INTRODUCCIÓN

En las dos últimas décadas la investigación ha venido soportando de manera creciente y significativa la concepción que los trastornos adictivos (adicciones) son enfermedades del cerebro como la epilepsia o la enfermedad de Parkinson ¹. Después de siglos los esfuerzos para reducir la adicción y sus costos relacionados a través del castigo a las conductas adictivas no se han conseguido resultados satisfactorios; en contraposición a esto, la investigación básica y clínica reciente ha proporcionado clara evidencia que la adicción podría ser mejor considerada y tratada como un enfermedad adquirida del cerebro (modelo de enfermedad cerebral de las adicciones-MECA) ¹. La investigación guiada por este modelo de enfermedad cerebral de los trastornos adictivos ha permitido el desarrollo de estrategias de prevención y tratamiento más efectivas, así como políticas de salud pública mejor fundamentadas ².

Sin embargo, a pesar de la evidencia científica y los avances logrados en el tratamiento y los cambios en la política pública a partir de la comprensión este modelo, el concepto de la adicción como una enfermedad del cerebro sigue siendo cuestionado ³,². Por lo tanto, el objetivo de esta reflexión es presentar argumentos que permiten considerar los trastornos por uso de sustancias como enfermedades producidas por alteraciones en la estructura y funcionamiento de áreas específicas del cerebro, así como visualizar las implicaciones de esta concepción en la práctica clínica y las políticas públicas. Para esto se revisó la literatura más relevante en relación con la evidencia de los cambios cerebrales ocasionados por las sustancias de abuso, lo mismo que las ventajas y limitaciones del modelo cerebral de las adicciones. Se espera con ello suscitar en los lectores mayor atención al reconocimiento del papel que desempeñan las disfunciones de los circuitos cerebrales en el desarrollo de los trastornos adictivos.

¿Qué evidencia existe entonces de que los trastornos por uso de sustancias son enfermedades del cerebro?

En 1997, Alan Lesher, director en ese entonces del Instituto Nacional de Abuso de Drogas de Estados Unidos (NIDA, por sus siglas en inglés), publicó un informe en la revista Science en el cual argumenta que la adicción es una enfermedad crónica y recurrente del cerebro. Aunque Leshner admitió que el uso de drogas era inicialmente voluntario, él argumentó basándose en modelos animales que el uso crónico de drogas genera un cambio neuro-químico sustancial en el cerebro, haciendo más difícil que las personas adictas paren de usar las drogas, lo cual podría explicar la alta incidencia de recaídas en personas adictas que reciben tratamiento ⁴. Desde entonces los investigadores de NIDA han realizado un significativo número de estudios de imagen en personas adictas para explicar cómo el uso crónico de drogas secuestra al sistema de recompensa del cerebro ¹, ⁵,⁶.

En cuanto a la neurobiología de las adicciones, es preciso destacar el hecho de que todas las sustancias psicoactivas activan las regiones cerebrales relacionadas con la recompensa y causan un incremento sostenido en la liberación de dopamina ⁵,⁶, lo que genera una señal de recompensa que despierta un aprendizaje asociativo o condicionamiento. En este aprendizaje pavloviano, las experiencias reforzantes repetidas se asocian con estímulos ambientales que las preceden, lo cual hace que con la exposición repetitiva al mismo estímulo reforzante, las células dopaminérgicas dejan de producir señales excitatorias en respuesta al evento reforzante en sí y aumenten su tasa de disparo en respuesta anticipatoria a un estímulo condicionado ¹. Llama la atención que este proceso involucre los mismos mecanismos moleculares que consolidan las conexiones sinápticas durante el aprendizaje y la formación de la memoria.

Un hecho fundamental en el proceso adictivo es la potente liberación de dopamina que ocurre en las estructuras que integran los sistemas motivacional y de recompensa ⁷. Esta liberación de dopamina puede ser desencadenada por sustancias de abuso o por reforzantes fisiológicos como la comida, las relaciones sexuales o el observar una película que nos guste ⁸. Sin embargo, los reforzantes saludables o fisiológicos producen una liberación transitoria de dopamina en el sistema de recompensa, mientras que las sustancias de abuso continúan incrementando los niveles de dopamina de manera sostenida ⁹, lo cual permite explicar las conductas compulsivas de búsqueda de la droga en personas con trastornos adictivos ¹⁰.

Contrario a lo que se creía antes, estudios clínicos y preclínicos han mostrado que el consumo de drogas de abuso desencadena mucho menos incrementos en los niveles de dopamina cuando una persona es adicta que en los individuos sanos ¹¹. Esta atenuación en la liberación de dopamina hace que el sistema cerebral de recompensa sea mucho menos sensible a la estimulación por reforzantes naturales o drogas de abuso ¹², lo cual provoca que las personas con adicciones no experimenten el mismo grado de euforia por la sustancias de que cuando la consumieron por primera vez. Además de estos efectos, la exposición del cerebro a estos cambios intensos en el nivel de dopamina conduce a adaptaciones del neurocircuito de la amígdala extendida y en el prosencéfalo basal que desembocan en neuroadaptaciones que incrementan en la persona la reactividad al estrés y determinan la aparición de emociones negativas ¹³,¹⁴. Estas emociones negativas son la expresión, en el proceso adictivo, de la sobreactivación del llamado sistema “antirecompensa” estimulado por neurotransmisores implicados en la respuesta al estrés como el factor liberador de corticotropina (FLC) y la dinorfina ¹⁵,¹⁶. Este sistema es el que explica la disforia que ocurre con la retirada de la droga en el consumidor habitual ¹⁵,¹⁶ haciendo que el cuadro clínico de la adicción se manifieste en esta fase de abstinencia porque la conducta del adicto no está encaminada a la búsqueda de la droga para sentir placer sino para evitar la disforia ocasionada por la baja reactividad a la dopamina y la hiperactividad del sistema de antirecompensa.

De igual manera, los cambios ocurridos en los circuitos de recompensa y emocional se acompañan de cambios en las regiones corticales prefrontales, que están involucradas con las funciones ejecutivas ¹⁷. Uno de estos cambios clave es la regulación a la baja de la señalización dopaminérgica que deprime la sensibilidad al placer del circuito de recompensa; esta también ocurre en la corteza prefrontal y circuitos relacionados, alterando significativamentelas funciones ejecutivas, tales como autorregulación, toma de decisiones, flexibilidad en la selección e iniciación de una acción y monitoreo del error ¹⁸, fenómenos destacados dentro de los criterios diagnósticos de los trastornos adictivos.

Otro hallazgo fundamental en la neurobiología de las adicciones es que la modulación de la actividad de las regiones prefrontales en el proceso adictivo posteriormente es alterada por cambios neuroplásticos en las señales glutamatérgicas ¹⁹. Así, en personas con trastornos por uso de sustancias, la disrupción de las señalizaciones de dopamina y glutamato en las regiones prefrontales debilita su capacidad de resistir fuertes impulsos o avanzar en la decisión de parar el consumo de drogas ²⁰.

Si bien la dopamina y el glutamato han jugado un papel central dentro de la neurobiología de las adicciones, es necesario reconocer la participación en este proceso de otros circuitos de neurotransmisión. En relación con esta afirmación cabe destacar el sistema serotoninérgico implicado en la vulnerabilidad y establecimiento de conductas asociadas con las drogas, así como en la transición y mantenimiento de la adicción ²¹. La investigación reciente cada día resalta más el papel del sistema de estrés en la vulnerabilidad y mantenimiento de la adicción a las drogas y las recaídas a través del FLC, la norepinefrina, las orexinas y la vasopresina ²².

Hasta aquí se ha explicado cómo la alteración de la señalización en circuitos regulatorios cerebrales asociados con los cambios en los circuitos encargados de la respuesta emocional y de recompensa, crean un desbalance en el desarrollo gradual de la conducta compulsiva del adicto y se asocia con la incapacidad de ellos de reducir el consumo continuado de la droga a pesar de sus potenciales consecuencias catastróficas ²³.

¿Qué otros factores biológicos y psicosociales explican la aparición de los trastornos adictivos?

Tal como sucede en otras enfermedades, como la diabetes mellitus ²⁴ y la depresión ²⁵, el MECA se ajusta a la teoría diátesis/estrés, en la que la combinación de una vulnerabilidad genética y factores ambientales explican la aparición y progresión de la enfermedad ²⁶,²⁷,²⁸. Con respecto al papel de los genes, se ha demostrado que los trastornos adictivos en adultos están asociados con genes involucrados en diversos procesos neurobiológicos, como el transporte y función de neuropétidos y neurotransmisores , metabolismo de drogas, factores de crecimiento y señalización de segundos mensajeros ²⁶. Por ejemplo, un estudio reciente encontró evidencia que el polimorfismo rs 10485057 del gen que codifica el receptor mu-1 opioide se asoció con el abuso de alcohol en adultos españoles ²⁹.

Por el lado de los estudios que evalúan las interacciones genes/ambiente, un estudio de cohorte con 270 participantes entre 15 y 19 años encontró, después del control de factores confusores, que un número alto de estresores vitales previos al inicio del consumo de alcohol se asoció de manera significativa con un inicio más temprano del consumo de alcohol solamente entre los homocigóticos para el alelo C del gen del receptor del factor liberador de corticoprotoipina-1 (FLC-1) (rs1876831). Adicionalmente, este estudio demostró que los individuos homocigóticos del alelo C del receptor del FLC-1 (rs1876831), así como el alelo A del mismo gen (rs242938), cuando estuvieron expuestos a estrés, experimentaron un mayor consumo de alcohol que los portadores de otros alelos ³⁰.

Estos estudios de interacción entre genes y ambiente también han sido usados para caracterizar el efecto de la exposición a las drogas en adolescentes sobre la funcionalidad y la psicopatología en la edad adulta. En este sentido, se ha encontrado que un polimorfismo funcional (Val158Met-rs 4680) del gen que codifica la catecol-O-metiltransferasa modula la interacción entre la exposición al uso de cannabis en la adolescencia y el maltrato como predictores de psicosis en la adultez ³¹.

Adicionalmente, los hallazgos en genética y epigenética también pueden explicar por qué no todas las personas que inician el consumo de sustancias psicoactivas desarrolla el trastorno adictivo ³². De hecho, algunos individuos sienten aversión en su primer contacto con una sustancia con potencial adictivo; otros pueden usar la sustancia ocasionalmente, progresando a un patrón de uso recreativo. Sin embargo, la presencia de una vulnerabilidad individual pude hacer que este uso ocasional pueda desembocar en un uso repetitivo, acompañado por búsqueda compulsiva de la sustancia y necesidad imperiosa de consumirla, los cuales con señales de patología adictiva ³³. Muy probablemente esta variabilidad interindividual puede ser explicada por las interacciones entre genes y ambiente ²⁸. A pesar de que se requieren estudios longitudinales más rigurosos para establecer asociaciones causales, estos datos dan soporte al modelo diátesis/estrés de los trastornos adictivos.

¿Qué implicaciones tiene el modelo de enfermedad cerebral de la adicción en la clínica y en las políticas públicas?

Una comprensión más precisa del modelo de enfermedad cerebral de la adicción pue- de ayudar a moderar los prejuicios moralesatribuidos a las conductas adictivas y permitir la construcción de abordajes de prevención y tratamiento más científicos y orientados hacia la salud pública ³⁴.

Los hallazgos de la investigación en neurociencias muestran que los trastornos por uso de sustancias inician gradualmente en un período de particular vulnerabilidad como es la adolescencia, etapa en la que el cerebro aún está en desarrollo y es particularmente sensible a los efectos de las drogas ³⁵. En la adolescencia también ocurre un aumento significativo de la neuroplasticidad, durante la cual las redes neuronales involucradas en el desarrollo del juicio aún son incapaces de regular apropiadamente las emociones ³⁶. En esta línea de pensamiento, los estudios han mostrado que los adolescentes y niños presentan cambios estructurales y funcionales en regiones corticales frontales relacionadas con la búsqueda de la novedad o la impulsividad, lo que los pone en alto riesgo de desarrollar trastornos por uso de sustancias ³⁷,³⁶. De lo anterior se deprende la recomendación de implementar estrategias de prevención focalizadas en este grupo de riesgo, así como el diseño de programas de intervención basados en habilidades sociales para mejorar las alteraciones dependientes de la inmadurez cerebral como la autorregulación ³⁸, ³⁹,⁴⁰.

Otras estrategias terapéuticas que se desprenden del MECA están encaminadas a mitigar la reactividad al estrés y la expresión de estados emocionales negativos en aras de manejar los fuertes impulsos que estos provocan ⁴⁰, así como la mejoría en los procesos ejecutivos y de autorregulación para el manejo apropiado de situaciones de riesgo para recaída ⁴¹. Finalmente, la comprensión de este modelo invita al diseño de estrategias que ayuden a los pacientes a cambiar el círculo de “amigos” y evitar ambientes asociados con la droga, con lo cual se reduce la probabilidad de experimentar ansia por la droga (craving, por sus siglas en inglés) desencadenada por señales contextuales ⁴².

Por otro lado, la trasferencia de los resultados de la investigación en neurociencias con respecto a los trastornos adictivos puede traducirse en cambios concretos de la política pública. Un argumento fuerte en este sentido es el conocimiento que la corteza prefrontal y otros circuitos corticales críticos para la adquisición del juicio y la autorregulación no maduran completamente sino hasta los 21 años de edad ⁴³, haciendo que el cerebro del adolescente sea menos capaz de modular emociones y deseos fuertes. A partir de esta observación se tomó la decisión de establecer la edad de 21 años para habilitar el consumo legal de alcohol en los Estados Unidos, por ejemplo, medida que a pesar de ser cuestionada por algunos sectores ha producido una dramática reducción de las muertes por accidentes de tránsito en ese país ⁴⁴.

Estos cambios en la política pública derivados de la mejor comprensión del MECA también han encontrado eco en Colombia, lo que se hace evidente en la promulgación de la Ley 1566 del 31 de julio del 2012, en la que se reconoce el consumo, abuso y adicción a sustancias psi- coactivas, lícitas o ilícitas como asunto de salud pública y bienestar de la familia, la comunidad y los individuos, que por lo tanto deberán ser tratados como una enfermedad que requiere atención integral por parte del Estado adoptando medidas para garantizar el derecho de todas las personas con trastornos por uso de sustancias de ser atendidos en forma integral por las entidades que conforman el Sistema General de Seguridad Social en Salud y las instituciones públicas o privadas especializadas en el tratamiento de dichos trastornos ⁴⁵.

¿Qué reflexiones científicas y filosóficas ha generado este modelo?

El MECA ha sido motivo de un intenso debate científico en todo el mundo. Así, un grupo importante de científicos alrededor del mundo se pronunciaron contra la concepción de “la adicción como una enfermedad cerebral” argumentando que “el abuso de sustancias no puede ser separado de sus contextos sociales, psicológicos, culturales, políticos, legales y ambientales; no es simplemente una consecuencia del mal funcionamiento cerebral” ⁴⁶.

Sin embargo, llama la atención que el modelo de enfermedad cerebral planteado por Leshner no desconoce el impacto de los factores sociales, psicológicos, culturales, legales, políticos o ambientales en el desarrollo de los trastornos adictivos, ya que en su idea original es enfático en reconocer la adicción como una enfermedad psicobiológica, que incluía elementos biológicos, conductuales y sociales o contextuales ⁴. Sin embargo, diferentes científicos pertenecientes a corrientes sociales y psicológicas tildan de reduccionista al MECA, por eso lo rechazan y lo consideran no plausible desde la perspectiva psicológica. La perspectiva psicológica no niega el papel de lo biológico, pero refuta la exclusividad que se le da lo biológico y el intento simplista de este modelo en la comprensión del complejo fenómeno de las adicciones ⁴⁷. No obstante, el MECA no anula las dimensiones sociales y psicológicas de la adicción, lo que hace es resaltar el papel central que desempeña el cerebro en el fenómeno de la adicción ⁴. Posiblemente la manera en que se ha plantea- do este modelo y las diferentes perspectivas teóricas sobre los modelos de enfermedad entre médicos, psicólogos y los investigadores de las ciencias sociales ha avivado un poco más el debate.

Posiblemente unos y otros tienen algo de razón, lo que si es cierto es que ninguna de las diferentes posturas científicas hasta hoy han logrado explicar satisfactoriamente el desarrollo de los trastornos adictivos ⁴⁸ y existe actualmente una significativa falta de consenso en los modelos explicativos en general de las enfermedades mentales ⁴⁹ por lo tanto, desde mi perspectiva, este tipo de discusiones lo que hacen es estimular la búsqueda de respuestas inteligentes y modelos explicativos más robustos para responder a la cantidad de interrogantes que existen en la etiología de las adicciones.

¿Qué podemos concluir?

El modelo de enfermedad cerebral de las adicciones ha conseguido avances significativos en el conocimiento de los trastornos adictivos y ha logrado mejorar algunos aspectos del manejo de los pacientes, sin embargo existen algunos tópicos de este modelo que aún no se han dilucidado completamente. No obstante, es necesario reconocer así mismo que la adicción es una compleja enfermedad que afecta a un complejo cerebro; ignorar este hecho limitará nuestros esfuerzos de encontrar soluciones efectivas a través de la comprensión detallada y sistemática de los fenómenos subyacentes a esta enfermedad ³.

Por otro lado, la adicción es un trastorno que tiene además de lo biológico, dimensiones psicológicas y sociales complejas que necesitan ser abordadas desde varios enfoques no solo neurobiológico sino también desde los ámbitos clínico y de salud pública ².

Si bien el modelo de enfermedad cerebral de las adiciones no es completamente aceptado por la comunidad científica, muchos grupos de investigación siguen trabajando arduamente para construir evidencias científicas más sólidas encaminadas a dar más luces sobre la etiología y fisiopatología de las adicciones ¹.