Introducción

El dolor es un grave problema de salud pública de relevancia mundial. La International Association for the Study of Pain define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un daño tisular actual o potencial. Al ser una experiencia subjetiva, su medida varía según la percepción de la persona.¹ Además, según su naturaleza, el dolor puede ser agudo, producido por daño tisular, de aparición repentina y que cesa con el paso del tiempo; o crónico, cuando se presenta durante un largo periodo de tiempo, ocasionando un problema limitante en la vida diaria, y que se ve agravado por factores como la edad, el género, factores medioambientales, psicológicos, entre otros.¹ En las últimas décadas asistimos al incremento en el conocimiento de la fisiopatología del dolor. Sin embargo, la evidencia muestra que su tratamiento sigue siendo pobre e insuficiente. En este sentido, el dolor postoperatorio es aún un reto en el manejo del paciente postquirúrgico, el cual presenta importantes consecuencias fisiológicas, psicológicas, económicas y sociales.²⁾ Estudios previos muestran que más del 80% de los pacientes sometidos a un proceso quirúrgico experimentan dolor. De este porcentaje, 75% de los pacientes experimentan dolor moderado, severo o extremo.^3,4 Otros estudios apuntan a que cerca de la mitad de los pacientes presentan dolor severo debido a un alivio inadecuado.^5,6

Sabemos que en la percepción del dolor influyen múltiples factores tales como el tipo de intervención, la edad, el género o las expectativas del propio paciente, lo que dificulta prever el nivel de dolor que puede experimentar tras una cirugía.⁷⁾ Investigaciones previas muestran que el control postquirúrgico eficiente contribuye a facilitar la recuperación física y psicológica, disminuye la estancia hospitalaria, mejora la calidad de vida y los niveles de estrés. Pudiendo además reducir los costes sociales y sanitarios.⁸ Por otra parte, los profesionales de enfermería están capacitados para educar al paciente en el control y manejo del dolor. De hecho, uno de los obstáculos para manejar efectivamente el dolor postquirúrgico es la falta de conocimientos o los conocimientos erróneos del paciente. En este sentido, las intervenciones educativas pueden influir en el paciente modificando su patrón de comportamiento, conocimientos, actitudes y habilidades con el fin de alcanzar una mejora en su salud. Por lo tanto, una buena información preoperatoria, proporcionada por los profesionales de enfermería, puede ayudar a preparar al paciente para la fase postoperatoria, dotándolo de autonomía para convertirse en un componente activo de su asistencia y tratamiento, lo que contribuirá a un mejor manejo del dolor.¹ La mayor parte de los estudios previos se han centrado en el alivio del dolor postquirúrgico y en el manejo de la ansiedad.

Hasta donde conocemos, no hay revisiones sistemáticas previas que analicen además otras variables como el desarrollo de las actividades cotidianas o las constantes vitales. El objetivo de esta revisión es analizar e integrar los estudios que indaguen en los efectos de las intervenciones educativas enfermeras en el alivio del dolor postquirúrgico.

Métodos

Se realizó una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados (ECAs), estudios cuasiexperimentales, revisiones sistemáticas y metaanálisis que analizaran la efectividad de las intervenciones educativas, realizadas tanto en la fase preoperatoria como postoperatoria, en el alivio y prevención del dolor postquirúrgico. La búsqueda incluyó artículos publicados en inglés y castellano en las bases de datos Scopus, Medline (Pubmed), Web of Science, The Cochrane Library y CINAHL. Se incluyeron artículos hasta febrero de 2018 con el objetivo de analizar los estudios que reflejasen la asociación entre la intervención educativa y el alivio y disminución del dolor postquirúrgico en pacientes sometidos a cualquier tipo de cirugía. La Tabla 1 recoge la estrategia de búsqueda utilizada. Además, se realizó una búsqueda secundaria con base en las referencias citadas por los estudios encontrados en nuestra búsqueda inicial relacionadoas con el objetivo principal del estudio.

Tabla 1 Estrategia de búsqueda utilizada en las bases de datos analizadas 

Dos revisores realizaron de manera independiente la búsqueda y selección de los artículos, consensuando posteriormente los resultados. Para este proceso se utilizaron los siguientes criterios. Criterios de inclusión: 1) Revisiones sistemáticas, ECAs, estudios cuasiexperimentales y metaanálisis que indagasen la efectividad de las intervenciones educativas en el manejo del dolor postquirúrgico; 2) Estudios publicados hasta febrero de 2018 en inglés o castellano; y 3) Estudios que incluyesen en su muestra a población mayor de 18 años. Criterios de exclusión: 1) Estudios que presentasen muy baja calidad tras la evaluación con los instrumentos para su análisis (puntuación inferior al 40% de la puntuación máxima del instrumento); 2) Intervenciones educativas dirigidas a los familiares; y 3) Estudios que incluyesen en su muestra a pacientes con patología mental. Se siguieron los principios de la Declaración PRISMA.⁹

Para analizar la calidad de los artículos potencialmente elegibles se utilizaron los siguientes instrumentos: Checklist for Systematic Reviews and Research Syntheses de la Joanna Briggs Institute y AMSTAR para la evaluación de las revisiones sistemáticas; la escala JADAD para la evaluación de los ECAs; Joanna Briggs Institute Checklist for Quasi-experimental Studies para evaluar estudios cuasiexperimentales y la Escala Newcastle-Ottawa (NOS) para la evaluación de la calidad de los metaanálisis. La escala AMSTAR consta de 16 ítems con cuatro posibles respuestas.¹⁰ El Checklist for Systematic Reviews and Research Syntheses es un instrumento para evaluar la calidad de las revisiones sistemáticas que consta de 11 ítems, 11 es la máxima puntuación.¹¹ La escala NOS consta de ocho ítems, pudiendo otorgar una estrella en cada ítem referentes a las categorías de selección y exposición, y un máximo de dos en la comparación.¹¹ La escala JADAD consta de 5 ítems, con una puntuación de 0 a 5 considera aquellos aspectos relacionados con el sesgo del estudio, como la aleatorización o el enmascaramiento.¹² Los estudios cuasiexperimentales fueron evaluados con la Joanna Briggs Institute Checklist for Quasi-experimental Studies, que consta de 9 ítems, y 9 es la máxima puntuación.¹³

Resultados

En la búsqueda inicial en las bases de datos seleccionadas se encontraron 3 068 artículos tras eliminar los artículos duplicados en varias bases de datos. Tras una primera revisión de los títulos y resúmenes se eliminaron 3 055 artículos por tratar temas diferentes al objeto de estudio. Posteriormente 13 artículos se revisaron a texto completo, de los cuales se excluyó un artículo por obtener una puntuación insuficiente tras el análisis de su calidad (Figura 1). Finalmente, se incluyeron 12 artículos en esta revisión. La Tabla 2 resume las principales características de los estudios analizados.

Figura 1 Diagrama de flujo del proceso de búsqueda y selección 

En relación con el tipo de estudio, seis de los artículos analizados fueron ensayos controlados aleatorizados (ECA),^14-19 una revisión sistemática y metaanálisis²⁰ y cinco estudios cuasiexperimentales.^21-25 En cuanto al ámbito geográfico, los estudios se realizaron en siete países diferentes: Corea del Sur,¹⁴ China,^15,17,21,25 Canadá,¹⁶ Finlandia,¹⁸ Noruega,¹⁹ España,²² Estados Unidos²³⁾ y Holanda.²⁴ Los estudios incluidos analizaron la efectividad de diferentes intervenciones educativas encaminadas al manejo y alivio del dolor postquirúrgico. En este sentido, algunos de los estudios analizaron la efectividad de intervenciones educativas online;^1,3 otros, las intervenciones educativas encaminadas al manejo del dolor y la ansiedad;^2,4,5,7 ciertos estudios indagaron la relación entre los conocimientos sobre el consumo de opioides y el manejo del dolor,^6,8,10,11 mientras que otros analizaron la efectividad de una intervención educativa en cirugía ambulatoria²² o la relación entre el dolor y la rehabilitación postquirúrgica.¹²

Por otra parte, encontramos cierta heterogeneidad en cuanto al tipo de intervenciones utilizadas en los estudios, con las siguientes intervenciones: intervenciones educativas basada en la entrega de material gráfico,^{15,17,19,22,25} utilización de material audiovisual y nuevas tecnologías^14,16,24,25 como apoyo a la intervención educativa e intervenciones basadas en charlas informativas.^18,21,23 En todos los casos, la intervención educativa se dirigió a los pacientes, excepto en un uno de los estudios¹⁴ en el que la intervención estaba encaminada tanto a pacientes como a profesionales de Enfermería.

Las principales medidas de resultado analizadas en los estudios fueron el dolor, la ansiedad o el nivel de conocimientos sobre el dolor de los pacientes. Como resultados secundarios se analizaron el consumo de analgésicos, la rehabilitación funcional, la calidad de vida, las constates vitales o la discapacidad funcional asociada al dolor.^{15,16,22,24,25} En relación con las escalas e instrumentos utilizadas por los estudios para medir los resultados, los estudios incluidos utilizaron la Escala de Graduación Numérica,^{14,16,19,23-25} la Escala Visual Analógica(EVA),^15,18,21,22 la Escala BPI-sf (Brief Pain Inventory-short form)¹⁷⁾¹ y la State-Trait Anxiety Inventory (STAI).^15,18,20,21

Tabla 2 Principales características de los artículos analizados 

En cuanto a los principales resultados reportados en estos estudios tras las intervenciones, unos hallaron una reducción significativa del dolor postquirúrgico tras la intervención educativa,^14,15,25 otros no reportaron una reducción estadísticamente significativa del dolor tras la intervención.^{16,17,20,22-24} En estos últimos, aunque no se alcanzaron diferencias significativas, los niveles de dolor en el grupo experimental fueron menores. Por otra parte, todos aquellos estudios que analizaron la ansiedad encontraron diferencias estadísticamente significativas en los niveles de ansiedad entre los grupos tras la intervención educativa.^15,17,20,21

Los estudios que indagaron en la interferencia del dolor en las actividades de la vida diaria encontraron que, tras la intervención educativa, el dolor interfirió menos en el grupo experimental, por lo que estos pacientes presentaron menos problemas para movilizarse, caminar o realizar acciones como toser.^{16,18,21-23,25} Otros resultados reportados fueron que la intervención educativa aumentó el conocimiento de los participantes sobre los analgésicos, así como su consumo, mejorando la adherencia al tratamiento tras la intervención.²² Además, la mayor adherencia terapéutica permitió un mejor control del dolor y con ello menos problemas en la movilización.²² En otro estudio la intervención educativa ayudó en la mejora funcional y la rehabilitación del miembro afectado,²⁵⁾ mientras otro reflejó que la intervención educativa no tuvo ningún efecto en las constantes vitales del paciente (frecuencia cardiaca, presión arterial y frecuencia respiratoria).¹⁵

En relación con la calidad metodológica de los estudios analizados encontramos que los 6 ECAs, que se evaluaron con la Escala JADAD,¹² obtuvieron puntuaciones de 2 puntos,^14,16 3 puntos^15,17,19 y 4 puntos de un máximo de 5 puntos.¹⁸ El estudio que se evaluó con el Joanna Briggs Institute Checklist for Systematic Reviews¹¹⁾ alcanzó una puntuación de 8 puntos de un máximo de 11 puntos;²⁰ y los 5 estudios cuasiexperimentales que fueron evaluados con el Joanna Briggs Institute Checklist for Quasi-experimental Studies,¹³ obtuvieron puntuaciones de 6 puntos,²⁴ 7 puntos^21,23) y 8 puntos^22,25 sobre una puntuación máxima de 9.

Discusión

Los resultados de los estudios incluidos en esta revisión sistemática no permiten generalizar que las intervenciones educativas dirigidas al paciente para el conocimiento del dolor y su manejo sean efectivas para controlar o reducir el dolor postquirúrgico, debido a la controversia hallada en los resultados. Sin embargo, los resultados encontrados muestran un mayor alivio del dolor en los pacientes que reciben estas intervenciones, así como una menor incidencia del dolor en la realización de actividades cotidianas tras la intervención como la movilización, deambulación o descanso. Además, las intervenciones educativas mejoran las expectativas de los pacientes sobre el dolor postquirúrgico, modifican las preconcepciones negativas a los fármacos opioides y mejoran el uso de analgésicos en el postoperatorio. Frente a estudios previos que han analizado únicamente la asociación entre las intervenciones educativas y el alivio del dolor postquirúrgico, esta revisión aporta también el análisis de los beneficios de las intervenciones educativas para la realización de las actividades cotidianas tras la cirugía^{16,18,21-23,25} o la relación entre las intervenciones educativas y las constantes vitales (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y presión arterial) de los pacientes postoperatorios.¹⁵

Siguiendo la línea de estudios previos, la mayoría de los artículos analizados coinciden en que la información proporcionada durante la intervención educativa es una herramienta importante para concienciar y sensibilizar al paciente sobre el concepto de dolor y la necesidad de su tratamiento, produciendo un cambio comportamental del paciente hacia el dolor.^15-18,20,25 Como se ha mostrado en otros estudios, los resultados sugieren un cambio tras la intervención educativa en las expectativas de los pacientes sobre el dolor postquirúrgico y la modificación de concepciones negativas previas acerca de los fármacos opioides utilizados en su manejo.^22-24 En este sentido, los resultados de esta revisión muestran que el aumento de los conocimientos de los pacientes mejora su inclusión en el tratamiento, ya que proporciona al paciente un rol activo, y que ayuda a reducir, además, su miedo, ansiedad, y las barreras, prejuicios y creencias a la hora de usar analgésicos.^15,16,22-24

No obstante, a pesar de que estudios previos muestran los beneficios de las intervenciones educativas, ciertos estudios de esta revisión no confirman este hecho, pues no encuentran que la intervención educativa presente ninguna repercusión sobre el alivio del dolor postquirúrgico o sobre la interacción del dolor en actividades cotidianas.^{16,17,20,22-24} Aunque la mayoría de los estudios sugieren que la intervención educativa puede ser útil en el manejo del dolor postquirúrgico, dicha asociación no puede confirmarse debido a que no todos los estudios encontrados en esta revisión son concluyentes, y algunos artículos carecen de una evidencia científica sólida para asegurar los resultados.

Los resultados de esta revisión muestran que las intervenciones educativas puestas en marcha por enfermería pueden mejorar el alivio del dolor postquirúrgico.²² Además, las intervenciones educativas enfermeras reducen los problemas de movilidad, mejoran la adherencia al tratamiento tras la cirugía²² y aumentan la satisfacción del paciente.²³⁾ Asimismo, las intervenciones de enfermería encaminadas a aumentar los conocimientos de los pacientes sobre la analgesia antes de la intervención, ayudan a la persona a identificar y controlar el dolor, por lo que reducen de este modo las posibles barreras durante el tratamiento.^23,25 Además, en la práctica clínica las intervenciones educativas ayudan a que el paciente adquiera un papel activo, ya que pueden expresar de manera más precisa su dolor y conocer qué alternativas terapéuticas existen.^23,25 Por lo tanto, las intervenciones educativas son una herramienta que ayuda a profesionales de enfermería a mejorar el proceso de toma de decisiones compartidas, la adherencia al tratamiento y el manejo del dolor postquirúrgico.²²

La principal fortaleza de esta revisión es que se han seguido las recomendaciones de la Declaración PRISMA y se ha evaluado la calidad de los estudios incluidos con diferentes instrumentos según el tipo. Por otro lado, las limitaciones son principalmente dos: la primera, son pocos estudios con no muy alto nivel de rigor y metodología aplicada muy diversa, y la segunda, el hecho de considerar solamente artículos publicados en castellano o inglés en las bases de datos analizadas, al excluir posibles artículos relevantes publicados en otros idiomas.

La conclusión de esta revisión es que las intervenciones educativas podrían influir en el alivio del dolor postquirúrgico, como también podrían ayudar en el desarrollo de las actividades cotidianas, como la deambulación, movilización o respiración. Además, las intervenciones educativas mejoran el manejo de la ansiedad postquirúrgica y reducen las barreras en el seguimiento del tratamiento. A pesar de lo anterior, son necesarios estudios más rigurosos, con mayores tamaños muestrales y de mayor calidad metodológica, que ayuden a conocer con certeza el efecto de la intervención educativa en el manejo del paciente postquirúrgico con dolor y extraer información relevante que permita desarrollar nuevos protocolos preoperatorios que ayuden a reducir el dolor y sus complicaciones postoperatorias