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INTRODUCCIÓN
El estudio de los factores psicológicos asociados al proceso salud enfermedad constituye un reto para la comunidad científica, y en tiempos con alta prevalencia de enfermedades crónicas no degenerativas representa una necesidad para el desarrollo de acciones en materia de salud pública. Investigaciones han identificado asociaciones entre ansiedad, depresión y problemas con la adherencia al tratamiento en enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), como diabetes 1, hipertensión arterial pulmonar 2, cáncer 3 y enfermedades coronarias 4, por lo que su relación parece bastante clara, sin embargo, aunque este conocimiento ha sido muy útil para la intervención psicosocial y el apoyo a los pacientes con ECNT, los estudios se han centrado en encontrar relaciones que solo explican una proporción de los casos que presentan dificultades con sus tratamientos médicos, por lo que recientes trabajos buscan explorar otros aspectos psicológico que pudieran estar influyendo.
Mientras que otros trabajos han puesto en evidencia la relación entre los estilos de apego y la presencia de distintas psicopatologías 5) (11 y su evolución 12, haciendo patente que los estilos de apego rechazante y preocupado, que también suelen ser agrupados como inseguros, favorecen el desarrollo de las mismas, limitan el éxito de los tratamientos y están en gran medida relacionados con la ansiedad y la depresión. Como puede observarse, los estilos de apego han sido ampliamente estudiados en el área de la salud mental pero poco explorados en otro tipo de patologías. Sin embargo, recientes investigaciones empiezan a dirigir la atención en torno a la influencia que los estilos de apego pueden tener en el desarrollo y evolución de algunas ECNT.
Un estudio reciente mostró que los tipos de apego inseguro en adultos con cáncer se relacionan con mayor presencia de depresión y ansiedad por la muerte 13. Esta evidencia encontrada en una de las patologías que más afectan a la población permite suponer que los tipos de apego pudieran estar relacionados con otras ECNT, ya que, si bien las ECNT pueden ser muy disímiles en sus manifestaciones físicas, en términos emocionales comparten algunas características que posibilitan su estudio en conjunto 14, pues representan un desafío para los pacientes, ya que afectan su bienestar y causan inconvenientes que persisten hasta el final de su vida 15.
Las ECNT implican cambios mayores en diversos aspectos de la vida en términos individuales, familiares y sociales 16; especialmente requieren ajustes importantes en los estilos de vida que deben ser permanentes por tratarse de enfermedades incurables pero que en caso de no ser adecuadamente tratadas afectan la calidad de vida y comprometen la supervivencia 16. Por estas razones constituyen un gran problema de salud pública a nivel global para el cual el apego al tratamiento es fundamental, de tal manera que la indagación de los procesos psicológicos que subyacen a este tipo de enfermedades es fundamental para su abordaje.
Los estilos de apego en los adultos refieren a la manera en que se vinculan con sus personas cercanas y se derivan de ese apego que se desarrolló en la infancia con su cuidador primario 17. Los estilos de apego pueden ser clasificados en seguro, rechazante y preocupado. En el apego seguro, las personas se sienten dignas de cuidado, eficaces, adaptables, capaces, confiados y comprensivos. Por su parte, las personas con estilo de apego rechazante son excesivamente autosuficientes, independientes, desconfiados, fríos, competitivos y distanciados de los demás. Finalmente, los tipos preocupados buscan atención y aprobación excesivamente, protestan por la separación, sufren inestabilidad emocional y ansiedad 17.
Ejemplo de lo anterior es lo observado en mujeres con fibromialgia, quienes tienen menor presencia de apego seguro y mayor apego ansioso-ambivalente en comparación con mujeres sanas 18. Por su parte, en personas con lupus eritematoso, el apego rechazante se ha asociado con poca adherencia a los tratamientos, mientras que el apego preocupado se asocia con la disminución de la calidad de vida 19. De similar manera, el apego ansioso es más común en personas con obesidad candidatos a cirugía bariátrica que en no obesos 20, y el apego inseguro se encuentra fuertemente asociado con mayor índice de masa corporal en jóvenes 21.
Por otra parte, los estilos de apego inseguros se asocian con el dolor crónico sin explicación médica 22, mayores niveles de somatización 23 y mayor asistencia a servicios de urgencias 24. De similar manera, el estilo de apego ambivalente es el más común en niños con migraña que presentan alta frecuencia de episodios y dolor intenso 25.
El estilo de apego preocupado es predictor de la disminución de mineral ósea en columna lumbar, cuello femoral y cadera 26. Los pacientes con cáncer con apegos inseguros muestran problemas de confianza con su oncólogo, poca satisfacción con su cuidado y angustia generalizada 27.
También se ha encontrado relación entre los estilos de vinculación y el control glucémico en personas con diabetes mellitus tipo 2 28, específicamente los pacientes diabéticos con apego rechazante muestran peor control glucémico 29. Por otra parte, el apego inseguro se relaciona con la falta de adherencia y la sobreutilización de los servicios de cuidado. El apego inseguro se relaciona con mayor mortalidad por todas las causas incrementando hasta en un 33 % en comparación con los apegos seguros 30,31.
Debe tomarse en cuenta que los patrones de apego inseguros afectan por dos vías: 1) la exacerbación de las respuestas de estrés y ansiedad, que a su vez alteran la salud a través de la inmunidad y la tensión simpática; 2) también resultan en comportamientos poco saludables; esto puede manifestarse como la sobreutilización de servicios médicos injustificados o la subutilización de cuidados muy necesarios e indicados 32. Cualquiera de estos patrones de comportamiento frente a la enfermedad son desadaptativos al poner en riesgo la salud de las personas 32, por lo que su mayor comprensión permitiría desarrollar intervenciones para el mejor resultado de los tratamientos 13. Teniendo esto en consideración y ante la carencia de estudios en adultos bajo este enfoque, el propósito de este trabajo es determinar si existe relación entre los estilos de apego, la ansiedad y la depresión en adultos con la presencia de enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT).
MATERIALES Y MÉTODOS
Participantes
Se realizó un estudio de casos y controles en Oaxaca de Juárez. Con una muestra no probabilística de 3684 adultos, de los cuales el 68 % fueron mujeres y el resto hombres. La media de edad se ubicó en 36,5 años (DE = 13,9). Los participantes fueron reclutados en sus domicilios para dar respuesta al cuestionario. Se identificaron como casos las personas con alguna enfermedad crónica no transmisible previamente diagnosticada (n = 464), entre las que predominaban diabetes, hipertensión, cáncer, y se excluyeron las relacionadas a salud mental; por su parte, los controles fueron sujetos aparentemente sanos (n = 3.220). Los otros criterios de inclusión, tanto para casos como para controles, fueron ser mayor de edad, haber vivido en el municipio la mayoría del tiempo, aceptar participar y firmar un consentimiento informado. Los criterios de exclusión fueron recibir algún tratamiento psicológico durante los últimos 18 meses, tener algún diagnóstico psiquiátrico, no comprender bien las instrucciones o no responder correctamente los cuestionarios.
Instrumentos
Se utilizaron diversos instrumentos para medir las variables independientes: demográficas, los estilos de apego, depresión y ansiedad. Se aplicó un cuestionario para recabar datos sobre la presencia de enfermedades crónicas previamente diagnosticadas, el sexo, la edad, la ocupación, el estado civil y el grado de estudios.
Para medir el estilo de apego se utilizó el Cuestionario de evaluación de apego en el adulto, mejor conocido como Cartes: Modéles Individuels de Relation (CAMIR) 33; dado que no se cuenta con una validación específica para México, se consideró la versión adaptada al castellano en población chilena, que mostró adecuados índices de confiabilidad (34) y fue analizada su confiabilidad en la muestra de este estudio a través del alfa de Cronbach, alcanzando puntaje de, 832, que se considera alto. Si bien la escala cuenta con 13 subescalas, la clasificación se hace a partir de sus tres dimensiones: apego seguro, apego rechazante y apego preocupado. Cuenta con 71 reactivos en formato de respuesta tipo Likert de cinco puntos (1 = muy verdadero; 2 = verdadero; 3 = ni verdadero ni falso; 4 = falso; y 5 = muy falso) que expresan representaciones internas de apego en función de vivencias en la infancia y formas de relacionarse en la vida adulta. Algunos ejemplos de ítems son: Detesto el sentimiento de depender de los demás, Me gusta pensar en mi niñez y Me siento en confianza con mis seres queridos.
Se utilizó el Inventario de Depresión de Beck-II 35 en su versión en castellano validada en México (36), que mide la presencia y gravedad de sintomatología depresiva a través de 21 reactivos con una escala tipo Likert de cuatro puntos, que van de 0 a 3 en función de la intensidad de cada síntoma, entre los cuales se encuentran tristeza, pesimismo, fracaso y pérdida de placer. Ha mostrado adecuada confiabilidad (37), y el alfa en la población que aquí se reporta fue de ,922. Las puntuaciones para clasificar los niveles de sintomatología depresiva son: mínima (0-13 puntos), leve (14-19 puntos), moderada (20-28 puntos) y grave (29-63 puntos), sin subescalas.
También se aplicó el Inventario de Ansiedad de Beck38 en su versión mexicana (39), el cual consta de 21 reactivos que evalúan la intensidad de sintomatología ansiosa en una escala tipo Likert de cuatro puntos, que van de 0 a 3 puntos dependiendo la severidad del síntoma, clasificándola en mínima (0-7 puntos), leve (8-15 puntos), moderada (16-25 puntos) y grave (26 a 63 puntos); entre los síntomas que analiza se encuentran: inestable, nervioso, con miedo y con rubor facial, sin subescalas. Se trata también de un instrumento con adecuada confiablidad 40, que tuvo en la muestra del estudio un alfa de ,931.
Procedimientos para el análisis de datos
Todos los datos fueron vaciados a una base del programa SPSS versión 25 para su análisis. Se utilizó estadística descriptiva con frecuencias, medias y porcentajes para los datos sociodemo-gráficos de los participantes. Para las variables psicológicas se determinó la normalidad de los datos a través de asimetría y curtosis. Se realizaron comparaciones de proporciones entre casos y controles a través de Xi 2 y de medias a través de t de Student. También se realizaron correlaciones entre las puntuaciones de cada tipo de apego con los puntajes de ansiedad, depresión y percepción del estado de salud utilizando la r de Pearson. Finalmente se desarrolló un modelo multivariado para estimar riesgo e identificar las variables que mejor predicen la presencia de enfermedades crónicas no trasmisibles. En todos los casos el nivel de confianza establecido fue del 95 %.
Aspectos éticos
Se cuidaron los aspectos éticos de la investigación. Los participantes firmaron un consentimiento informado. A quienes presentaron niveles graves de sintomatología ansiosa y/o depresiva se les brindó información sobre centros de atención primaria a los que podrían acudir. El estudio fue aprobado por el Comité de Investigación del Instituto de Investigaciones Psicológicas de la Universidad Veracruzana (México).
RESULTADOS
Tanto en la muestra total como en el interior de los grupos la mayoría de los participantes fueron mujeres y vivían en pareja. En el grupo de casos (con ECNT) se presentó con mayor frecuencia el nivel educativo de primaria en comparación con el grupo de controles (sin ECNT), mientras que en este último hubo más personas con Bachillerato y Licenciatura. Ama de casa fue la ocupación más frecuente en los casos, mientras que en los controles fueron los oficios no profesionales (tabla 1).
Los casos tienen mayor edad y menor escolaridad que los controles. De similar manera, sus puntuaciones en apego preocupado, apego rechazante, ansiedad y depresión son mayores (tabla 2).
Tabla 2 Comparación de medias de percepción de salud, estilos de apego, ansiedad y depresión entre personas con y sin enfermedades crónicas no transmisibles
M = Media aritmética; DE = Desviación estándar; ECNT = Enfermedades crónicas no trasmisibles
Tanto en los casos como en los controles se encontraron correlaciones positivas entre los apegos inseguros (preocupado y rechazante) y la ansiedad y la depresión, mientras que con el apego seguro las correlaciones fueron negativas para ansiedad y depresión. Las correlaciones fueron más fuertes en el grupo de personas con ECNT. También se observó que, a mayor edad, mayor apego seguro, pero en personas con ECNT no hubo correlación entre la edad y los estilos de apego preocupado y rechazante (tabla 3).
A través de un modelo multivariado en busca de factores predictores de enfermedades crónica no transmisibles se identificaron como factores asociados el apego rechazante, la ansiedad y la edad (tabla 4).
DISCUSIÓN
Las ECNT constituyen el mayor problema para la salud de las poblaciones, ya que se han visto incrementadas de forma alarmante en los últimos años, en consonancia con el aumento de la esperanza de vida. Aunque los tratamientos farmacológicos pueden ayudar a controlar su avance, le subyacen también aspectos psicológicos que pueden estar favoreciendo o limitando el éxito de los mismos 27) (31.
Los hallazgos de este estudio muestran que, a mayor puntaje en apego preocupado y rechazante, había valores más altos de ansiedad y depresión. Mientras que, a mayor puntaje de apego seguro, los niveles de ansiedad y depresión descienden. Esto es coincidente con estudios previos que habían señalado esta relación entre los estilos de apego y la presencia de distintas psicopatologías 5) (11), (13.
Entre las características disímiles en este estudio entre las personas con ECNT en comparación con quienes no las presentan resaltan mayor puntaje en los estilos de apego preocupado y rechazante, así como valores mayores de ansiedad y depresión. Si bien algunas investigaciones previas con personas con fibromialgia 18, lupus eritematoso 19, obesidad 20-21 y diabetes 29 habían ya puesto en evidencia la relación entre la presencia y evolución de estas patologías con los estilos de apego, el actual estudio hace un análisis considerando de forma simultánea un cúmulo de ECNT que pudiera poner evidencias factores comunes en las personas con estas condiciones.
Estos resultados pueden ser utilizados para abordar con éxito los tratamientos integrales de personas con ECNT para que incorporen el aspecto psicológico no únicamente como estrategia para favorecer la adherencia 31, sino que se les considere como factores claves en términos de prevención y manejo de las patologías. En este sentido, la sensibilidad de los médicos hacia los aspectos psicosociales de los pacientes permite una valoración y tratamiento integrales, sobre todo si se considera que el comportamiento humano está estrechamente vinculado con la aparición, mantenimiento y evolución de las ECNT 16.
El objetivo de este estudio fue cubierto, ya que pretendía determinar si existe relación entre los estilos de apego, la ansiedad y la depresión en adultos con la presencia de enfermedades crónicas no transmisibles. Se encontró que los estilos de apego inseguro, específicamente el apego rechazante, son factores asociados a la presencia de ECNT. Esto confirma, por una parte, una característica que merece ser considerada en términos de prevención de enfermedades, dado que el tipo de apego en la edad adulta se desarrolla en la infancia, en consonancia con la manera en que se aprendió a relacionarse con el cuidador primario, quien mayormente es la madre 17, por lo que se puede asumir como una característica estable que se conforma en la infancia y, por tanto, antecede a la aparición de alguna ECNT, e incluso a la aparición de depresión y ansiedad. Como parte de una estrategia preventiva, los pediatras podrían explicar a las madres las ventajas de un comportamiento empático centrado en las necesidades emocionales del niño; esta prescripción aparentemente sencilla podría ser de gran valor para promover estilos de apego seguro.
Existe evidencia de intervenciones a poblaciones en riesgo de problemas de apego inseguro que han mostrado ser efectivas y pudieran ser empleadas para favorecer el apego seguro; entre ellas destacan psicoterapia preventiva individual y grupal, programas de entrenamiento perinatal, uso diario de mochilas portabebés blandas que promueven mayor contacto físico y capacidad de respuesta de la madre, visitas domiciliarias de educador familiar y grupos de socialización y programas de tratamiento multidimensionales que incluía 12 horas de formación intensiva de cuidadores de acogida, apoyo telefónico las 24 horas del día y reuniones de grupo 41.
El personal de salud juega un papel importante en el desarrollo de comportamientos que favorecen una vida saludable; sus conocimientos sobre los aspectos psicosociales de las ECNT son de suma importancia para un abordaje integral. Aprovechar los espacios de centros de salud para la promoción de la salud mental y sus repercusiones en el desarrollo de enfermedades somáticas sigue siendo un área de oportunidad para el sistema sanitario. Esta y otras investigaciones permiten el diseño de intervenciones al respecto basadas en evidencia científica.
Los resultados permiten identificar que no solo en psicopatologías 5-12, sino también en personas con ECNT, los estilos de apego inseguros y la ansiedad son factores altamente presentes que merecen atención para estudios posteriores a fin de profundizar en la relación que tienen con la evolución de las mismas. Recomendamos la réplica de este estudio en diferentes poblaciones con muestras aleatorias; esto permitirá resultados más generalizables.
Por otra parte, se deben tener en cuenta algunas limitaciones relacionadas al propio diseño de casos y controles en las que los sesgos pueden afectar los resultados. Además, el instrumento empleado para medir estilos de apego, el CAMIR, si bien ha sido validado en población latinoamericana, carece de evidencias de validación en población mexicana, aunque sus índices de confiabilidad fueron altos para esta muestra.
CONCLUSIÓN
Las personas con alguna ECNT presentan mayor ansiedad, depresión, apego preocupado y apego rechazante que las personas aparentemente sanas. Mientras que un apego seguro se relaciona con menor ansiedad y depresión en todos los grupos, aunque de forma más fuerte en las personas con ECNT. El apego rechazante y la ansiedad se identifican como factores de riesgo para la presencia de ECNT, por lo que además de ser considerados en los tratamientos para mejorar la adherencia, es fundamental su abordaje en términos preventivos.
