Spanish (pdf)
Article in xml format
Article references
Automatic translation
Send this article by e-mail
Cited by SciELO 
Cited by Google 
Similars in
SciELO 
Similars in Google 
Permalink
INTRODUCCIÓN
Las personas con hemiplejía presentan alteraciones del control motor subsecuentes al evento cerebrovascular (ECV) o accidente cerebrovascular (ACV) a nivel de las extremidades superiores, lo cual se correlaciona con un déficit en los procesos neuromotrices de planeación y ejecución de secuencias motoras. Adicionalmente, la incapacidad de realizar procesos de anticipación, la retro-alimentación y las asimetrías en la ejecución de movimientos 1, que habitualmente se presentan como consecuencia de la espasticidad con variaciones en el tono muscular y un aumento del reflejo miotático de estiramiento 2, afectan los procesos biomecánicos y mioneurales del control motor y generan problemas en la sincronización del movimiento, disminución de la potencia, de la fuerza y de la velocidad de contracción muscular que influye en la realización de actividades motoras 3. Las personas con hemiplejía tienen una mayor tendencia a hacer recuperaciones espontáneas, más rápidas, con un menor compromiso a nivel proximal de la extremidad superior comparado con la parte distal, neurofisiológicamente explicado por la mayor representación cortical de los movimientos proximales y una gran influencia de estructuras subcorticales como, por ejemplo, el tracto retículoespinal y corticoespinal no decusado 4.
Los procesos de rehabilitación funcional dependen de la gravedad de la lesión 5,6, de manera que han surgido diferentes abordajes enfocados en la recuperación de los rangos o posturas. La propuesta actual de neurorehabilitación para la facilitación de la función de la extremidad superior de la persona con hemiplejia debe partir desde los enfoques de aprendizaje motor, a través de estrategias de entrenamiento en tareas concretas y la realización de funciones específicas con práctica y repetición constante, entendiendo esto como un proceso de participación activa y de interacción dinámica entre la persona con déficit neurológico y el equipo rehabilitador 7,8. A su vez, debe estar fundamentado en aspectos neurobiológicos y con evidencia claramente establecida que le permitan alcanzar los objetivos planteados de manera exitosa 1.
En este sentido, surge un tipo de intervención constituido a partir de investigaciones que enuncia la teoría del desuso aprendido (learned non-used), la cual se basó en experimentos realizados con monos 9, en los que se les provocaba un daño neurológico que da lugar a una paresia de las extremidades superiores. Taub et al. suprimieron quirúrgicamente la sensación somática en una sola extremidad anterior de un mono usando rizotomía dorsal (desaferenciación) 10, por ende, se consideró que producía una diasquisis en la zona de la lesión 11. Posterior a eso ocurría una respuesta protectiva en la extremidad que había sufrido el proceso lesional 9, la cual no usaban libremente los monos en las actividades habituales a pesar de tener intactas las raíces de la función motora 12. A partir de estos aspectos se obligaba a los monos a usar el miembro superior afectado restringiendo el lado sano. En 1980, Taub informó que, a pesar de que los movimientos no eran normales, eran amplios y eficaces; los autores consideraron que la intervención proporcionaba una rehabilitación sustancial de movimiento 13.
Es por eso que la terapia de restricción del lado sano (CIMT) surgió a partir de estos constructos expuestos y replicados en humanos. Los resultados de estudios previos 14,15 ayudaron a dilucidar la nueva apreciación de la recuperación neurológica tanto en el alcance como en la capacidad de mejorar más allá de las fases subagudas después del accidente cerebrovascular, lo cual demostró, a su vez, la mejoría en el desempeño funcional de las actividades evaluadas 16. En la actualidad, este tipo de intervención terapéutica ha tenido un proceso de evolución en las horas de dosificación de la intervención y en el tipo de restricción usada. Dada la disparidad de criterios de aplicación y la poca difusión o conocimiento acerca de esta, el objetivo de esta revisión es evaluar la efectividad del uso de la terapia de restricción del lado sano que contribuya al mejoramiento de la función de la mano espástica del adulto con hemiplejía entre los 18 y los 85 años de edad.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se presenta una revisión sistemática que sigue parámetros de la estrategia Prisma 17, en la cual se incluyeron ensayos clínicos controlados. La consulta en bases de datos se realizó entre enero del 2015 y febrero del 2016 en Pubmed, Lilacs, Scielo, Occupational Therapy Systematic Evaluation of Evidence (OTseeker), y Physioterapy Evidence Database (PEDro). Asimismo, en bibliotecas virtuales como, por ejemplo, Scient Direct y Proquest. Se usaron los términos de búsqueda "stroke", "constraint induced movement therapy", "constraint induced movement therapy", MeSH "upper limb" y MeSH "hand"; también "motor skills rehabilitation", "constrain induced movement", "motor recovery after and post stroke" y "constraint induced"; "constraint induced movement therapy", "stroke" y "arm function"; "constraint induced movement therapy", MeSH "hemiplegia" y MeSH "stroke"; "motor recovery", MeSH "stroke" y "constraint induced movevent therapy"; "constraint induced movement therapy" y "stroke". Todo sin restricción de idioma ni de año de publicación del artículo. Las medidas de desenlace establecidas dentro de la pregunta problema fueron: función motora medida con las escalas: MAL (motor activity log) que consiste en un autoreporte aplicado al paciente en sus dos componentes; MAL AOU (cantidad de movimiento o cantidad de uso); y MAL QOM (calidad de movimiento). La segunda escala que mide esta categoría es el Wolf Motor Function Test (WMFT), una herramienta que incluye medición de fuerza y de actividades funcionales con tiempo para miembro superior. La tercera incluida fue la Fugl-Meyer Assessment of Motor Recovery after Stroke (FMA), la cual se usa para valorar la deficiencia a partir de la exploración de actividades. La última escala de esta categoría fue la ARAT, que clasifica el nivel de habilidad de miembro superior. La segunda categoría fue incorporarse al entorno, y en esta se incluyó la escala FIM (escala de independencia funcional) que determina el desempeño de la persona al observar movilidad, autocuidado, control de esfínteres, comunicación y conocimiento social. La última categoría fue disminución de las secuelas funcionales, en la cual se incluyó la escala Stroke Impact Scale (SIS) que cuantifica las restricciones en la participación del paciente.
Se incluyeron ensayos clínicos controlados aleatorizados que tuvieran en cuenta en los criterios de selección a personas mayores de 18 años con hemiplejia como consecuencia de un accidente cerebrovascular. Se excluyeron, por su parte, todos los artículos que no incluían los criterios de selección; así, por ejemplo, si correspondía a revisión narrativa, series de casos, o cartas al editor. El segundo criterio fue la aplicación de un protocolo de CIMT, pero sumado a otra intervención o que incluyera otras medidas de desenlace diferentes a las descritas previamente.
La calidad metodológica de los estudios incluidos se evaluó mediante la escala de PEDro 18, la cual evalúa 11 ítems o criterios de elegibilidad especificados: asignación aleatoria, ocultamiento de la asignación aleatoria, similitud de las características basales de las personas, enmascaramiento de los participantes, enmascaramiento de terapeutas, enmascaramiento de evaluadores, datos de desenlace en al menos el 85% de los participantes de mínimo un desenlace primario, análisis de intención de tratamiento, comparaciones estadísticas entre los grupos, estimativos de punto y mediciones de variabilidad, en los cuales todos los estudios obtuvieron una calificación por encima de 6 puntos que se traduce en alta calidad metodológica.
El análisis de los datos se realizó por medio del software Review Manager 5.3. Este programa permitió calcular las estimaciones del efecto utilizando el modelo de efectos aleatorios. Las categorías de análisis consideradas fueron: fase del ACV (aguda hasta tres meses, subaguda desde los tres meses y menor al año, y crónica superior al año) 19, escalas de valoración empleadas, tipo de restricción usada, y protocolo empleado. Con esto se buscó analizar las medidas de desenlace mencionadas.
RESULTADOS
En total, se identificaron 744 registros en PubMed, cinco en otras bases de datos y a través de búsqueda manual, para un total de 749. Luego de remover duplicados y de tener en cuenta los criterios de inclusión, se incluyeron 29 artículos para síntesis cualitativa, de los cuales 21 fueron seleccionados para análisis cuantitativo de metaanálisis. En la Figura 1 se presenta el algoritmo del estudio con los resultados de la búsqueda.
La población total incluida en los estudios correspondía a 1367 personas con un porcentaje de pérdida del 5%, reflejado en 69 personas con una edad promedio de 58.7 años (648 personas asignadas el grupo experimental y 650 al grupo control). A fin de estar en capacidad de participar en los estudios las personas debían ser adultas mayores de 18 años con secuelas de un primer ACV, con capacidad inicial de extender la muñeca y las interfalángicas de la mano comprometida.
Los estudios incluidos corresponden a ensayos clínicos controlados que medían el efecto de la aplicación de la terapia de restricción del lado sano (CIMT), comparada con la terapia convencional para un total de 23 estudios. Dos estudios la comparaban con el concepto Bobath, dos estudios con entrenamiento bilateral de miembros superiores y uno con otra técnica.
Los estudios incluidos se desarrollaron en las diferentes fases del ACV. Se utilizaron diferentes medidas de evaluación, las cuales se presentan en la Tabla 1.
Tabla 1 Procedimientos terapéuticos en la rehabilitación de secuelas motoras de ACV. Criterio de inclusión universal: primer evento de ACV
Nota. Medidas de evaluación: WMFT (The Wolf Motor Function Test); PT-tiempo; FA habilidad; NHPT (Test de los 9 hoyos); MAL (Motor Activity Log); AOU cantidad de movimiento; QOM calidad de movimiento; SIS escala de impacto del ACV; ROM rangos de movilidad articular; FIM, escala de independencia functional; ARAT Action Research Arm Test; MFT Manual Function Test; NEADL Nottingham escala de actividades extendidas de la vida diaria; GPT Grooved Pegboard Test; BI Barthel Index; RAP (rehabilitación activities profile); FAI Frenchay Activities Index.
Fuente: propia
A fin de generar una clasificación más homogénea se realizó una subdivisión por método de intervención protocolo CIMT con una duración superior a tres horas de intervención (protocolo largo) y el protocolo modificado con una duración inferior a este tiempo. Los dos protocolos tienen dentro de su aplicación componentes como, por ejemplo, práctica de tareas repetitivas y adaptadas, contrato conductual, asignación de tareas en el hogar y establecimiento de horario diario. De igual forma, se usaron diferentes tipos de restricción, entre las que se encontraron guante, cabestrillo, férula y guante con adición de cabestrillo, lo cual arrojó como resultado para el protocolo largo y la restricción guante 20,21,25-32,35,37-39,46-48; para protocolo modificado (Mcimt) con restricción guante 22-24,32,36,39; con protocolo largo (CIMT) y restricción cabestrillo 40; con protocolo largo y guante con adición de cabestrillo 41; con protocolo largo y restricción con férula 43,44; protocolo largo y férula con adición de cabestrillo 45.
En cuanto a la valoración de los sesgos en los estudios incluidos se detectó baja probabilidad de sesgo de selección debido a que en la mayoría de los estudios se describieron los mecanismos utilizados para generar la aleatorización con un porcentaje del 80% en riesgo bajo. En cuanto a los mecanismos para mantener oculta la asignación aleatoria de los participantes a los grupos se generó un riesgo no claro en un 60% y un riesgo alto en un 15% de los casos, lo que representa el sesgo más significativo. En la evaluación de resultados (sesgo de detección) se encontró un sesgo del 15% como riesgo alto y un 5% en riesgo no claro, pero en un 80% de los estudios los evaluadores eran enmascarados a la asignación de la intervención y eran externos al estudio (véase la Figura 2). La valoración metodológica se efectuó con escala de PEDro 49, y arrojó como resultado los 29 estudios con alta calidad metodológica (puntuación por encima de 6 puntos).
La Tabla 2 arroja resultados favorables para las subescalas de MAL (motor activity log), subescala de cantidad de movimiento y subescala de calidad de movimiento. Por su parte, en la Figura 3 se muestra con relación al uso de CIMT, para función motora medida con el WMFT TIME (Wolf Motor Function Test), una disminución de -0.53 (IC95% -1.04, - 0.01,) con homogeneidad y una diferencia estadísticamente significativa, lo que se traduce en disminución del tiempo de ejecución de las tareas evaluadas.
Tabla 2 Resumén de los hallazgos usando restricción con guante con protocolo CIMT
| Resultados o grupos | Estudios | Participantes | Efectos estimados |
|---|---|---|---|
| 1.1 Función motora con WMFT FAS (habilidad) | 3 | 118 | 0.25 [-0.01, 0.50) |
| 1.2 Función motora con WMFT (tiempo) | 3 | 118 | -0.53 [-1.04, -0.01] |
| 1.3 Función motora MAL QOM | 10 | 319 | 0.71 [0.40, 1.01] |
| 1.4 Función motora MAL AOU | 10 | 319 | 0.84 [0.51, 1.17] |
| 1.5 Función motora con FMA | 6 | 192 | 2.63 [-0.15, 5.41] |
| 1.6 Función motora valorada con ARAT | 1 | 69 | 1.89 [-6.23, 10.00] |
| 2.1 Incorporarse al entorno valorado con la fim. Puntuación total | 5 | 160 | 2.42 [-1.87, 6.72] |
| 2.2 Incorporarse al entorno valorado con la FIM Self-care | 2 | 72 | 3.23 [0.79, 5.68] |
| 3.1 Disminución de las secuelas funcionales valorado con la SIS. Puntuación total | 2 | 70 | 6.76 [0.56, 12.96] |
| 3.2 Disminución de las secuelas funcionales valorado con Strength | 2 | 72 | 9.71 [0.39, 19.03] |
| 3.3 Disminución de las secuelas funcionales del ACV SIS ADL/ADLS | 2 | 72 | 11.84 [3.61, 20.07] |
| 3.4 Disminución de las secuelas funcionales del ACV SIS Movilidad | 2 | 72 | 8.85 [0.64, 17.06] |
Nota. Método estadístico utilizado diferencia de medias (IV; aleatorio, IC95%).
Fuente: propia
En la Tabla 2 y en la Figura 4 se evidencia que la CIMT, en relación con la función motora medida con el MAL QOM (Motor Activity Log calidad de movimiento), presenta un aumento significativo P = 0.00001, y un efecto de 0.71 (IC95% 0.40, 1.01) a favor del grupo experimental.
En la Tabla 2 se encuentra que la aplicación de la CIMT, en relación con la cantidad de movimiento valorada con la MAL AOU (Motor Activity Log cantidad de movimiento) presentó resultados estadísticamente significativos de 0.84 puntos (IC95% 0.51, 1.17). Estas agrupaciones muestran los estudios que efectuaron como método restrictivo guante e intervinieron con un protocolo superior a dos horas diarias (protocolo largo); no obstante, presenta heterogeneidad (12 mayor a 49%), lo cual indica que estos resultados deben usarse con precaución.
Al seguir ese esquema de mecanismo de restricción guante y protocolo largo se generaron resultados favorables en la medida de desenlace correspondiente a incorporarse al entorno valorado con la FIM (escala de independencia funcional) (véase la tabla 2), para un total de cinco estudios (84 participantes en el grupo experimental y 76 en el control), con valores de 2.42 [-1.87, 6.72], pero con heterogeneidad del 57% y p = 0.27; para las puntuaciones de selfcare ("autocuidado") se encontró significancia estadística P = 0.010 y valores de 3.23 [0.79, 5.68].
Se evidencia que la aplicabilidad de la terapia de restricción del lado sano arrojó resultados estadísticamente significativos para la disminución de las secuelas funcionales valorado con la SIS (Escala de Impacto del Ictus o Stroke Impact Scale); para la puntuación global de la escala se encontró un aumento estadísticamente significativo de 6.76 puntos (IC95% 0.56, 12.96) P = 0.03, con homogeneidad. Sin embargo, el tamaño de muestra es pequeño por la inclusión de dos estudios (38 en el grupo experimental y 32 en el grupo control), al igual que para los ítems correspondientes a fuerza (Strength) 9.71 [0.39, 19.03] P = 0.04; para actividades de la vida diaria ADLS 11.84 [3.61, 20.07] P = 0.005; y en movilidad 8.85 [0.64, 17.06] P = 0.03.
Tabla 3 Resumen de los hallazgos de la función motora, incorporarse al entorno y disminución de las secuelas del ECV
| Resultados o grupos | Estudios | Participantes | Métodos estadístico | Efectos estimados |
|---|---|---|---|---|
| 2.1 Función motora MAL QOM | 4 | 94 | Diferencia de media (IV; aleatorio, IC95%) | 0.31 [-0.48, 1.09] |
| 2.2 Función motora MAL AOU | 4 | 94 | Diferencia de media (IV; aleatorio, IC 95%) | 0.46 [-0.48, 1.40] |
| 2.3 Función motora con FMA | 3 | 76 | Diferencia de media (IV; aleatorio, IC 95%) | 13.27 [-5.41, 31.94] |
Nota. Método estadístico utilizado diferencia de medias (IV; aleatorio, IC95%).
Fuente: elaboración propia.
Al evaluar la terapia de restricción del lado sano en el uso de un protocolo modificado con restricción guante, para calidad de movimiento mediante la escala MAL QOM-AOU y FMA (Fugl-Meyer Assessment of Motor Recovery after Stroke), se encuentran resultados favorables para el grupo experimental. Sin embargo, no hay significancia estadística, con una heterogeneidad mayor a 49%, lo que no permite que se logre generalizar con relación a la recomendación. Para función motora por medio de la escala FMA 18.96 (IC95% 15.68, 22.25) y ARAT 16.73 (IC95% 14.33, 19.14) se encontró una mejoría estadísticamente significativa a favor del grupo experimental, y por la homogeneidad arrojada se puede recomendar; no obstante, el tamaño de muestra es pequeño, lo cual dificulta la generalización.
DISCUSIÓN
La terapia de restricción del lado sano emerge como un enfoque de tratamiento terapéutico que permite mejorar el uso funcional del miembro superior afectado, basado en terapia comporta-mental con dos variantes en su aplicación: CIMT como protocolo largo (en este se efectúa la restricción del brazo no afectado por un periodo equivalente al 90% de las horas de vigilia, con un tratamiento intensivo de 6 a 8 horas por día que incluye práctica de tareas adaptadas y repetitivas); por otra parte, se encuentra el protocolo corto mCIMT (en este se trabajan tres horas, teniendo en cuenta los elementos del anterior con la modificación del tiempo). Todo encaminado a mejorar la ejecución de actividades (función motora) que son variables analizadas en este estudio a través de escalas como FMA, WMFT, MAL, las cuales llevan a lograr en el participante la mejor incorporación a su entorno habitual valorado con la FIM y a la disminución de las secuelas o del impacto del ACV puntuado con la escala SIS.
En este sentido, los metaanálisis realizados en esta investigación para los protocolos de CIMT con restricción guante mostraron como resultado general cambios estadísticamente significativos para función motora. Como primera medida de desenlace, valorada con las escalas de WMFT tiempo, MAL cantidad y calidad de uso, la presencia de heterogeneidad impide la generación de una amplia recomendación para su aplicación. Esto se asocia con los hallazgos encontrados por Takebayashi et al. 50, en los que se mostró un incremento en el uso del brazo valorado con la escala MAL cantidad de uso P = 0.047 a favor del grupo sometido a la intervención. Por otra parte, el estudio de McIntyre 51 reveló un efecto de tratamiento significativo sobre la cantidad de uso y la calidad de uso (p < 0,001); igualmente, el estudio de Kawkkel 52 arrojó un poder estadístico de 0.98 para esta función, pero una heterogeneidad del 72% a favor del grupo experimental. Asimismo, estudios como el de Taub 53 mostraron mejoría significativa (P <0.05) valoradas con WMFT, las cuales se mantuvieron sin pérdida un año después del tratamiento. Peurala 54 mostró que la terapia de restricción del lado sano arrojó un uso más rápido de manos y brazos, así como un mejor uso percibido de la mano en actividades de vida diaria.
En los metaanálisis de WMFT habilidad no se demostró un aumento significativo a favor de la intervención, pero se describen efectos clínicos, y, a la síntesis cualitativa, resultados favorables como lo contrastado con FMA para miembro superior P = 0.250 obtenido por Takebayashi 50. Por otra parte, Kitago 55 concluye que esta mejoría se produce por estrategias compensatorias generadas con el uso de la técnica.
Adicionalmente, los resultados de la presente investigación en los metaanálisis de función motora protocolo mCIMT arroja cambios no significativos y heterogéneos a favor del grupo experimental con relación al FMA, y el MAL cantidad de uso y calidad de uso, lo que se opone a la revisión sistemática efectuada por Shi 2011 56, que comparaba los efectos del protocolo mCIMT frente a la rehabilitación tradicional. En este caso, los resultados revelaron efectos estadísticamente significativos FMA, ARAT, MAL-AOU y MAL-QOM P < 0.001; estas diferencias pueden deberse, principalmente, a que no se generó una subdivisión específica de acuerdo con la restricción, lo que permitió mayor inclusión de estudios, a diferencia de los resultados presentados aquí.
En la segunda medida de desenlace se encuentra el incorporarse al entorno, evaluada con la FIM en protocolo CIMT (existe consistencia con otros estudios que midieron las actividades de los niveles de la vida diaria con la medida de independencia funcional). El estudio de Corbetta concluyó que hubo mejoría en la función motora sin un impacto en la clasificación de la discapacidad, lo que indica una diferencia no significativa de P = 0,24 (intervalo de confianza del 95% (IC) -0,05 a 0,52), de modo que favorece al grupo experimental en comparación con el tratamiento convencional 57. Por tanto, no puede descartarse que la medida de independencia funcional tenga una capacidad de respuesta inadecuada 58,59, y que se genere dificultad al intentar encontrar una medida apropiada que pueda evaluar los efectos de la CIMT en las actividades de la vida diaria 60.
Con relación a la disminución de las secuelas del ACV, evaluadas con la SIS cuyos resultados fueron significativos y homogéneos, pero con muestras muy pequeñas que no permitieron la generalización de los resultados, en los que, además, la aplicabilidad de la CIMT indujo mayores ganancias en la capacidad funcional especialmente para el autocuidado, la locomoción y la movilidad, esto se contrapone, no obstante, a otros estudios según los cuales no hay ningún beneficio 61 y no existe un efecto significativo (MD 6.54, IC 95% -1.2 a 14.28) 57.
Sin embargo, al tener en cuenta los resultados reportados se encontraron pocos estudios similares que permitieran contrastar hallazgos y determinar la efectividad en mano con hemiplejia. Aunque se encontró variabilidad en los resultados aportados al análisis cuantitativo, no son concluyentes bien sea por la heterogeneidad o bien por la significancia estadística, lo que se considera una limitación del presente estudio. Sin embargo, es una intervención que desde su fundamentación se consolida como una opción interventiva para pacientes con hemiplejía, de modo que se rescata la posibilidad que brinda la técnica de adaptar una tarea, los procesos de repetición de una actividad y el hecho de generar procesos de neuroplasticidad poslesional 62.
CONCLUSIONES
La terapia de restricción del lado sano es una alternativa de intervención que puede implementarse en personas con secuelas de ECV con un compromiso leve a moderado, las cuales presenten como condición inicial la capacidad de extender dedos a 10° y muñeca a 30° del lado con la paresia. Puede usarse en personas en cualquier etapa del ECV en protocolo convencional o protocolo modificado. Es necesario para su reproductividad obtener una adherencia por parte del participante y buena capacidad de respuesta para efectuar los desafíos y las repeticiones a las que conlleva la práctica. Los cambios se obtienen, principalmente, en función motora a nivel de cantidad de uso y calidad de movimiento. Estos resultados no se trasladan tan efectivamente a la incorporación del entorno ni a la disminución de secuelas del ACV, puesto que las medidas no son estadísticamente significativas, pero presentan una tendencia ligeramente a favor hacia los experimentos. En cuanto a la revisión, algunos estudios no fueron incluidos en el metaanálisis porque no registran de forma completa los datos estadísticos, entre estos las desviaciones estándar, a fin de poderlos agrupar en alguna de las subcategorías generadas. A su vez, la disparidad en la aplicación de diversos tipos de restricción en los protocolos dificultó obtener resultados más concluyentes.
