Introdução

A adolescência é uma etapa fundamental do desenvolvimento das pessoas, caracterizada por mudanças biológicas e psicossociais que afetam todos os aspectos da vida do adolescente. É uma fase vital que inclui momentos de escolhas, decisões e experiências que muitas vezes determinam o desenvolvimento futuro.¹⁾ Nesse contexto, muitas vezes surgem as experiências do consumo de drogas tanto lícitas como ilícitas, podendo levar ao uso abusivo e uma situação de dependência. Uma das drogas ilícitas é o crack que passou a circular no Brasil há aproximadamente 30 anos, abrangendo um número cada vez maior de aderentes ao hábito de seu consumo, incluindo o público adolescente.²⁾ De acordo com a Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar, realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, entre 2012 e 2015, houve aumento no percentual de estudantes do 9º ano que experimentaram drogas ilícitas (maconha, cocaína, crack, cola, loló, lança-perfume, ecstasy, entre outros), passando de 7.3% para 9.0%. Destes, 5.5% usaram crack nos últimos 30 dias que antecederam a pesquisa.³

Por essa razão, o consumo de crack e suas implicações na adolescência tem sido objeto de preocupação na sociedade devido aos agravos clínicos e sociais causados de forma precoce. No âmbito da saúde do adolescente, o consumo de crack pode causar transtornos psicóticos, déficit cognitivo, alterações de humor, de comportamento e problemas cardiorrespiratórios.^4,5 Além disso, o adolescente usuário de crack está exposto a situações de violência, criminalidade, e abandono escolar, ficando vulnerável também do ponto de vista social.^5,6) Assim, a complexidade das consequências relacionadas ao uso abusivo de crack na adolescência e a vulnerabilidade social da qual muitos adolescentes e jovens estão expostos, exige novos modos de produzir saúde, com prioridade para ações integradas no âmbito de políticas públicas intersetoriais e do trabalho em rede visando esforços para prevenção, adesão ao tratamento e redução de danos.

A atual estratégia mundial para a saúde, que abrange o período de 2016-2030, inclui os adolescentes como alvo prioritário das ações, propondo uma agenda voltada para a garantia dos direitos de saúde, para o bem estar físico, mental e promoção de comportamento saudáveis, preparando-os para que desenvolvam seu pleno potencial na vida adulta.¹⁾ No Brasil, as ações governamentais na área de drogas enfatizam a construção da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) para pessoas em sofrimento psíquico e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas. A RAPS fortalece a concepção de um cuidado contínuo com garantia de acesso e integração dos pontos da atenção, prioritariamente a criança, adolescente e jovens devido a sua condição de vulnerabilidade.⁷ Na RAPS, os serviços de referência para o atendimento especializado aos adolescentes usuários de crack são os Centros de Atenção Psicossocial, em sua modalidade infantil ou adulto voltado para os usuários de Álcool e outras drogas. Os adolescentes inseridos nesses serviços devem ser alvos de ações de prevenção, redução de danos, ações intersetoriais, e reinserção social.⁷

Ainda que sejam estabelecidas diretrizes de tratamento no âmbito público e que a amplitude do tema tenha crescido, os serviços de saúde mental enfrentam dificuldades em apresentar propostas resolutivas ao adolescente usuário de crack, álcool e outras drogas. Verifica-se que além de ser incipiente a instalação de serviços especializados a esta população, tanto os Centro de Atenção Psicossocial Infanto-juvenil (CAPSi) como o Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas (CAPSad), há uma dificuldade na organização e no planejamento de ações especificas as demandas do público adolescente usuário de substâncias.^8-10 Dessa forma, ao não ter suas especificidades consideradas, o adolescente apresenta pouca adesão as ações do serviço, dificuldade de vinculação as equipes e frequentes recaídas, constituindo-se como uma importante barreira para o tratamento.^9-11 Esse cenário evidencia a necessidade de compreender as estratégias de cuidado ao adolescente usuário de crack favorecendo a organização das equipes para a oferta de ações que possam auxiliar na adesão tratamento e reinserção social. Portanto, o artigo tem por objetivo analisar as estratégias de cuidado do adolescente usuário de crack em tratamento.

Métodos

Trata-se de um estudo descritivo com abordagem qualitativa dos dados, vinculado a um projeto de pesquisa amplo, intitulado (Des)caminhos percorridos pelo adolescente usuário de crack na rede de atenção psicossocial: contribuição para a Enfermagem, desenvolvido no Centro de Atenção Psicossocial em Álcool e Drogas (CAPSad) e no Centro de Atenção Psicossocial Infanto-Juvenil (CAPSi) de um município de médio porte do interior do Rio Grande do Sul (Brasil) que integra o Programa Crack, é possível vencer. O projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa e aprovado mediante o Certificado de Apresentação para Apreciação Ética. Com vistas a garantir os princípios éticos relativos a pesquisas que envolvem seres humanos, os participantes foram incluídos no estudo, somente, após serem orientados acerca dos objetivos e metodologia do estudo e, manifestarem sua concordância em participar através da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Além disso, o anonimato dos participantes foi preservado por meio do emprego da letra P sucedida do número da entrevista e serviço ao qual pertencem.

Participaram do estudo 20 profissionais atuantes no CAPSad e 10 profissionais atuantes no CAPSi. A seleção dos participantes foi intencional, de acordo com os critérios de inclusão e objetivos da pesquisa. A saber, os critérios de inclusão foram: ser trabalhador de nível médio ou superior que compõem a equipe multiprofissional do CAPSad ou do CAPSi; possuir no mínimo seis meses de atuação no serviço. Foram excluídos profissionais em férias ou licença saúde no período de coleta dos dados. O número de participantes foi definido pela saturação dos dados definida quando, na avaliação do pesquisador, ocorre uma certa redundância ou repetição, não sendo considerado relevante persistir na coleta de dados. A coleta de dados ocorreu no primeiro semestre de 2017, por meio de entrevistas semiestruturadas realizadas por um único entrevistador, questionando-os acerca das estratégias de cuidado ofertadas ao adolescente usuário de crack em tratamento. Com vistas à privacidade dos participantes, as entrevistas foram realizadas em salas disponíveis nos serviços, respeitando o funcionamento do CAPSad e CAPSi. Para preservar o conteúdo original e aumentar a acurácia dos dados obtidos, as entrevistas foram capturadas por um gravador de áudio e, posteriormente, transcritas na íntegra.Para a organização e tratamento dos dados, empregou-se o software Nvivo 11, sendo, posteriormente, analisados e categorizados conforme a Análise Temática. A partir da organização e análise dos dados emergiram as seguintes categorias: Atividades Terapêuticas atrativas; Construção de vínculo; Inclusão da família; e Trabalho intersetorial.

Resultados

A partir da análise dos dados, identificou-se o desenvolvimento de estratégias em quatro âmbitos: atividades atrativas nos serviços especializados, a construção de vínculos entre a equipe e o adolescente, a inclusão da família no cuidado e o trabalho intersetorial.

Discussão

Adolescentes e jovens constituem um grupo populacional que requer novos modos de cuidado em saúde. Os agravos em saúde evidenciados nessa fase, são em grande medida, decorrência de hábitos e comportamentos que, em determinadas conjunturas, os vulnerabilizam. Nesse contexto, a atenção ao adolescente deve pautar-se pela integralidade, imprimindo um olhar sobre os diferentes aspectos da vida do adolescente e suas especificidades, o que requer reorganização e planejamento das ações direcionadas a esse público.¹² Neste estudo estratégias de cuidado ao adolescente usuário de crack no âmbito da RAPS inclui o desenvolvimento de atividades terapêuticas dinâmicas que envolvem a música, o esporte, a utilização da internet e vídeo games e principalmente atividades de inserção nos espaços da comunidade. Essas atividades são consideradas mais atrativas para a manutenção no tratamento.

Os jogos e a música também são identificados em outro estudo como potentes recursos terapêuticos no tratamento do adolescente usuário de substancias psicoativas.¹¹ Essas estratégias permitem trabalhar de forma lúdica e atrativa os aspectos relacionados a cognição, interação social, expressão de sentimentos, simulações de situações reais de vida coma a exposição a situações de vulnerabilidade. Além disso, o estudo desataca a importância de ações e estratégias especificas que considerem o contexto socioeconômico e cultural, visando auxiliar o adolescente no estabelecimento e empoderamento do protagonismo de sua vida. As práticas que envolvem o lúdico, a fantasia, a comunicação e a imaginação são também meios para esclarecer dúvidas e promover orientação sobre a relação de prazer e sofrimento causado pelo uso de drogas. Identifica-se que essas atividades têm maior eficácia quando construídas em grupo, pois os jovens ao fazer analogia das situações biográficas e compartilhar vivencias, conseguem trabalhar melhor com as suas próprias questões.¹³⁾ A organização do serviço de forma mais atrativa ao adolescente perpassa um processo de construção, sendo necessário primeiramente uma maior proximidade com a realidade dos jovens para compreender de forma ampliada a realidade no qual estão inseridos, e dessa forma, elaborar estratégias que possam desenvolver o pensamento crítico e reflexão sobre as problemas vivenciados.¹⁰

Identifica-se no presente estudo que a organização do serviço para a oferta de tais atividades ainda se constitui como um desafio, sendo necessário que o CAPS avance nesse aspecto. As atividades tradicionalmente realizadas nos serviços especializados de saúde mental não dão conta das necessidades desse público. Esses dados corroboram com pesquisas que apontam déficit em relação a organização dos Centros de Atenção Psicossocial para atrair o adolescente, podendo refletir no seguimento da terapêutica e prejuízos no tratamento.^8,9 Ressalta-se que a Política Nacional de Saúde Mental sinaliza para a estruturação e fortalecimento dos serviços especializados na rede de saúde mental visando uma organização e qualificação das ações prestadas. Entretanto, além do ambiente mais atrativo para esse público é preciso considerar as singularidades do cada adolescente priorizando uma atenção diferenciada na construção de cada plano terapêutico. Dessa forma, as atividades Terapêuticas atrativas ao adolescente devem ser dinâmicas e direcionadas o que lhe desperta interesse e motivação. Destaca-se atividades de música, esporte, uso de novas tecnologias, e sobretudo, atividades realizadas fora CAPS, na comunidade, em espaços de socialização, lazer e cultura. Nesse sentido, é importante conhecer as necessidades e os recursos comunitários, integrando ações no território de vida dos adolescentes.

Já, a construção de vínculo enquanto outra estratégia de cuidado requer manejo, paciência e estabelecimento de relações de confiança para adesão as estratégias propostas e reinserção social. Pesquisadores destacam que o estabelecimento de vínculo entre o adolescente e a equipe é um dos principais fatores na adesão ao tratamento, favorecendo o compromisso nas atividades terapêuticas e mudanças no comportamento em relação ao uso de drogas.¹⁴ No cuidado ao adolescente usuário de crack o vínculo evolve respeito as escolhas, estimulo a participação no tratamento, e momentos de escuta sem preconceitos e julgamentos de forma que o adolescente perceba no serviço um local de inclusão e acolhimento de suas necessidades para além do uso de drogas. Muitos adolescentes usuários de drogas enfrentam tabus e preconceitos até chegar nos serviços de saúde para requerer alguma ajuda, portanto, é importante que a equipe adote uma postura cordial, compreensiva para que haja confiança. Esse modo de atenção visa romper com a lógica tradicional de atenção, a qual ainda é muito presente na prática, onde se observa imposição de normas e condutas que colocam o adolescente numa posição de inferioridade e passividade, retirando dele não só a liberdade de escolha como a responsabilidade de seus atos.¹⁵

No entanto, cabe destacar que a construção do vínculo como um recurso terapêutico é de um processo complexo, que exige além de habilidades técnicas, a organização do serviço que lhe é prestado tal como a redução da rotatividade dos profissionais nos serviços de saúde mental, fator já ressaltado em pesquisas anteriores.¹⁶⁾ A inclusão da família no tratamento também foi identificada como uma estratégia de cuidado ao adolescente usuário de crack no âmbito da RAPS. O presente estudo demonstra que o progresso na terapêutica está relacionado a inclusão do familiar no tratamento, uma vez que é no interior da estrutura familiar que se encontram muitas problemáticas, as quais podem ter relação com o uso abusivo de drogas e, portanto, necessitam compreensão e abordagem nesse âmbito.

O uso de drogas na adolescência pode ser relacionado a exposição da criança e do adolescente a muitos problemas que permeiam um ambiente familiar desestruturado. Com relação a esse aspecto as pesquisas destacam a não convivência ou falta de diálogo com pais ou responsáveis, o uso de drogas na família, o acesso facilitado a droga nesse ambiente e vivencias de agressão no ambiente familiar.^17,18 Nesse sentido, o uso de crack na adolescência não é uma problemática isolada, mas relacionado a diferentes fatores, nos quais o contexto familiar tem importante influência. Esse aspecto alerta para a situação dos membros da família e destaca o reflexo das fragilidades na dinâmica familiar na vida e no adoecimento dos seus membros.¹⁹ Não é raro os profissionais da RAPS atenderem membros de uma mesma família em diferentes serviços de saúde mental e presenciarem a perpetuação das consequências de um contexto familiar problemático em diferentes gerações.

As dificuldades das famílias para lidar com os problemas dos adolescentes que abusam de drogas estão relacionadas, principalmente, a uma escassa rede de apoio na comunidade que lhe conceda o devido suporte. Essa fragilidade dificulta a corresponsabilização dos familiares no cuidado ao adolescente e gera nos familiares sentimento de impotência e desamparo, o que ocasiona muitas vezes a busca do familiar pela institucionalização em abrigos ou hospitais psiquiátricos, uma opção que não tem se mostrado efetiva.⁸ Diante dessa situação, não cabe aos profissionais julgar ou culpar as famílias, mas sim inclui-los como alvo dos cuidados e parceiros no tratamento do adolescente usuário de crack. O apoio da família mostra-se fundamental para o restabelecimento físico e social, bem como para a continuação no tratamento.^20,21 Por outro lado, o déficit de integração na família, com discussões, discriminações e brigas, estimula o uso de álcool e outras drogas, distorcendo e destruindo a autoconfiança e a autoestima dos membros.²¹A inclusão do familiar no tratamento torna-se relevante devido as fragilidades identificadas nesse contexto que necessitam de compreensão e auxilio. Assim, sugere-se estratégias que visam fortalecer o papel da família e as relações familiares como atividades de grupos de familiares e o atendimento individual a família nos serviços especializados. Portanto, é responsabilidade dos serviços e das políticas públicas promover o cuidado a família e condições para a sua participação e parceria no cuidado, mesmo que as dificuldades venham a ser grandes. É preciso conhecer as experiências da família, os sentimentos, e a vivência dos pais em relação ao uso de crack e outras drogas. Essa estratégia ajuda a superar as angústias e as dúvidas, de modo que eles sejam estimulados e empoderados a atuar no processo de reinserção social dos seus filhos.¹⁸

O trabalho intersetorial também foi identificado com uma das demandas do adolescente usuário de crack, constituindo-se uma importante estratégia para o cuidado integral e atuação sobre as vulnerabilidades sociais nas quais muitos adolescentes estão inseridos. Setores como saúde, assistência social, conselho tutelar, setor judiciário e os dispositivos comunitários devem compor essa parceria, por meio do diálogo e ações conjuntas, visando ofertar possibilidades de reinserção social. Tal achado vai ao encontro de outros estudos que destacam a articulação intersetorial como uma das possibilidades de ampliar a atuação sobre as necessidades dos adolescentes usuários de crack e superar as dificuldades enfrentadas no cuidado a esse público.^18,19

O campo político e institucional salienta a necessidade do enfoque intersetorial e multidisciplinar no cuidado ao adolescente usuário de crack, com desenvolvimento não penas de ações clínicas, mas também relacionadas a família, comunidade, escola, moradia, cultura, tráfico de drogas e violência, ressaltando a estratégia de redução de danos como eixo das ações no SUS. Apesar do reconhecimento da necessária articulação em rede intersetorial, o que se observa atualmente são ações setoriais ou institucionais que pouco contribuem para o manejo do fenômeno do uso de drogas na adolescência. De modo geral percebe-se que o setor saúde, assistência social, escola e poder judiciário interferem em níveis e situações diferentes, havendo uma delegação de responsabilidades que ora recai sobre um setor, ora recai sobre o outro.^5,23

Os resultados desse trabalho setorial, são visíveis na medida que novos dados apontam para o incremento do consumo de crack na adolescência e para as dificuldades no tratamento e reabilitação de usuários e familiares que lidam diariamente com o problema.^18,22) Conforme os participantes desse estudo, o trabalho em rede intersetorial envolve espaços de compartilhamento, diálogo entre os diferentes atores que fazem parte do cuidado ao público infanto-juvenil, tendo como articuladores da rede o CAPSad e no Redução de danos. Nessa concepção, as parcerias com os dispositivos sociais no território também se mostram essenciais, com a oferta de cursos, capacitações, oficinas terapêuticas, estágios, esporte, como forma a oferecer diferentes perspectivas de reinserção social por meio de uma prática intersetorial.

Tais dados corroboram com a pesquisa que destaca as parcerias no território como essenciais para a concepção de rede, imprimindo uma prática intersetorial sobre as necessidades de saúde. Entretanto, o estudo aponta que esses recursos são pouco explorados, sendo necessário haver maior implicação dos profissionais, incluindo parcerias, verbas e interesses na implementação e manutenção desses espaços.²⁴⁾ Nesse sentido, compreende-se que a rede intersetorial no cuidado ao adolescente usuário de crack é tarefa em construção, sendo necessário envolvimento dos profissionais, apoio da gestão, recursos materiais e recursos humanos qualificados afim de ampliar as possibilidades de sua efetivação, produzindo resultados mais significativos na reinserção social dos adolescentes usuários de crack. A partir do exposto, considera-se que a rede de saúde, através estratégias direcionadas ao adolescente pode auxiliá-lo no processo de tratamento e reinserção social prevenindo-lhes danos sociais e de saúde na fase que se encontram e na vida adulta.

Os resultados do presente estudo permitem concluir que o cuidado ao adolescente usuário de crack em tratamento envolve o desenvolvimento de estratégias em quatro âmbitos: atividades atrativas nos serviços especializados, a construção de vínculos entre a equipe e o adolescente, a inclusão da família no cuidado, e o trabalho intersetorial. Essas estratégias de cuidado direcionadas as necessidades dos adolescentes, contribuem para uma melhor adesão ao tratamento nos Centros de Atenção Psicossocial e para a reinserção social dos mesmos.

No presente estudo buscou-se aprofundar as demandas mais destacadas no momento atual pelos trabalhadores dos serviços especializado. No entanto, compreende-se que há diferentes demandas de cuidado ao considerarmos essa temática adolescente e uso de drogas, como as demandas de prevenção que podem ser alvo de futuros estudos.

Como limitação do estudo, aponta-se o fato do mesmo ter sido realizado em dois serviços que compõe a RAPS, não abrangendo outros serviços emblemáticos no cuidado aos adolescentes usuários de crack, álcool e outras drogas. Por essa razão, recomenda-se que novas pesquisas incluam a análise de outros serviços e setores como conselho tutelar, educação e justiça que estão diretamente implicados na atenção de jovens em uso de crack, contribuindo com o conhecimento de novas práticas que contemple a complexidade do cuidado desse público.