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introducción
Históricamente el sueño ha cumplido el papel de restaurador de las funcionales corporales. Sin embargo, en la actualidad se sabe que la cantidad y calidad del sueño están involucradas en diversos dominios, como la función cognitiva, psicológica, inmunológica y metabólica. Además, muchos factores culturales, sociales o de salud pueden interferir en la cantidad y/o calidad de sueño 1.
Estudios han mostrado que problemas de sueño tales como dificultad para dormir y mantener el sueño son quejas comunes entre los estudiantes universitarios 2-4. Los universitarios se enfrentan a diferentes retos durante este período, tales como exámenes, trabajo, relaciones familiares y clases.
Usualmente el sueño no es el foco de una conducta relacionada con la salud; sin embargo, una inadecuada cantidad de sueño puede conducir a estrés (5).
Estudios epidemiológicos han mostrado que un sueño de poca cantidad de horas (<7 horas) se asocia con una mayor mortalidad general, y un aumento en el riesgo de presentar enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo 2 (DM2), hipertensión, depresión, ansiedad, trastornos de alimentación y demencia al comparar con sujetos que duermen lo recomendado (8 horas) 6-10. Además, según estudios realizados tanto en niños como en adultos, el dormir poco se asocia con obesidad 11.
Por otra parte, una proporción de estudiantes universitarios reporta falta de sueño debido al estrés durante periodos de pruebas o exámenes; con consecuencias negativas para el rendimiento académico, dificultad en la concentración y el bienestar general 5,12.
Ahrberg y cols. refieren que la calidad de sueño de los estudiantes de medicina se reducía en periodos de exámenes y que un sueño de baja calidad se asociaba a un bajo rendimiento académico 13.
Por otra parte, en este mismo periodo los estudiantes incrementan el consumo de tabaco 14.
El tabaquismo también afecta de forma negativa la calidad del sueño, debido a que la nicotina 15 estimula la liberación de neuro-transmisores (como la dopamina y serotonina) que regulan el sueño, dando como resultado un sueño alterado.
El consumo de tabaco está también asociado a la alteración de la arquitectura del sueño, ya que incrementa la latencia al sueño, somnolencia diurna excesiva y disminuye la eficiencia de sueño 16,17.
Al igual que el consumo de tabaco, el consumo de bebidas ricas en cafeína, que son de consumo habitual, se asocian con síntomas de nerviosismo y ansiedad. Altas dosis de cafeína están asociadas a insomnio, palpitaciones, arritmias, convulsiones y accidentes cerebrovasculares 18.
Por todo lo mencionado anteriormente, el objetivo de este estudio fue determinar los factores asociados a la cantidad en horas de sueño, latencia de sueño, somnolencia diurna e insomnio antes y durante un periodo de clases y exámenes en estudiantes.
Se evaluó además diferencias en estas variables según estado nutricional, sexo, actividad física y consumo de cafeína y tabaco.
SUJETOS Y MÉTODOS
Estudio observacional analítico longitudinal. Se evaluó a 384 alumnos de ambos sexos (de los cuales un 74,1 % correspondió a mujeres) de la Universidad San Sebastián, sede Los Leones.
Se incluyó a todos los estudiantes universitarios que aceptaron realizar las evaluaciones; además debían cumplir con la firma de un consentimiento informado; se excluyó a quienes no asistieron, presentaron licencia médica, o no completaron los cuestionarios o no firmaron el documento solicitado.
El estudio fue desarrollado siguiendo lo expuesto en la Declaración de Helsinki respecto al trabajo con seres humanos, y fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad San Sebastián.
Acada estudiante se le aplicó los cuestionarios en 2 periodos, durante el primer semestre de clases: 1 4 semanas antes del periodo de exámenes y 2 en la semana de los exámenes.
CUESTIONARIO DE INSOMNIO O INSOMNIA SEVERITY INDEX (ISI)
El ISI es un cuestionario de autorreporte de evaluación de la naturaleza, gravedad e impacto del insomnio 19,20.
La puntuación de 0 a 7 indica ausencia de insomnio clínico; de 8-14 insomnio subclínico; de 15 a 21 insomnio clínico moderado, y entre 22 y 28 insomnio clínico (grave).
Escala de Somnolencia de Epworth (ESE)
La ESE evalúa la propensión a quedarse dormido en ocho situaciones sedentarias diferentes. Esta escala es autoadministrable y brinda opciones de respuesta para cada ítem, con puntuaciones posibles de 0-3. Al final se obtienen puntajes acumulativos que oscilan entre 0 y 24; los puntajes altos representan un mayor grado de somnolencia 21.
Además se agregaron preguntas textuales de la encuesta de Sueño de Pittsburg, que evalúa la calidad de sueño, como: hora habitual para acostarse, número de minutos para conciliar el sueño, hora habitual de levantarse y hora de sueño por noche.
Sumado a lo anterior se consultó por consumo de tabaco (consume/no consume), bebidas con cafeína durante la tarde (café, té, mate, bebidas energéticas, bebidas de cola) y actividad física (se consideró actividad física regular cuando se realizaba 3 o más veces a la semana).
Estos dos instrumentos fueron tomados durante días de semana en período de clases y de exámenes. Dentro de la misma instancia se les consultó mediante encuesta los hábitos de actividad física (frecuencia semanal), el consumo de cafeína o bebidas que la contengan y de tabaco.
ANTROPOMETRÍA
Cada estudiante reportó su peso y estatura. Se calculó el índice de masa corporal (IMC) para categorizar el estado nutricional de acuerdo con el criterio de la OMS 22.
ESTADÍSTICA
Los resultados se presentan como promedios ± desviaciones estándar o como mediana y rango intercuartílico y como porcentajes según el tipo de variable.
Para determinar la normalidad de las variables se utilizó la prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov.
Para la comparación de las variables normales se utilizó la prueba t de Student.
Para comparar el pre y post se utilizó la prueba t pareado o Wilcoxon.
Para analizar los factores asociados a estado nutricional se realizaron modelos de regresión logística, considerando como variable dependiente la somnolencia diurna y como factores independientes sexo, edad, estado nutricional, actividad física, consumo de cafeína, consumo de tabaco, presencia de insomnio, sueño.
Se realizó un modelo de regresión logística univariado.
El nivel de significación utilizado fue de a = 0,05 en todos los casos.
Los resultados fueron obtenidos con el programa estadístico SPSS 22.0 ®.
RESULTADOS
Se evaluó a 384 estudiantes. El 30,2 % de estos estudiantes consumía tabaco, un 45,5 % realizaba actividad física de forma regular y el 84,4 % consumía bebidas con cafeína en la noche, sin variaciones importantes entre periodo de clases y periodo de exámenes (tabla 1).
Tabla 1 Comparación entre Escala de Somnolencia de Epworth, insomnio, consumo de tabaco, realización de ejercicio y consumo de bebidas con cafeína en periodo de clases y exámenes
| Clases | Exámenes | |
| Epworth (puntaje) | N (%) | N (%) |
| <10 (normal) | 208 (54,1%) | 207 (53,9%) |
| 10-15 | 136 (35,4%) | 125 (32,5%) |
| >15 | 40 (10,5%) | 52 (13,5%) |
| Insomnio (puntaje) | ||
| <7 (normal) | 84 (22,1%) | 83 (21,6%) |
| 8-14 | 187 (49,2%) | 184 (47,9) |
| 15-21 | 100 (26,0%) | 104 (27,0%) |
| >22 | 14 (3,6%) | 13 (3,3%) |
| Sueño | ||
| > 7,5 horas | 48 (12,5%) | 38 (9,8%) |
| < 7,5 horas | 336 (87,5%) | 346 (90,2%) |
| Consumo de tabaco | ||
| Sí | 117 (30,4%) | 116 (30.2%) |
| No | 267 (69,5%) | 268 (69,7%) |
| Actividad física | ||
| Sí | 207 (54,0%) | 209 (54,4%) |
| No | 177 (46,0%) | 175 (45,5%) |
| Consumo de bebidas con cafeína | ||
| Sí | 324 (84,4%) | 321 (83,6%) |
| No | 60 (15,6%) | 63 (16,4%) |
Fuente: datos tabulados por los autores.
Al comparar la somnolencia diurna, insomnio, latencia al sueño y cantidad de horas de sueño entre periodo de clases y exámenes se observa un incremento significativo en la latencia al sueño (p<0,05) durante el periodo de exámenes (tabla 2); al diferenciar por sexo, las mujeres incrementan significativamente la latencia al sueño en periodo de exámenes; en cambio, en los hombres se observa una disminución de las horas de sueño en el periodo de exámenes (p<0,05).
Tabla 2 Comparación de somnolencia diurna, insomnio, latencia al sueño y cantidad de sueño en el periodo de clases y en periodo de exámenes
| Total | Clases | Examen | Valor p |
| Epwoth (puntaje) | 9,4 ± 4,2 | 9,3 ± 4,0 | 0,865 |
| Insomnio (puntaje) | 11,6 ± 5,1 | 11,8 ± 5,1 | 0,361 |
| Latencia sueño* | 26,3 ± 28,7 | 29,7 ± 37,7 | 0,027 |
| (min) | |||
| Sueño (horas) | 5,9 ± 1,2 | 5,8 ± 1,2 | 0,414 |
| Mujeres | |||
| Epwoth (puntaje) | 9,6 ± 4,2 | 9,6 ± 4,3 | 0,93 |
| Insomnio (puntaje) | 11,7 ± 5,2 | 11,9 ± 5,2 | 0,442 |
| Latencia sueño* | 25,5 ± 27,4 | 30,3 ± 39,2 | 0,014 |
| (min) | |||
| Sueño (horas) | 5,9 ± 1,2 | 5,8 ± 1,1 | 0,091 |
| Hombres | |||
| Epwoth (puntaje) | 8,6 ± 3,8 | 8,5 ± 3,8 | 0,848 |
| Insomnio (puntaje) | 11,5 ± 5,5 | 11,6 ± 5,0 | 0,619 |
| Latencia sueño* | 28,1 ± 31,9 | 28,7 ± 31,9 | 0,735 |
| (min) | |||
| Sueño (horas) | 5,9 ± 1,1 | 5,7 ± 1,3 | 0,036 |
Valores expresados en media ± DE, prueba T de Student * prueba de Wilcoxon.
Fuente: datos tabulados por los autores.
Con respecto a la somnolencia diurna, cuando la comparación se realiza según sexo (tabla 3) se observa que en ambos periodos las mujeres presentan una mayor somnolencia diurna (p<0,05).
Tabla 3 Comparación entre somnolencia diurna, insomnio, latencia al sueño y cantidad de sueño según sexo en periodo de exámenes y clases
| Clases | Exámenes | |||||
| Mujeres | Hombres | Valor p | Mujeres | Hombres | Valor p | |
| Epworth (puntaje) | 9,6 ± 4,2 | 8,5 ± 3,1 | 0,019 | 9,6 ± 4,3 | 8,6 ± 3,8 | 0,034 |
| Insomnio (puntaje) | 11,9 ± 5,2 | 11,6 ± 5,0 | 0,671 | 11,7 ± 5,2 | 11,5 ± 5,0 | 0,633 |
| Latencia al sueño (min)* | 30,3 ± 39,2 | 28,1 ± 33,0 | 0,613 | 25,5 ± 27,4 | 28,7 ± 31,9 | 0,331 |
| Sueño (horas) | 5,8 ± 1,1 | 5,8 ± 1,2 | 0,791 | 5,9 ± 1,2 | 5,7 ± 1,3 | 0,065 |
Valores expresados en media ± DE, prueba T de Student * prueba de Mann Whitney.
Fuente: datos tabulados por los autores.
Al realizar la comparación según estado nutricional se observa, en el caso de las mujeres, que aquellas con sobrepeso/obesidad presentan una menor cantidad de horas de sueño en ambos periodos (p<0,05); en cambio, en hombres, aquellos que se encuentran con sobrepeso/obesidad presentan una mayor somnolencia diurna en el periodo de examen (p<0,01) (tabla 4).
Tabla 4 Comparación de somnolencia, insomnio, latencia al sueño y cantidad de sueño según estado nutricional
| Mujeres | Hombres | |||||
| Normopeso | SP/OB | Valor p | Normopeso | SP/OB | Valor p | |
| (n=246) | (n=36) | (n=72) | (n=30) | |||
| Peso (kg) | 55,6 ± 6,0 | 69,0 ± 6,8 | 0,001 | 68,9 ± 6,6 | 84,2 ± 9,6 | 0 |
| Estatura (m) | 1,60 ± 0,06 | 1,60 ± 0,06 | 0,911 | 1,74 ± 0,05 | 1,73 ± 0,06 | 0,732 |
| IMC (kg/m2) | 21,4 ± 1,8 | 26,6 ± 1,5 | 0,001 | 22,6 ± 1,5 | 27,7 ± 2,3 | 0,001 |
| Clases | ||||||
| Epworth (puntaje) | 9,7 ± 4,2 | 9,3 ± 5,0 | 0,641 | 8,2 ± 3,2 | 9,5 ± 2,6 | 0,915 |
| Insomnio (puntaje) | 11,6 ± 5,0 | 12,8 ± 6,2 | 0,264 | 11,5 ± 5,2 | 11,3 ± 4,7 | 0,86 |
| Latencia sueño (min) | 24,6 ± 27,2 | 31,0 ± 28,4 | 0,214 | 30,0 ± 31,0 | 25,5 ± 34,4 | 0,541 |
| Sueño (horas) | 6,0 ± 1,2 | 5,6 ± 1,1 | 0,048 | 5,6 ± 1,4 | 5,8 ± 1,1 | 0,616 |
| Examenes | ||||||
| Epworth (puntaje) | 9,6 ± 4,0 | 10,1 ± 5,3 | 0,57 | 7,9 ± 3,6 | 10,3 ± 3,7 | 0,004 |
| Insomnio (puntaje) | 11,8 ± 5,1 | 12,6 ± 5,7 | 0,402 | 11,7 ± 5,3 | 11,6 ± 4,3 | 0,817 |
| Latencia sueño (min) | 29,6 ± 40,1 | 34,7 ± 33,2 | 0,413 | 28,6 ± 31,1 | 26,8 ± 37,6 | 0,717 |
| Sueño (horas) | 5,9 ± 1,1 | 5,2 ± 1,0 | 0,001 | 5,9 ± 1,2 | 5,9 ± 0,9 | 0,995 |
Valores expresados en media ± DE, prueba T de Student * prueba de Mann Whitney.
Fuente: datos tabulados por los autores.
Cuando se comparan por año de ingreso, son los sujetos de otros años (estudiantes de segundo o más años de universidad) los que presentan la mayor somnolencia diurna en ambos periodos y una menor cantidad de sueño (p<0,05) (tabla 5).
Tabla 5 Comparación según año de ingreso
| Primer año | Otros años | Valor p | |
| (n=126) | (n=258) | ||
| Edad (años) | 19,6 ± 1,5 | 22,3 ± 2,7 | 0,001 |
| Peso (kg) | 60,9 ± 9,8 | 62,1 ± 11,4 | 0,233 |
| Estatura (mt) | 1,63 ± 0,08 | 1,65 ± 0,08 | 0,059 |
| IMC (kg/mt2) | 22,0 ± 2,3 | 22,9 ± 2,9 | 0,001 |
| Clases | |||
| Epworth (puntaje) | 8,7 ± 4,4 | 9,7 ± 4,1 | 0,044 |
| Insomnio (puntaje) | 12,0 ± 5,4 | 11,5 ± 5,0 | 0,343 |
| Latencia sueño (min)* | 27,4 ± 33,4 | 25,8 ± 26,3 | 0,59 |
| Sueño (horas) | 6,2 ± 1,3 | 5,7 ± 1,1 | 0,001 |
| Examenes | |||
| Epworth (puntaje) | 8,6 ± 3,9 | 9,7 ± 3,9 | 0,014 |
| Insomnio (puntaje) | 11,6 ± 5,5 | 11,9 ± 5,0 | 0,603 |
| Latencia sueño (min)* | 30,8 ± 46,3 | 29,2 ± 32,7 | 0,694 |
| Sueño (horas) | 6,2 ± 1,2 | 5,6 ± 1,0 | 0,001 |
Valores expresados en media ± DE, prueba T de Student * prueba de Mann Whitney.
Fuente: datos tabulados por los autores.
Finalmente, al realizar la regresión logística tomando como variable dependiente somnolencia diurna, el ser de sexo femenino incrementa el riesgo de somnolencia diurna, con un OR=3,1 (IC95 % 1,1-8,8); en cambio, la ausencia de insomnio es un factor protector para la somnolencia diurna, OR=0,06 (IC95 % 0,01-0,35).
DISCUSIÓN
El principal resultado en este estudio es que durante el periodo de exámenes se incrementa de forma significativa la latencia al sueño, en especial en mujeres. En los hombres se observa una disminución de las horas de sueño. Al comparar por sexo, las mujeres presentan mayor somnolencia diurna en ambos periodos; al comparar por año de ingreso, los estudiantes de 2 o más años en la universidad duermen menos y presentan mayor somnolencia diurna. Finalmente, las mujeres presentan un mayor riesgo de somnolencia diurna; en cambio, la ausencia de insomnio es un factor protector. Ni el estado nutricional ni el consumo de cafeína se asociaron con problemas de sueño.
Las quejas sobre los problemas de sueño son comunes entre estudiantes universitarios. En este estudio alrededor de 90, 80 y 45 % de los estudiantes presentaron una cantidad de sueño reducida, insomnio y somnolencia diurna, respectivamente.
Una explicación para este hallazgo podría estar en el papel del estrés como un factor de riesgo importante para la calidad de sueño 5.
El estrés puede actuar como predisponente, precipitante y perpetuar las dificultades de sueño 23.
Los factores biológicos, como, por ejemplo, el sexo, podrían predisponer al estrés o incidir sobre el mismo, mientras que eventos estresantes como exámenes finales disparan los casos de trastornos de sueño, bruxismo, etc., que perpetúan la dificultad de sueño 23.
Entre los posibles factores que inciden sobre el estrés del alumnado se pueden nombrar el estilo de vida universitario, cambios de horarios de clases, de estudios, periodos de pruebas y exámenes. Los estudiantes además pueden ser más susceptibles a los cambios en horarios debido al desarrollo incompleto del sistema neuroendocrino, dado por su edad 24, lo cual da como resultado una hiperse-creción de cortisol en el presueño, que afecta el retraso del inicio de sueño, así como favorece el aumento de la ansiedad y depresión 25.
Estudios en diversos países han mostrado que muchos estudiantes universitarios están en riesgo de presentar trastornos de sueño. De hecho, la calidad de sueño está fuertemente asociada con el rendimiento académico 26.
Un estudio en estudiantes universitarios palestinos presentó un promedio de sueño de 6,4 horas 27; resultado similar a lo publicado en estudiantes universitarios coreanos que duermen 6,7 horas 28 y libaneses de 6,6 horas 23; resultados más elevados que los nuestros, que mostraron un promedio de 5,8 horas.
Nuestros resultados mostraron que en periodo sin pruebas, el 87,5 % de los estudiantes necesitaba más de 30 minutos para conciliar el sueño; en periodo de pruebas llega al 90%; resultado mayor al mostrado en el National Sleep Foundation.
Una investigación realizada con estudiantes libaneses mostró que los hombres presentaban peor sueño que las mujeres. La explicación para esta peor calidad de sueño se atribuye a la testosterona, la cual puede reducir el tiempo de sueño y puede inducir apnea de sueño 29.
En este estudio no se observó modificación en la cantidad de sueño, insomnio y latencia al sueño, pero sí se presentó mayor somnolencia diurna en las mujeres.
La gran mayoría de nuestros estudiantes, independiente del sexo, mostró una elevada somnolencia diurna, que se incrementó en periodo de exámenes. Estos resultados son consistentes con los mostrados en otros estudios realizados en universitarios 23; sin embargo, no hubo diferencias en el tipo de carrera; en ninguna de las carreras evaluadas los estudiantes realizaban turnos de noche, que podrían afectar los resultados.
Por otra parte, las bebidas con cafeína y bebidas energéticas han sido implicadas como factores de riesgo importantes para la presencia de somnolencia diurna en estudiantes 30. Estas bebidas son muy populares entre los jóvenes por contrarrestar el cansancio, satisfacer demandas académicas, físicas y cognitivas 30.
El 84 % de los estudiantes evaluados consumía bebidas con cafeína tanto en los periodos preexámenes y periodos de exámenes; lo cual es preocupante, porque la ingesta excesiva de cafeína presenta efectos adversos, como cefaleas, problemas cardiacos e incluso muerte 18,31.
Un estudio realizado en universitarios mostró que el consumo de bebidas energéticas con cafeína (Red Bull®) por parte de estudiantes predisponía a mayor riesgo de somnolencia diurna (OR 1,72; IC del 95 %: 1,08 a 2,75) 32.
En este estudio no se mostró asociación entre cafeína y somnolencia diurna; posiblemente porque casi todos los estudiantes consumían bebidas con cafeína.
Otro factor que se debe considerar en jóvenes es la desincronización circadiana; comúnmente inducida por trabajo/horarios escolares, y se conoce como jetlag social.
El jetlag social se asocia con peor salud, incluyendo un mayor riesgo de sobrepeso/ obesidad, independiente del sueño de poca cantidad de horas, que se ha asociado con el incremento de riesgo de obesidad y enfermedades cónicas 33,34.
Pese a que no hubo asociación con el estado nutricional, las personas con un IMC mayor a 28, el riesgo de apneas-hopopneas aumenta de 8 a 12 veces 35; trastorno que se caracteriza por somnolencia excesiva diurna, ronquidos y episodios de apnea.
Fortalezas y debilidades
Entre las fortalezas de este estudio podemos nombrar que se utilizaron encuestas validadas internacionalmente, lo cual permite comparar los resultados; entre las debilidades podemos mencionas que es posible un subregistro de los problemas de sueño, como el sesgo de deseabilidad social, que pudo afectar las respuestas de los estudiantes.
CONCLUSIÓN
Los estudiantes presentan durante la época de clases una importante restricción de sueño, elevada latencia al sueño, insomnio y somnolencia diurna, el cual se incrementa en periodo de exámenes; sin embargo, factores nutricionales y dietéticos no están asociados a estos fenómenos.
Es necesario que las universidades realicen educación en los estudiantes sobre higiene de sueño y la importancia de este en la salud en general y el rendimiento académico.
