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INTRODUCCIÓN
La periodontitis es una enfermedad inflamatoria de tipo bacteriano que ocasiona la pérdida de los tejidos soporte de los órganos dentarios, con la consecuente pérdida de estos. Existe un patrón de riesgo multifactorial que incluye la flora bacteriana, la edad, el tabaquismo, la diabetes mellitus, así como factores socioeconómicos y genéticos (1. La periodontitis y la diabetes mellitus tipo II (DM2) en los últimos años han sido considerado problemas de salud pública, comúnmente en poblaciones de bajos ingresos con poca o nula oportunidad de atención en salud bucal. Se ha demostrado que existe un mayor riesgo de periodontitis en pacientes con diabetes que en pacientes sanos 2. Sin embargo, se han realizado pocos estudios controlados que involucren el tratamiento periodontal básico en esta población limitada. La fase higiénica periodontal, que incluye la eliminación del cálculo supragingival y subgingival, ha demostrado detener la progresión de la periodontitis 3.
Es importante conocer a través de la evidencia científica cuáles factores influyen en la relación entre periodontitis y diabetes mellitus tipo II.
Esta revisión de literatura se realizó con las bases de datos PubMed, Ebscohost y Clinical Key, en el periodo comprendido entre 2014 y junio de 2018, y las palabras clave diabetes mellitus tipo 2, tratamiento periodontal, enfermedad periodontal.
Los resultados presentados a continuación constituyen la base de una investigación posterior que arroje evidencia científica sistemática sobre el tema en mención.
FACTORES INFLUYENTES EN LA RELACION ENTRE PERIODONTITIS Y DIABETES MELLITUS TIPO II
La relación entre periodontitis y diabetes mellitus tipo II se mira desde tres aristas: en primer lugar, la diabetes como factor de riesgo para el inicio y progresión de la periodontitis; en segundo lugar, considerando la periodontitis como un factor agravante del control glicémico y, finalmente, como la existencia de una relación bidireccional entre ambas. Teniendo en cuenta lo anterior, vale la pena conocer cuáles factores influyen para que se dé esta relación.
Fuente: elaboración propia.
Figura 1 Factores influyentes en la relación periodontitis - diabetes mellitus tipo II
Factores biológicos
En teoría, una de las mayores consecuencias de la enfermedad periodontal con diabetes tipo II puede demostrar una alteración del potencial patogénico de las bacterias periodontopatógenas o bien una modificación de las características de la respuesta inflamatoria del huésped que puede contribuir a la descomposición de la homeostasis del periodonto 4. Entre la flora más sobresaliente se han encontrado niveles más altos de T. denticola y T. forsythia y niveles más bajos de P. intermedia en la placa subgingival de estos pacientes 5. En algunos estudios se ha demostrado una estrecha relación entre la diabetes y la periodontitis crónica; también, se ha demostrado previamente que P. gingivalis en su composición genética es un agente patógeno comúnmente relacionado con el daño tisular observado en pacientes con periodontitis diabética 6.
Un posible indicador inflamatorio de la periodontitis en pacientes con diabetes mellitus tipo II pueden ser los niveles de resistina presentes en el fluido crevicular 7.
Otros marcadores pueden ser los niveles altos de quemerina y de interleuquina-6, por lo que podría tratarse de marcadores proinflamatorios de la diabetes, de la enfermedad periodontal y los resultados de las terapias periodontales 8-12.
La visfatina en los niveles séricos y fluido crevicular podría considerarse como otro marcador inflamatorio 13, ya que se ha indicado la presencia de la visfatina (expresada por adipocitos y muestran resistencia a la insulina) en pacientes con diabetes mellitus tipo II y con enfermedad periodontal 14.
La expresión génica de la proteína leptina y visfatina tienen que ver en la patogenia de la perio-dontitis crónica de los pacientes con diabetes mellitus tipo II 15.
En estudios realizados tomando biopsias en pacientes diabéticos y sanos, para evaluar las células de Langerhans (células que tienen capacidad inmunológica), los hallazgos sugieren que dichas células pueden jugar un papel en el desarrollo de la gingivitis diabética, ya que se cree que el número de células de Langerhans es proporcional a la densidad de las células inflamatorias subepiteliales 16. Lo que quiere decir que estas aumentan su población con respecto a las células epiteliales como respuesta a la agresión, expresando enzimas que servirán como mensaje para que otras células, como por ejemplo, macrófagos, también hagan parte del proceso inflamatorio.
Por otra parte, en algunos estudios comparativos realizados para observar el comportamiento de este tipo de pacientes diabéticos ante los pacientes sanos han demostrado un mayor estrés oxidativo en la saliva, lo que conlleva a presentar alteraciones en su salud periodontal 17-19.
Trivedi y colaboradores 20 sugieren que el mecanismo compensatorio del cuerpo está parcialmente colapsado debido a la producción excesiva de radicales libres durante la periodontitis y no es capaz de hacer frente al aumento de la generación de radicales libres atribuible a la diabetes, empeorando así la situación y favoreciendo de tal manera el papel del estrés oxidativo.
En cuanto al activador del receptor sérico del factor nuclear-kb, el sistema de ligando (RANKL) / osteoprotegerina (OPG) en pacientes con periodontitis crónica y diabetes mellitus tipo II y sus cambios después de la intervención periodontal, se observó la tendencia cambiante en el sistema de RANKL / OPG en suero en estos pacientes, y fue similar a lo visto en pacientes con solo periodontitis crónica, pudiendo ser en estos últimos aún más pronunciado. La intervención perio-dontal mejoró de manera efectiva el metabolismo de la glucosa y cambió el sistema RANKL / OPG independientemente de los pacientes 21 - 24.
Costa y colaboradores 25 en un estudio experimental demostraron que las concentraciones salivales de matriz metaloproteinasa - 8 (MMP-8) y OPG se elevaron independientemente de la inflamación periodontal en pacientes con diabetes. Por lo tanto, la periodontitis y la diabetes son afecciones que pueden interferir con la expresión de la proteína y deben considerarse al usar saliva para el diagnóstico en estudios que deseen realizarse en estos pacientes.
Factores raciales
En un estudio realizado en pacientes asiáticos se demostró que los pacientes con periodontitis que ameritan cirugía dental tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes en el futuro dentro de los 2 años en comparación con los participantes con periodontitis que no requieren cirugía periodontal; este ha sido catalogado como el estudio más grande realizado en esa región relacionada con la temática 26.
Fernandes y colaboradores 27 desarrollaron un estudio en el estado de Carolina del Sur con una muestra de afroamericanos de Gullah con diabetes tipo II y esta exhibió una mayor prevalencia de enfermedad periodontal en comparación con otros afroamericanos, con y sin diabetes.
Otro estudio realizado al sur de Texas (USA) demostró que los hispanoamericanos con diabetes tipo II tenían mayor porcentaje de cálculos supragingival y subgingival, una mayor extensión y severidad de la destrucción periodontal y una mayor frecuencia de pérdida de dientes por periodontitis 28.
Factores socioeconómicos
En algunos estudios se ha comprobado que el factor socioeconómico también juega un rol importante, dado que se han establecido asociaciones entre el desarrollo de la enfermedad periodontal y el factor socioeconómico. Lo cual llevó a la realización de un estudio para comparar el estado de la salud periodontal y el factor socioeconómico en pacientes que presentan diabetes mellitus tipo II. Los resultados de los indicadores clínicos y radiológicos utilizados para este estudio arrojaron que las alteraciones periodontales aumentan en pacientes con diabetes mellitus tipo II mal controlados y que el bajo factor socioeconómico ayuda al aumento de la misma 29. Por el contrario, en un estudio realizado en China se determinó que los agravantes sociodemográficos de los pacientes que presentaban enfermedad periodontal crónica y diabetes mellitus tipo II eran residentes urbanos y tenían ingresos más altos, índice de masa corporal más alto y el peor estado de salud periodontal 5. Es decir, que el paradigma ampliamente aceptado sobre la asociación entre estas patologías estudiadas ha ido variando con el pasar del tiempo, ya que anteriormente se ha asociado la enfermedad periodontal a pacientes con pocas oportunidades de ingresos y a seguros médicos de calidad.
Factores relacionados con hábitos
El tabaquismo es otro factor que influye en el estado de inflamación de los tejidos periodontales en este tipo de pacientes. Se ha comprobado con estudios realizados a pacientes fumadores y no fumadores con diabetes mellitus tipo II que al compararlos con grupos de pacientes fumadores y no fumadores sanos, se presentaron resultados altamente significativos. Se llega a la conclusión de que el tabaquismo sí es un factor influyente en la inflamación de estos tejidos periodontales 30.
Factores relacionados a otras condiciones sistémicas
Condiciones como la edad, los hábitos de fumar, y especialmente la diabetes mellitus tipo II, se asociaron significativamente con la pérdida de inserción clínica 31. Mientras que hay autores que sugieren que la dislipidemia no influye en las condiciones periodontales con salud normal o con diabetes mellitus tipo II, se especula que la interacción entre fármacos reductores del colesterol y el amlodipino en pacientes con diabetes mellitus tipo II pueden llevar a la aparición de un agranda-miento gingival. Tal es el caso de un reporte en la India de una mujer de 60 años, quien llevaba tres años medicada con amlodipino y en su último año comenzó a consumir un medicamento para reducir la hipercolesterolemia. Durante ese periodo comenzó a presentar un agrandamiento, gingival, lo cual obligó al médico especialista a sustituir el fármaco inicial. Se realizó un procedimiento receptivo para tratar el agrandamiento y durante el año de control de la paciente no hubo recidiva 32.
Estudios preclínicos también han demostrado la relación de la enfermedad periodontal crónica entre la condición de diabetes mellitus tipo II y/u obesidad por el hecho de presentar resistencia a la insulina en un grupo de ratas que simularon la obesidad humana 33.
En otro estudio en el cual se empleó una población dividida en dos grupos, mujeres en estado de embarazo con diabetes gestacional y mujeres en estado de embarazo sin diabetes gestacional, se llegó a la conclusión de que existe mayor daño tisular y periodontal en aquellas que padecían diabetes que en aquellas que no padecían la enfermedad 34.
Factores relacionados a medicamentos
Un aminobifosfonato como el alendronato ha sido utilizado comúnmente en mujeres posme-nopáusicas con osteoporosis, pero en un ensayo aleatorizado se usó este medicamento en pacientes con diabetes mellitus tipo II y enfermedad periodontal, presentando esta última pérdida ósea marginal y se demostró una mejoría clínica y radiográfica en la cresta ósea 35.
Un tratamiento propuesto con suplementos de propóleos 400 mg una vez al día durante seis meses ha demostrado un beneficio antiinflamatorio, antimicrobiano, antioxidante y antidiabético que reduce los niveles de hemoglobina glicosilada y mejora la salud del periodonto en pacientes que presentan enfermedad periodontal y diabetes mellitus tipo II 36 - 38. Para el manejo de defectos infraóseos en pacientes con periodontitis crónica y diabetes mellitus tipo II se ha demostrado la eficacia de la aplicación subgingival local de gel de atorvastatina al 1.2 % y la mejoría de estos defectos 39 - 42.
Factores relacionados al nivel de hemoglobina glicosilada
En un estudio de cohorte retrospectivo se evalúo la influencia de la periodontitis en los cambios de los niveles de hemoglobina glicosilada en pacientes con diabetes mellitus tipo II. Se encontró que el avance de la enfermedad periodontal se producía con el incremento de los niveles de hemoglobina glicosilada; lo cual quiere decir que con el mejoramiento del estado periodontal y eliminando los agentes infecciosos del periodonto pueden mejorar los niveles séricos de hemoglobina glicosilada en estos pacientes con diabetes mellitus tipo II 43),(44.
Resultados similares se obtuvieron en los estudios realizados por Koromantzos 45, en los cuales el tratamiento periodontal no quirúrgico efectivo de los participantes con DM tipo II y periodontitis moderada a grave mejoró significativamente los niveles de hemoglobina glicosilada tanto en pacientes diabéticos como en pacientes sanos. Esto contrasta con los resultados obtenidos de un estudio realizado por Da Cruz (46), en el cual, posterior al tratamiento periodontal, no se encontraron mejorías en el nivel de glucosa en ayunas o en la hemoglobina glicosilada.
Factores relacionados al tratamiento periodontal
Ciertos estudios clínicos apoyan la efectividad del raspaje y alisado radicular en la mejora del control glucémico en pacientes con periodontitis crónica y diabetes mellitus tipo II 47. Esto contrasta con otro ensayo clínico en el cual la terapia básica periodontal en pacientes con diabetes mellitus tipo II controlados evidencian una mejoría en la salud periodontal, pero esto no es directamente proporcional a la salud sistémica del paciente ya que con el resultado de esta terapia no se observa cambios significativos a nivel sistémico 48.
La periodontitis suele asociarse significativamente con algunos polimorfismos del gen que codifica para la interleuquina - 1 (IL-1A y 1B), mientras que no se ha encontrado asociación entre la diabetes y los polimorfismos del gen para la IL-1A y -1B 49.
Por otro lado, en un estudio realizado por Correa y colaboradores 50, la terapia básica periodontal no quirúrgica fue efectiva en la reducción de los niveles de IL-1B, actividad de elastasa, y MMP-8 y -9 en grupos de pacientes con diabetes y enfermedad crónica periodontal grupos de control. Los pacientes con diabetes mellitus tipo II mostraron menos reducción solo en la actividad elastasa en sitios poco profundos en comparación con los controles. Esta reducción se asoció con la mejora de la terapia básica periodontal 50.
Estudiosos como Pradeep y colaboradores 51),(52 realizaron un estudio en sesenta pacientes con diabetes y enfermedad periodontal en el cual emplearon un gel de aloe vera en conjunto con terapia básica periodontal, y como resultado obtuvieron una disminución en el índice de placa bacteriana, índice de sangrado y ganancia en el nivel de inserción clínica de los pacientes.
CONCLUSIONES
Luego de la revisión de la bibliografía relacionada con el tema se llegó a la conclusión de que en la relación bidireccional que existe entre estas dos patologías hay una injerencia de ciertos factores como el tabaquismo; otras condiciones sistémicas como la obesidad y el embarazo; así como también algunas interacciones medicamentosas.
Mientras existe controversia acerca de mejoras en los niveles de glucosa realizando una terapia básica periodontal en pacientes que padecen periodontitis, el odontólogo podría propender por mejorar la salud bucal de estos pacientes empleando coadyuvantes a la terapia básica periodontal.
