INTRODUCCIÓN

En la población pediátrica, la obstrucción intestinal (OI) se presenta con síntomas comunes de distensión abdominal, constipación, fracaso del paso del bolo fecal, vómito y desequilibrio electrolítico ^1). Aunque las adherencias posqui-rúrgicas son una causa frecuente ², la etiología varía según el grupo etáreo. En los neonatos predominan causas congénitas, tales como las atresias intestinales y malformación anorectal. Luego de esta edad adquieren relevancia la intususcepción, apendicitis ¹, divertículo de Meckel, malrotación con vólvulo de intestino medio y tumores ³. Sin embargo, el apeloto-namiento de áscaris lumbricoides (AL) es una causa infrecuente ⁴, pero que debe ser considerada en pacientes provenientes de zonas con alta incidencia de esta parasitosis.

Describimos el manejo terapéutico de un paciente con OI por a AL, atendido en el Hospital de Niños Dr. Francisco de Icaza Bustamante de Guayaquil (Ecuador).

CASO CLÍNICO

Varón de 6 años, que fue valorado por el cirujano pediatra en el Servicio de Emergencias debido a vómito bilioso persistente, acompañado de dolor y distensión abdominal de 48 horas de evolución. El peso al ingreso fue de 15.5 Kg (-2DE) y la estatura de 108 cm (-2DE). Las mucosas orales estaban secas y el abdomen distendido, con dolor difuso e intenso. Se palpó una masa a nivel de la fosa ilíaca derecha (FID). En la biometría hemática destacó el contaje de leucocitos en 15000/mm³ con segmentados en 70 %, hematocrito de 38.5 % y hemoglobina 13 g/dL. Las pruebas de coagulación fueron normales. Adicionalmente, en la radiografía de abdomen se observaron niveles hidroaéreos (foto 1).

Foto 1 Radiografía de abdomen. Niveles hidroaéreos. 

Mediante una sonda nasogástrica (SNG) se eliminó 200 mL de líquido bilioso. Por la sintomatología persistente de OI se decidió una exploración quirúrgica abdominal a través de una incisión transversal infraumbilical derecha. El apéndice tuvo características normales, pero en el íleon, a 20 cm de la válvula ileocecal se encontró un apelotonamiento de AL (foto 2), imposible de movilizar al colon mediante taxis.

Foto 2 Apelotonamiento de Áscaris en un segmento de íleon. 

Por esta razón se realizó una enterotomía (foto 3) para retirar los parásitos (foto 4).

Foto 3 Enterotomía y retiro de parásitos. 

Foto 4 Especímenes extraídos. 

Luego se practicó una enterorrafia con sutura de poliglactina 4/0 en puntos de espesor total y reforzamiento en serosa.

En el posoperatorio recibió ampicilina, amikacina y metronidazol intravenosos. Se administró pamoato de pirantel por vía enteral, que logró la eliminación de parásitos en la deposición al tercer día. Inició tolerancia oral al quinto día y egresó al séptimo. Actualmente acude a seguimiento por consulta externa de Pediatría y Cirugía. Los reportes posteriores de coproparasitario han sido negativos.

DISCUSIÓN

Es interesante que en este caso la sintomatología acompañante del cuadro de abdomen agudo obstructivo fuera inespecífica. En este contexto, el peso y estatura bajos para la edad se observan también en la desnutrición y alteraciones metabólicas; la palpación de una masa en la FID se interpretó como un plastrón, cuando en realidad era el mismo apelotonamiento de áscaris.

Los estudios paraclínicos tampoco mostraron datos sugestivos de infestación por estos helmintos, y al no existir el antecedente de cirugía abdominal previa, se descartó la secuela por adherencias, por lo que la resolución quirúrgica fue la única alternativa diagnóstica y terapéutica a la vez.

La ascaridiasis predomina en áreas con infraestructura sanitaria deficiente ⁵, y presenta mayor morbilidad en niños de 3 a 8 años de edad ⁶. La obstrucción mecánica del lumen intestinal es provocada por un apelotonamiento de AL ⁷, observada en el 65.8-73.8 % de las complicaciones quirúrgicas debidas a estos parásitos ^8,9, ya que también se reportan lesiones por migración hacia las vías biliares o pancreáticas y la cavidad peritoneal ^9,10.

Se ha descrito eosinofilia en el hemograma y signos radiológicos de madeja de estambres y migas de pan ^11,12. El ultrasonido es un recurso diagnóstico importante, aunque la materia fecal y el gas intestinal pueden interferir con la observación de los parásitos ¹³.

Ya establecido el cuadro de OI, se determinará el acceso quirúrgico más adecuado. Preferimos la cirugía abierta a la laparoscópica, porque facilita la exposición del campo operatorio y la movilización de los parásitos hacia el colon 0. si esto no es posible, su retiro a través de una enterotomía.

La pronta intervención puede evitar graves consecuencias, como la isquemia, necrosis o vólvulo intestinal ^14-16, los cuales precisan de resección con anastomosis termino-terminal, o creación de ostomas si el status intestinal no es favorable ¹⁷.

Finalmente, es importante señalar que el mejoramiento de la infraestructura sanitaria y programas de educación en salud son las medidas preventivas más eficaces para reducir la morbilidad por ascaridiasis.