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INTRODUCCIÓN
La artritis indiferenciada (AI) es una enfermedad inflamatoria articular que no cumple con todos los criterios clínicos y paraclínicos 1-4 de otras patologías reumatológicas 5. A la fecha no existen criterios de clasificación para esta condición, por lo que se considera un diagnóstico de exclusión 6,7.
Respecto a la frecuencia de la enfermedad hay poca información; por ejemplo, en la cohorte de artritis temprana de la Universidad de Leiden los pacientes con artritis indiferenciada representaron entre 23 y 54 % 8. Los sujetos con AI pueden remitir espontáneamente, evolucionar a artritis reumatoide (AR) o a otra enfermedad inflamatoria específica o bien persistir con AI. Según lo reportado, 27-51 % de estos individuos evolucionarán a AR, siendo el principal diagnóstico definitivo o a otras enfermedades inflamatorias; un 19-58 % persistirán con AI y alrededor de 13-54 % remitirán espontáneamente 9.
Aún no se conoce con certeza la historia natural de la AI; estudios previos y los criterios de ACR/ EULAR para AR 10 han demostrado, los factores que mejor predicen la progresión a una artropatía definida son: la edad (a mayor edad, mayor probabilidad de presentar progresión; este evento se asocia con las alteraciones en la inmunidad); ser mujer 11 (se plantea que las hormonas femeninas juegan un papel importante para la predisposición a múltiples enfermedades autoinmunes); la presencia de anticuerpos como factor reumatoide (FR) y anticuerpos anticitrulina (anti-CCP); la elevación de los reactantes de fase aguda (principalmente la proteína C reactiva); la duración de los síntomas hasta momento de haber diagnóstico con A;, la capacidad funcional de acuerdo con el HAQ (Health Assessment Questionnaire); el alto número de articulaciones comprometidas al inicio de la enfermedad, compromiso tanto de manos como pies, y la presencia de erosiones articulares al momento de la consulta 12.
En Colombia se realizó un estudio descriptivo 13 acerca de las características basales y el comportamiento en el tiempo de los pacientes con artritis indiferenciada; en este se encontró que hubo progresión en un 74,4 % de los pacientes y se estableció como principal diagnóstico la AR; además, un 54,1 % de los pacientes usó glucocorticoides y no Farmes (fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad), y sugiere una posible relación entre la positividad de los autoanticuerpos y la progresión a AR; este reporte no incluyó características del seguimiento de estos individuos.
Luego de una revisión exhaustiva de la literatura, no se encontraron estudios en Colombia o en Latinoamérica que realicen una descripción detallada de la evolución de las características clínicas y de laboratorio basales de los pacientes con AI, si estas cambian durante el seguimiento, así como la identificación de hallazgos comunes en quienes progresaron o no progresaron a otras enfermedades inflamatorias; esta información sería muy útil para establecer asociaciones que permitan conocer más la historia natural de esta entidad.
El objetivo de este estudio fue describir las características sociodemográficas, clínicas, de laboratorio, imaginológicas y terapéuticas, tanto basales como durante visitas de seguimiento, de los pacientes con AI de un centro de referencia del noroccidente colombiano, presumiendo que existen diferencias significativas entre las características basales y durante la evolución de estos sujetos.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño y población de estudio
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo cuya población fue todos los pacientes con AI atendidos en un centro de referencia entre enero de 2010 y diciembre de 2017.
Se incluyeron pacientes con edad igual o mayor a 18 años, con diagnóstico de AI (compromiso de al menos una articulación durante mínimo 12 meses). Debido a que es un diagnóstico de exclusión, no existen criterios para su clasificación 1; por tanto, se incluyeron los sujetos cuyo diagnóstico fue realizado exclusivamente por un reumatólogo tras descartar, mediante evaluación clínica y algunos paraclínicos, la presencia de una enfermedad inflamatoria o autoinmune específica.
Se excluyeron las historias clínicas con datos faltantes para las variables de interés.
Las variables de interés fueron: sociodemográficas (edad y género), clínicas (antecedentes personales y familiares, tabaquismo, número y tipo de articulaciones comprometidas, duración de la rigidez matinal, signos inflamatorios articulares, manifestaciones extraarticulares), imaginológicas (erosiones y presencia de osteopenia yuxtaarticular en radiografías de manos y pies), de laboratorio (reactantes de fase aguda, factor reumatoide, títulos y patrón de anticuerpos antinucleares -ANA,presencia de marcadores y anticuerpos específicos (anticuerpos contra antígenos extractables del núcleo -ENA- anti-DNA de doble cadena, HLA-B27 y anti-CCP), de tratamiento (terapia recibida y dosis).
Proceso de recolección
Una vez se obtuvo el aval del comité de ética institucional y la autorización de la institución participante, se revisaron las historias clínicas clasificadas con los siguientes códigos diagnósticos: CIE-10: M130, M131, M138, M139 y M255; se seleccionaron los registros que cumplían criterios de elegibilidad. Posteriormente, se registraron las variables de interés en un formulario electrónico diseñado en la herramienta Magpi (disponible en https://home.magpi.com).
La información se recolectó al inicio del estudio de la cohorte y durante el seguimiento. Se realizó una prueba piloto en los primeros 12 pacientes con el fin de verificar la calidad de la información registrada, estimar el tiempo de recolección y realizar ajustes al formulario. Una vez ingresada toda la información al formulario electrónico, esta fue exportada a una hoja de cálculo creada en Microsoft®Office Excel 2013, con acceso restringido de la información para garantizar el buen procesamiento de los datos.
Análisis estadístico
Las variables cualitativas se expresaron mediante frecuencias absolutas y relativas, y las cuantitativas por medio de mediana con rango intercuartílico (RIC), dada la distribución heterogénea de los datos. Los análisis se llevaron a cabo en IBM SPSS 22.
Consideraciones éticas
Este estudio se realizó de conformidad con las normas éticas para la investigación en seres humanos establecidas en la declaración de Helsinki (2013) 14. Se clasifica como una "investigación sin riesgo", según la normatividad nacional vigente 15, dado su carácter retrospectivo, no requirió del diligenciamiento del consentimiento informado, puesto que se realizó la revisión de historias clínicas electrónicas; todo fue realizado con previa autorización del comité de investigación en salud y aval de la institución participante. Los investigadores velaron en todo momento por la confidencialidad de la información, y esta solo fue utilizada con fines académicos y científicos.
RESULTADOS
Características sociodemográficas y antecedentes
Se revisaron 475 historias clínicas, de las cuales 66 cumplieron los criterios de elegibilidad. De la totalidad de los pacientes, 52 (78.8 %) fueron mujeres; la mediana de edad fue 46 años (RIC: 38-52); la enfermedad tiroidea fue el antecedente personal más común (n=9; 12.1 %), mientras que la artritis reumatoide fue el antecedente familiar más frecuente (n=10; 16.6 %) (tabla 1).
Tabla 1 Características sociodemográficas y antecedentes de una cohorte de pacientes con artritis indiferenciada
| Variable | N=66 |
|---|---|
| n(%) | |
| Femenino | 52(78.8) |
| Edad (años) | 46 (38 - 52)* |
| Antecedentes Personales | 27 (40.9) |
| Enfermedad tiroidea | 8 (12.1) |
| Dislipidemia | 8(12.1) |
| Hipertensión arterial | 6 (9.1) |
| Cáncer | 3 (4.5) |
| Diabetes mellitus | 2 (3.0) |
| Antecedentes familiares | 22 (33.3) |
| Artritis reumatoide | 11 (16.6) |
| Diabetes mellitus | 7(10.6) |
| Hipertensión arterial | 3(4.5) |
| Lupus eritematoso sistémico | 2(3.0) |
| Reumatismo palindrómico | 2(3.0) |
| Osteoartritis | 1(1.5) |
| Malignidad | 1 (1.5) |
| Tabaquismo, n=64 | 12(18.2) |
*Mediana (RIC)
Hallazgos clínicos y de laboratorio al ingreso
Al momento de ingreso al servicio de reumatología, 55 (83.3 %) sujetos presentaron compromiso de grandes articulaciones y 49 (72.3 %) de pequeñas articulaciones. Por grupo articular, las articulaciones más comúnmente afectadas fueron: interfalángicas proximales, en 41 (60.6 %) pacientes; rodillas, en 39 (59.1 %), y metacarpofalángicas, en 37 (56.1 %). El síntoma más frecuente fue la rigidez matinal, en 29 (43.9 %) pacientes, y el edema fue el signo clínico predominante en 21 individuos (31.8 %).
Veintinueve (43.0 %) pacientes presentaron compromiso extraarticular, siendo el cutáneo el más frecuente (n=14; 21.2 %), seguido de ojo seco (n=8; 13.1 %) (tabla 2).
De 27 pacientes que tenían disponible los ANA, en 14/27 (51.0 %) fueron positivos; siendo los patrones homogéneo y moteado los más frecuentes (cinco casos en cada patrón); 2/29 (6.9 %) fueron positivos para factor reumatoide, 1/12 (8.3 %) tenía anti-CCP positivo y 3/15 (20.0 %) fueron positivos para ENA, discriminados así: un paciente fue positivo para anti-Sm, uno para anti-Scl70, y un último paciente positivo para anti-Sm, anti-RNP, anti-Ro y anti-La. Ningún sujeto tenía HLA-B27 positivo.
Tratamiento al ingreso
En cuanto al tratamiento recibido, 55 (83.0%) pacientes ya venían recibiendo algún manejo antes del ingreso a la cohorte: dieciocho (28.1%) recibían AINES; quince (23.8%) esteroides; nueve (14.1%) cloroquina; ocho (12.5%) metotrexate; tres (4.8%) hidroxicloroquina y sulfasalazina; dos sujetos (3.1 %) recibieron colchicina.
Seguimiento
En 43 pacientes (65 %) fue posible tener datos del seguimiento. Catorce individuos (32.0 %) tuvieron una visita en su evolución; 14 sujetos dos visitas; seis (14.0%) tuvieron cuatro seguimientos; seis pacientes cinco visitas y dos (4.6 %) pacientes fueron seguidos seis o siete veces.
El compromiso articular simétrico estuvo presente en 30 (69.8 %) pacientes y la presencia de rigidez matinal se registró en 13 sujetos (30.2 %) en algún momento del seguimiento (figura 1).
Figura 1 Características clínicas durante el seguimiento en una cohorte de pacientes con artritis indiferenciada
En la tabla 3 se describe la evolución clínica de los pacientes. El compromiso articular más frecuente fue oligoarticular (n=18; 42.9 %); la frecuencia de edema pasó de 34.1 a 14.6 %. Las terapias más frecuentes durante la evolución fueron: esteroides (n=17; 42.5 %), antimaláricos (n=15; 34.9%), AINES (n=14; 32.6 %) y metotrexate (n=12; 27.9 %).
Progresión
Veintidós (51.0 %) pacientes, durante el seguimiento, permanecieron con AI. De los 18 sujetos que progresaron a otra enfermedad inflamatoria, cinco (27.8 %) desarrollaron AR (tabla 4).
Tabla 4 Evolución clínica de una cohorte de artritis indiferenciada
*AI: artritis indiferenciada; AR: artritis reumatoide; RS3PE: Sinovitis simétrica seronegativa remitente con edema; Otras: Fibromialgia (n=2; 11.1%) y Gammopatia monoclonal (n=1; 5.6%)
Diez individuos (90.9 %) con enfermedad monoarticular no progresaron, 10 (90.9 %) y 10 pacientes (55.5 %) con enfermedad oligoarticular progresaron, al igual que 7 (53.8 %) con compromiso poliarticular; entre aquellos que tenían comprometidas las pequeñas articulaciones 15 (48.4 %) progresaron, así como 16 (45.7 %) de los que tenían comprometidas las grandes articulaciones.
Comparando con el inicio de la enfermedad, 10 pacientes presentaron monoartritis (23.8 %), 16 oligoartritis (38.1 %) y 16 (38.1 %) poliartritis. La progresión a una enfermedad definida fue 3/10 (30 %), 8/17 (47 %) y 7/16 (44 %), respectivamente. Durante la evolución, 11 pacientes (26,2 %) permanecieron con monoartritis, 18 (42.8 %) con oligoartritis y 13 (31 %) con poliartritis; además, progresaron a una enfermedad definida 1/11 (9.1 %), 10/18 (55.6 %) y 7/13 (53.8 %) pacientes, respectivamente.
En la evolución, 2/6(33.3 %) pacientes que tenían inflamadas solo las articulaciones pequeñas progresaron a una enfermedad definida; de los 10 pacientes que solo tenían articulaciones grandes inflamadas y de los 25 que presentaron articulaciones inflamadas, tanto grandes y pequeñas, 3 (30 %) y 13 (52 %), respectivamente, progresaron a una enfermedad definida. Los dos pacientes restantes no tenían ningún tipo de articulación inflamada al final del seguimiento y estos permanecieron sin progresión.
En cuanto a la progresión según hábito de fumar, seis (66.7 %) de los nueve fumadores progresaron a una enfermedad definida, mientras que en los no fumadores 10/31(32.3 %) progresaron.
Menos de la mitad de pacientes que recibieron esteroides progresaron a otras enfermedades, 8 (47.1 %), 6 (50.0 %) de los que recibieron antimaláricos y 6 (50.0 %) metotrexate.
DISCUSIÓN
En una cohorte de pacientes con AI seguidos en un centro de referencia se evidenció que la mayoría permaneció con este diagnóstico inicial; resultados que difieren de los estudios previamente publicados 16-18, en los cuales el mayor porcentaje de la población progresó a una artropatía definida; estas diferencias pueden atribuirse a razones administrativas que impidieron el seguimiento de estos pacientes en esta cohorte, al tratamiento previo o porque hubo remisión espontánea.
Asimismo, se identificaron pacientes que progresaron a otras artropatías, en su mayoría a AR, lo que es similar a otras cohortes 19-21 reportadas en la literatura y sin diferencias significativas a lo reportado a nivel local 13.
Se encontró que la mayoría de los pacientes eran de sexo femenino y fueron diagnosticados en un rango de edad entre los 45 y 50 años, similar a lo reportado en otras series previamente publicadas 21.
Una tercera parte de los pacientes tenía antecedentes familiares de enfermedad autoinmune en primer grado de consanguinidad, en su mayoría AR, contrario a lo reportado en otros estudios en los que este tipo de antecedentes no supera el 5 % 17; cual podría explicarse, probablemente, por diferencias étnicas y porque este antecedente, posiblemente, no se indague de manera rutinaria en estos sujetos. Esta información es relevante en el enfoque clínico de estos sujetos y porque hace parte importante de los criterios clínicos para considerar una artralgia sospechosa de AR 22.
Con respecto a las características clínicas 23,24, se evidenció que las articulaciones grandes estuvieron comprometidas con mayor frecuencia, lo que concuerda con lo publicado en estudios previos 25. El tratamiento ordenado con mayor frecuencia fueron esteroides y antirreumáticos, lo cual es congruente con lo reportado en la literatura, en la cual se ha evidenciado que el inicio temprano con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD), asociados a esteroides como estrategia de manejo, previene el daño articular y la incapacidad funcional en pacientes con AI 26-28, lo que pudiera tener inferencia en la tasas de progresión a AR.
Igualmente, se obtuvo un bajo porcentaje de remisión espontánea un año después de realizado el diagnóstico; hallazgo que contrasta con lo publicado en otras series 29-34, lo cual podría explicarse por el manejo farmacológico precoz y el seguimiento estricto de los individuos de esta cohorte.
En Colombia se conoce un estudio previo realizado en Medellín por Muñoz y colaboradores 15, en el cual se observó que la mayoría de los pacientes progresó a una artropatía definida; hallazgo similar a lo reportado en la literatura, pero diferente a lo encontrado en este estudio, en el que como se mencionó, la mayoría de los pacientes permanecieron con el diagnóstico inicial; explicado esto, posiblemente, por razones administrativas que impidieron el seguimiento, el tratamiento previo y la remisión espontánea de estos pacientes. Ambas series coincidieron en AR como la principal artropatía a la cual progresaron los pacientes y, así mismo, la remisión de esta patología en ambos estudios mostró los porcentajes más bajos, a diferencia de otras series publicadas en las que este porcentaje alcanza hasta un 50 % 35-39; esto posiblemente debido al manejo farmacológico agresivo inicial.
Como fortalezas de este trabajo se resaltan: el número de pacientes incluidos y la inclusión de la información de seguimiento. Las debilidades de este trabajo se relacionan con un sesgo de información (un 35 % de los sujetos no tuvo seguimiento completo); además, por el tipo de estudio, y no fue posible realizar asociaciones con mayor validez externa, por lo que se hace necesario la realización de estudios analíticos con seguimiento completo que permitan determinar los factores asociados a la progresión de esta entidad a otras patologías definidas, lo cual permitirá realizar una intervención adecuada y oportuna con el fin de cambiar el curso de esta entidad.
CONCLUSIONES
En una cohorte de pacientes del noroccidente colombiano con artritis indiferenciada de un centro de referencia se encontró que la mayoría persistió con este diagnóstico, con una baja frecuencia de progresión a artritis reumatoide, comparando con lo publicado en la literatura. También fueron llamativas la baja remisión espontánea y la importante frecuencia de antecedente familiar de artritis reumatoide.
