Introducción

Los avances que ha tenido la profesión de enfermería en torno al cuidado de la persona dentro de los servicios de cirugía son evidentes, ejemplos claros de ello son la política de seguridad del paciente quirúrgico,¹⁾ las buenas prácticas de esterilización e instrumentación en el quirófano, y aquellas intervenciones de enfermería en pro de la seguridad del paciente y de la disminución de los riesgos asociados a la anestesia y a la cirugía.² Sin embargo, a pesar de estos avances trascendentales, no se ha trabajado lo suficiente frente a las respuestas emocionales de los pacientes ante un procedimiento quirúrgico. Este tipo de evento se constituyen en un potente estresor de carácter complejo para el individuo, puesto que el proceso depende no solo de la hospitalización, sino también de los acontecimientos y de las consecuencias generadas en el ambiente antes, durante y después de la cirugía.³ El ambiente quirúrgico genera miedo, temor y ansiedad frente a la cirugía o a la estancia hospitalaria.⁴⁾ Todas estas respuestas pueden producir efectos secundarios al tratamiento y un posible aislamiento del paciente en su entorno social y familiar, generando posteriormente afectaciones físicas y psicológicas al punto de poder repercutir en una enfermedad crónica asociada a complicaciones perioperatorias, o incluso por el impacto socioeconómico al aumentar la morbilidad postoperatoria.⁵⁾ Al respecto, se han reportado respuestas emocionales de los pacientes quirúrgicos, tales como ansiedad en un 72%, miedo en un 68.5 % y tensión en un 59.0 % lo cual implica, el impacto que puede tener en una persona al ingresar al quirófano.⁶⁾

En específico, la ansiedad se presenta unas semanas antes del acto quirúrgico y los síntomas se intensifican en las horas previas al ingreso, lo cual produce efectos fisiológicos y emocionales frente a la cirugía, razón fundamental para brindar la información preoperatoria antes de que los pacientes ingresen al quirófano. Al abordar el fenómeno de la ansiedad preoperatoria en el paciente quirúrgico, se evidencia que ésta persiste hasta 12 horas durante el postoperatorio y se acompaña con manifestaciones tales como: hipertensión arterial, diaforesis o cefalea (a pesar de haber tenido tratamiento inicial con ansiolíticos), los cuales pueden retardar la recuperación y prolongar la estancia hospitalaria.⁷⁾ A pesar de este impacto generado por la ansiedad, la literatura muestra que desde enfermería se han implementado estrategias para disminuirla en este contexto, brindando la información verbal del procedimiento quirúrgico o mediante el uso de kits pre quirúrgicos en cirugías electivas (como hernias inguinales o umbilicales, amigdalectomía, adenoidectomía o circuncisión).⁸⁾ Otras técnicas de relajación implementadas para procedimientos quirúrgicos se reportan en estudios con pacientes de cirugía por cáncer de mama, pacientes con fibroadenoma o con enfermedad fibroquística, logrando la disminución de la ansiedad en muchos casos.⁹

A nivel mundial, el número de procedimientos quirúrgicos ha aumentado. Según la Organización Mundial de la Salud¹⁰ Anualmente en el mundo, más de 4 millones de pacientes se someten a cirugía y se estima que del 50% al 75% desarrollan algún grado de ansiedad durante el período preoperatorio. En el mismo sentido, se considera la ansiedad como un problema de salud pública, dado que afecta al 10% de la población mundial, lo que hace más difícil la labor del personal de salud en la recuperación del sujeto, frente a las pautas de tratamiento empleadas.¹¹⁾ Por lo anterior pone en manifiesto el riesgo al que está expuesto el paciente y la necesidad de disminuirlo por medio de estrategias de prevención. En concreto, la persona experimenta más ansiedad justo antes de la cirugía, especialmente mientras se encuentra esperando para ser intervenido y en parte por las circunstancias que rodean este evento.¹²⁾ Por ello, se plantea que la persona que va a ser intervenida quirúrgicamente se le debe implementar la entrevista motivacional en el preoperatorio, concepto desarrollado por Miller y Rollnick.¹³ Consiste en un tipo de entrevista clínica centrada en el paciente, cuyo propósito es explorar y resolver ambivalencias acerca de una conducta o hábito insano, para así promover cambios hacia estilos de vida más saludables. La entrevista motivacional facilita que el paciente se posicione hacia el deseo de cambio y lo ayuda a reconocer y ocuparse de sus problemas presentes, futuros potenciando su percepción de autoeficacia.¹⁴ Para su realización, se considera indispensable identificar la etapa de motivación en la que se encuentra el paciente, con el objetivo de plantear y desarrollar diferentes acciones que potencien la motivación ante el cambio del comportamiento.¹⁵⁾

Desde este punto de vista, el rol de enfermería en la participación de la valoración preoperatoria es fundamental al explorar la ansiedad, desde la entrevista motivacional. Por lo anterior, se realizó una investigación la cual tuvo como objetivo determinar la efectividad de una intervención de enfermería basada en la entrevista motivacional en la disminución de la ansiedad preoperatoria en personas programadas para cirugía de reemplazo de rodilla.

Métodos

Diseño del estudio. Es un ensayo clínico controlado aleatorizado de tipo preventivo.

Participantes. La población fueron las personas programadas para cirugía de reemplazo de rodilla en una clínica especializada de III nivel en la ciudad de Girardot (Colombia), que ingresaron a la valoración preoperatoria, durante el periodo comprendido entre enero 10 a abril 30 de 2018. Los criterios de inclusión fueron: personas con edades comprendidas entre 50 a 75 años, pacientes programados en la institución para el reemplazo de rodilla menor a dos meses del procedimiento y aceptación del paciente en la participación en el estudio. Los criterios de exclusión fueron: personas con discapacidad cognitiva intelectual (intervención conductual-cognitiva), personas programadas a un procedimiento quirúrgico diferente a artroplastia o reemplazo de rodilla y la negación del paciente para participar en la investigación. Este ensayo se encuentra inscrito en el registro brasileño de ensayos clínicos (Rebec): Trial: (Req:7545, Effectiveness of a Nursing Intervention for Reducing Preoperative Anxiety).

Intervención. Para el desarrollo de la intervención, los participantes del grupo experimental y de control recibieron una sesión individual e informativa por parte de enfermería sobre la preparación quirúrgica y del procedimiento. En la primera visita, se aplicó un cuestionario exprofeso, para la identificación del paciente, características generales y la verificación del cumplimiento de los criterios. El grupo control recibió el tratamiento habitual, mientras que el grupo experimental recibió, además de lo habitual, la entrevista motivacional. Antes de realizar la prueba, a ambos grupos se les aplicó la escala APAIS (escala de ansiedad e información preoperatoria de Ámsterdam), la cual se basa en un cuestionario de seis preguntas (Estoy inquieto con respecto a la anestesia; Pienso continuamente en la anestesia; Me gustaría recibir información lo más completa posible con respecto a la anestesia; Estoy inquieto con respecto a la intervención; Pienso continuamente en la cirugía y me gustaría recibir información lo más completa posible con respecto a la intervención).Con opciones de respuestas que se evalúan en una escala tipo Likert del 1 al 5; uno significa, no en lo absoluto y 5 totalmente. Las dos primeras se relacionan con ansiedad por la anestesia, la 4 y 5 con ansiedad por la cirugía y la suma se considera como ansiedad preoperatoria que puede variar de 5 a 30 puntos.La escala APAIS (The Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale) tiene validez y confiabilidad con una consistencia interna de 0.84 en alfa de Cronbach.¹⁶

La aplicación de la escala APAIS, la realizaron dos profesionales de enfermería como evaluadores, al inicio y final de la intervención. Se desarrollaron tres sesiones de la entrevista motivacional dentro de un periodo de 20 días y luego, el seguimiento se llevó a cabo a las 4 semanas posteriores. Las sesiones de entrevista motivacional, se basan principalmente en que el participante sea quien establezca sus propias metas para ir cambiando poco a poco su estilo de vida. Cada sesión tuvo una duración aproximada de 40 minutos, en donde se comenzaba por explorar su nivel de ansiedad y los factores desencadenantes en los 8 días previos a la entrevista.

Tamaño de la muestra. Se calculó una muestra de 56 personas, distribuidas aleatoriamente (n=28) para el grupo intervención (n=28) para el grupo control, teniendo en cuenta los criterios de inclusión y los intervalos de confianza de un 95%, un poder de 80%, margen de error ± 4.4% y una proporción máxima del 52.4% de pacientes en el grupo experimental que mejorarían la ansiedad en comparación al 47.6% en el grupo de control. La selección de los pacientes se realizó por aleatorización mediante generación de secuencia, utilizando una lista de números registrado en la base de datos de acuerdo a los códigos numéricos asignados al ingreso del estudio, por parte del investigador. La muestra final fue de 55 pacientes: 28 en el grupo de intervención y 27 en el grupo control, debido al retiro voluntario de un paciente en este último grupo.

Reserva de la asignación. El paciente que cumplía con los criterios de inclusión, se citaba en el servicio de consulta. El investigador procedió a realizar la asignación mediante códigos de identificación de los participantes. Posteriormente, los participantes fueron asignados a cada grupo, usando una tabla aleatoria generada por computación. Para la ocultación de la asignación se realizó mediante numerados en serie y se conservó una copia impresa de la secuencia generada por el software. La contaminación del estudio se controló garantizando que está, se realizará de forma personalizada en sitios y días diferentes, para evitar que los participantes compartieran la información entre ellos.

Enmascaramiento. Es un estudio, doble ciego: los participantes desconocían a que grupo fueron asignados y los enfermeros profesionales considerados como evaluadores, desconocían la selección de los pacientes y la asignación aleatoria. Además, no participaron en la intervención.

Análisis de datos. Se realizó un análisis descriptivo previo para identificar las diferencias en las características generales de los grupos estudiados, se utilizó la t de student para medias de las variables cuantitativas y el Chi-cuadrado para las proporciones. Para evaluar los cambios en los puntajes de la escala de APAIS entre los momentos inicial y final intrasujetos e intergrupos de estudio se empleó ANOVA con medidas repetidas. Se evaluó, si la matriz de varianzas-covarianzas era esférica con la prueba de W de Machly. Cuando se cumplió el supuesto de esfericidad se utilizó la prueba F, la cual indicará, si se puede aceptar o rechazar la hipótesis de igualdad entre los grupos de estudio en el puntaje de la escala de APAIS en los dos momentos de evaluación. El contraste utilizado en este procedimiento es de tipo polinómico a los factores de las medidas repetidas, los cuales permitieron estudiar la relación existente entre el factor (grupo de estudio) y la variable dependiente (puntaje de la escala APAIS) es lineal.

Aspectos éticos. Esta investigación cuenta con la aprobación del Comité de Ética de la Universidad Nacional de Colombia y el comité de investigación de la institución, donde se realizó el estudio. Previo a su participación se solicitó de manera voluntaria y por escrito, el consentimiento informado a los participantes en el estudio y la confidencialidad de la información.

Resultados

En este estudio, se reclutaron un total de 196 pacientes, de los cuales 140 fueron excluidos por no cumplir el requisito de cirugía reemplazo de rodilla y 133 no cumplieron con los criterios de inclusión (Figura 1). Para un total de 56 participantes, distribuidos 28 en cada grupo (experimental y control). Uno de los participantes en el grupo control fue excluido por retiro voluntario en la 2 semana de la intervención de enfermería. Al final del estudio, la muestra fue de 28 pacientes en el grupo de intervención y 27 pacientes en el grupo control.

Figura 1 Diagrama de flujo del estudio 

En la Tabla 1 se puede apreciar que no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de estudio en relación a las características sociodemográficas y clínicas. De manera general se puede decir que los participantes: por sexo casi tienen una razón de un hombre por una mujer, tienen una edad entre 73 y 76 años y en su mayoría cuentan con apoyo familiar. En cuanto a las variables clínicas, en los pacientes predominó el antecedente de cirugías previas, el no consumo de ansiolítico, el riesgo frente a la anestesia se clasifica de 2 a 4 en la escala ASA, se utilizó anestesia general durante el procedimiento. Para los participantes la mayor causa de ansiedad preoperatoria son los efectos de la anestesia.

Tabla 1 Características generales de los grupos de estudio 

Se observa en la Tabla 2 que, aunque ambos grupos disminuyeron el puntaje de ansiedad en el tiempo, en el grupo de intervención la diferencia entre los dos momentos de evaluación es de 4.2 puntos, mientras que en el grupo control es de 1.73 puntos. La media del puntaje de ansiedad preoperatoria en la evaluación post-intervención fue 5 puntos menor en el grupo de intervención comparado con el grupo control, siendo esta diferencia estadísticamente significativa.

Tabla 2 Comparación del puntaje promedio total de la ansiedad preoperatoria en los grupos de estudio antes y después de la intervención 

Análisis de medidas repetidas. En este estudio, 28 pacientes del grupo de intervención y 27 pacientes del grupo control completaron las dos evaluaciones de la escala APAIS. En el modelo ANOVA con medidas repetidas la W de Machly fue de 1.0, por lo que se asumió esfericidad y se utilizó la prueba F (F= 14.43, p<0.001) que indicó que hay relación lineal entre el puntaje del APAIS y el grupo de estudio. El tamaño del efecto fue de 0.214. El modelo multivariante, mostró además una diferencia global de 3.1±0.36 puntos (IC95%: 2.36-3.84) entre los dos grupos de estudio.

Discusión

En este estudio sobre el efecto de una intervención de enfermería basada en la entrevista motivacional para la disminución de la ansiedad preoperatoria en pacientes programados para cirugía de reemplazo de rodilla. El estudio reveló que después de seis semanas de seguimiento, el puntaje de ansiedad preoperatoria fue menor en el grupo que recibió la intervención en comparación con el grupo control. Los anteriores resultados son consistentes con los obtenidos por Rojas et al.¹⁷⁾ en el que se implementó una estrategia educativa de enfermería para disminuir la ansiedad en pacientes durante el pre-operatorio y post-operatorio; aunque la ansiedad se midió mediante el test de Beck.

A pesar del progreso en las intervenciones de enfermería, la ansiedad sigue siendo un problema en los pacientes. Sin embargo, enfermería ha mostrado que las visitas durante la etapa del preoperatorio reducen la ansiedad y las complicaciones postoperatorias en paciente programados para cirugía de laparoscopia.¹⁸⁾ Así mismo, Amini et al.,¹⁹⁾ mediante un ensayo clínico aleatorizado, realizó una comparación del efecto de la utilización de folletos más consejería verbal para la educación sobre la ansiedad preoperatoria y utilizaron el inventario de Ansiedad de Rasgo/estado de Spielberg antes y después de la intervención. Ellos encontraron que hubo diferencia significativa entre las puntuaciones medias de la escala de ansiedad del estado entre los grupos de intervención (folleto y verbal) con el grupo control, recomendando, además la utilización de los folletos bien diseñados. Otro ensayo clínico aleatorizado en pacientes programados para cirugía de hernia discal, empleó la estrategia de multimedia para la educación sobre la ansiedad en las visitas de enfermería, encontrando una diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos en términos de ansiedad preoperatoria, además de mejoría en los signos vitales.²⁰

Por lo anterior, los estudios reconocen la importancia de las habilidades comunicativas que debe tener la enfermera para el abordaje y el cuidado del paciente ante un evento quirúrgico, el cual se debe realizar mediante la valoración y el seguimiento implementando la Entrevista Motivacional, que es considerada una forma efectiva de mejorar las actitudes y los comportamientos en la persona utilizando la persuasión y la confianza.²¹⁾ Sin embargo, se comenta en otro estudio,²² que la intervención informativa convencional utilizada por las enfermeras y el resto del equipo de salud no disminuye la ansiedad en el paciente. Jiménez et al.²³ encontraron que los pacientes con artrosis de rodillas se sienten comúnmente ansiosos, y que después de la cirugía se reduce el nivel de ansiedad, pero que este cambio, se relaciona también con el grado de satisfacción con el procedimiento. Otro aspecto que también se ha relacionado con la reducción de la ansiedad es mantener una comunicación empática y colaborativa con los pacientes, mediante una intervención informativa y persuasiva.²⁴ Por lo anterior, el presente estudio se suma a la existente evidencia de que las intervenciones basadas en técnicas motivacionales han resultado ser efectivas en otros grupos, permitiendo la aceptación de la cirugía y posteriores cambios en el estilo de vida para el cumplimiento de recomendaciones, mejorando finalmente la adherencia al tratamiento.²⁵⁾

La conclusión de este estudio es que la intervención de enfermería basada en la entrevista motivacional fue efectiva en la disminución de la ansiedad preoperatoria en pacientes programados para cirugía de reemplazo de rodilla. El seguimiento a los pacientes programados para cirugía de ortopedia es de vital importancia para el reconocimiento por parte del enfermero de las situaciones y circunstancias que les generan ansiedad, con el propósito de realizar asesoramiento clínico e informativo y de fortalecer el cuidado todas las etapas del proceso quirúrgico. Se recomienda estudios para investigar el efecto de las intervenciones de enfermería en el paciente quirúrgico y otras áreas afines. La limitación de la investigación fue la disposición de un solo investigador, y por lo tanto no se puede descartar un sesgo de selección por el muestreo.