os seguintes instrumentos de coleta dos dados: 1) questionário com informações socioeconômicas e demográficas dos familiares e das famílias, 2) questionário com dados dos usuários, e 3) entrevista em profundidade com enfoque narrativo e sistêmico. A seguinte questão norteadora foi utilizada: Sabemos que quando as pessoas utilizam o crack elas podem deixar suas casas e passar por alguns períodos nas ruas. Nesse sentido, você poderia me contar como isso aconteceu com o seu familiar? Como vocês enfrentaram? O conjunto dos dados recebeu um código alfanumérico, de acordo com a sequência de realização das entrevistas.

Análise dos dados. As duas entrevistas foram agrupadas e transcritas em sua totalidade. Para a exploração do material foi utilizada a técnica de análise de conteúdo indutiva, a qual foi constituída por três fases:¹⁴ 1) fase de preparação - identificação do sentido que estava contido em uma determinada fala e/ou trecho, por meio de repetidas leituras, procurando apreender "o que estava acontecendo”, a partir do todo; 2) fase de organização - incluiu a codificação aberta (digitação de notas nas margens do texto), elaboração de planilhas de codificação (recolhimento das notas digitadas em uma planilha de dados), agrupamento (sintetização dos dados por meio do agrupamento das notas), categorização e abstração (elaboração de subcategorias e categorias por meio da classificação dos dados como "pertencentes" ou “não pertencentes a um determinado grupo); e 3) fase de geração dos relatórios - descrição dos resultados obtidos com a análise. Este processo foi realizado por dois pesquisadores, sendo as categorias geradas validadas por uma equipe de quatro juízes, pesquisadores da área de saúde mental. As categorias foram enviadas previamente para cada juiz que deveria avaliar se as narrativas estavam representadas na categoria. A intensidade da concordância entre os juízes foi medida pelo coeficiente Kappa, o qual adquiriu valor de 1.00 - ou seja, nível concordância quase perfeita. Assim, ao final da análise, os dados foram organizados em duas categorias principais, cada uma com quatro subcategorias.

O estudo foi autorizado pelo serviço e aprovado por comitê de ética em pesquisa com o protocolo CAAE 34923414.9.0000.5393. Todas as normas éticas foram respeitadas.

Resultados

Dos 11 familiares entrevistados 9 eram mães, com uma média de idade de 57 anos, evangélicas (7), e provenientes de regiões menos privilegiadas do município onde se deu a realização da pesquisa (9). Quanto às características das famílias, verificou-se que estas eram compostas por 3 pessoas, moravam em casas próprias (8), e pertenciam à classe econômica B ou C (11). Em relação às características dos usuários, evidenciou que quase a totalidade deles eram homens (10), com idade caracterizando-os como adultos jovens (média de 31.4 anos), baixa escolaridade (média de 5.8 anos de estudo), solteiros (7), e não exerceriam nenhuma atividade remunerada no momento da realização da pesquisa (8).

A análise das narrativas mostrou que os familiares compreenderam a trajetória dos seus entes para a situação de rua a partir de duas perspectivas as quais configuraram as categorias do estudo: No caminho das pedras: o retorno ao passado para explicar o presente, onde os sujeitos narraram eventos da infância/adolescência dos usuários, conformando um modelo explicativo da família sobre o uso de drogas, e Há um nóia entre nós: a compreensão familiar sobre a ocorrência da situação de rua, onde os familiares contaram especificamente sobre a ocorrência da situação de rua a partir da iniciação ao uso de crack. As categorias e as subcategorias geradas podem ser visualizadas na Figura 1.

Figura 1 Categorias e subcategorias do estudo 

Discussão

Quanto às características dos sujeitos entrevistados, verificou-se que a maioria dos familiares eram mães. Esse dado vai de encontro aos resultados de um estudo realizado no Brasil que avaliou a relação entre o consumo de cocaína e crack com as dimensões da qualidade de vida e o funcionamento social de 1.560 adultos jovens.¹⁵ De acordo com o estudo, as mães parecem estar mais “presentes” nas casas dos usuários de crack (74% dos casos) do que nas casas dos indivíduos da população em geral, o que leva a crer que esta configuração familiar pode ser especialmente comum nessa população.¹⁵ Esse dado é importante na medida em que estratégias de prevenção da situação de rua podem ser acionadas pelo sistema de saúde em famílias que possuem algum membro usuário de crack, tomando as mães como as principais figuras a serem consideradas em um processo de intervenção familiar. Por outro lado, esse achado também indica a possibilidade de sobrecarga parental, podendo levar a ocorrência de doenças e outros agravos à saúde individual e familiar. Como apontado em um estudo realizado no Canadá sobre o impacto do uso de álcool e outras drogas na dinâmica familiar, onde a maioria dos pais entrevistados relataram sentimentos de estresse, de ansiedade e depressão, além de outros problemas para a família como um todo.¹⁶

No que se refere às características das famílias, tendo em vista o tamanho amostral, o perfil delas foi semelhante, tanto ao perfil da população brasileira, considerando os resultados da última Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios, quanto ao perfil das famílias de usuários de crack.^17,18 Sobre este último aspecto, estudo qualitativo que analisou a estrutura, as relações e os antecedentes do uso de drogas em famílias de usuários de crack, por meio do genograma, encontrou dados bem parecidos, especialmente em relação à classificação econômica e ao baixo número de pessoas na primeira geração das famílias estudadas.¹⁸ O perfil dos usuários de crack encontrado no estudo também foi consistente com o perfil descrito em diversos estudos sobre usuários de crack no Brasil, incluindo o predomínio do sexo masculino, a baixa escolaridade e a ausência de trabalho formal.^1,3,15,19

Esta pesquisa permitiu compreender que na perspectiva dos familiares a trajetória de usuários de crack para a situação de rua se inicia ainda na infância. História de eventos traumáticos, problemas de comportamento e dificuldades para permanecer na escola desde a infância explicaram o início do uso de drogas e a vivência nas ruas.

A interpretação que as pessoas elaboram para uma dada experiência de saúde-doença é o resultado dos diferentes meios pelos quais elas adquirem seus conhecimentos. Desse modo, os modelos explicativos são adotados pelos indivíduos com a perspectiva de oferecer uma compreensão sobre um determinado evento, visando a elaboração do significado pessoal e social da experiência de um agravo.²⁰⁾ Para os familiares participantes desta pesquisa, os eventos narrados sobre a infância e adolescência do familiar usuário de crack foram percebidos como momentos de fragilização que justificam aceitar e acolher aquela criança/jovem como única saída.

O contexto de vulnerabilidade destas famílias também é um aspecto importante que deve ser destacado. O desenvolvimento socioemocional da criança está relacionado ao seu desenvolvimento biológico e às interações da criança com o seu meio desde o nascimento. Crianças que vivem em ambientes vulneráveis correm maior risco de apresentar dificuldades de desenvolver competências sociais, emocionais e de autopercepção que as auxiliam na adoção de comportamentos adequados aos diferentes contextos da sociedade.²¹

Neste contexto, quando os problemas de comportamento começam a atrapalhar as atividades da escola a mãe foi chamada. Porém as soluções encontradas para estes problemas resultaram em constante troca de escolas até a evasão escolar. As escolas de educação básica e de ensino médio estão mais próximas das famílias, por isso podem estar em posição estratégica para identificar crianças e jovens que necessitem de acompanhamento, contribuir para o desenvolvimento de ações não estigmatizantes e articular-se à comunidade e serviços de saúde para promover a saúde mental e bem-estar aos jovens.²²

A evasão escolar favoreceu para que a criança ou adolescente intensificasse seu tempo nas ruas, justificando assim o inicio do uso de drogas. Neste período inicial a família reconheceu o uso de drogas como consequencia do ambiente frequentado pelo jovem. Por ser entendido como consequencia desta infância conturbada o uso de droga não foi considerado um problema no início. Em certo sentido, a família organizou-se para ser mais tolerante no sentido de manter o grupo unido e atender as necessidades do grupo.

Na perspectiva dos sistemas familiares os problemas psicossociais na família são melhor compreendidos e tratados se analisados a partir de uma perspectiva circular. Nesta perspectiva cada membro da família contribui com interações bem ou mal adaptadas.²³ Seguindo esta lógica compreendemos que a medida que o familiar dependente intensificou o uso de droga e sua permanência na rua, mais a família afrouxou suas regras para manter o usuário no sistema familiar. Em outras palavras, significa afirmar que os maus comportamentos apresentados pelos usuários podem ter atuado como um feedback negativo, fornecendo uma “informação do desvio”, onde o sistema familiar agiu de forma a “neutralizá-lo” de acordo com o seu sistema de crenças ou forma de entendimento. Essa regulação do sistema, ou ajustamento, contida na Cibernética, visa manter a sobrevivência do grupo familiar, controlando os distúrbios que o atingem, impedindo que ocorram mudanças além de um nível limite que possa modificar a sua organização.²⁴

Este modo de lidar com o uso de drogas permite compreender a segunda categoria deste estudo, caracterizado inicialmente por uma dificuldade em reconhecer o uso do crack e a intensificação da situação de rua. A dificuldade de romper com o funcionamento mais tolerante com o uso de droga adotado pela família e a falta de informação a respeito do crack determinaram a demora para adotar medidas de enfrentamento mais explicitas. A falta de informação a respeito do crack foi uma das principais causas para o desconhecimento familiar. Os participantes relataram que não tinham informações suficientes para identificar as alterações apresentadas pelos usuários. Estudo realizado com familiares de usuários de crack com o objetivo de analisar a influência do ambiente familiar no consumo do crack encontrou vários fatores familiares que contribuíram para a iniciação ao uso de crack.²⁵. Dentre eles, destacou-se a desinformação e o desconhecimento familiar sobre o uso de drogas, que impediu que muitas famílias atuassem no sentido de prevenir/identificar ou mesmo tratar seus familiares, corroborando os dados encontrados neste estudo.¹³⁾ Assim a trajetória do usuário de crack para as ruas não é compreendida pelos familiares como um momento único, ao contrário a rua esteve presente na vida do usuário desde a sua infância. Quando não foi mais possível manter o funcionamento familiar mais tolerante ao uso de droga a família precisou reconhecer o problema do uso intenso de crack e da rua, e adotar medidas mais restritivas. No entanto observa-se uma ambivalência sobre estas medidas restritivas.

Frequentemente famílias com problemas psicossociais mostram-se desamparadas, cansadas e inadequadas frente aos seus problemas. Mudar o modo de funcionamento familiar de modo a buscar outras formas para lidar com o problema depende de suas habilidades para alterar sua percepção do problema. A enfermagem familiar sistêmica propõe que o enfermeiro busque uma posição de colaboração com a família no sentido de buscar as mudanças necessárias para o enfrentamento dos problemas psicossociais. Nesta perspectiva o enfermeiro que acredita que a unidade familiar pode resolver seus problemas não tentará resolve-los para a família. Pois sabe que a tentativa de resolver os problemas da família pode inadvertidamente aumentar a sensação da família de desamparo e inadequação, e promover a dependência.²³

Este estudo, ao analisar relatos de familiares sobre a trajetória de seus entes envolvendo o uso de crack e a situação de rua, encontrou que as famílias adotam um sentido de explicação ou crença que parece funcionar como ajustamentos para cuidar e manter a união e a homeostase familiar. A literatura é clara ao afirmar que a presença do uso de drogas, violência e rupturas no ambiente familiar, são bons preditores para a ocorrência de problemas de saúde mental para todo o grupo familiar.^{5,19,16,18,25} Assim, os participantes desta pesquisa também relataram alguns desses fatores como causadores dos comportamentos dos usuários de crack. Porém, este conhecimento foi elemento importante para que os familiares continuassem cuidando. O reduzido número de participantes deste estudo é um limitante importante da pesquisa, pois se infere que os familiares estão participando pouco do tratamento do usuário de crack. E neste sentido, a análise realizada limita-se aos familiares que ainda estão dispostos a manter-se cuidando do familiar adoecido.

Conclusão.

A trajetória do usuário de crack para situação de rua contada a partir de narrativas de familiares desses usuários mostrou que a família adota um modelo explicativo para o comportamento de uso de droga e contato com a rua, baseado na história de vida desse familiar. O método adotado permitiu explorar as crenças da família, seu contexto de vulnerabilidade e seus esforços para manter o grupo familiar unido, afim deatender às necessidades de todo o grupo. O estudo reforça a compreensão da família como fonte de cuidado, mas também como unidade que necessita de cuidados para poder exercer plenamente seu papel na recuperação dos usuários de crack. Outros estudos são necessários para aprofundar esta compreensão e responder os questionamentos que surgem ao verificar que apesar das evidências, as famílias demoram a reconhecer o problema de saúde de seus entes.