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INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus es una enfermedad de gran relevancia para los sistemas de salud a nivel mundial, ya que según estimaciones de 2015 más de 415 millones de adultos cursaban con esta patología, de los cuales 193 millones se encuentran sin diagnosticar 1.
Para el caso de México, la proporción de adultos con esta condición es elevada y ha ido en aumento, cifras oficiales dan cuenta de ello, ya que mientras para el año 2000 se reportó una prevalencia de 5.8 %, en 2006 de 7 %, y para 2012 se registró una prevalencia del 9.2 % según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012; además esta patología representa una de los principales causas de hospitalización 2.
En población mexicana la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una de las principales causas de enfermedad, discapacidad y muerte, por lo que se ha convertido en uno de los temas prioritarios para resolver para la salud pública 3.
Los retos más importantes respecto a esta patología incluyen la prevención, detección y control; este último aspecto es de suma importancia, ya que al lograr un adecuado control glucémico se pueden prevenir complicaciones o retrasar su aparición 4.
La terapia nutricional es considerada como uno de los factores de mayor importancia para lograr un adecuado control metabólico en las personas que presentan esta condición (5, 6). Se ha encontrado evidencia de que esta terapia es capaz de disminuir los niveles de hemoglobina glucosilada, por consiguiente, produce un impacto positivo en control glucémico 5-7.
Es de gran importancia en la población con DM2 contar con una adecuada terapia nutricional, ya que de esta dependerá mantener un peso adecuado, un adecuado control metabólico, así como la prevención de complicaciones tanto a corto como a largo plazo 3. Para lograr estos objetivos es necesario cumplir con las recomendaciones de la ingesta tanto de energía como de macronutrientes. En el caso de población mexicana es la Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-2010, para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus (NOM-015) la que dicta las pautas que deben seguirse respecto al tratamiento nutricional, especificando la cantidad de energia, así como los porcentajes de energía que cada nutriente debe aportar 8.
Considerando que en las últimas decadas la población mexicana ha experimentado grandes cambios en cuanto a los patrones de alimentación, aumento de la ingesta calórica y el consumo de alimentos no saludables 9, es necesario caracterizar con mayor precisión la alimentación de las personas con diagnóstico de DM2, con la finalidad de proponer nuevas estrategias enfocadas a mejorar la alimentación de quienen presentan dicha condición.
El objetivo de este estudio fue determinar la ingesta promedio de macronutrientes y su adecuación con las recomendaciones en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
MATERIAL Y MÉTODOS
Sujetos
Estudio transversal en el que participaron usuarios con DM2 de una unidad de medicina familiar de Xalapa (Veracruz). La selección de los sujetos fue de manera aleatoria. Criterio de inclusión: edad > 20 años; criterio de exclusión: embarazo o lactancia, amputaciones de alguna extremidad, enfermedad o discapacidad que impida responder de manera verbal el cuestionario. Participaron 131 sujetos (39 hombres y 97 mujeres) de entre 39 y 89 años de edad, a quienes se le aplicó un cuestionario semicuantitativo de frecuencia de consumo de alimentos (CFCA).
La recolección de información se llevó a cabo de noviembre de 2016 a enero de 2017. Esta investigación fue autorizada por el Comité de Ética en Investigaciones en Salud del Instituto Mexicano del Seguro Social, número de registro R-2016-3005-22.
Según el aspecto ético, este estudio se apega a los principios básicos de la declaración de Helsinki, guardando el respeto, la dignidad e integridad de los participantes. La participación fue voluntaria, previa firma de una carta de consentimiento informado.
Antropometría
El peso se midió con una báscula con precisión de 0.1 kilogramos, calibrada previamente, con capacidad de 160 kilogramos, marca Bame®, mientras que la talla se midió con un estadimetro anexo a la báscula; ambos procedimientos se realizaron sin calzado y con el mínimo de ropa posible.
En cuanto a la medición de circunferencia de cintura (CC), se utilizó una cinta métrica flexible e inextensible de fibra de vidrio. La medición se hizo en el punto medio entre la cresta iliaca y el borde costal.
El estado nutricional fue determinado mediante el índice de masa corporal (IMC) y se clasificó de acuerdo con los puntos de corte de la NOM-008-SSA3-2010 10.
Estimación de la ingesta de energía y ma-cronutrientes
Para estimar la ingesta de nutriente se utilizó un CFCA, validado para población adulta mexicana 11, compuesto por 162 ítems, el cual se aplicó con apoyo de un álbum fotográfico de modelos de alimentos 12; el CFCA se analizó mediante el "software" NutriCloud® , el cual nos permitió estimar la ingesta diaria promedio de: hidratos de carbono (HC), fibra, proteínas, lípidos totales, ácidos grasos saturados (AGS), ácidos grasos monoinsaturados (AGM), ácidos grasos poliinsaturados (AGP) y colesterol.
Análisis estadístico
Los datos que presentaron distribución normal son expresados como media ± desviación estándar, mientras que los que no presentaron distribución normal se expresaron en mediana con su recorrido intercuartil según sea la distribución. Se realizó la comparación agrupando por la variable sexo, en la que se utilizó la prueba U Mann-Whitney; la comparación de la adecuación se llevó a cabo mediante la prueba X2; además se comparó de acuerdo con el estado nutricional, para lo cualse empleó la prueba de Kruskall-Wallis. Se estableció un nivel de significancia de p<0.05. Los análisis fueron desarrollados con el software estadistico SPSS Statics ver. 23.0 (IBM, Chicago IL).
RESULTADOS
La tabla 1 muestra la información demográfica de la población según sexo, edad, duración de la DM2, antecedentes familiares de DM2, así como sedentarismo y fumadores recurrentes.
Tabla 1 Características de la población
| Variable n = 131 | Media ± DE ó Mediana (RIC) | Frecuencia | Porcentaje |
| Sexo : | |||
| Mujer | 92 | 70.2 | |
| Hombre | 39 | 29.8 | |
| Edad, años | 61.6 ± 10.2 | ||
| DDM2, años | 11 (7 - 16) | ||
| Fumador recurrente | 5 | 3.8 | |
| Sedentarismo | 80 | 61.1 | |
Fuente: datos tabulados por el autor.
DE: desviación estándar; RIC: recorrido intercuartil; DDM2: Duración de diabetes mellitus tipo 2.
La tabla 2 muestra los valores generales de la muestra correspondientes a las variables antropométricas y dietéticas, así como a los valores agrupados por la variable sexo.
Tabla 2 Comparación de variables dietéticas y antropométricas de acuerdo al sexo
| General n = 131 | sexo | |||
| Variable | Hombre n = 39 | Mujer n = 92 | p | |
| Edad (años) | 61.6 ± 10.2 | 63 ± 10.7 | 61 ± 10.1 | 0.330 |
| DDM2 (años) | 11 (7 - 16) | 12 (8 - 17) | 10 (6 - 16) | 0.381 |
| Peso (kg) a | 68.4 ± 12.1 | 78.1 ± 10.8 | 66 ± 11.9 | <0.001 |
| Talla (cm) a | 150 ± 9 | 163.7 ± 6 | 149.2 ± 6 | <0.001 |
| IMC (kg/m2) a | 28.9 ± 4.2 | 27.6 ± 3.6 | 29.5 ± 4.3 | 0.014 |
| CC (cm) | 97.4 (93 - 106.5) | 101.3 (94.2 - 107.6) | 96.5 (92.7 - 106.4) | 0.302 |
| HC (g) | ||||
| 206.2 (160.4 - 260.1) | 0.597 | |||
| 216.7 (147.5 - 262.9) | ||||
| 205.2 (163.1 - 260.1) | ||||
| Fibra (g) | 16.8 (12.4 - 20.6) | 15 (12 - 19.8) | 17.4 (12.9 - 20.8) | 0.268 |
| Proteína (g) | 51.9 (43.2 - 63.7) | 55.1 (45.8 - 64.9) | 50.5 (41.6 - 62.6) | 0.203 |
| LT (g) | 45.6 (35.7 - 58.9) | 45.9 (36.5 - 56.6) | 45.5 (35.4 - 59.2) | 0.912 |
| AGS (g) | 12.9 (8.5 - 17.1) | 12.7 (8.5 - 15.6) | 13.1 (8.5 - 17.5) | 0.844 |
| AGM (g) | 14.2 (10.4 - 18.9) | 14 (10.5 - 18.3) | 14.4 (10 - 19.1) | 0.790 |
| AGP (g) | 11.6 (8.8 - 16.1) | 11.4 (8.8 - 14.4) | 12 (8.6 - 16.4) | 0.424 |
| Colesterol (mg) | 189.1 (122.8 -248.4) | 210.6 (176.5 -270.9) | 163.6 (100.4 239.2) | 0.003 |
Fuente: datos tabulados por el autor.
A menos que diga lo contrario, los valores son expresados como mediana y entre paréntesis los percentiles 25 y 75; a los valores son expresados en media ± desviación estándar; DDM2: Duración de la diabetes mellitus tipo 2; CC: Circunferencia de cintura; HC: hidratos de carbono; LT: lípidos totales; AGS: Ácidos grasos saturados; AGM: ácidos grasos monoinsaturados; AGP: ácidos grasos poliinsaturados; las medias fueron comparadas con t de student; las medianas fueron comparadas mediante la prueba U Mann-Whitney; significancia estadística p < 0.05.
Al hacer la comparación de estas variables respecto al sexo se encontró que los hombres presentaban mayor peso que las mujeres (p <0.001), así como una mayor talla (p <0.001). Respecto a la ingesta de nutrientes, únicamente se encontró diferencias estadísticamente significativas en cuanto al consumo de colesterol (p <0.003), y fue mayor el consumo en los hombres.
Posteriormente, como muestra la tabla 3, se realizó la comparación de acuerdo con el estado nutricional: normopeso, sobrepeso y obesidad, los cuales se establecieron de acuerdo con los puntos de corte dictados por la NOM-008-SSA3-2010 (10). No se presentaron diferencias estadísticamente significativas, a excepción del consumo de ácidos grasos saturados, en el que se observa que los del grupo de sobrepeso fueron quienes consumieron menor cantidad de este nutriente (p = 0.034).
Tabla 3 Comparación de variables dietéticas de acuerdo al estado nutricional
| Estado nutricional | ||||
| Variable | Normopeso | Sobrepeso | Obesidad | p |
| n = 13 | n = 39 | n = 75 | ||
| Edad (años)a | 62.9 ± 11.5 | 59.08 ± 9.6 | 62.6 ± 10.2 | 0.181 |
| DDM2 (años) | 15 (9.5 - 24.5) | 12 (6 - 17) | 10 (7 - 15) | 0.361 |
| HC (g) | 199.6 (173.4 - 261.9) | 188.5 (152.2 - 244.6) | 209.9 (160.4 - 271) | 0.243 |
| Fibra (g) | 14.5 (11.9 - 17.5) | 16.8 (12.6 - 21.5) | 17.5 (12.4 - 21.4) | 0.643 |
| Proteína (g) | 55.2 (45.1 - 62) | 48.8 (44.2 - 56.2) | 54.4 (41 - 68) | 0.253 |
| LT (g) | 54.9 (41.7 - 58.3) | 40.3 (32.7 - 56.3) | 48.5 (35.9 - 61.4) | 0.053 |
| AGS (g) | 14.7 (11.4 - 19.5) | 11.5 (7.4 - 14) | 13.2 (8.9 - 17.6) | 0.034 |
| AGM (g) | 16 (12 - 17.2) | 12.7 (9.8 - 18.3) | 14.8 (10.2 - 20) | 0.2.89 |
| AGP (g) | 11.6 (9.2 - 18.2) | 10.7 (7 - 13.7) | 12.6. (9.1 - 16.4) | 0.056 |
| Colesterol (mg) | 199.5 (164 - 245.2) | 194.8 (122.8 - 226.2) | 181.7 (112.5 - 268) | 0.727 |
Fuente: datos tabulados por el autor.
Los valores son expresados como mediana y entre paréntesis los percentiles 25 y 75; a los valores son expresados en media ± desviación estándar; el estado nutricional se calculó de acuerdo a la NOM-008-SSA2-2010. DDM2: duración de la diabetes mellitus tipo 2. CC: circunferencia de cintura. HC: hidratos de carbono. LT: lípidos totales. AGS: ácidos grasos saturados; AGM: ácidos grasos monoinsaturados; AGP: ácidos grasos poliinsaturados; las medias fueron comparadas con ANOVA de una vía; las medianas fueron comparadas mediante la prueba ANOVA de Kruskall-Wallis. Significancia estadística p < 0.05.
En la tabla 4 se observan los porcentajes de energía que aportó cada macronutriente y se clasificaron según su adecuación a las pautas nutricionales dictas por la NOM-015 8; además se hizo la comparación de acuerdo con el sexo. No se encontraron diferencias entre hombre y mujeres en cuanto a los porcentajes de energía que aportó cada macronutriente.
Tabla 4 Adecuación de la ingesta de macronutriente de acuerdo a las recomendaciones
Fuente: datos tabulados por el autor.
Valores con distribución normal son expresados en media ± desviación estándar; los valores sin distribución normal son expresados como mediana y entre paréntesis los percentiles 25 y 75; los valores de la ingesta son expresados en porcentaje; HC: hidratos de carbono; LT: lípidos totales; AGS: ácidos grasos saturados; AGM: ácidos grasos monoinsaturados; AGP: ácidos grasos poliinsaturados; las medias fueron comparadas mediante t de student; las medianas fueron comparadas mediante la prueba U Mann-Whitney; los porcentajes fueron comparados median X2; Significancia estadística p < 0.05.
Respecto a la adecuación se encontró que únicamente el 49.6 % de los sujetos presentaron ingestas adecuadas de HC, mientras el 76.2 % de los sujetos tuvieron consumos deficientes de fibra. Por otro lado, el 41.2 y 64.1 % presentaron un exceso en el consumo de lípidos totales y ácidos grasos saturados, respectivamente.
Al hacer la comparación por sexo, se encontraron diferencias en la adecuación del consumo de colesterol; en el que las mujeres presentaron una mayor proporción de ingesta adecuada (p = 0.010).
DISCUSIÓN
En este estudio se ha determinado el consumo diario promedio de macronutrientes, así como la adecuación a las recomendaciones en pacientes mexicanos con diabetes mellitus tipo 2. A pesar de que la muestra fue seleccionada de manera aleatoria, la mujeres presentaron una gran proporción (70.2 %). Esta diferencia respecto a los hombres puede explicarse debido a que en México los servicios de salud son utilizados mayormente por mujeres 13.
Los sujetos estudiados presentan una media de IMC de 28.9 kg/m2 y una mediana de circunferencia de cintura de 94.7 cm por lo anterior, el 57.2 % presentan obesidad, 29.8 % sobrepeso y 13 % normopeso. Resultados consistentes con lo encontrado tanto por Velázquez-López et al. en población mexicana 14 como con lo que se reporta en Italia, Jordania e Irlanda 15-17, lo cual evidencia el elevado riesgo cardiovascular que presentan los pacientes con DM2, debido al exceso de peso y elevada circunferencia de cintura.
En cuanto al consumo de nutrientes, en este estudio solo se han encontrado diferencias entre hombres y mujeres en cuanto a la ingesta de colesterol. Resultado que concuerda con otros autores en el caso específico de colesterol 18, pero que a su vez difiere del consumo del resto de nutrientes; tal vez por el reducido tamaño de muestra no es posible visualizar dichas diferencias.
En cuanto a la comparación de la ingesta de acuerdo con el estado nutricional, solo se ha encontrado diferencias respecto al consumo de ácidos grasos saturados; respecto a lo cual los que presentan sobrepeso fueron los que consumieron este nutriente en menor cantidad. Resultados que contrastan con lo reportado por Alhazmi et al., quienes encontraron que son los sujetos con normopeso quienes consumen mayores cantidades de proteínas y lípidos 19.
Respecto a la energía que aporta cada nutriente, se encontró una media de HC de 58 %, proteína 14.8 % y lípidos 29 %; valores similares a los encontrados por Kobayashi et al., Kim et al. y Bawadi et al., quienes estudiaron poblaciones con características similares 16,18,20,21. Esto demuestra que a pesar de las diferencias existentes en la dieta de cada población, los porcentajes de energía que aporta cada macronutriente en sus respectivas dietas son muy similares; esto podría estar influenciado por las posibles similitudes de la terapéutica nutricional de cada población.
Otro aspecto importante que se debe evaluar es la calidad de la ingesta de lípidos, la cual está dada por la distribución de los distintos ácidos grasos; en nuestro estudio se encontró en promedio un consumo de: AGS (8 %), AGM (9.2 %) y AGP (7.3 %); resultados muy similares a lo encontrado en población japonesa 22.
Si bien la adecuación se ha hecho de acuerdo con las recomendaciones para población mexicana, estas son muy similares a las que se emplean en otras regiones del mundo; en este sentido pueden ser comparables. En cuanto a la adecuación se encontró que poco más del 50 % mantienen consumos inadecuados de HC, mientras que el 41.2 % mantiene consumos excesivos de lípidos, lo cual indica la pobre adherencia a las recomendaciones, y esto puede traer consecuencias a la salud debido al elevado riesgo cardiovascular, aunado a la DM2 que tienen los sujetos.
Se encontró una mediana del consumo de fibra del 16.8 g, similar a lo reportado por Horikawa et al. 22. Al hacer la conversión de acuerdo con las recomendaciones (> 14g/1000kcal), se encontró una mediana de 11.3g/1000kcal, similar a lo se ha reportado en población mexicana 14. De esta manera, únicamente el 23.8 % de los participantes presentan una ingesta adecuada de fibra; en este sentido se debe de prestar más atención al consumo de fibra, ya que se ha reportado que elevadas ingestas de fibra mejoran el control glucémico en el paciente diabético 23.
Al hacer lo comparación de la adecuación por sexo únicamente se registraron diferencias entre el consumo de ácidos grasos saturados, siendo mayor el consumo en hombres; esto, sumado a que son los hombres quienes consumen mayor cantidad de colesterol, indica que mantienen elevadas ingestas de alimentos de origen animal de moderado y alto aporte de grasa.
CONCLUSIÓN
Queda claro que gran porcentaje de los sujetos de estudio presentaron ingestas inadecuadas de los distintos nutrientes; esta situación se acentuó en el caso de la fibra, ya que únicamente 23.8 % mantuvo ingestas adecuadas; dado que la evidencia demuestra el impacto positivo del consumo de fibra sobre el control glucémico, es necesario mejorar las estrategias terapéuticas-nutricionales con el fin de mejorar la alimentación de quienes presentan esta condición.
En este sentido se debe enfatizar en los hombres acerca del adecuado consumo de alimentos de origen animal de alto y moderado aporte de grasa, ya que estos elevan aun más el riesgo cardiovascular, que según los resultados ya es muy elevado en esta población.
