Introdução

Apesar de mudanças culturais, aumento da expectativa de vida e o crescente avanço tecnológico, a incidência das doenças cardiovasculares ainda é expressiva na sociedade atual, representando mais de 17.9 milhões de mortes no mundo por ano em 2016.¹ No Brasil, a mortalidade por doenças cardiovasculares representa 28% do total de óbitos nos últimos cinco anos.²⁾ O estudo clássico A global study of risk factors for acute myocardial infarction (INTER-HEART) avaliou os fatores de risco cardiovasculares em 52 países. Verificou-se que nove fatores de risco, de simples detecção e passíveis de modificação, são responsáveis por mais de 90% do risco atribuível de doenças cardiovasculares.Desse conjunto, seis potencializam o risco de eventos clínicos (dislipidemia, hipertensão arterial, diabetes mellitus, sobrepeso/obesidade, tabagismo, estresse psicológico) e três colaboram com a diminuição desse mesmo risco (exercício físico regular, consumo adequado de vegetais e frutas e ingestão de álcool em doses pequenas a moderadas).³

O estudo Brazilian Intervention to Increase Evidence Usage in Acute Coronary Syndromes (BRIDGE-ACS), uma iniciativa multicêntrica de programa de treinamento para aumentar a utilização de terapias baseadas em evidências, quantificou uma melhoria na qualidade da terapêutica oferecida pela implementação de medidas educacionais muito simples e possíveis de serem implementadas a baixo custo.⁴ A análise de pacientes cardiopatas crônicos, como em um estudo clínico randomizado publicado recentemente, demonstra esta situação na prática clínica pela comprovação que abordagens sistemáticas de orientação combinada com reforços por telefone, são mais eficazes do que consultas-padrão de acompanhamento clínico.⁵⁾ A multiplicidade de fatores que influenciam as condições de saúde dos indivíduos com doença arterial coronariana justifica a importância de uma prática assistencial ampliada e eficaz para atender as demandas destes pacientes.⁶ A aplicação e sistematização do cuidado por meio das etapas do Processo de Enfermagem tem-se mostrado um método cientifico, e que favorece o julgamento clínico do enfermeiro. A utilização do processo de enfermagem aliado a um sistema de linguagem padronizada, como por exemplo, da NANDA Internacional, Inc (NANDA-I) permite que os enfermeiros possam determinar os diagnósticos de enfermagem mais acurados a um indivíduo, comunidade ou família. Sua utilização contribui para a segurança do paciente, pois reduz informações dúbias e indevidas e permite eleger intervenções adequadas.⁷

O diagnóstico de enfermagem é parte do processo de enfermagem e resulta do julgamento clínico de informações obtidas na consulta de enfermagem.⁷ O diagnóstico de enfermagem é indispensável para o processo de enfermagem, pois é a base para planejamento das intervenções e dos resultados de enfermagem.⁸ Nesse sentido, a enfermagem pode atuar baseada em evidências, identificando respostas humanas e estabelecendo estratégias para recuperação da saúde e⁄ou a melhoria do bem-estar individual ou coletivo⁹. Estabelecer diagnósticos de enfermagem propicia inúmeros benefícios, como compreender as necessidades do paciente com precisão e rapidez, facilitar a continuidade do cuidado utilizando linguagem padronizada, guiar a escolha das intervenções de enfermagem que permitam melhores resultados, determinar prioridades na assistência, qualificar a assistência, além de promover o desenvolvimento da profissão.^10,11) Nessa perspectiva, este estudo teve como objetivo identificar os diagósticos de enfermagem a partir de sinais e sintomas (características definidoras), pistas ou evidências clínicas em pacientes com Cardiopatia Isquêmica estável em acompanhamento ambulatorial, de acordo com a NANDA-I. Este estudo é relevante para prática à medida que instrumentaliza a equipe de enfermagem para uma avaliação clínica acurada, com o planejamento dos resultados esperados e intervenções propostas de modo a maximizar o trabalho em equipe.

Métodos

Trata-se de um estudo transversal com coleta de dados retrospectiva em prontuário eletrônico conduzido em um ambulatório de cardiopatia isquêmica de um Hospital Universitário na cidade de Porto Alegre, no Brasil. Neste ambulatório, 50 pacientes encontram-se em acompanhamento. Na primeira consulta ambulatorial são realizadas as seguintes avaliações: dados antropométricos, exame clinico, identificação dos fatores de risco, conhecimento do contexto social e familiar, e hábitos de vida dos pacientes. A partir desses dados, a equipe planeja metas de modificações de estilo de vida do paciente, além de orientar adesão ao tratamento. Para o acompanhamento neste ambulatório, os pacientes devem apresentar dois ou mais dos seguintes critérios de inclusão: Pressão Arterial > 140x90 mmHg em uso de anti-hipertensivos; Índice de Massa Corporal > 25 kg/m2; hemoglobina glicada > 6.5%; estilo de vida sedentário; tabagismo atual; Lipoproteína de baixa densidade > 150 mg/dl em uso de estatinas; e triglicerídeos > 150 mg/dl. Para este estudo todos os 50 pacientes encaminhados para a equipe tiveram seus registros avaliados.

A coleta de dados foi realizada por duas pesquisadoras no período de janeiro e fevereiro de 2016, através da leitura de prontuários eletrônicos, avaliando o registro da primeira consulta realizada pela equipe do referido ambulatório. O intervalo de interesse foi delimitado desde a inauguração do ambulatório (abril de 2014) até o mês imediatamente anterior à coleta das informações (dezembro de 2015). Os pacientes cujos prontuários não apresentaram registro de evoluções no ambulatório de cardiopatia isquêmica no período de interesse foram excluídos da pesquisa.

As informações foram transcritas para um formulário estruturado de duas seções: identificação do paciente, que incluía dados como nome, idade, sexo, cor, comorbidades; e dados de anamnese e exame físico. A partir desses dados, somado a experiência clínica e o apoio da literatura, foram pré-selecionados treze prováveis diagnósticos de enfermagem segundo a NANDA-I baseado nas características definidoras, fatores de risco, fatores relacionados, pistas, sinais e ou sintomas possíveis. Os diagnósticos selecionados foram transcritos para formulário conforme taxonomia NANDA-I.⁶⁾ e submetidos para avaliação e validação de 17 enfermeiros especialistas - todos com especialização ou mestrado em cardiologia e experiência na prática clínica superior a cinco anos. Para esta etapa foi elaborado um documento listando os diagnósticos identificados para os pacientes do estudo, bem como as características definidoras, os fatores relacionados ou fatores de risco, com as respectivas prevalências. O documento foi impresso e entregue pessoalmente aos especialistas, para que realizassem a análise do conteúdo e o julgamento da concordância ou não da validação dos diagnósticos de enfermagem propostos. Para o preenchimento deste instrumento os participantes tiveram 15 dias para retornar aos pesquisadores. Após a entrega do documento e obtenção da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, o documento deveria ser entregue diretamente para os pesquisadores em data e local combinados. Foram considerados válidos somente os diagnósticos de enfermagem que foram selecionados por 100% dos especialistas. A escolha desse percentual foi com base em estudos semelhantes que consideraram consenso de 100% entre os especialistas a fim de proporcionar maior consistência, solidez e aplicabilidade aos diagnósticos inferidos.¹²

Os dados foram analisados utilizando-se o programa Statistical Package for the Social Sciences, versão 21.0. As variáveis contínuas foram expressas como média e desvio-padrão, mediana e intervalo interquartil. As variáveis categóricas foram apresentadas com números absolutos e percentuais. Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da instituição.

Resultados

Foram incluídos os 50 pacientes em acompanhamento pela equipe no ambulatório, sem exclusões devido a registro inadequado. Dos 50 prontuários de pacientes avaliados, 64% eram do sexo masculino, com média de idade 64(±7.7) anos, brancos (82%), casados (66%), trabalhando (62%), com ensino fundamental incompleto (54%), residindo com familiar (64%). Quanto as características clínicas, os pacientes apresentavam: hipertensão arterial sistêmica (96%), diabetes mellitus (48%), síndrome coronariana aguda (66%), cirurgia de revascularização do miocárdio (22%), insuficiência cardíaca (16%). Os demais dados referentes às características do grupo de participantes são descritos na Tabela 1.

Tabela 1 Características sociodemográficas e clínicas de 50 pacientes cardiopatas estáveis 

Durante a revisão dos registros em prontuário, as características definidoras mais predominantes foram: dificuldade com o regime prescrito 49 (98%), escolhas na vida diária ineficazes para atingir metas de saúde 49 (98%), falha em agir de forma a prevenir problemas de saúde 44 (88%), comportamento de falta de adesão 44 (88%), falha em agir para reduzir fatores de risco 43 (86%), e falha em incluir o regime de tratamento à vida diária 42 (84%). Os fatores relacionados mais identificados nos registros foram: conhecimento insuficiente do regime terapêutico 49 (98%), regime de tratamento complexo 46 (92%), número inadequado de indícios de ação 43 (86%), duração prolongada do regime 43 (86%), falha em alcançar resultados 42 (84%), e baixa auto eficácia 42 (84%). A partir desse levantamento, foram propostos 13 DE para validação pelos enfermeiros especialistas, com a respectiva codificação da taxonomia NANDA-I e o percentual de concordância entre os especialistas, descritos a seguir na Tabela 2.

Tabela 2 Diagnósticos de enfermagem avaliados pelos 17 especialistas e respectiva concordância 

Ao final do processo de validação pelos especialistas, quatro DE foram indicados com percentual 100%, conforme a tabela 3: Estilo de vida sedentário (00168), Controle ineficaz da saúde (00078), Falta de adesão (00079) e Intolerância à atividade (00092). Destacamos que os três primeiros estão no domínio Promoção da Saúde, enquanto o último encontra-se no domínio Atividade/Repouso. As respectivas classes a que esses DE pertencem, dentro de cada domínio, são classe 1 (Percepção da Saúde); classe 2 (Controle da Saúde); classe 2 (Controle da Saúde); e classe 4 (Respostas cardiovasculares/pulmonares).

Tabela 3 Diagnósticos de enfermagem validados pelos 17 especialistas em 50 pacientes cardiopatas estáveis 

Discussão

Este é o primeiro estudo que se propõe a estudar os registros de uma equipe em ambulatório especializado em Cardiopatia Isquêmica, visando estabelecer os diagnósticos de enfermagem potenciais para esta população. A análise dos registros permitiu que especialistas em enfermagem na área de cardiologia validassem quatro diagnósticos de enfermagem para pacientes ambulatoriais com cardiopatia isquêmica: Controle ineficaz da saúde (00078); Falta de adesão (00079); Estilo de vida sedentário (00168) e Intolerância à atividade (00092). Ao analisarmos os domínios e classes dos agrupamentos estabelecidos pela NANDA-I, verificou-se que três dos quatro diagnósticos de enfermagem validados estão relacionados a hábitos de vida. Dada à abrangência e a complexidade do problema do estilo de vida, em especial no contexto de pacientes com cardiopatia isquêmica, a compreensão dos fatores determinantes favorece uma visão ampliada desde as causas até as consequências de um estilo de vida não saudável.¹³

Corroborando com a adesão a mudanças no estilo de vida, o uso regular das medicações também é um desafio para a equipe de saúde. Em torno de 50% dos doentes com cardiopatia isquêmica tem baixa adesão ao tratamento e, consequentemente, não se obtêm um benefício clínico do uso das medicações.¹⁴ O não cumprimento das metas terapêuticas estabelecidas está relacionado com o maior número de hospitalizações, maiores custos da doença e pior qualidade de vida, já que as complicações se instalam mais precocemente e de forma mais intensa.¹⁵ Nesse sentido, abordagens da equipe podem favorecer o entendimento dos pacientes, melhorar o vínculo com familiares e cuidadores e proporcionar maior adesão ao tratamento.

Considerando os diagnósticos de enfermagem Falta de adesão (00079) e Controle ineficaz da saúde (00078), ambos contidos na classe Controle da Saúde do domínio Promoção da Saúde, reforçam-se a importância de abordarmos esta questão complexa, assim como a dificuldade em modificar esse comportamento. A adesão, segundo informe de 1997 da American Heart Association, tem sido compreendida como um processo comportamental, fortemente influenciado pelo ambiente em que vive o doente, incluindo práticas e sistemas de saúde - um pressuposto de que o paciente possuiria conhecimentos, motivação, habilidades e recursos necessários para seguir as recomendações do profissional de saúde.¹⁶⁾ Atualmente, a adesão é compreendida como um conceito mais abrangente, influenciada por diversos fatores relacionados ao paciente, à complexidade do tratamento, aos serviços de saúde, e ao relacionamento profissional-usuário. Dessa forma, entende-se que o paciente não é o único responsável pelo seu tratamento.^17,18 Nesse cenário, a satisfação do paciente foi referenciada, como sendo fundamental para adesão. Os níveis de satisfação estão relacionados com vários componentes da consulta, nomeadamente com os aspectos afetivos (apoio emocional e compreensão), aspectos comportamentais (prescrições e explicações adequadas) e aspectos ligados à competência do profissional de saúde (diagnóstico, tratamento e encaminhamento adequado), assim como o conteúdo das consultas oferecidas, nas quais deveriam receber tanta informação quanto possível e veiculada da melhor forma.¹⁹

É reconhecido que a necessidade de maiores alterações nos hábitos ou no estilo de vida em função do tratamento (cessação do tabagismo, da ingesta de álcool, restrições alimentares e realização de atividade física) reduz as chances de mais adesão.¹⁹ A dificuldade de incorporação de exercícios físicos rotineiros, indicada pelo diagnóstico Estilo de vida sedentário (00168) deve considerar a repercussão dessa prática no estado de saúde do indivíduo. Avaliar os possíveis e prováveis impactos no cotidiano dos pacientes implica ampliar a rotina assistencial para elaborar metas a serem combinadas com o paciente a partir do conhecimento de suas atitudes, crenças e hábitos de saúde - uma vez que explicam o porquê dos comportamentos sedentários em detrimento da prática de exercício físico.¹⁰⁾ Neste grupo especifico de pacientes os fatores relacionados que ajudam a confirmar este diagnóstico de enfermagem, são Interesse insuficientes pela atividade física e Motivação insuficiente para atividade física, que, se somados seus percentuais, estão presentes em quase metade da amostra [24 (48%)]. Já o diagnóstico de enfermagem Intolerância à atividade (00092) apresenta, entre características definidoras e fatores de risco que interferem na prática de atividade física, a dispneia aos esforços [12 (24%)], a fadiga [5 (10%)], o desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio [24 (48%)], mas principalmente o desconforto aos esforços [25 (50%)] e a presença de angina em [37 (74%]. Esses fatores são reconhecidamente restritivos no desempenho de práticas físicas, em especial atividades com incremento aeróbio. Além disso, cabe destacar que o desconforto aos esforços parece ser um dos principais limitantes ao exercício físico, não somente pela indicação de dor anginosa, mas também pela associação que muitos pacientes crônicos (em especial nossa população, na qual mais da metade, 66%, apresentava SCA) fazem dessa dor com uma condição de novo evento clínico adverso importante - enfatizando uma potencial restrição psicológica para a prática plena de atividades físicas.

Apesar de décadas de estudo e diversos modelos e teorias de adesão ainda não foi possível criar uma solução efetiva para a resolução desta questão. Os fatores de risco para doença arterial coronariana, assim como para outras doenças, somados a necessidade de um regime terapêutico complexo dificulta uma adesão plena aos pacientes, principalmente mudanças que devem se tornar mais do que um hábito e sim um estilo de viver com saúde.

As limitações do presente estudo são aquelas decorrentes de seu caráter retrospectivo e de busca em prontuário.

Os resultados desse estudo permitem concluir que quatro diagnósticos foram validados para pacientes com cardiopatas estáveis, como Controle ineficaz da saúde (00078); Falta de adesão (00079); Estilo de vida sedentário (00168); e Intolerância à atividade (00092). Tais diagnósticos estão atrelados à adesão ao tratamento e às respostas cardiovasculares dos pacientes, reforçando a importância da sua intervenção precoce. Estas informações permitem conhecer o contexto do paciente e, assim, planejar o cuidado e avaliação com vistas à reabilitação e prevenção da progressão do agravo. Nesse contexto, o estabelecimento dos diagnósticos de enfermagem é considerado o norteador para a escolha das intervenções mais adequadas para alcançar os resultados esperados a cada indivíduo