Introducción

La existencia humana impone la condición de finitud y con ella la enfermedad y la muerte pueden aparecer en cualquier momento de la vida.

En Colombia, la Ley 1733 define como enfermo terminal a “la persona portadora de una enfermedad de carácter progresivo e irreversible, no susceptible a un tratamiento curativo y de eficacia comprobada, que permita modificar el pronóstico de muerte próxima; o cuando los recursos terapéuticos utilizados con fines curativos han dejado de ser eficaces”.¹

Los casos de pacientes con enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) y los enfermos terminales han aumentado en todas las regiones del mundo debido a causas tan diversas como el incremento de la expectativa de vida -la cual supera los 80 años,²⁾ - el consumo de tabaco, la inactividad física, el uso nocivo del alcohol y las dietas malsanas³. En el 2016 las ECNT causaron el 71% de las muertes en el mundo (40.5 millones), 44% de las cuales fueron por enfermedades cardiovasculares, 22% debidas al cáncer, 9% a causa de enfermedades respiratorias y 4% por diabetes.⁴ En el mundo, en el 2017, 940 000 personas murieron por enfermedades relacionadas con el VIH.⁵ En Colombia entre 2005 y 2014 las principales causas de muerte en la población general fueron las enfermedades del sistema circulatorio en un 30.0% y las neoplasias con un 17.9 %, con predominio en adultos entre 27 y 59 años (71.2%) y las personas mayores de 60 años (82.1%).⁶ En el departamento de Bolívar, en el año 2014, la tasa más alta de mortalidad por ECNT se produjo por la enfermedad isquémica del corazón, con 70.99 defunciones en hombres y 45.47 defunciones en mujeres por cada 100.000 habitantes.⁷

La carga que representa para el sector de la salud de tales enfermedades en etapa terminal hace que aumente la necesidad de cuidados paliativos a escala mundial. Se estima que en la actualidad 20.4 millones de personas necesitan de estos cuidados; el 69% de ellas son adultos con más de 60 años y el 52% de los mismos pertenece al género masculino. En Europa se concentran las tasas más altas en el mundo: aproximadamente por cada 100.000 habitantes entre 30,7.17 y 467.52 personas requieren de estos cuidados; le siguen los países de la región del Pacífico Occidental, entre 281.64 y 307.16 personas y los de la región de las Américas, entre 272.66 y 281.64 personas. La necesidad de cuidados paliativos se concentra en un 38.4% en pacientes con enfermedades cardiovasculares, 34.0 % con cáncer y el resto por patologías como VIH/SIDA, diabetes y Alzheimer, entre otras ECNT.⁸ En etapa terminal, la persona sufre numerosos y diversos síntomas multifactoriales, cambiantes y, a menudo intensos, que ocasionan la pérdida de su autonomía y calidad de vida, lo que la lleva al máximo de su vulnerabilidad. El cuidado que se brinda en esta fase de la enfermedad ya no está enfocado en la recuperación de la salud, sino en lograr la mejor calidad de vida posible para el paciente y su familia,⁸ asimismo, facilitar la construcción de experiencias que conduzca a un final de vida tranquilo.⁹

Ante el enfermo terminal, la enfermera (o enfermero) debe poseer sensibilidad moral que le permita ser intuitiva, percibir y estar alerta a sus necesidades para responder física, emocional y profesionalmente con actitudes y comportamientos morales como empatía, comprensión, y autoconciencia,¹⁰ que le ayuden a entender la fragilidad de las personas y a tener conciencia de las implicaciones que tienen las decisiones morales que se toman a favor del paciente.¹¹ En enfermería, la sensibilidad moral permite una relación enfermera-paciente centrada en la confianza y la disponibilidad de responder a las necesidades individuales, en donde se posibilite o limite la autonomía del paciente para protegerlo en su vulnerabilidad.¹¹ Un bajo grado de sensibilidad moral puede ocasionar que las enfermeras presenten dificultades para distinguir entre una situación de carácter moral de otra que no lo es, que el componente moral pase desapercibido o no haya una adecuada toma de decisiones a favor del paciente, sobre todo cuando este no acepta su enfermedad o el tratamiento.¹² En este sentido, la sensibilidad moral se sitúa como un aspecto imprescindible para cuidar y reconocerle dignidad al individuo que se encuentra al final de su vida, máxime cuando tiene la autonomía de desistir de tratamientos médicos innecesarios, sin proporcionalidad terapéutica y que no representen una vida digna.¹

Factores determinantes de la sensibilidad moral, son el género, la edad, la experiencia profesional y el tipo de práctica clínica.¹³⁾ Con relación al género, Lutzen¹⁴ encuentra que las mujeres muestran una mayor subjetividad en su razonamiento moral, dan prioridad a la relación interpersonal, individualizan y particularizan el cuidado, expresando mayor sensibilidad moral mediante acciones que persiguen la protección de la vulnerabilidad del paciente y la toma de decisiones bajo el principio de la integralidad. Los hombres manifiestan la sensibilidad moral con una mayor objetividad: asumen las acciones morales desde la obligatoriedad, concibiendo la autonomía y las reglas en la toma de decisiones morales como prioridad.¹⁴⁾ La percepción como condición presente en la sensibilidad moral, permite al profesional de enfermería -hombre o mujer-, dar significado a su intuición y observación de la experiencia de cuidado desde una perspectiva particular de sus valores y creencias y lo ayudan a comprender los dilemas morales que se generan alrededor del paciente, así como a discernir sobre las decisiones que deben tomarse y las consecuencias de las mismas.¹¹

Con relación a la percepción del cuidado del enfermo terminal, Souza et al.¹⁵⁾ describen que los enfermeros participantes de su estudio observaron en los pacientes terminales una muerte sufrida con mucho dolor cuando se utilizan medidas extraordinarias en el tratamiento a pacientes no recuperables, con un uso indiscriminado de terapéutica avanzada que solo prolonga el proceso de morir. Bedregal y Zúñiga¹⁶ hallaron que el temor a la muerte incide en la sensibilidad moral, haciendo que se aumente la incertidumbre, la ansiedad y la percepción de este hecho como un dilema, lo cual dificulta la toma de decisiones. La finalidad del cuidado del enfermo terminal es propiciar que el cese de la vida biológica no signifique dolor y desesperación, sino que tenga una trascendencia espiritual para el paciente y su familia. A partir de estas consideraciones se constituyó como objetivo del presente estudio determinar la sensibilidad moral de las enfermeras que cuidan enfermos terminales.

Metodología

El presente es un estudio cuantitativo con diseño descriptivo. Participaron 118 profesionales de enfermería ubicadas en los servicios de hospitalización general, cuidado al paciente crónico y cuidados intensivos y una experiencia mínima de seis meses en el cuidado al enfermo terminal. El estudio se desarrolló en Cartagena (Colombia) durante el año 2017, en cinco instituciones de salud, una pública y cuatro privadas (dos de segundo nivel de atención y tres de tercer nivel de atención), quienes autorizaron mediante comunicación escrita la recolección de la información. Para la selección de las instituciones participantes, se tuvieron en cuenta los centros hospitalarios donde se concentraban el mayor número de enfermos terminales.

En la recolección de la información participaron dos auxiliares de investigación quienes recibieron una capacitación previa sobre aspectos inherentes a este proceso. La investigación se estimó sin riesgo,¹⁸⁾ no obstante a las enfermeras que laboraban en las instituciones seleccionadas, se les explicó el objetivo del estudio y la posibilidad de retirarse si así lo consideraban. Posteriormente firmaron el consentimiento informado y procedieron a diligenciar la encuesta sociodemográfica y el Cuestionario de Sensibilidad Moral en el Cuidado Enfermero (CuSMCE 23).¹⁷

El CuSMCE 23 posee 23 enunciados que evalúan la sensibilidad moral de las enfermeras en las dimensiones “valores” (12 ítems) y “respuestas de cuidado” (11 ítems), con una consistencia interna de 0.83 y coeficiente r de Pearson de 0.86.¹⁷ En el presente estudio, se obtuvo un Alfa de Cronbach de 0.77 y por dimensiones de 0.78 para valores y 0.70 para respuestas de cuidado. Cada ítem se evalúa en una escala tipo Likert con seis opciones de respuesta, donde cero corresponde a “desacuerdo total”, uno significa “desacuerdo considerable”, dos es “desacuerdo ligero”, tres denota “acuerdo ligero”, cuatro es “acuerdo considerable” y cinco corresponde a “acuerdo total”.¹⁷ Los datos se agruparon de manera que las opciones de respuesta “acuerdo considerable”, “acuerdo ligero” y “acuerdo total” se representan por el término “de acuerdo” y las opciones “desacuerdo total”, “desacuerdo ligero” y “desacuerdo considerable” se identifican con el término “en desacuerdo”. Los datos recolectados se utilizaron en el paquete estadístico SPSS versión 21.0. El global de los valores del instrumento oscila entre un puntaje mínimo de 0 y máximo de 115, para la dimensión valores entre 0 y 60 y la dimensión respuestas de cuidado entre 0 y 55. Teniendo en cuenta la puntuación que supera el 50% del puntaje máximo, se consideró que puntajes por encima de 58 puntos indican alto grado de sensibilidad moral, por encima de 31 se interpreta como alto grado para la dimensión valores y para respuestas de cuidado puntaje superior a 28.

Resultados

De las características generales de los 118 enfermeros participantes, el 89.8% fueron mujeres; el 85.6% tenía edades comprendidas entre los 20 y 40 años, dos de cada diez recibieron formación de posgrado, seis de cada diez tienen más de cinco años de ejercicio como enfermera asistencial y el 58.5% labora en hospitales públicos; el 58.5% , en salas generales de hospitalización (Tabla 2).

Tabla 1 Características sociodemográficas de 118 enfermeros que cuidan al enfermo terminal 

El promedio de la sensibilidad moral encontrado en las enfermeras participantes del estudio ante el paciente terminal fue de 92±8.6 puntos (mínimo = 73 y máximo = 110). En cuanto a las dimensiones, en Valores se encontró un promedio de 54±4.8 (mínimo = 41 y máximo = 60) y en Respuestas de cuidado se obtuvo un promedio de 38.7±6.1 (mínimo = 24 y máximo = 52). El puntaje global obtenido por los participantes para la sensibilidad moral fue de 80.0%, para los ítems contenidos en la dimensión valores fue de 90.0% y para las respuestas de cuidado fue del 70.4% (Tabla 2).

Al evaluar la dimensión Valores se encontró que el 100% de las enfermeras y enfermeros ante el enfermo terminal están de acuerdo con que en el entorno laboral es fundamental mostrar una actitud de apoyo, establecer una relación de confianza, ayudarlo a que exprese sus inquietudes al médico, a darse cuenta de que es un ser único, a estar atentos a sus expresiones para percibir sus necesidades y apoyarlo en los momentos de sufrimiento. Entre el 90% y el 99.2% manifestaron acuerdo en expresar al paciente su disponibilidad como profesional, tener habilidad para percibir lo que le preocupa, demostrar un interés sincero por aquel y procurar alcanzar una relación enfermera-paciente basada en la honestidad. Con relación a disponer de tiempo para sentarse junto a él y escucharlo y sentir molestia al oír que se refieren a los pacientes por su diagnóstico, obtuvo un valor inferior al 86% (Tabla 2).

Respecto a la dimensión Respuestas de cuidado se encontró que ante el paciente terminal un porcentaje superior al 84% de los participantes respondieron estar de acuerdo en tener que dirigirse con voz serena y sin prisa a la persona que cuida, demostrar un especial interés en proporcionarle bienestar, ayudarlo a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades y a debatir las inquietudes de los cuidados directamente con los médicos implicados. Entre el 60% y el 72.0% de las enfermeras del estudio consideraron que mientras atienden a un paciente tienen la cabeza en otro sitio, creen que en determinados momentos le imponen sus valores, le minimizan los sentimientos para evitarle estrés, sienten dificultad para estar dispuestas a escuchar sus sentimientos, sienten dificultad para identificar inquietudes respecto a cuestiones religiosas y a menudo cuando están con este, hablan de sí mismas para sentirse más cómodas. Un promedio de los participantes -55.1%- le es difícil aceptar determinadas decisiones de los pacientes (Tabla 2).

Tabla 2 Proporción de enfermeros que cuidan enfermos terminales que están de acuerdo con los enunciados de la escala CuSMCE-23 (n=118) 

En la Tabla 3 se aprecia que el promedio total y por dimensiones de la CuSMCE-23 fueron únicamente diferentes en forma significativa en la dimensión Respuestas de cuidado por tipo de institución, en donde la institución privada tuvo más alto puntaje que la pública. En forma general, se puede decir que el puntaje de sensibilidad moral fue mayor en las mujeres, aumenta con la edad de la persona, es mayor en las enfermeras que solo tienen pregrado, mejora con los años de experiencia laboral, por tipo de servicios es superior en crónicos y por tipo de institución el puntaje es mayor en las privadas.

Tabla 3 Promedio del puntaje total y por dominios de la escala CuSMCE-23 según variables de interés (n=118) 

Discusión

La sensibilidad moral determinada en las enfermeras participantes del estudio fue de 92.7±8.6 puntos y corresponde al 80%. Al respecto, Tas Arslan,¹⁹ en su estudio sobre sensibilidad moral realizado con enfermeras pediatras, encontró una puntuación media total de 95.89 ± 24.34, la cual determinó que más de la mitad de las enfermeras se considera competente para reconocer y solucionar los problemas éticos, apoyándose en sus propios conocimientos o en la participación de los miembros del equipo de salud. Por su parte, Dalla¹² encontró que las enfermeras de atención primaria tienen una sensibilidad moral moderada y la expresan en las dimensiones “orientación interpersonal”, que se centra en la construcción de una relación de confianza con el paciente, y en el “conocimiento profesional” como fundamento para elaborar juicios éticos en el cuidado. Este autor describe, además, que el conflicto y el significado moral son las dimensiones que denotan menor nivel de sensibilidad moral, reflejada en la dificultad que tienen los enfermeros en experimentar los conflictos morales, comprenderlos y asignarles un contenido moral.

Con relación a la sensibilidad moral y el no presentar la población estudiada el grado máximo de sensibilidad moral (100%), es necesario reflexionar en torno a cuáles aspectos influyen de manera positiva o negativa en su presencia. Park y Kjervik²⁰ mostraron con su estudio que la sensibilidad moral aumenta con la educación ética, por esto los estudiantes antiguos de enfermería registran puntajes más altos en comparación con los de primer año. Así, concluyen que si existe una mayor formación, reflexión y discusión alrededor de temas éticos en los estudiantes y los profesionales egresados podría notarse un aumento en su nivel de sensibilidad moral en las relaciones de cuidado.

Al igual que en otros estudios,^12,13,17,21 las participantes fueron en su mayoría mujeres y aunque no se evidenció diferencia estadísticamente significativa, presentaron mayores resultados en la sensibilidad moral total y en la dimensión valores, lo cual es relevante destacarlo porque el ser mujer podría ser un factor determinante en la sensibilidad moral. Lutzen¹⁴ indica una diferencia entre el género femenino y el masculino en la manera de establecer la relación médica(o)-enfermera(o)-paciente y la toma de decisiones basada en el conocimiento médico y de enfermería. A su vez, Tas Arslan¹⁹ reporta en su estudio que las enfermeras participantes tenían enfoques holísticos y una sensibilidad moral más alta en comparación con los enfermeros. De otro lado, Gilligan²² en la teoría de la ética del cuidado, expresa que el razonamiento moral entre hombres y mujeres es diferente, argumentando que los hombres, generalmente, tienen en cuenta una imparcialidad en la acción moral guiada por el juicio hacia lo justo, lo injusto, y la obligatoriedad. Las mujeres, por su parte, suelen hacerlo desde la esfera de la particularidad y la protección de la fragilidad humana. Campillo B.¹⁷ difiere de la idea expresada anteriormente, pues en su investigación estudió la relación entre sensibilidad moral y género y llegó a la conclusión de que los hombres y las mujeres responden de igual manera al indagarse sobre su sensibilidad moral en el cuidado de enfermería.

Los participantes del presente estudio fueron mayoritariamente adultos jóvenes en edades entre 20 y 40 años con una experiencia profesional inferior a 10 años. Al respecto Lutzen¹¹⁾ con relación a la edad y la experiencia profesional, señala que la sensibilidad moral aumenta con la edad, se desarrolla por las experiencias y se expresa en los grupos de manera distinta, es decir, cada persona puede concebir de una forma diferente la importancia de la relación con el paciente, el respeto a la autonomía y hacer conciencia de las consecuencias morales. Sayers,²³ sin embargo, considera que la edad biológica no determina el nivel de sensibilidad o insensibilidad de un profesional, como sí lo hacen sus experiencias de vida y el desarrollo de su conocimiento, que le permiten crear conciencia moral de sí mismo y de los demás. Según su estudio, los enfermeros fueron unánimes al expresar que se llegaba a “ser sensible” con la experiencia y a medida que su práctica avanzaba. Estos hallazgos hacen pensar que las enfermeras y los enfermeros jóvenes, con menos experiencia en el ejercicio profesional, podrían presentar dificultades para distinguir problemas de índole moral de aquellos que no lo son, así como para la toma de decisiones éticas al momento de brindar cuidado, sobre todo en el contexto de la enfermedad terminal.

En el presente estudio el puntaje de sensibilidad moral en las enfermeras que laboran en instituciones privadas y en unidades de cuidado crónico fue mayor que el de las que laboran en una institución pública y en hospitalización general. El estudio de Molouk²⁴ reporta conflicto ético cuando los valores institucionales que hacen parte del ambiente de trabajo se relacionan con los valores de las enfermeras. Por su parte, Dalla^12,13) expresa la necesidad de reflexionar acerca de la organización, su sostenibilidad y conformación ya que las enfermeras a menudo toman decisiones clínicas teniendo en cuenta sus principios y valores personales, pero éstos pueden conducir a conflictos con el equipo, la dirección y las familias de los pacientes. La preocupación que muestran las enfermeras acerca de las normas personales y organizativas, expresa una elevada sensibilidad ética en la seguridad y cuidados de los pacientes, y las relaciones entre los compañeros de trabajo. En el ámbito del cuidado de enfermería, el estudio de la sensibilidad moral puede ayudar a crear y consolidar equipos de trabajo, asimismo, a generar entornos y estrategias que favorezcan un clima ético que contribuyan a mantener y aumentar la calidad de los cuidados, ¹⁷ los cuales pueden verse afectados por los altos niveles de estrés y ansiedad laboral,²⁴ porque un nivel alto de sensibilidad moral podría ayudar a las enfermeras a afrontar la situación y a defender su autonomía e integridad moral.

El grado de sensibilidad moral determinada por la dimensión Valores en las enfermeras participantes corresponde al 90%, hallazgo mayor al encontrado por Campillo,¹⁷ quien reportó un 75.7%. La mayoría de las participantes considera que la sensibilidad moral en el cuidado al enfermo terminal está fundamentada principalmente en valores, porque para ellas el ser sensible moralmente implica tener disponibilidad profesional, establecer relaciones interpersonales de confianza, apoyar al paciente -sobre todo en los momentos de sufrimiento-, estar atenta a sus necesidades e inclusive, la apropiada comunicación con el médico. Hallazgo similar se obtuvo en otro estudio,¹⁷⁾ en el cual los ítems con mayor puntaje sobre sensibilidad moral fueron, en su orden: “en mi entorno laboral considero fundamental mostrar al paciente una actitud de apoyo”, “creo que como enfermera debo ayudar al paciente a expresar sus inquietudes al médico”, “en mi entorno laboral considero fundamental establecer una relación de confianza con el paciente”, “para mí es importante como enfermera expresar al paciente mi disponibilidad como profesional”, “siento que debo asegurar al paciente que como cuidador estaré disponible para apoyarlo en los momentos de sufrimiento” y, “estar atenta a la expresión del paciente me ayuda a percibir sus necesidades”.

De acuerdo con lo expresado por Campillo,¹⁷⁾ la sensibilidad moral de los profesionales de enfermería en cualquier actividad de cuidado se evidencia a partir de los valores de responsabilidad, honestidad, confianza, aspecto este que coincide con las ideas de Watson,²⁵ quien expresa que el cuidado debe estar fundamentado en un sistema de valores humanista-altruista que le otorga a la enfermera la posibilidad de dar y recibir, apreciar toda la diversidad de la vida y su individualidad. Elliott,²⁶ a su vez, en una revisión sistemática encontró que el respeto, el altruismo, la honestidad, la responsabilidad, la compasión, el compromiso, la confianza y la justicia social son valores que dan identidad al profesional en enfermería. Para las participantes son significativas la particularidad y la individualidad en el cuidado al enfermo terminal, puesto que la mayoría consideró importante reconocer que cada ser es único y que no debe estar subordinado a un diagnóstico médico. Esto contrasta con lo encontrado por Campillo,¹⁷ quien reporta una menor puntuación en los ítems “tengo un especial interés en ayudar al paciente a darse cuenta de que cada ser es único” y “me molesta oír referirse a los pacientes por su diagnóstico”.

Ante el cuidado del enfermo terminal, la enfermera se enfrenta a la vulnerabilidad, las necesidades del paciente y a los diferentes dilemas éticos que envuelven cada situación en particular; por ello, percibir éstos y dar respuestas de cuidado pone en evidencia su grado de sensibilidad moral.

En este estudio se encontró un promedio de 38.7 que corresponde al 70.4% de sensibilidad moral -dato similar 70.7% al encontrado en el estudio¹⁷ acerca de las respuestas de cuidado-. En investigaciones como esta, la mayoría de las enfermeras estuvo de acuerdo en que ante el paciente terminal es necesario mostrar una actitud tranquila, proporcionarle comodidad y ayudarlo a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades. De igual manera concuerdan en que los aspectos relacionados sobre ser sensible moralmente en enfermería significa tener actitudes como paciencia, escucha activa, observación, apertura y transparencia, procurando bienestar, tacto, comprensión y promoción de la autoestima.²³⁾ Una experiencia del final de vida tranquilo se logra cuando la enfermera proporciona bienestar al prevenir, controlar y aliviar las molestias físicas, facilitar el reposo, la satisfacción, y prevenir complicaciones en el paciente⁹. En esta etapa es necesario procurar por un ambiente de calma y una atmósfera de serenidad y paz. Para esto la enfermera fortalecerá el vínculo familiar y de amigos, atenderá los deseo y preferencias, y las necesidades de comunicación del paciente y su familia; asimismo, deberá apoyarlo en su construcción de sentido, esto es, ayudarlo a resignificar la muerte, lo que queda de vida y planearla en inmediaciones del fallecimiento.⁹

Más de la mitad de las enfermeras que participaron en este estudio creen que en determinados momentos imponen sus valores al paciente, les cuesta identificar inquietudes respecto a expresiones religiosas (velas, ayuno, o prácticas alimentarias) y aceptar determinadas decisiones de este. En el estudio de Campillo¹⁷⁾ las enfermeras expresaron dificultad en aceptar y respetar las expresiones referentes a las creencias y valores de las personas. Estas respuestas de cuidado mediadas por los valores y las creencias particulares indica que las enfermeras estarían frente a un conflicto ético y de valores con respecto a los profesados por el paciente, dado que muchas de las decisiones que se toman en torno al cuidado no siempre están de acuerdo con el sistema de valores del paciente.

Conclusión.

Las enfermeras participantes del presente estudio poseen una alta sensibilidad moral para el cuidado de los pacientes en estado terminal. En la dimensión valores se evidencia el respeto a las creencias y valores de las personas y a su capacidad para decidir. Los resultados obtenidos en la dimensión respuestas de cuidado muestran que las participantes tienen dificultades en la aceptación de la diversidad de expresiones que se presentan durante el cuidado. En el ámbito del cuidado de enfermería, este estudio de la sensibilidad moral indica que se deben formular estrategias que favorezcan un clima ético que contribuyan a mejorar la calidad de los cuidados, los cuales pueden verse afectados por los altos niveles de estrés y ansiedad laboral, porque un nivel alto de sensibilidad moral podría ayudar a las enfermeras a afrontar la situación y a defender su autonomía e integridad moral.