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INTRODUCCIÓN
El término Fast-track hace referencia a la técnica anestésica que busca mejorar la eficiencia perioperatoria mediante el establecimiento de una rápida recuperación de la anestesia, facilitando de esta manera el alta temprana y rápida reanudación de las actividades de la vida diaria después de una cirugía ambulatoria.
En este proceso, el papel que juega el anestesiólogo, además de proporcionar condiciones quirúrgicas óptimas y de minimizar el dolor inmediatamente después del procedimiento, es el de ser un médico perioperatorio que debe asegurar que los pacientes con comorbilidades sean manejados de forma óptima antes, durante y después del procedimiento; desempeñando un papel clave a través de la elección de la medicación preoperatoria, agentes anestésicos y técnicas, así como el uso de medicamentos para reducir al mínimo efectos secundarios como náuseas, vómito o mareo 1.
La escala de evaluación posoperatoria más utilizada es la escala de Aldrete 2. Para la técnica anestésica Fast-track, cuyo objetivo es pasar de la sala de cirugía a la segunda etapa del área de recuperación, se ha propuesto un sistema de puntuación que incorpora los criterios de la escala de Aldrete modificada más evaluación de dolor y emesis; es así como se establecen los criterios para Fas-track, en los que se considera que una puntuación mayor de 12, sin que existan puntuaciones menor de 1 en cualquiera de las categorías, cumple con los requisitos para permitir el paso del paciente a la segunda fase de recuperación; omitiendo el paso por la sala de cuidados posquirúrgicos. Tabla 1 3.
Las técnicas basadas en cuidado anestésico monitorizado involucran el uso de anestesia local por infiltración o bloqueo de nervio periférico en combinación con analgésicos y sedativos endovenosos que facilitan la recuperación, logrando analgesia adecuada y minimizando el riesgo de efectos adversos y complicaciones 1.
Este tipo de técnicas por lo general utilizan anestésicos locales y el uso intravenoso combinado con pequeñas dosis de midazolam y dosis variables de propofol, adicionando en ocasiones analgésicos opiáceos como el remifentanil.
Los principales efectos secundarios derivan de la depresión respiratoria, que se puede producir por "sedación excesiva" y la falta de vigilancia durante el procedimiento 4.
El uso de estas técnicas facilita la rápida recuperación después de cirugía ambulatoria, dado que permite omitir el paso por sala de cuidados posanestésicos y permite dar alta temprana por la baja incidencia de efectos adversos posoperatorios; no obstante es obligatorio un monitoreo estricto intraoperatorio para detectar y controlar complicaciones respiratorias y, por lo tanto, garantizar la seguridad del paciente ambulatorio.
En cuanto al control y evaluación del dolor posoperatorio, el principal dilema radica en la dosis de opioides utilizados para minimizar dolor sin que estos generen efectos no deseados como náuseas o vómito; la analgesia multimodal o balanceada consiste en el uso de más de una modalidad de control de dolor, mediante la cual se obtienen efectos analgésicos sumados (sinergismo) y se reduce, por lo tanto, los efectos adversos relacionados con cada medicamento 5. Este tipo de analgesia se ha convertido, por sus beneficios en la reducción de los efectos de náuseas y vómito, en el método de elección entre las técnicas de Fast-track.
El control del dolor posoperatorio es importante, en la medida en que permite el alta temprana. Pavlin et al. encontraron que un dolor severo a moderado prolonga la estancia hospitalaria entre 40 y 80 minutos 6.
La escala visual analógica (EVA) para medir intensidad de dolor es confiable y válida, fácilmente comprensible y se correlaciona bien con la escala numérica verbal.
De otra parte, la satisfacción del paciente es un indicador de la calidad en la prestación de servicios de salud se define como la relación existente entre las expectativas del paciente y lo que se ha conseguido 7. Se han descrito varias escalas para evaluación de satisfacción posanestésica.
Eslava y colaboradores 8 desarrollaron y validaron la escala para medir la calidad de recuperación posanestésica (CdR), construida solo desde la perspectiva del paciente, que permite una evaluación de la satisfacción de cada paciente y con una buena reproducibilidad.
El objetivo de este trabajo es mostrar los resultados y satisfacción en pacientes a los que se les realizó procedimientos ambulatorios de cirugía de mano con técnica anestésica tipo Fast-track monitorizada, describiendo un protocolo anestésico igual para todos los pacientes y mediante la aplicación de la escala de criterios de fast-track y escala visual análoga de medición del dolor.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se trata de una cohorte prospectiva, observacional y descriptiva de pacientes a los cuales se les practicó procedimientos ambulatorios de cirugía de mano; mayores de edad entre 18 y 79 años, previa firma de consentimiento informado de cirugía y de anestesia.
El estudio se llevó a cabo entre diciembre de 2013 a diciembre de 2014. El universo de los pacientes fueron los pacientes operados por el autor principal (EV) y con el mismo anestesiólogo (AM). Se usó la misma técnica anestésica monitorizada de fast- track descrita a continuación: previa preoxigenación por 3 minutos con FIO2 100 % con máscara facial, inducción intravenosa con remifentaníl en bolo 0.5 a 1 mcg/kg + Propofol 1,5 mg / kg. El mantenimiento inicial de la vía aérea se realiza con máscara facial y ventilación asistida, hasta la recuperación de ventilación espontánea. Si el paciente presenta despertar con dolor intraoperatorio o falla de bloqueo regional, se administra un 50 % de la dosis inicial del hipnótico. Esta técnica se complementa con bloqueo regional de una mezcla de anestésicos locales por parte del cirujano, de bupivacaina al 0.5 % y lidocaína al 1 %, y el volumen dependiendo del tipo de cirugía. Para el caso de liberación de un túnel del carpo se usaron 20 cc de volumen total, de los cuales 10 cc eran de bupivacaina y 10 cc de xilocaina. Se realizó un bloqueo del nervio mediano en 4 a 5 cm proximal al pliegue de la muñeca con 10 cc de la mezcla y también del nervio cubital con otros 10 cc, siendo los reparos anatómicos muy fáciles, por lo que no requieren de asistencia de ultrasonido.
Se analizaron variables de edad, género, diagnóstico, tipo de cirugía, tiempo de recuperación, escala de Fast-track, duración de procedimiento; posterior al procedimiento se entrevista al paciente para determinar la satisfacción en buena, regular y mala; y si el paciente permitiría utilizar la misma técnica en casos eventuales de futuros procedimientos; así mismo, se aplica la escala visual análoga de dolor (EVA) 6 horas posoperatorias con el fin de evaluar el dolor.
Como criterios de exclusión, cirugía que requiera hospitalización posquirúrgica, menores de 18 años, pacientes que no aceptaran ni firmaran consentimiento informado, co-morbilidades que impliquen la presencia de dolor crónico o uso crónico de analgésicos que alteren el protocolo descrito.
Todos los datos se almacenaron en una tabla de Excel 2010, y los datos se tabularon con el mismo programa.
Es un trabajo de la investigación con riesgo mínimo, basado en entrevista de los pacientes y revisión de las historias clínicas sin comprometer la identificación de los pacientes operados en una clínica particular. Este trabajo fue aprobado por el Comité de Ética de nuestro Hospital.
Los autores no tenemos conflicto de intereses y no se contó con ninguna fuente de financiación
RESULTADOS
Se evaluó un total de 70 pacientes entre 18 y 79 años de edad, con un promedio de edad de 48 años; en cuanto a la distribución por sexo, el 73.2% (N=52) fueron mujeres y el 25.3% (N=18) hombres.
La técnica anestésica fue igual en todos los pacientes, descrita anteriormente en "materiales y métodos". No se administró profilaxis para náuseas y vómito. No se administró analgésico tipo AINES intraoperatorios en ningún paciente.
La demografía de las enfermedades se resume en la tabla 2. El procedimiento realizado en ellos se resume así: liberación del túnel del carpo 57.7 % (N: 41), liberación de dedo en gatillo 18.3 % (N: 13), resección de tumor benigno en mano 7 % (N: 5), descompresión del nervio cubital y/o tratamiento de epicondilitis media 5.6 % (N: 4) y el 11 % restante otros procedimientos menores.
Tabla 2 Diagnósticos más frecuentes por el cual fueron llevados a cirugía
| Diagnósticos | Porcentaje % |
|---|---|
| Síndrome túnel del carpo | 58 |
| Dedo en gatillo | 18 |
| Epicondilitis | 6 |
| Ganglión | 4 |
| Neuroma en dedo | 3 |
| Otros varios | 11 |
Fuente: autores.
El promedio de tiempo quirúrgico fue de 11.5 minutos (DE 2.96) e intervalo de 7 a 20 minutos. El promedio de tiempo de recuperación fue de 14 minutos (DE 1.5), tiempo tomado desde el inicio de la anestesia.
Ningún paciente presentó náuseas o vómito durante la recuperación; la totalidad de ellos con un adecuado patrón respiratorio y saturación parcial de oxígeno mayor a 90 % sin oxígeno suplementario. Desde el punto de vista de la evaluación de dolor medida con EVA, en ningún caso fue mayor de 2 promedio de 1.08 (DE 0,7) a las 6 horas de evaluación, 14 pacientes (20 %) tenían EVA de 0; 37 (52 %) EVA de 1 y 18 (25 %) EVA de 2.
En cuanto a la evaluación de la satisfacción del paciente, aplicando la escala CdR, solamente 3 (4.2 %) pacientes la calificaron como regular o mala.
DISCUSIÓN
Para disminuir el tiempo de permanencia y permitir una rápida y cómoda recuperación de pacientes que reciben anestesia para cirugía ambulatoria se desarrollaron técnicas de anestesia llamadas Fast-track en inglés o de recuperación rápida, que permiten una salida más rápida de sala de cirugía hacia la sala de ambulatorios, obviando muchas veces la permanencia en la sala de cuidados posanestésicos 1,4.
La preparación preoperatoria ayuda a reducir algunos riesgos inherentes a la cirugía ambulatoria, con el uso de medicamentos preanestésicos en mínimas cantidades que permiten dar sedación, reducir ansiedad y optimizar la estabilidad hemodinámica intraoperatoria.
En este estudio se usó la inducción intravenosa propofol + remifentanil, asociada a bloqueo en la muñeca de nervio mediano y cubital y ocasionalmente a la infiltración de anestésicos locales en la incisión quirúrgica. Esta técnica anestésica condujo a buenos resultados en cuanto a rapidez de recuperación y satisfacción. Ninguno de los pacientes presentó náuseas o vómito posoperatorio, a pesar de que no se administró ningún medicamento como profilaxis.
La infiltración local de anestésico periincisional debe ser un componente en algunas técnicas anestésicas: Fast-Track, dado que provee una adecuada analgesia posoperatoria.
Se puede proveer confort a los pacientes mediante sedación y analgesia endovenosa como suplemento a infiltración anestésica local, particularmente cuando la anestesia local no es completamente efectiva; no obstante, el uso de sedación puede aumentar el riesgo de depresión respiratoria o náuseas 9,10.
Utilizar anestesia local como técnica anestésica primaria permite omitir el paso por la sala de cuidados posquirúrgicos con mayor facilidad; así mismo, permite la reducción de costos.
La técnicas utilizadas en Fast-track incluyen anestesia regional endovenosa, bloqueo de nervio periférico y bloqueos neuroaxiales "minidosis" como los más utilizados.
Como complemento de la anestesia general, los bloqueos de nervio periférico proporcionan analgesia posoperatoria y reducción de los efectos adversos relacionados con el uso de opioides, facilitando de este modo el proceso de recuperación para Fast-track; también están asociados con menores tiempos de recuperación y menos efectos secundarios que la anestesia general 11.
