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INTRODUCCIÓN
Los orthocoronavirinae o coronavirus [CoVs] son una extensa familia que pertenece a los coronavíridos [Coronaviridae] que causan enfermedades en animales y humanos. Se han identificado siete tipos de coronavirus que pueden infectar al hombre y que se agrupan como Hcovs: cuatro generan resfriado común [HCoV-229E, HCoV-NL63, HCoV-HKU1, HCoV-OC43] y tres producen síndrome respiratorio severo [SARS-CoV, SARS-CoV-2 y MERS-CoV]. El SARS-CoV-2 ha causado la pandemia y el cuadro clínico COVID-19, acrónimo de coronavirus disease1,2,3.
En la historia de la humanidad se han documentado brotes epidémicos, epidemias y pandemias que, además del impacto en morbilidad y letalidad tienen como común denominador los efectos psicológicos negativos derivados de la propagación, de las medidas de control y de las consecuencias de la enfermedad 4,5,6,7,8. Se ha señalado que el compromiso de la salud mental puede llegar a ser mayor que el número de personas afectadas por la infección 4,6,9. Los estados de ansiedad, estrés, miedo y pánico limitan la capacidad de atención, así como la identificación de los procesos biológicos para la adecuada toma de decisiones clínicas y, a su vez, causan efecto negativo en el bienestar, por lo cual es importante la protección mental de los médicos que laboran durante las epidemias 6,8,9.
Existen dos tipos de fenómenos en las epidemias: estigmatización y percepción de discriminación [PDD]. El primero tiene lugar cuando una persona portadora o enferma genera respuesta social negativa. El segundo es el trato desigual a una persona o colectividad considerada, objetiva o subjetivamente, portadora o enferma 9,10,11. Los médicos no son inmunes a esos eventos, lo cual se suma a las demandas de trabajo, agotamiento físico/mental, aislamiento familiar, riesgo de infección y frustración profesional 6,8,12.
En marzo de 2020, estando Colombia bajo confinamiento preventivo y obligatorio declarado por el Estado, la prensa informó algunos casos de PDD en médicos por su condición de profesionales de la salud. Cabe aclarar que no se encontraron estudios colombianos que aborden la magnitud de este fenómeno entre los médicos en momentos de pandemia. El objetivo fue estimar la frecuencia de PDD y su asociación con estrés laboral, ansiedad y miedo al COVID-19 en médicos generales colombianos.
METODOLOGÍA
El estudio realizado es de tipo transversal y hace parte del proyecto de investigación DISEU [Dinámicas Psicosociales en Universitarios], de su brazo COVID-19, perteneciente a la línea de investigación Colectivos Universitarios. El grupo y el proyecto de investigación cuentan con aval institucional de la Universidad de Cartagena, Colombia. El proyecto DISEU tiene aval del comité de Ética de la Clínica Santa Cruz de Bocagrande, Cartagena, Colombia, según acta 05-2018 del 5 de febrero del 2018. La evaluación a los participantes fue anónima, voluntaria, con aceptación de términos y consentimiento informado, ajustada a la declaración de Helsinki y a las normas técnico-científicas para la investigación en salud, Resolución 8430-1993 de la República de Colombia. Investigación calificada como de riesgo mínimo para los participantes 13. Uno de los investigadores fue asignado para descargar la base de datos desde la plataforma y reemplazó la columna del email del participante por un código individual alfanumérico para conservar el absoluto anonimato de la información.
La selección de la muestra se desarrolló en tres fases. [A] El 1° de abril de 2020 se convocó a médicos generales por redes sociales [WhatsApp, Facebook e Instagram] para que diligenciaran un formulario diseñado en Google Forms©, herramienta para adelantar encuestas, de fácil aplicación y utilizada con fines laborales o educativos. [B] El formulario estuvo habilitado los primeros cinco días de abril de 2020, estando el país en cuarentena. [C] Se descargó la base de datos que se genera automáticamente y se eliminó el correo electrónico de los participantes, posteriormente se depuraron los datos.
Así pues, los criterios de inclusión que se consideraron fueron: ser médico general, haber laborado en marzo de 2020 en institución pública o privada, hospitalaria o ambulatoria, de cualquier nivel de complejidad, y haber atendido pacientes con cualquier condición de salud, e incluso en programas de promoción y prevención. No se interrogó si los médicos habían atendido pacientes afectados por COVID-19, puesto que ello no hacía parte del foco de estudio. Criterio de exclusión: diligenciar el formulario de forma incompleta.
El formulario contenía tres partes. En la primera se interrogaba edad, género y municipio donde laboraban los médicos. La segunda constaba de doce preguntas sobre síntomas de miedo al CO-VID-19 y ocho puntos para opinar sobre la labor médica, que debían responderse con Sí/No. El formulario debía aplicarse a percepción de eventos o manifestaciones entre el 24-30 de marzo de 2020. Dichas preguntas surgieron de un listado realizado sobre COVID-19 y PDD 7,10,11,14. Para establecer la PDD se escogió la pregunta: ¿Ha tenido la percepción de ser discriminado en su comunidad por su condición de médico? Las escalas existentes para PDD son válidas en otros entornos, por lo que se prefirió la anterior pregunta. La tercera parte del formulario contenía tres escalas en su versión en español.
La primera era el Test de Estrés Laboral, también denominado Cuestionario de Problemas Psico-somáticos, para identificar presencia y severidad de dicha condición. Dicha prueba está basada en el Cuestionario de Problemas Psicosomáticos, realizado por García-Izquierdo desde la propuesta de Hock 15, y explora síntomas con respuestas tipo Likert: uno [Nunca], dos [Casi nunca], tres [Pocas veces], cuatro [Algunas veces], cinco [Con relativa frecuencia] y seis [Con mucha frecuencia]. Se consideró ausencia de los síntomas a las tres primeras opciones de respuesta y presencia de los mismos a las otras tres. La clasificación de severidad se realizó así: 12 puntos [Sin estrés], 13-24 [Sin estrés en fase de alarma], 25-36 [Estrés leve], 37-48 [Estrés moderado], 49-60 (Estrés alto) y mayor a 61 (Estrés grave). Puntuación igual o superior a 25 indicó estrés laboral.
Posteriormente se utilizó la escala "Generalized Anxiety Disorder (GAD7)", que valora presencia y severidad de ansiedad según las respuestas tipo Likert: cero [Nunca], uno [Menos de la mitad de los días], dos [Más de la mitad de los días] y tres [Casi todos los días]. Se consideró ausencia de síntomas a la primera opción de respuesta y presencia de los mismos a las otras. La clasificación de la severidad fue: 0-4 puntos [Sin ansiedad], 5-9 [leve], 10-14 [Moderada] y 15-21 [Severa]. Puntuación igual o superior a 10 indicó ansiedad 16,17.
Finalmente, la "Fear of COVID-19 Scale [FCV-19S]", que permitió identificar situaciones para establecer miedo al COVID-19. De esta escala no existe versión ni validación en español; la original publicada en inglés fue desarrollada en población iraní. Según sus autores posee propiedades psicométricas, confiables y robustas 18. Se utilizó una traducción los ítems del inglés al español y luego a la inversa ("back translation"), que fue realizada por un profesional en la materia. Cada pregunta se respondía tipo Likert: Totalmente en desacuerdo, En desacuerdo, Ni de acuerdo ni en desacuerdo, De acuerdo y Muy de acuerdo. Las tres primeras se consideraron respuestas negativas y las otras, positivas. El formulario no tiene punto de corte; por ello la puntuación sobre la media entre los participantes de este estudio definió miedo al COVID-19.
La información sobre cuántos médicos generales laboran en Colombia es contradictoria; en esa medida, solo se logró obtener información de prensa 19,20,21. No se obtuvieron cifras generadas con rigor epidemiológico de las instituciones oficiales, organismos académicos o agremiaciones de profesionales. Ante dicha carencia, y con las limitaciones que se derivarían de la captación de la información, el estudio se realizó en una muestra no probabilística, por conveniencia, de un grupo de médicos generales colombianos convocados a través de redes sociales.
La muestra se dividió en dos grupos: con PDD y sin PDD, según respuesta a la pregunta de percepción acerca de ser discriminado en una comunidad por ser médico. El análisis fue realizado con EPI-IN-FO-7. Los datos continuos se expresaron en X±SD: los categóricos en absolutos, porcentajes e IC95 %. Las diferencias entre grupos fueron evaluadas con Kruskal-Wallis o Anova, según la homogeneidad de la varianza establecida por el Test de Bartlett's para variables continuas y con Mantel-Haenszel, o prueba de Fischer, para las categóricas según frecuencias esperadas. Se realizó regresión logística no ajustada entre PDD [variable dependiente] con ansiedad, estrés laboral, miedo al COVID-19 y opiniones sobre la pandemia [variables independientes]; p<0.05, se consideró significativa.
RESULTADOS
En los primeros cinco días de abril de 2020, estando el país bajo cuarentena obligatoria, se recibieron 548 formularios remitidos desde distintos e-mails. El estudio se realizó en 531 médicos, la mitad de ellos tenían entre 20-30 años, 59.5 % eran mujeres y más del 70 % laboraban en ciudades capitales. Un total de 207 médicos participantes (39.0 %) informaron tener PDD. Las características sociodemográficas pueden observarse en la tabla 1.
Tabla 1 Percepción de discriminación y asociación con factores laborales y psicológicos características sociodemográficas
(*) Anova (**) Prueba de Mantel-Haenszel (***) Test de Fisher
Fuente: Elaboración propia.
La presencia de miedo relacionada con la pandemia fue alta; más del 70 % de los participantes sentía angustia en el trabajo, temían traer a casa la infección o tener que acudir como paciente con COVID-19. Por su parte, fue mayor la presencia de miedo en el grupo con PDD (p<0.05) (tabla 2). Solo el 23 % se sentía protegido por sus superiores; no obstante, el 73 % estaba satisfecho con su labor y el 88 % opinaba que contribuía con el cuidado de los pacientes. No se observaron diferencias en las opiniones sobre la labor médica, excepto sentirse protegido por los superiores, que fue superior en los participantes sin PDD (tabla 3).
Tabla 2 Percepción de discriminación y asociación con factores laborales y psicológicos. Miedos relacionados con la pandemia del COVID-19
(*) Mantel-Haenszel
Fuente: Elaboración propia.
Tabla 3 Percepción de discriminación y asociación con factores laborales y psicológicos. Opinión sobre la labor médica en medio de la pandemia por COVID-19
(*) Mantel-Haenszel
Fuente: Elaboración propia.
Se identificó estrés laboral medio/alto en más del 30 % de los participantes, con mayor prevalencia en el grupo con PDD (p<0.05). A su vez, este grupo tuvo mayor respuesta afirmativa para los ítems de la prueba de estrés laboral (tabla 4). La ansiedad fue más frecuente en profesionales con PDD (p<0.05) y se observó ansiedad moderada/severa en 40 % de los médicos (tabla 5); mientras que fue mayor la presencia de síntomas de miedo en el grupo con PDD (p<0.05) (tabla 6).
Tabla 4 Percepción de discriminación y asociación con factores laborales y psicológicos. Valoración de sintomas de estrés laboral
(§) Alfa de Cronbach = 0.873 (* ) Mantel-Haenszel (**) Test de Fisher
(¶) Test de estrés laboral o Cuestionario de Problemas Psicosomáticos 15
Fuente: Elaboración propia.
Tabla 5 Percepción de discriminación y asociación con factores laborales y psicológicos. Presencia y severidad de ansiedad
(§) Alfa de Cronbach = 0.793 (*) Mantel-Haenszel
(¶) Generalized Anxiety Disorder Scale [GAD-7] 17
Fuente: elaboración propia.
Tabla 6 Percepción de discriminación y asociación con factores laborales y psicológicos. Síntomas de miedo al COVID-19
(§) Alfa de Cronbach = 0.598 (*) Mantel-Haenszel
(¶) Fear of COVID-19 Scale [FCV-19S] 18
Fuente: elaboración propia.
Las cifras analizadas demostraron que la ansiedad, estrés laboral y miedo al COVID-19 se asociaron con mayor presencia de PDD (p<0.05), mientras que miedo al COVID-19 tuvo OR: 1.42 con intervalo no significativo. Por otra parte, sentirse protegido por los superiores se asoció a 60 % menor presencia de PDD (tabla 7).
DISCUSIÓN
Se encontró que el 39 % de los participantes informó PDD. En diversas epidemias, incluida la de COVID-19, se ha documentado la presencia de PDD en el personal sanitario 5,6,8,22,23. La discriminación y exclusión conducen a resultados sociales perjudiciales: violencia verbal o física, abuso y señalamiento que a largo plazo dañan el tejido sociocultural 10,11,24,25. Sobre esta situación varios autores examinaron el impacto psicológico generado durante el SARS en médicos generales y practicantes de medicina tradicional china, y encontraron presencia de miedo, estigmatización y discriminación 8. La PDD guarda relación con el miedo a las enfermedades desconocidas; razón por la que en tiempos de pandemia aflora el individualismo y la lucha instintiva por la supervivencia 11,24.
El impacto de la PDD en la salud ha sido precisado por diversos autores 9,11,12,26; esta puede convertirse en factor estresor e incrementan la vulnerabilidad a enfermedades físicas y mentales, sobre todo si es incontrolable 7,9. Como consecuencias de la PDD se han señalado: depresión, ansiedad, estrés postraumático, psicosis, paranoia, rabia, insatisfacción con la vida, afecto negativo, incertidumbre, negación, miedo, indignación, ira, frustración, insomnio y reducción en la autoestima; limita la capacidad para tomar decisiones, impidiendo la adopción de comportamientos saludables o autopercepciones positivas y frenando los recursos de autocontrol 8,9,11,12,14,23,27,28. Hu et al. reportaron que los médicos con PDD al menos una vez al mes tuvieron más probabilidad de presentar agotamiento mental que los que no estuvieron expuestos 29. Los efectos y repercusiones pueden variar según el estilo de afrontamiento, cultura y estructuración personal 11,24,30.
En los médicos con PDD se observó mayor presencia de miedo al valorarlo como pregunta de opinión o con la escala específica utilizada, así como ansiedad y estrés laboral. El miedo es un sistema de alarma cerebral que se activa cuando se detecta una amenaza; es un mecanismo de supervivencia para los seres vivos, especialmente el humano, y hace parte de las epidemias 5,6,10,26. El miedo afecta a los médicos, que son líderes en la primera línea de atención a la comunidad; si el miedo se desborda o genera pánico, puede superar la preparación profesional para afrontar situaciones complejas 7,12,31. Verma et al., en la epidemia por SARS, encontraron que el 37.5 % de los médicos evaluados refirieron miedo a contagiarse a sí mismos, a sus compañeros o familiares 8, mientras que en nuestro estudio se encontró en más del 90 %, sin diferencia según PDD, aunque para el instante de la toma de la información no había muertes entre los profesionales de la salud, ni colapso en la atención sanitaria, sí existía influencia mediática catastrófica procedente de Europa y predicciones desalentadoras para las siguientes semanas en Colombia.
Ahora bien, ansiedad, estrés, pesadillas, angustia con respecto a tener que trabajar y creer tener síntomas de COVID-19 se asociaron más de dos veces con PDD, mientras que el miedo incrementó un 42 % y pensar en mudarse en un 70 %. La PDD implica cambios en el comportamiento y fomenta estrés, que a su vez pueden anticipar o incrementar la sensibilidad a la PDD 6,11,32. Varios autores enfatizan que el estrés es mediador entre la PDD y la salud de los individuos, y se comporta como estresor social 22,24,25. La presencia y severidad de estrés laboral que se observaron en los médicos estudiados pueden indicar desempeño en entornos no inclusivos, lo cual tiene implicaciones negativas en cuanto a afrontamiento, autoeficacia e inteligencia emocional 31,33.
El estrés puede afectar el accionar médico, provoca enfermedad, pérdida de productividad, deseo de retirarse de la profesión y deterioro de la calidad de vida 8,9,28. Grover et al. observaron estrés moderado/alto en más del 80 % de los médicos estudiados 34. Sarsosa et al. identificaron alta presencia de dolor cervical, espalda y tensión muscular, expresiones indicativas de ambiente estresante, perjudiciales para la salud 32. También la PDD se ha relacionado con hipertensión arterial y otras alteraciones cardiovasculares, mala calidad de salud, cáncer de mama, obesidad y uso de sustancias psicoactivas, sobre todo cuando esta es crónica o intensa 9,11,29.
Si bien el miedo y el estrés responden a factores externos, la ansiedad proviene del interior del individuo como elemento fisiológico y, en consecuencia, la interrelación con esas emociones la puede tornar patológica 26,35. Se encontró que el 70 % de los médicos generales presentó ansiedad; prevalencia superior a la reportada por Lai et al., quienes la encontraron en la mitad del personal sanitario evaluado que había estado expuesto al COVID-19 36; Gong et al. notificaron que el 25 % de un grupo de médicos presentó ansiedad 31. Por su parte, Huang et al., en la epidemia por COVID-19, encontraron alta incidencia de ansiedad y estrés, por lo que recomiendan que las instituciones fortalezcan la capacitación en habilidades psicológicas de sus profesionales de la salud 14.
Esta investigación tiene como fortaleza ser de las primeras en abordar la PDD en médicos colombianos en momentos de pandemia; fue realizada con un cuestionario de fácil diligenciamiento y dos escalas, que tuvieron una adecuada fiabilidad entre los participantes. Los datos fueron obtenidos de una muestra reducida de médicos generales y no deben extrapolarse a la población colombiana de médicos generales. Son necesarios otros estudios más amplios en muestras poblacionales estratificadas.
De igual modo, una de las fortalezas de este estudio es el uso de herramientas virtuales, pues permitieron amplia participación de profesionales en pocos días. Pese a ello, es una limitación al no permitir la validación de los criterios de inclusión y la captación adecuada de la población por estudiar. A esto se suma que fue mayor la participación de médicos jóvenes; posiblemente porque las mayores edades tienen más ocupaciones, acceden menos a las redes sociales o tienen menor interés o habilidad para responder consultas virtuales. No se conoce la proporción de médicos generales que tienen vinculación a redes sociales.
Respecto a las limitaciones, este estudio tiene las propias de los diseños transversales, establece asociaciones estadísticas, no causalidades. No se interrogó el uso de equipos de bioseguridad ni el antecedente de ansiedad o depresión. Pueden estar presentes varios sesgos, como el de memoria; por ello se cerró la fase de valoración a solo una semana cuando el país ya estaba en cuarentena. Cabe suponer que han estado más dispuestos a responder los participantes que han experimentado PDD, afectaciones laborales o psicológicas, lo que puede inducir sobrestimación en los resultados. La escala FCV-19S no está validada en español, lo cual es una limitación importante, además tuvo baja habilidad entre los participantes. Se necesitan amplios estudios en médicos colombianos que laboren en condiciones de epidemia para que sea posible precisar cómo la PDD influye en aspectos psicosomáticos y psicosociales.
Por último, se recomienda a los funcionarios sanitarios y gubernamentales tener presente que es necesaria la implementación de políticas de sensibilización sobre la problemática y generar acciones de inclusión que disminuyan la PDD en la comunidad, durante y después de las epidemias, puesto que los impactos en la salud mental persisten por años 4,5,7,9,10,23. En el grupo estudiado se encontraron cifras importantes de ansiedad, estrés laboral, miedo y PDD, con significativa asociación entre ellas, lo cual es un punto inicial para futuras evaluaciones. Adicionalmente, se deben aplicar acciones de salud ocupacional para proteger la integridad de los médicos en medio de las epidemias/pandemias. La valoración clínica individual y rutinaria es pertinente para identificar los casos de PDD en que es necesaria la intervención terapéutica, en términos de apoyo psicoterapéutico. La PDD por los médicos, por su condición de profesionales de salud, en momentos de epidemias hace parte de los fenómenos sociales inaceptables. No obstante, están fuertemente arraigados en el imaginario colectivo de las comunidades, con deficiente presencia de valores como solidaridad, humanismo, tolerancia y comprensión.
