INTRODUCCIÓN

Brindar cuidado de enfermería implica el establecimiento de interacciones sociales, desarrollo de la escucha frente a lo que los pacientes expresan como una herramienta para la planificación de la atención. La práctica de enfermería no se suscribe solo al análisis de una enfermedad o de la interpretación de signos y síntomas o de la evaluación de tratamientos, y las narrativas son una forma de expresión de las personas para contar sus sentimientos, percepciones y experiencias. Así como la forma de interpretación de las vivencias ¹.

Esta situación de enfermería busca identificar los patrones de conocimiento de Carper, la visión del mundo de enfermería y la aplicación de la teoría de las transiciones de Afaf Meleis a partir de una experiencia de cuidado de enfermería en una persona de edad avanzada postquirúrgica de colostomía.

En tal sentido, las narrativas en enfermería han sido una de las herramientas pedagógicas y prácticas más valiosas en el proceso de aprendizaje de la enfermera, permitiendo que las mismas desarrollen habilidades y sentido de cuidado a través de una experiencia real, evidenciando la interacción enfermera-paciente y el Proceso de Atención en Enfermería (PAE), que se lleva a cabo al brindar cuidado ¹. Esta situación de enfermería se desarrolla con los supuestos teóricos de la Teoría de rango medio de las transiciones de Afaf Meleis ², los patrones de conocimiento en enfermería ³ y las tres visiones del mundo de enfermería propuestos por Fawcett ⁴ y Newman ⁵ (visión reactiva o particular determinística, visión interacción recíproca o interactiva-integrativa y visión simultánea o unitaria transformativa); las cuales reflejan las pretensiones que desde el punto de vista ontológico (ser) y epistémico (conocer) tienen las diferentes disciplinas, en este caso en particular la enfermería, contribuyendo al desarrollo del conocimiento, la práctica y la investigación ⁶, consideradas de gran valor en el cuidado de una persona mayor, posquirúrgica con colostomía debido a una enfermedad diverticular del colon.

Según Carper ³ se han identificado cuatro patrones de conocimientos: empírico, estético, personal y ético, con el propósito de establecer un marco de referencia que guíe la práctica de enfermería. Posteriormente, White ⁷ incluyó un quinto patrón denominado sociopolítico, mientras Chinn y Krammer incluyeron el patrón emancipatorio ⁸.

En este sentido, las intervenciones realizadas de cuidado para la persona colostomizada, por una enfermedad diverticular del colon, se priorizaron el mejor manejo, acompañamiento y educación, tanto a la persona como a su familia, para ayudarlos en su adaptación, por el impacto físico y psicosocial en la persona portadora de colostomía y su familia.

La enfermedad diverticular del colon son herniaciones de porciones de la parte interna (mucosa) de la pared de este órgano, que emergen a través de su capa muscular, formándose dilataciones en la pared del intestino grueso ⁹. Los síntomas consisten en episodios de dolor, frecuentemente en la parte baja e izquierda del vientre (fosa ilíaca izquierda), en ocasiones después de las comidas, que suelen aliviarse con la defecación. Junto al dolor puede haber distensión o hinchazón abdominal, estreñimiento o alternancia entre diarrea y estreñimiento, sensación de evacuación incompleta tras la defecación y emisión de moco junto con las heces. La hemorragia digestiva y la diverticulitis son las complicaciones principales y a veces la primera manifestación de la enfermedad. La hemorragia digestiva baja puede ser crónica y escasa, o de cierta importancia y poca tendencia a repetir el cuadro clínico de sangrado en las heces, dolor abdominal y fiebre ⁹.

La persona de la situación de enfermería presentaba enfermedad diverticular de colon ascendente y sigmoide, por lo cual se le realizó procedimiento quirúrgico: laparotomía exploratoria con resección de 50 cm de intestino delgado y anastomosis término terminal con colostomía.

Para el análisis de la narrativa se tuvo en cuenta como referente la teoría de las transiciones propuesta por Afaf Meleis, la cual permite comprender el proceso de salud a enfermedad. Según Meleis ², una transición es el paso entre periodos de tiempo estable en la cual la persona se mueve de una situación o estado de vida a otra (proceso salud enfermedad).

Algunos de los supuestos de esta teoría orientan a la persona a desarrollar su propio potencial para conseguir un equilibrio con el entorno, lo cual no podría lograrse sin el acompañamiento de enfermería. Las transiciones de salud y enfermedad incluyen el proceso de recuperación, alta hospitalaria y diagnóstico de la enfermedad.

Los supuestos principales de la teoría con las propiedades de la experiencia de la transición incluyen: consciencia, compromiso, cambio y diferencia, tiempo, puntos críticos y fenómenos. Estas propiedades están interrelacionadas en este proceso de transición, y el análisis fue realizado con la conciencia y el tiempo.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Narrativa de la Situación de Cuidado

A continuación, se describe la situación de cuidado:

"Preparados para recibir el turno". Este llamado generó en el grupo de estudiantes sentimientos encontrados: alegría, miedo y ansiedad, por esta primera experiencia de cuidado que debíamos enfrentar. Cada habitación encerraba en sí misma la particularidad del eco silencioso que invita a escuchar atentamente los sucesos que precedieron nuestra llegada. De pronto, nuestros ojos, como estrellas titilantes, se fijaron en ella; se encontraba en su cama, entre sábanas arrugadas, que ocultaba un agujero misterioso con olor desagradable. ¿Qué pasaba?, nos preguntamos sin pronunciar una palabra. Nuestras miradas se encontraron como dos puntos paralelos que se fijan en el infinito; fue entonces cuando apareció de la nada la expresión fría y penetrante: "estoma intestinal conectado a bolsa de colostomía". Nos acercamos a la cama con gran curiosidad para poder verla más de cerca; de pronto nuestros ojos se encontraron con los de ella, "doña Lucy". Al mirarnos, nos sonrió; a simple vista se percibía que era una persona agradable, cariñosa, dulce y amable, una mujer de 74 años, que aparentaba menos edad; sin dudarlo, nos preguntó: Desde ahora utilizaré esta bolsa para realizar mis necesidades fisiológicas, ¿cómo viviré así?". Sencillamente, la miramos con ternura y respondimos a una sola voz. "No se preocupe, doña Lucy, nosotras le enseñaremos.

Doña Lucy, como decidimos llamarla, estaba acompañada de una hija. Se evidenciaba facie de preocupación por el estado de salud de la madre; se encontraba en postoperatorio inmediato de laparotomía exploratoria, más resección de masa en colon sigmoide; el vendaje de la herida quirúrgica en la región abdominal se observaba humedecido de secreciones serosanguinolentas y portaba una bolsa de colostomía. A medida que transcurrían los minutos, la tranquilidad y la sonrisa desaparecían; fue reemplazada por incomodidad, disconfort, facie álgida y quejumbrosa; trataba de movilizarse por sí misma, y al no lograrlo se sentía impotente. De inmediato percibimos que doña Lucy necesitaba de nuestros cuidados y acompañamiento, por lo cual la docente, acompañada por los estudiantes, aplicamos el Proceso de Atención de Enfermería; priorizando la administración de analgésico para alivio del dolor, a la vez animamos a doña Lucy, diciéndole que pronto se sentiría mejor, que todo iba a salir bien, a lo que respondió tomándome la mano y con lágrimas en sus ojos con un "gracias.., me dolió mucho cuando me moví; todo esto es muy incómodo".

Continuamos la valoración física y las intervenciones correspondientes a control de signos vitales, cuidado de la herida, protección de la piel, manejo del estoma, administración de medicamentos y actividades de higiene y confort, así como hidratación de la piel, la cual realizamos con mucha delicadeza, como si fuera la de un bebé. Al observar la zona periostomal, se evidencia lesión por contacto de fluidos corporales y por el pañal que portaba en región circundante a la bolsa de colostomía. Debido al escape de fluido intestinal, la piel estaba macerada, enrojecida, dolorosa al tacto, lo cual se reflejaba en su facie (imagen 1); se requerían cuidados de enfermería; en ese momento se procedió a cambiar la barrera y se brindaron los cuidados de la piel para disminuir el disconfort, garantizar un entorno seguro; era como cuidar la piel de un bebé. Parecía que por primera vez era consciente de que tenía un dispositivo adherido a su abdomen, la bolsa de colostomía, respecto a lo cual preguntó: "¿cuándo me quitan eso?". Y le brindamos la información a doña Lucy y a su hija, a fin de disipar su preocupación. Además de su situación de salud, estaba preocupada por su esposo, quien requería de cuidados especiales. Nos interesaba realizar seguimiento de su situación de salud. Le solicitamos su autorización y firmaron de manera voluntaria el consentimiento informado, como respeto al principio ético de autonomía.

Fuente: registro fotográfico del seguimiento realizado a la paciente.

Imagen 1 A. Estoma intestinal (colostomía). B. Herida quirúrgica. C. Lesión en la zona periostomal. 

A medida que pasaban los días, el proceso de recuperación era satisfactorio y poco a poco los dispositivos eran retirados por orden médica (sonda nasogástrica, catéter central), incluyendo la nutrición parenteral, lo cual le permitió reanudar su vía oral con dieta líquida a tolerancia. pero continuaría por un largo tiempo con el estoma intestinal.

Qué gran satisfacción sentíamos. Doña Lucy irradiaba una gran tranquilidad, expresaba: "Estoy muy feliz porque me van a dar salida hoy en la tarde y ya voy a estar en mi casa". Inmediatamente diseñamos el plan de alta con los cuidados y recomendaciones pertinentes sobre el manejo de la colostomía, cuidado de la bolsa y de la piel periostomal. Se gestionó el cambio de la barrera para que doña Lucy pudiera irse a su casa en las mejores condiciones posibles.

Llegó el momento de su egreso; la transición hospital a casa, para continuar con su proceso de recuperación. Su hija estaba muy agradecida por los cuidados que se le brindaron a su mamá. Y en cuanto a doña Lucy, nos regaló un gran beso en la mejilla y una caricia en el rostro acompañada de "nunca me olviden; espero que me visiten pronto". Se seguiría realizando seguimiento en su domicilio, lo cual aceptaron con mucho agrado.

Ese día todos quedamos con una gran satisfacción por el deber cumplido y seguimos en contacto con doña Lucy hasta su completa recuperación en su domicilio.

En esta experiencia de cuidado, acompañar a doña Lucy y su familia en la transición del hospital a la casa, nos permitió evidenciar cambios positivos en el estado de su salud y una adaptación favorable a su entorno durante su proceso de recuperación.

Evaluación

Propiedades de la transición y contraste con la situación de cuidado

Se realizó un análisis del contraste de la situación de cuidado de la persona teniendo en cuenta las propiedades y los supuestos de la teoría de la transición en la situación de enfermería. Así mismo, se estableció que la visión de mundo era la integrativa-interactiva, dado que se alinea con el proceso de transición enfrentado por la persona objeto de cuidado (tabla 1).

Tabla 1 Propiedades de la transición y contraste de la situación de cuidado de la persona objeto de cuidado 

Fuente: elaboración propia.

* Conceptos tomados de la teoría de las transiciones y contraste con la situación. Tomado de: Meleis AI. Transitions theory: middle-range and situation-specific theories in nursing research and practice. New York: Springer; 2010.

• La vida diaria de personas, entornos e interacciones se moldean

Patrones de conocimiento

Se realizó un análisis de la situación de cuidado de la persona teniendo en cuenta los patrones de conocimiento de Carper (tabla 2).

Tabla 2 Patrones de conocimiento y contraste con la situación 

Fuente: Carper B. Fundamental patterns of knowing in nursing. ANS Adv Nurs Sci. 1978;1(1):13-23.

* Conceptos tomados de los patrones de conocimiento de Carper.

‡ Análisis de los autores a partir de los patrones de conocimiento de Carper.

DISCUSIÓN

En esta situación de enfermería predomina el patrón de conocimiento estético o "el arte de enfermería" pues representa el arte del cuidado que permite ejercer la enfermería de forma creativa, innovadora y desde el contexto de la persona que se cuida. Tiene en cuenta la espiritualidad de la persona que brinda el cuidado, sus sentimientos, amabilidad y empatía; justamente esto se constituye en un factor diferenciador en el proceso de atención de enfermería en comparación con otras profesiones ¹⁰. Brindar cuidado le permite a la enfermera reconocerse y empatizar con las situaciones que vive el otro y, al mismo tiempo, responde a las necesidades del sujeto de cuidado.

El análisis de los patrones de conocimiento de enfermería permitió identificar en el patrón empírico, que debido al estado de salud de la paciente y los cuidados que requería por parte del equipo interdisciplinario y estudiantes de enfermería, en conjunto con la docente se aplicó el Proceso de Atención de Enfermería, del cual se derivaron diferentes intervenciones acordes con su situación de salud, se le administraron medicamentos para el alivio del dolor y antibioticoterapia; posteriormente, al momento de su salida procedimos a brindarle educación en salud a la paciente y a su familiar.

Según Durán ¹¹, el conocimiento empírico se fundamenta en la ciencia, para ejercer enfermería apoyada en una teoría propia que genere investigación y demuestre el dominio de conocimiento en enfermería.

El establecimiento de un primer contacto con la paciente se entabló una relación afectiva y de preocupación; dicha evidencia se muestra en los cuidados de la piel, específicamente en la lesión por contacto asociada a fluidos corporales y al pañal que portaba en región circundante a la bolsa de colostomía. Esto permite un análisis desde el patrón estético, que según Burbano ¹² se define como una manera ingeniosa, creativa y nueva para brindar cuidado con la correcta técnica, motivación, razón y espíritu colmado de emociones, sentimientos y de calidez.

En la narrativa se refleja el respeto por los principios éticos de autonomía al solicitarle a la paciente y su familia la autorización con la firma del consentimiento informado para acompañarlos en esta experiencia de cuidado, con un comportamiento de respeto. Saber qué hacer en cada uno de los momentos indicados en el proceso de atención de enfermería, sumado a la preocupación frente a la situación para una recuperación satisfactoria, da cuenta del patrón de conocimiento ético. Según Carper ³, este patrón se hace palpable cuando la enfermera obra de acuerdo con la moral, agregando componentes de la virtud como lo son la empatía y la compasión. Según Silva ¹³, se agrega la deliberación individual por el conocimiento, apoyado y explicado desde lo epistemológico y lo ontológico.

Se evidencia el patrón de conocimiento personal en la experiencia satisfactoria con la paciente, se creó un vínculo afectivo que facilitó brindar un cuidado integral, que evidenció resultados favorables en su estado de salud; una muestra de esto fue el gran beso en la mejilla que dio la paciente y la caricia en el rostro, seguida de la frase "nunca me olviden; espero que me visiten pronto". Según Carper ³, este patrón se hace evidente en el conocimiento propio de la enfermera para poder comprender y entender la situación de los demás; esto permite establecer una relación terapéutica entre el paciente y su familia. Esto le permite crecer como persona.

Así mismo, se identificó en la narrativa la visión del mundo de enfermería, visión integrativa-interactiva. Esta visión considera que las personas son seres cambiantes que enfrentan diariamente situaciones que afectan o mejoran los procesos de salud ^4-5.

La enfermera que se enfrenta a la situación de cuidado de una persona posquirúrgico debe realizar diversas intervenciones bajo la mirada de una teoría en enfermería para soportar el proceso de salud - enfermedad. En esta experiencia de cuidado particular se establecieron intervenciones basadas en los supuestos propuestos por Afaf Meleis que permiten aplicar patrones de comprensión, orientación de género, teórico-crítica ².

En esta narrativa, a partir de una experiencia de cuidado, se consideró relevante la teoría de transiciones de Meleis ², como base conceptual que permite conocer los procesos de interacción de doña Lucy, persona mayor en proceso quirúrgico, y de su familia. Además, la interacción con el personal de salud, los profesionales de enfermería en formación, en el escenario clínico, durante el ingreso, la estadía y la transición al egresar del hospital a casa, con el seguimiento durante el proceso de recuperación, estableciendo una plan de cuidado basado en las necesidades de la paciente y la familia con información sobre su estado de salud, educación, entrenamiento sobre el manejo de la colostomía y actividades que puedan ser aplicados en el contexto de su domicilio, garantizando la continuidad de los cuidados durante las transiciones.

CONCLUSIÓN

Se identificó la importancia que tiene el análisis de la experiencia de cuidado de enfermería de una persona mayor en fase posquirúrgica ante el evento de colostomía derivado de una diverticulitis. La situación permite evidenciar el valor de la profesión de enfermería que genera como resultado el éxito en las transiciones del hospital a la casa, lo cual se evidenció en la recuperación de la persona en su proceso salud- enfermedad, desde un abordaje cualitativo, que permite reconocer en las situaciones de cuidado, las diversas expresiones que son tangibles de acuerdo con la interacción enfermero-paciente y relación válida, enriquecedora y diferente, tanto para quien lo recibe como para quien lo brinda.