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INTRODUCCIÓN
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la hipertensión arterial (HTA) representa la causa más importante de muerte a temprana edad y discapacidad y provoca alrededor de 9,4 millones de muertes por enfermedades del corazón 1.
Este hallazgo la convierte en la enfermedad crónica no trasmisible de mayor impacto para la salud pública, y contribuye a la carga de las enfermedades cerebrovasculares (ECV), coronarias (EC), arterioescleróticas (EA) y renales 2,3
Las directrices mundiales enunciadas en la "Estrategia para la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles, 2012-2025" establecen políticas y programas para atender este tipo de enfermedades basadas en cuatro grupos 4: cardiovasculares, cáncer, diabetes y respiratorias crónicas, así como cuatro factores de riesgo: tabaquismo, alimentación poco saludable, inactividad física y consumo nocivo de alcohol.
En concordancia con dichas políticas, Colombia ha legislado para establecer actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y atención de las enfermedades de interés en salud pública 5, teniendo en cuenta el plan de acción mundial 6 y las condiciones de calidad de los servicios de salud 7. Además de definir la guía de atención para la hipertensión arterial 8.
A pesar de las anteriores políticas dirigidas a la prevención de factores modificables de alteraciones cardiovasculares, las estadísticas siguen ocupando los primeros lugares en Santa Marta (542 casos en 2009). Las defunciones agrupadas por causas cardiopulmonares, corazón y circulatorias presentaron el siguiente comportamiento (hipertensión arterial: 48, isquemias cardiacas: 269 y cerebrovasculares: 139), constituyendo la primera, segunda y cuarta causa de mortalidad 9.
Si las empresas promotoras de salud (EPS) y empresas sociales del Estado (ESE) tienen estructurados los programas de prevención y control de la HTA ¿en qué punto se pierde el equilibrio y por qué no se observa la reducción de la enfermedad y/o mortalidad por estas causas?
Pregunta que puede tener respuesta si se indagan los factores intrínsecos de tipo institucional y que giran alrededor del ausentismo de los pacientes a dichos programas; ya que el cumplimiento satisfactorio de las políticas y directrices nacionales e internacionales pueden llegar a demostrar resultados positivos en la salud de la población 10.
La hipertensión arterial se define como "El síndrome que incluye no solo la elevación de las cifras de la presión arterial, tomada con una técnica adecuada, sino los factores de riesgo cardiovascular modificables y no modificables" 11.
Las guías de atención latinoamericanas clasifican la presión arterial en óptima (<120/80 mmHg), normal (120/80-129/84 mmHg), normal alta (130/85 - 139/89 mmHg, hipertensión arterial grado I (140-159/90 -99 mmHg), hipertensión arterial grado II (160-179/100109 mmHg), hipertensión arterial grado III (>189/110 mmHg) 10, siendo múltiples los factores de riesgo que llevan a su aumento; entre ellos la diabetes mellitus, obesidad, tabaquismo, consumo de sal 12,13, antecedentes familiares y personales patológicos 14.
Algunos autores han estudiado los factores que contribuyen a la inasistencia de pacientes diagnosticados con hipertensión arterial a los programas, entre ellos: desconocimiento sobre la alteración 15, factores de convivencia e incumplidores anteriores 16, olvido del tratamiento 17, estrés e ingesta de alcohol 18-19.
De igual forma, la evaluación de elementos constitutivos de los programas de prevención y control de hipertensión arrojan resultados poco halagadores en su cumplimiento (30 %) 20. Es importante precisar que este tipo de estudio permite abordar las respuestas para hacer frente a la solución teórica y práctica del problema, el cual tiene como objetivo identificar los factores presentes y las complicaciones de pacientes inscritos en los programas de hipertensión arterial de ocho centros ambulatorios de Santa Marta.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio descriptivo, ambispectivo y multi-céntrico, llevado a cabo en 24 programas de prevención y control de hipertensión arterial del mismo número de centros de atención ambulatorios estatales, con registro de habilitación para la prestación de dichos servicios. De ellos se seleccionó aleatoriamente ocho centros, correspondiente al 30%. A cada programa se le determinó el cumplimiento de los criterios administrativos y operativos; del total de inscritos se calculó el número de casos inasistentes o asistentes irregulares, dando como resultado un total de 750 casos; dato a partir del cual se calculó el tamaño muestral teniendo en cuenta la siguiente fórmula:
Se elevó la muestra a 300 casos para reducir el error de estimación, casos que se sometieron a indagación, mediante visita domiciliaria, lo cual permitió identificar los factores presentes en el ausentismo y las probables complicaciones derivadas.
Se respetaron las consideraciones éticas emanadas de la Resolución 8430 de 1993 21, la Declaración de Helsinki 22 y el Código Deontológico de Enfermería 23; previo sometimiento al Comité de Ética de la institución universitaria.
La recolección de datos se hizo mediante la aplicación del instrumento "Cumplimiento de indicadores del programa de HTA", diseñado y validado por Pérez et al. 20, mientras que los factores de inasistencia se identificaron mediante entrevista semiestructurada diseñada por González. Procedimientos realizados con el aval institucional y consentimiento informado de los pacientes.
RESULTADOS
Los ocho centros de salud ambulatorios que formaron parte del estudio fueron: Mamatoco, Bastidas, Gaira, Olaya Herrera, Tanganga, El Parque, los Almendros y María Eugenia.
El récord de ausentismo de pacientes inscritos a los programas de hipertensión arterial registró una mayor concentración en Almendros, Gaira, Olaya Herrera, y con menor ausentismo María Eugenia, Taganga y Mamatoco.
Se evidenció un récord de ausentismo promedio de 35,62 % (véase tabla 1).
Tabla 1 Frecuencia de ausentismo de pacientes a los programas de Hipertensión Arterial
| Entidad matriz | Centro ambulatorio | N° inscritos | N° de inasistentes | Record de ausentismo |
| Centro de salud Mamatoco | 754 | 147 | 19.49 % | |
| Centro de salud Bastidas | 239 | 96 | 40.16 % | |
| Centro de salud Gaira | 300 | 170 | 56.66 % | |
| Centro de | ||||
| Empresa | salud Olaya | 263 | 132 | 50.20 % |
| Social del | Herrera | |||
| Estado | Centro de salud Taganga | 29 | 3 | 10.34 % |
| Centro de salud El Parque | 295 | 121 | 41.35 % | |
| Centro de salud Los Almendros | 112 | 67 | 59.82 % | |
| IPC María Eugenia | 200 | 14 | 7% | |
| Promedio | 1952 | 750 | 35,62% |
Fuente: elaboración propia.
En cuanto a las condiciones de habilitación derivados del sistema de calidad en salud, se halló un buen indicador de cumplimiento y todos están por encima del 80 %, con un valor promedio de no conformidad de 9 %; muestran menor cumplimiento los centros de salud de María Eugenia, Taganga y Olaya Herrera y cumplimiento sobresaliente Gaira y Los Almendros (véase tabla 2).
Tabla 2 Cumplimiento de indicadores de los programas de prevención y control de la hipertensión
Fuente: elaboración propia.
Los factores principales que conllevaron al ausentismo fueron, en su orden, de tipo institucional (32,6 %), con mayor representatividad la demora en la atención; factores personales (26,2 %), como la presentación de otro tipo de enfermedad que les obligó a priorizar la atención; otro factor de origen socioeconómico como viajar a otras regiones en busca de nuevas oportunidades laborales (8,5 %), además de la práctica de tratamientos alternativos, como opción de control de la hipertensión arterial (9,4 %), entre otros factores (véase figura 1).
Por otro lado, los casos principales de complicaciones en el estado de salud durante el tiempo de inasistencia al programa fueron: angina de pecho (34,1 %), alteraciones renales (29, 3 %) e infartos (9.7 %). Además, presentaron enfermedades asociadas y no controladas, como diabetes (6,2 %) y sobrepeso (20,5 %) (véase figura 2).
DISCUSIÓN
Los resultados hallados en este estudio confirman la preocupación de organismos internacionales y nacionales por el creciente aumento de enfermedades crónicas no transmisibles, que proponen acciones encaminadas a la prevención de los factores de riesgo modificables según tipo de alteraciones.
En cuanto al desarrollo de los programas, se observó cumplimiento en la mayoría de indicadores; dato que puede estar relacionado con un adecuado desempeño de los profesionales que coordinan dichos programas; mientras que el récord de ausentismo de pacientes hipertensos superó el 30 %; valor que puede disminuirse mediante acciones de seguimiento y control por parte del equipo de salud.
Lo anterior indica que un adecuado desarrollo de los programas no representa un elemento suficiente para la captación, permanencia y control de los pacientes. Más aun cuando el primer factor comprometido con el ausentismo es de origen institucional, relacionado con demora en la atención; cuyo comportamiento deriva de condiciones intangibles que no son medidos por indicadores tangibles contenidos en las normas técnicas de calidad establecidos en Colombia.
Además se evidenciaron afectados en menor proporción por asuntos que llaman la atención como la búsqueda de tratamientos alternativos (9,4 %); lo cual puede indicar factores de insatisfacción con la atención institucional recibida de forma convencional, fallas en los resultados del tratamiento médico, no seguimiento de la prescripción médica indicada, entre otros factores; datos que ameritan confirmación a través de programas de seguimiento de adherencia al tratamiento farmacológico y entrevistas a profundidad dirigidas a identificar sentimientos, temores, experiencias, percepciones y vivencias relacionadas.
La información registrada contempla un porcentaje representativo de casos con complicaciones cardiovasculares y renales generadas durante el tiempo de ausentismo; lo cual puede explicar el aumento vertiginoso de la morbilidad y la mortalidad por este tipo de alteraciones que, de acuerdo con estadísticas nacionales, reportaron en 2014 un total de 3 055 648 pacientes con insuficiencia renal crónica en todos los estadíos 24, mientras que las tasas más altas de mortalidad por infartos durante 2005 y 2010 se registraron en Tolima (84,5), Caldas (81,7), Quindío (74,5), Risaralda (70,5), Huila (68,1), Cundinamarca (64,7), Antioquia (63,5), Santander (62,4), Valle del Cauca (59,7), Meta (59,4), Magdalena (58,8), entre otros 25.
En cuanto al resultado de indicadores del programa, este estudio es similar al llevado a cabo por Pérez et al., quienes evidenciaron un nivel satisfactorio de cumplimiento de las normas del programa 20. Mientras que el récord de ausentismo encontrado contrasta con el de Flórez 26, quien evidenció un 80 % de bajo riesgo a la falta de adherencia, pero similar al hallado por Arana et al. 16, quien mostró resultados de adherencia a los programas del 71,6 %; en contraste con los hallazgos de otros estudios que encontraron mayor incumplimiento por factores de origen personal 15,16.
Se hace imprescindible seguir fortaleciendo las acciones de seguimiento y control para la reducción de factores modificables a través de ejercicios físicos 27, programas de comunicación electrónica y telefónica de invitación a citas 28,29, programas intersectoriales de educación preventiva con epicentros en instituciones educativas que incluyan acciones comunitarias de autocuidado; terapias de choque mediante la estrategia de experiencias vividas, contadas por pacientes que han sobrevivido al ataque de alteraciones cardiovasculares y renales, previas consideraciones éticas a las que haya lugar. Proponer el diseño de indicadores intangibles de evaluación de programas de hipertensión arterial como herramienta válida de estimación de la prevención, desde la mirada específica de los pacientes; apoyados en investigaciones aplicadas con enfoque cualitativo, que permitan profundizar el conocimiento acerca de las motivaciones, experiencias, percepciones y vivencias de los actores principales de los programas preventivos, como son los pacientes.
CONCLUSIONES
A pesar de los esfuerzos que llevan a cabo los organismos de salud para la prevención y el control de la hipertensión, aún es necesario desarrollar nuevas estrategias que reduzcan el índice de ausentismo de los pacientes inscritos a dichos programas, y de esa manera contribuir positivamente en la reducción de las tasas de complicaciones en la salud.
