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INTRODUCCIÓN
El sobrepeso y obesidad infantil se han convertido en un problema de salud a nivel mundial, alcanzando una prevalencia superior al 10 % 1. En las últimas décadas, países como Estados Unidos, Italia, España y Portugal han reportado aumentos sustanciales del sobrepeso y obesidad infantil, llegando a triplicar su prevalencia 2,3. En Latinoamérica la situación es similar, donde, por ejemplo, Colombia ha establecido que uno de cada cuatro niños presenta exceso de peso 4.
El sobrepeso y obesidad han sido definidos como una acumulación anormal y excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud, y que se manifiesta por un exceso de peso y volumen corporal 5. Al respecto, el índice de masa corporal (IMC) ha sido aceptado internacionalmente para establecer el estado nutricional, tanto de niños como de la población en general, demostrando con robustez ser un fuerte predictor de mortalidad por enfermedades cardiovasculares 6. Diversas investigaciones han señalado que aproximadamente el 70% de las personas obesas en la infancia se convierten en obesos en la adultez 7, siendo un importante factor de riesgo debido a su frecuente asociación a comorbilidades en ambas etapas de la vida 8.
La obesidad infantil puede afectar el desempeño de muchas actividades funcionales, tales como el equilibrio, la estabilidad y la locomoción 9. Se ha señalado que las personas con aumento de peso corporal disminuyen la eficiencia cuando se realiza un gesto motor en postura bípeda, posiblemente a causa de la restricción del control postural provocada por el exceso de peso 10. Esto aumenta la predisposición a lesiones y el riesgo de caídas debido a las limitaciones en la biomecánica de actividades de la vida diaria 9. En este sentido, se ha demostrado que el peso corporal es un fuerte predictor de la estabilidad postural, y que la pérdida de peso se vincula directamente con una mejora en el control postural 11,12.
El equilibrio o balance postural corresponde a la capacidad de controlar el centro de gravedad en relación con la base de sustentación, mientras que el control postural ha sido considerado como la habilidad motora compleja que a partir de múltiples procesos sensoriomotores tiene como objetivo lograr un adecuado equilibrio postural tanto en actividades estáticas (estar de pie) como dinámicos (realizando un gesto motor) 13-15. El control postural se desarrolla temprano en la vida siguiendo un patrón específico. En los lactantes, como la actividad del reflejo postural emerge, el enderezamiento y la orientación de la cabeza y el cuerpo en el espacio es posible. Estos reflejos posturales proporcionan al niño en el primer año de vida la capacidad de lograr y mantener varias posturas, como sentarse y estar de pie independientemente 16. Un niño con desarrollo típico es capaz de mantenerse de pie de forma independiente aproximadamente a la edad de 12 meses 16. Sin embargo, después de alcanzar el hito motor de la postura bípeda independiente, el perfeccionamiento del control postural continúa desarrollándose durante la infancia 17. El control preciso y eficaz de la postura requiere el funcionamiento adecuado y la integración de múltiples sistemas sensoriales y motores. Como tal, las contribuciones, en conjunto, del sistema visual, somatosensorial y vestibular se han identificado como esenciales para mantener el balance postural en las personas 14. El control postural juega un papel importante en el desarrollo del niño, ya que es necesario para lograr nuevas posturas en etapas tempranas de la vida y para la adquisición de habilidades motoras más complejas16,17. Cuando el control postural no se desarrolla adecuadamente, el desarrollo motor general se ve comprometido 16. Por lo tanto, es de relevancia identificar los efectos que tiene el aumento de la masa corporal sobre el control postural en la infancia para aplicación temprana de estrategias que ayuden a corregir este déficit y prevengan el deterioro motor del individuo.
METODOLOGÍA
Estrategia de búsqueda
En el periodo de enero a abril de 2018 se realizó una búsqueda exhaustiva de la literatura científica sobre los vínculos existentes entre el control postural y el sobrepeso/obesidad en población infantil. Para buscar y obtener los artículos académicos se utilizaron las siguientes bases de datos: PubMed, Scopus, Sciencedirect, SciELO y Ovid. Se usaron combinaciones de las siguientes palabras clave para realizar la búsqueda: términos asociados al control postural ("postural control", "postural balance", "balance", "posture equilibrium"); términos asociados a población infantil ("children", "child", "schoolchildren" y "preschool child") y términos asociados al estado nutricional ("obesity", "pediatric obesity", "overweight", "body mass index").
Selección de estudios
Los artículos seleccionados se encuentran en español, inglés y portugués. La selección se realizó mediante tres filtros: 1) los artículos encontrados en las bases de datos fueron seleccionados inicialmente por sus títulos, y se descartaron publicaciones que claramente no estaban relacionadas con el objetivo del estudio; 2) a continuación, se leyeron los resúmenes, y se los estudios que estaban directamente relacionados con el interés central de este trabajo. Luego se recuperaron los textos completos de los artículos potenciales para pasar por el filtro final; 3) en esta fase se realizó una lectura crítica, análisis y evaluación en cada estudio, para verificar la veracidad metodológica y la calidad. Cada estudio fue evaluado de forma independiente por al menos 2 de los autores. Finalmente, para desarrollar cada componente de este estudio, se incluyeron publicaciones con la mayor relevancia e importancia.
RESULTADOS
La revisión exhaustiva de la literatura obtenida durante la búsqueda de las bases de datos consultadas arrojó un total de 71 artículos potencialmente elegibles, de los cuales se tomó una muestra de 27 en los que los autores respaldaron sus hallazgos con las mejores bases teóricas, además de utilizar una metodología efectiva y tener mayor relevancia científica.
Evaluación del control postural
El método universalmente aceptado para cuantificar el control postural estático corresponde al desplazamiento del centro de presión (CP) utilizando una plataforma de fuerza que mide las oscilaciones posturales 18. A partir del CP se pueden obtener variables como área, velocidad y los componentes medio-lateral (ML) y antero-posterior (AP) de su desplazamiento 18. En los últimos años, diversos estudios han utilizado este tipo de evaluación para analizar el control postural en niños y niñas con sobrepeso y obesidad 12,19-28. La forma de evaluación ha sido con el niño de pie, en una postura erguida, brazos al costado del cuerpo relajados y con los pies con una separación similar al ancho de los hombros (figura 1). Generalmente, la prueba es realizada en las siguientes condiciones de ojos abiertos 12,19,20,23-26,28, ojos cerrados 12,19,20,24-26,28, apoyo unipodal 21,29 y apoyo bipodal 12,19,20,24-26,28,30. Algunos estudios han incorporado el uso de una esponja entre la plataforma y los pies del niño en la evaluación con el objetivo de alterar el sistema somatosensorial 20,25,31. La evaluación en posición sedente también ha sido utilizada en la evaluación de niños y niñas con aumento de masa corporal 22,30.
Fuente: Imagen creada por los autores.
Figura 1 Evaluación del control postural en una plataforma de fuerza
De forma dinámica, uno de los instrumentos utilizados para evaluar el control postural en niños y niñas es el Star Excursion Balance Test (SEBT) o su modificación conocida como SEBTm 12,32. El SEBT consiste en realizar alcances con la extremidad inferior en 8 sentidos: anterior, anterolateral, anteromedial, lateral, medial, posterior, posterolateral y posteromedial, mientras que el SEBTm solo incluye la dirección anterior, posteromedial y posterolateral 33 (figura 2). Para realizar esta prueba se requiere fuerza, flexibilidad y coordinación para mantener el apoyo unipodal mientras se logra un alcance lo más lejos posible con la pierna contralateral 33. La prueba es considerada válida cuando el niño no despega el pie de apoyo del suelo y puede volver con su extremidad a la posición inicial 33,34. En escolares de educación primaria se ha reportado una confiabilidad de moderada a buena de estos test 34.
Fuente: Imagen creada por los autores.
Figura 2 Evaluación del SEBTm en la dirección anterior, posteromedial y posterolateral
Otra forma de evaluar el balance dinámico en niños y niñas es a través de la prueba de alcance funcional. El test consiste en estar de pie con los brazos en flexión de 90°, y desde esta posición se le solicita al niño que con una flexión de tronco alcance el mayor desplazamiento posible hacia anterior sin despegar los pies del suelo ni perder el equilibrio 35 (figura 3). Una buena confiabilidad de la prueba de alcance funcional ha sido reportada en niños 36.
Control postural en niños y niñas con sobrepeso y obesidad
La literatura señala que niños y niñas con sobrepeso y obesidad presentan un déficit del control postural en comparación con sus pares normopesos 19,21-23,26,28-30,32. En posición bípeda y estática, Guzmán-Muñoz et al. (2017) evaluaron 186 escolares chilenos entre 6 y 9 años de edad y obtuvieron como principales resultados que los niños clasificados como sobrepesos y obesos presentaron un peor control postural que los normopesos 28. En este sentido, se ha establecido que existe correlación entre el aumento de las oscilaciones posturales y el aumento del IMC en niños y niñas 12,19,37,38 (figura 4). En apoyo monopodal, a pesar de no existir significancia estadística, también se ha observado un pobre equilibrio postural en los niños y niñas con sobrepeso y obesidad 21,29. Las investigaciones proponen que los cambios del control postural provocados por el exceso de peso se manifiestan tanto en la dirección anteroposterior 23,26,27 como en la mediolateral 22,23,26,27, donde los niños tienen una tendencia a un peor equilibrio que las niñas 19,23. Se cree que la mayor hiperactividad motora observada en los varones de este grupo etario sería la causa de un retraso en la maduración del sistema vestibular, lo cual afectaría directamente el desarrollo del equilibrio postural 20. Esto explicaría que el género y la edad sean factores determinantes en el equilibrio postural estático en niños y niñas con sobrepeso y obesidad. En niños y niñas sobrepesos-obesos, la variable del CP que más cambios presenta por el aumento de peso es la velocidad 26-28.
Fuente: Imagen creada por los autores.
Figura 4 Correlación entre la velocidad anteroposterior del centro de presión y el IMC. Se observa que a mayor IMC mayor velocidad anteroposterior, es decir, peor equilibrio postural
También se ha estudiado el control postural durante la ejecución de una tarea motora de extremidad superior en niños y niñas entre 8 y 11 años 30. La prueba consistió en trazar una línea vertical sobre una mesa con la mayor precisión y rapidez posible luego de un estímulo auditivo que indicaba el inicio de la prueba. Se midieron la cinemática de la extremidad superior, la cinemática del puntero con el que se trazaba la línea y el control postural. Los hallazgos mostraron que los niños y niñas con sobrepeso-obesidad fueron más lentos e imprecisos, lo cual se asociaba a un peor control postural tanto en bípedo como sentado 30. Por lo tanto, estos resultados sugieren que la obesidad infantil no solo provoca una limitación en el control postural, sino que, subyacentemente, también afecta la ejecución de movimientos voluntarios de precisión.
Por otra parte, se ha señalado que los niños y niñas normopesos y con sobrepeso-obesidad van empeorando su equilibrio a medida que los sistemas sensoriales se modifican 20,25,29,31. Las oscilaciones posturales aumentan cuando los niños y niñas cierran los ojos (ausencia input visual) 12,20,25,28 y son sometidos a una alteración del sistema somatosensorial (esponja entre plataforma y pies) 20,25,29,31, siendo la combinación de ambas situaciones la causante de la mayor disminución del control postural 20,25. Además, se ha logrado advertir una menor sensibilidad cutánea en la planta de los pies en lo niños y niñas con un IMC sobre lo normal 20, lo cual podría asociarse a una disminución del control postural debido a un déficit del sistema somatosensorial.
Dinámicamente, existen pocos estudios que revelen cambios del control postural en niños y niñas con sobrepeso y obesidad. Barati et al. (2013) observaron que los niños y niñas normopesos tienen un mejor balance postural que sus pares con sobrepeso-obesidad durante la ejecución del SEBTm en las tres direcciones evaluadas. Sin embargo, solo se encontró significancia estadística en la dirección anterior 32. Recientemente, un estudio reportó que en niños y niñas entre 6 y 9 años, un mayor IMC se relacionaba a un menor alcance en las tres direcciones del SEBTm, lo cual revela el deterioro del control postural en los niños y niñas con exceso de peso 12.
Causas de la alteración del control postural por exceso de peso
En la literatura se encuentran teorías que explican el déficit del balance en niños y niñas con aumento de la masa corporal. Algunos autores señalan que el déficit del control postural podría ser explicado por los cambios biomecánicos del centro de masa (CM) 39. El aumento del peso corporal desplazaría anteriormente el CM, generando mayores oscilaciones y, por lo tanto, una mayor demanda a los mecanismos de control postural. Esta hipótesis se basa en la teoría biomecánica del péndulo invertido, que señala que en el plano sagital los individuos en posición bípeda presentan oscilaciones anteroposteriores a partir de una estructura fija que son los pies y una estructura pendular que es la masa corporal 40. Por lo tanto, si la masa del péndulo aumenta, la musculatura deberá generar mayores torques para mantener el balance. Esto provocaría un mayor riesgo de caer cuando están expuestos a perturbaciones 41. La modificación de la ubicación del CM podría estar relacionada con los cambios antropométricos y de la composición corporal que sufren los individuos con sobrepeso-obesidad. Estudios recientes señalan que mayores valores en talla, longitud del brazo y longitud del pie han sido relacionados con un mejor equilibrio dinámico 42, mientras que el aumento de la grasa corporal, perímetro de cintura, suma de pliegues y componente endomórfico han sido relacionados con la pérdida del control postural tanto estático como dinámico 12,37,38.
Otra explicación se basa en los cambios de los sistemas sensoriales que influyen en el control postural. Los niños y niñas con sobrepeso tienen la tendencia a desarrollar pie plano debido a la acumulación de grasa en el área del medio-pie 43. Este cambio en el apoyo plantar modificaría las zonas de soporte de peso del pie y, presuntamente, generaría cambios somatosensoriales a nivel plantar que alterarían el mecanismo de control postural 20,29,31,43. Si bien la relación entre la grasa plantar y la modificación del control postural no es categórica, algunos trabajos han reportado una relación moderada entre la modificación de la sensibilidad plantar y el control postural 20,44. La alteración propioceptiva provocada por la grasa plantar provocaría un inadecuado procesamiento de la información a nivel cortical y desencadenaría respuestas musculares ineficientes que se traducirían en un déficit de los mecanismos de control postural.
Se plantea también que la deficiencia del control postural en niños y niñas con exceso de peso se debe a una disminución del control neuromuscular. Estudios plantean que el pobre equilibrio observado en niños y niñas sobrepesos-obesos es debido a la disminución porcentual de la masa muscular en relación con su peso corporal 45, lo cual provocaría una mayor demanda al sistema muscular para controlar y mover segmentos corporales más pesados, lo que afectaría directamente el desempeño motor. Blakemore et al. (2013) compararon la actividad electromiográfica de escolares obesos y no obesos durante la marcha 46. En los niños y niñas con exceso de masa corporal se reportó un aumento de la actividad de los músculos vasto lateral y tibial anterior durante la fase oscilante y una actividad de mayor duración del gastrocnemios durante la fase portante 46. Estos resultados revelan una ineficacia neuromuscular provocada por el exceso de masa corporal que podrían explicar el déficit del control postural en niños y niñas con sobrepeso y obesidad. Se postula que la infiltración de grasa intramuscular provoca un desequilibrio electroquímico en fibra muscular por un aumento citocinas proinflamatorias, lo cual provocaría una disminución en la velocidad de conducción de los potenciales de acción 47. Esto generaría una modificación en el orden de reclutamiento muscular 48, que afectaría negativamente el rendimiento de los ajustes posturales anticipatorios y compensatorios que participan en el control de las oscilaciones posturales.
Probablemente, la combinación de los factores mecánicos, sensoriales y neuromusculares expliquen los cambios del control postural provocados por el exceso de peso corporal en los niños y niñas 26.
Consecuencias funcionales
El control postural comienza a desarrollarse en etapas tempranas de la vida. En los lactantes, una vez que aparece la actividad del reflejo postural es posible el logro del enderezamiento y la orientación de la cabeza y el cuerpo en el espacio. Estos reflejos posturales proporcionan al niño la capacidad de lograr y mantener varias posturas, como sentarse y estar de pie independientemente 16. El perfeccionamiento del control postural continúa desarrollándose durante toda la infancia y adolescencia. Sin embargo, se ha señalado que el sobrepeso y obesidad infantil afectan negativamente la adquisición de patrones básicos del movimiento como el equilibrio, lo cual podría desencadenar un retraso en el desarrollo psicomotor 49.
El control postural en los niños y niñas es un componente esencial en las actividades de la vida diaria y en el desarrollo de habilidades motoras 13-15. Se ha reportado que niños y niñas con sobrepeso-obesidad con alteraciones del equilibrio caminan con una base de sustentación más amplia y aumentan el tiempo que pasan en contacto con el suelo, disminuyendo la longitud del paso y aumentando el tiempo de la fase de doble apoyo 46,50,51 . Esto con el objetivo de mejorar la estabilidad durante la marcha.
Además, la habilidad de controlar el balance estático y dinámico es importante y necesario para la práctica de actividad física y deportes. Particularmente, en niños y niñas con exceso de peso se especula que un pobre control postural dificulta la movilidad del individuo y el desarrollo de tareas motoras de coordinación, que repercute en la capacidad de realizar actividad física vigorosa 52,53. Por lo tanto, bajos niveles de actividad física durante la infancia combinados con exceso de peso contribuyen a una deficiente funcionalidad y condición física, que reducen la confianza en las habilidades motoras de dichos niños y niñas para participar en el deporte y la actividad física 54. En contraste, la mejora de las habilidades motoras tiene el potencial de mejorar la motivación de los niños y niñas para participar en la actividad debido a una mejor autoestima y mayor diversión, lo cual podría ayudar a romper el circulo vicioso de la obesidad 54. También se ha reconocido que el aumento de peso aumenta el riesgo de caídas y la predisposición a lesiones, lo que repercute en las actividades de la vida diaria y en la participación social 9.
CONCLUSIONES
Los niños y niñas con sobrepeso y obesidad presentan un déficit del control postural, evidenciado principalmente a partir de evaluaciones estáticas en una plataforma de fuerza y el análisis de la excursión del centro de presión. Entre las causas de la alteración del equilibrio en los niños y niñas con exceso de peso destaca la interacción de factores mecánicos, sensoriales y neuromusculares. Un pobre control postural provocaría un aumento del riesgo de caídas y lesiones, retraso en el desarrollo motor, limitaciones de la movilidad, alteración de la marcha y dificultad para la adquisición de otras habilidades motoras. Por lo tanto, la prevención de la obesidad en edades tempranas resulta fundamental para evitar consecuencias funcionales que puedan comprometer el desarrollo del niño y afectar su desempeño motor en otras etapas de la vida (adolescencia y adultez). A partir de lo revisado se sugiere la evaluación de habilidades motoras, como el balance postural, tanto en la primera infancia como en población escolar y adolescentes, debido a que la detección e intervención oportuna de las deficiencias motoras podrían influir en la motivación hacia la práctica regular de actividad física, ayudando a combatir la obesidad infantil.
Para futuras investigaciones se recomienda analizar el control postural en situaciones dinámicas y complementar con otras evaluaciones, como las medidas antropométricas, composición corporal, nivel de actividad física, entre otras.
