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INTRODUCCIÓN
Latinoamérica se ha descrito como un área hiperendémica para Hepatitis B (Maddrey, 2000). La infección por el Virus de Hepatitis B (VHB) ha constituido un problema de Salud Pública importante en la región, con una mayor incidencia en Sudamérica (Zunino, 2002; Tanno y Fay, 2005; Devesa y Pujol, 2007). La cuenca del Amazonas es una zona de alta endemia, particularmente en las poblaciones Amerindias (Paraná y Almeida, 2005). Venezuela presenta una prevalencia intermedia, con cuatro focos de alta endemicidad asociados principalmente a población Amerindia (Pujol, 2000). La prevalencia de exposición al VHB encontrada en el Amazonas venezolano es de 58,0 % en el pueblo Yanomami y 17,3 % entre los Piaroa (Duarte et al., 2010), de 15,4 % en Jivi y 24,45 % en Piaroa (Cardona et al., 2015), con diferentes particularidades epidemiológicas en relación a la edad, la distribución geográfica y los aspectos culturales; Actualmente existen en Venezuela 32 pueblos indígenas, 19 de los cuales se distribuyen en el estado Amazonas (Fig. 1), el cual se encuentra ubicado geográficamente al sur de Venezuela. En el extremo nor-oeste del estado se encuentra Puerto Ayacucho, ciudad capital y única con asistencia médica y hospitalaria especializada. De esta ciudad solo hay aproximadamente 60 Km de carretera hacia el sur del estado y 80 Km hacia el este, siendo el acceso al resto de las comunidades por vía fluvial. En estas circunstancias, el acceso a servicios de salud es muy limitado en la medida que las comunidades se alejan geográficamente del municipio capital (municipio Atures), no solo en relación con el traslado de los pobladores, sino con el traslado de equipos sanitarios para realizar actividades asistenciales y de control.
Con base en la alta endemicidad presente en la región, el objetivo del presente trabajo fue reportar la prevalencia de VHB en población indígena de diferentes pueblos y regiones geográficas del estado Amazonas, que no habían sido evaluados hasta la fecha.
MATERIALES Y MÉTODOS
Población de estudio
Se estudiaron 1390 individuos de 15 pueblos indígenas (Baniva n=19, Baré n=54, Curripaco n=37, Jivi n=197, Mapoyo n=6, Maco n=13, Piapoco n=11, Piaroa n=727, Puinave n=29, Sáliba n=10, Warekena n=7, Yabarana n=4, Yanomami n=209, Yekuana n=56, Yeral n=11) pertenecientes a 65 comunidades del estado Amazonas. Las muestras se tomaron de 2010 a 2016, mediante cortes transversales en visitas a las comunidades, en el marco del trabajo asistencial del Programa de Control de Hepatitis Virales del Servicio Autónomo CAICET, aprobado por el Comité de Ética de S.A. CAICET. El número de individuos muestreado por pueblo indígena constituye una representación proporcional de la cantidad de individuos presentes en la comunidad; en aquellas con bajo número, se trata de pueblos asentados en Colombia con pocas familias en Venezuela, o poblaciones notablemente menguadas por diferentes antecedentes históricos (Hernández et al., 2009). Se tomaron muestras de sangre, las cuales se separaron en el campo para la obtención del suero y se conservaron a 4°C para su transporte; posteriormente se conservaron en alícuotas congeladas a -70°C hasta su procesamiento. Se aplicó una encuesta epidemiológica con la cual se recogió información demográfica (edad, sexo, lugar de nacimiento, lugar de procedencia), datos de vacunación y antecedentes clínico-epidemiológicos.
Prevalencia serológica
Se evaluaron los marcadores serológicos para VHB: Anticuerpo Anticore (Anti-HBc) y Antígeno de Superficie (AgsHB), empleando los ensayos inmunoenzimáticos (ELISA) comerciales HBcAb y HBsAg (Murex, USA). Los ensayos se realizaron de acuerdo a las instrucciones del fabricante.
La información se ingresó a una base de datos en el programa Microsoft Excel 2010. Los resultados se expresaron como frecuencias absolutas y relativas. Mediante análisis bivariado (ji cuadrado) se evaluó la existencia de asociación entre la presencia de los marcadores serológicos evaluados y los datos recogidos a través de la encuesta epidemiológica; para ello se calculó el odds ratio (OR) respectivo con intervalos de confianza del 95 %.
RESULTADOS
En las comunidades estudiadas se observó una prevalencia de exposición al Virus de Hepatitis B del 37,6 %, medida como presencia de Anti-HBc. La prevalencia de AgsHB en la población total estudiada fue del 5,6 %, que representa la proporción de infección activa de Hepatitis B. El 62,4 % de la población no ha estado en contacto con el virus, pues fue negativa a ambos marcadores.
Las prevalencias de Anti-HBc y AgsHB por pueblo indígena se muestran en la Tabla 1. Se observa exposición al VHB en todos los pueblos; no se hallaron individuos portadores del AgsHB en los pueblos Baniva, Curripaco, Maco, Sáliba y Yeral. La exposición al virus fue significativamente menor en el pueblo Sáliba y mayor en el pueblo Yabarana (p < 0,001). La presencia de portadores del AgsHB también se observó con diferencia significativa entre los pueblos indígenas, siendo mayor en la población Yabarana (p < 0,001).
Tabla 1 Prevalências de Anticuerpos Anti-HBc y Antígeno de Superficie del VHB en pueblos indígenas del estado Amazonas, Venezuela, 2010-2016.
| Anti-HBc | AgsHB | MUNICIPIO | |
|---|---|---|---|
| JIVI | 24,9 | 2,6 | ATURES, AUTANA, ATABAPO |
| PIAROA | 35,5 | 4,8 | |
| MACO | 84,6 | 0 | |
| PUINAVE | 44,8 | 17,9 | |
| SALIVA | 10,0 | 0 | |
| YABARANA | 100,0 | 50,0 | MANAPIARE |
| MAPOYO | 50,0 | 16,7 | |
| YANOMAMI | 37,3 | 6,7 | ALTO ORINOCO |
| YEKUANA | 66,1 | 14,3 | |
| BANIVA | 84,2 | 0 | GUAINIA, RIO NEGRO |
| BARE | 50,0 | 9,3 | |
| CURRIPACO | 32,4 | 0 | |
| PIAPOCO | 36,4 | 9,1 | |
| WAREKENA | 71,4 | 14,3 | |
| YERAL | 36,4 | 0 |
En la figura 2 se observan las prevalencias de Anti-HBc y AgsHB de acuerdo a la edad. El análisis por grupo de edad no fue posible para los pueblos Yeral, Mapoyo, Piapoco, Sáliva, Warekena y Yabarana, pues la muestra no contenía individuos de todos los grupos etáreos. La prevalencia de Anti-HBc en los pueblos fue proporcional a la edad, excepto para el pueblo Yanomami, en la que los individuos de todas las edades tuvieron prevalencias similares, y en la población Puinave, en la que la prevalencia descendió a partir de los 31 años. Se observó la presencia de portadores del AgsHB desde menores de un año en las poblaciones Piaroa, Puinave y Yanomami, apareciendo a partir de los 11 años en las Jivi y Yekuana y a partir de los 21 en la Baré. Para las edades superiores se observaron variaciones entre los distintos pueblos.
Figura 2 Prevalencias de Anti-HBc (a) y AgsHB (b) distribuidas por edad, en pueblos indígenas del estado Amazonas, Venezuela, 2010-2016.
En relación al sexo, se encontró una prevalencia del 39,9 % de Anti-HBc y del 6,6 % de AgsHB para la población masculina evaluada. La población femenina presentó prevalencias del 35,4 % y del 4,6 %, para Anti-HBc y AgsHB, respectivamente. La distribución de las prevalencias por pueblo indígena con respecto al sexo se presenta en la figura 3. No se encontró diferencia significativa en la prevalencia de Hepatitis B por sexos (p = 0,084).
Figura 3 Prevalencias de AntiHBc (a) y AgsHB (b) distribuidas por sexos, en pueblos indígenas del estado Amazonas, Venezuela, 2010-2016.
El análisis de las prevalencias con respecto a la localización geográfica de las comunidades mostró diferencia significativa (p < 0,001) para la prevalencia de AntiHBc, siendo mayor en comunidades lejanas y de difícil acceso (municipios Alto Orinoco, Guainía, Río Negro y Manapiare). Para el AgsHB no se observó diferencia significativa (p = 0,078) (Fig. 1, tabla 1).
DISCUSIÓN
Las prevalencias del 5,6 % de AgsHB y del 37,6 % de Anti-HBc en la población total estudiada, así como las prevalencias individuales encontradas en todas las poblaciones evaluadas, superan los valores de 0,94 % para AgsHB y 4,65 % para Anti-HBc, que constituyen las prevalencias observadas para el país, de acuerdo a los datos de los Bancos de Sangre venezolanos (Gutierrez et al., 2001; Cruz y Perez-Rosales, 2003). El área estudiada es hiperendémica para la transmisión de esta infección viral (AgsHB > 5) (Maddrey, 2000), pero se encontraron poblaciones con ausencia de portadores activos del AgsHB. Estas corresponden a pueblos indígenas de comunidades moradoras en el municipio capital Atures (Curripaco y Sáliba) y en su municipio vecino Atabapo (Baniva, Curripaco, Maco y Yeral). Todas estas comunidades tienen acceso a servicios sanitarios, por lo que el hallazgo puede ser evidencia de los efectos de una buena cobertura de inmunización.
La exposición al VHB se encuentra por debajo a lo hallado en comunidades indígenas de la amazonía en Brasil, Colombia y Perú (Braga et al., 2001; Cabezas et al., 2006; Castilho et al., 2012; di Filipo et al., 2015). Sin embargo, los hallazgos con respecto a la prevalencia de AgsHB concuerdan con la hiperendemicidad reportada en toda la cuenca amazónica (Braga et al., 2001; Cabezas et al., 2006; Castilho et al., 2012). Las prevalencias halladas contrastan con los registros en otros pueblos indígenas de Venezuela; son superiores a lo reportado en la población Warao, del Delta del Orinoco (Blanco et al., 2018), e inferiores a lo observado en el pueblo Japreira de la Sierra de Perijá (Monsalve-Castillo et al., 2008).
Las prevalencias encontradas entre individuos del pueblo Piaroa corresponden a 4,8 % para AgsHB y 35,5 % para Anti-HBc; estas comunidades pertenecen al eje carretero norte del municipio Atures, el eje fluvial Sipapo-Cuao (municipio Autana) y el Orinoco medio (municipio Atabapo). Los resultados se corresponden con lo reportado en la Cuenca del Cataniapo (5,40 % de AgsHB y de 24,45 % de Anti-HBc) (Cardona et al., 2015), y en comunidades el eje carretero sur del municipio Atures (AntiHBc = 16,4 %; AgsHB = 2,0 %) (Duarte et al., 2010). De igual forma, estos resultados se corresponden con la diferencia reportada para estas comunidades ubicadas cerca a centros urbanos, probablemente con mejor acceso a servicios de salud, frente a comunidades remotas en donde se observan prevalencias superiores (43,4 % de AntiHBc y 9,5 % de AgsHB) (Duarte et al., 2010).
En la población del pueblo indígena Jivi se observó una prevalencia de 24,9 % para Anti-HBc y de 2,6 % para el marcador de infección activa AgsHB. Estos individuos son moradores del eje carretero norte y del eje carretero de la cuenca del Cataniapo (municipio Atures), y sus prevalencias son similares a las reportadas en un estudio anterior de la cuenca del Cataniapo (AntiHBc = 15,4 %; AgsHB = 0,65 %) (Cardona et al., 2015). Los hallazgos del presente estudio en la población Yanomami muestran que la intervención sostenida y sistemática que ha existido en las comunidades de este pueblo a través del Programa de Control de la Oncocercosis, que ha llevado atención médica e inmunizaciones en visitas regulares por mas de diez años (Botto et al., 2007), ha tenido un efecto positivo en las prevalencias de esta infección inmunoprevenible, pues de prevalencias previas del 58,0 % de Anti-HBc y del 14,3 % de AgsHB (Duarte et al., 2010), se pasó a prevalencias del 37,3 % de Anti-HBc y del 6,7 % de AgsHB, lo que muestra una disminución del riesgo de infección.
No se encontró diferencia significativa en la prevalencia de ambos marcadores de VHB y el sexo, lo que concuerda con lo reportado para la población indígena venezolana (Monsalve-Castillo et al., 2008; Duarte et al., 2010; Cardona et al., 2015).
La prevalencia de exposición al virus es proporcional a la edad, lo cual concuerda con lo registrado hasta ahora en pueblos indígenas del Amazonas Venezolano (Duarte et al., 2010; Cardona et al., 2015). Esta prevalencia de anticuerpos Anti-HBc en aumento proporcional con la edad está asociada con una transmisión horizontal. Se pudieran sugerir mecanismos de transmisión percutánea, ya señalados como probables rutas de transmisión horizontal de VHB entre los Amerindios de la Amazonía, debido a las numerosas prácticas culturales que involucran sangrado y escarificaciones (Coimbra et al., 1996; Cardona et al., 2015). Lo observado en la distribución etárea del AgsHB entre los diferentes pueblos se corresponde con la heterogeneidad en los patrones de trasmisión reportados para los pueblos indígenas de la Amazonía (Braga et al., 2001; Cabeza et al., 2006; Cardona et al., 2015), y con sus patrones culturales en las que se observa una diversidad en sus comportamientos sociales, relaciones familiares, alianzas matrimoniales, organización política y rituales (Hernández et al., 2009).
Se observó la infección desde la infancia temprana en en los pueblos Piaroa, Puinave y Yanomami, lo que indica la presencia de transmisión vertical o por comportamientos culturales relacionados con la crianza desde el nacimiento. Cabezas et al. (2014) no hallaron portadores del AgsHB en la población indígena infantil de la Amazonía peruana; sin embargo, la infección activa desde la infancia se observa en otros pueblos indígenas venezolanos (Monsalve-Castillo et al., 2008) y colombianos (Jaramillo et al., 2017).
Los resultados muestran que, aun siendo una enfermedad inmunoprevenible, el Amazonas venezolano continúa siendo una región hiperendémica. La vacunación contra la Hepatitis B fue introducida en el estado Amazonas en 1992, dirigida a niños, adolescentes y grupos de riesgo y desde 1998 se extendió a los recién nacidos. Sin embargo, las dificultades de llegar a comunidades remotas y de difícil acceso, problemas para mantener la cadena de frío y falta de seguimiento a las actividades de los programas de control, conllevan a que no se logren coberturas adecuadas de vacunación (Duarte et al., 2010). Por otro lado, se evidencia que en el trascurso de diez años han disminuido las prevalencia del marcador de exposición al virus y de portadores crónicos en la población Yanomami, lo que sugiere la intervención positiva del Programa de Control de Oncocercosis en la región. Con una adecuada distribución de recursos y de apoyo a la movilización del personal sanitario pudiera ser posible realizar intervenciones, especialmente orientadas a controlar la infección en los grupos de mayor riesgo, primordialmente en aquellas comunidades donde aún se observa la infección en la infancia temprana.
CONCLUSIONES
Las prevalencias del 5,6 % de AgsHB y del 37,6 % de Anti-HBc halladas en los diferentes pueblos indígenas del estado Amazonas superan los valores observados en el país en general pero concuerdan con los hallazgos en los estudios realizados en otras poblaciones indígenas de Venezuela. El pueblo indígena Yabarana presentó prevalencias de exposición al virus de hepatitis B y de infección activa significativamente mayores. La exposición al virus en el pueblo Sáliba fue significativamente menor al resto de los pueblos indígenas. No se encontraron diferencias significativas en las prevalencia de ambos marcadores de VHB con respecto al sexo, mientras que la prevalencia de exposición al virus fue proporcional a la edad, excepto en población Yanomami, en la cual se observó exposición al virus en proporción similar en todos los grupos de edad. Se puede predecir que existe una relación directamente proporcional entre la prevalencia de exposición al virus de hepatitis B y la distancia geográfica al centro urbano.
