INTRODUCCIÓN

Gracias a la transición demográfica ¹ hemos conseguido una población más longeva, pero con una gran carga de enfermedades crónicas no transmisibles de múltiples etiologías ². Entre las enfermedades más comunes se encuentran patologías mentales como el trastorno neurocognoscitivo mayor y la depresión.

Se estima que la depresión es una de las patologías más comunes en este grupo etario (personas mayores de 60 años), pues llega a afectar hasta el 20 % de los adultos mayores en el mundo ³, cifra que es superada en Colombia, donde alcanza el 25.2 %, generando una carga económica, personal y social considerable y aumento de los requerimientos de tratamientos intrahospitalarios, con grandes cargas de cuidado hacia los familiares, y riesgo de aparición de otras condiciones crónicas como fragilidad, desnutrición, enfermedades cardiovasculares, trastornos neurocognoscitivos mayores, entre otras ^4-8.

Es de resaltar que las personas con depresión disminuyen sus vínculos sociales, enlentecen su marcha, presentan desnutrición y se tornan sedentarias, con un mayor riesgo de presentar deterioro funcional, cognitivo, fragilidad y aumento de mortalidad ^3,9,10. Por otro lado, la fragilidad, definida como un estado de mayor vulnerabilidad, se presenta en promedio en un 10.7 % de la población adulta mayor; la prevalencia de depresión en individuos con fragilidad se ha reportado entre el 4 y 16 % ^11,12. Los sujetos con fragilidad tienen mayor riesgo de desarrollar sarcopenia, problemas de movilidad y equilibrio; esto condiciona discapacidad que implica pérdida de la independencia y estrés agudo, lo que eleva el riesgo de aparición, a su vez, de síntomas depresivos. Los usuarios de antidepresivos, independientemente de la cantidad e intensidad de los sintomas depresivos, tienen mayor riesgo de presentar fragilidad ^13-15.

Al analizar las dos patologías se encuentra que comparten vías fisiopatológicas, con un estado inflamatorio crónico y un aumento de los marcadores pro inflamatorios. Cambios en el equilibrio de la señalización favorecen un perfil catabólico a nivel muscular ^16-18.

Adicionalmente, el aumento de las citoquinas pro inflamatorias genera un efecto negativo en la función dopaminérgica de los ganglios basales ^19,20. La disminución de los receptores se asocia con bajos niveles de dopamina estriatal relacionados con efectos depresivos como la fatiga y ralentización psicomotora. Adicionalmente, en ambas patologías se ha descrito disfunción mitocondrial y desregulación del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, y cambios en niveles de factor de crecimiento similar en la insulina y en la testosterona en las dos patologías ^21-23.

Realizamos una búsqueda de la literatura de diferentes bases de datos (Scopus, Pubmed), y encontramos algunos trabajos sobre la relación entre depresión y fragilidad en el adulto mayor en Latinoamérica y Colombia. Un estudio reciente reportó que adultos mayores con depresión tienen más probabilidad de desarrollar fragilidad en seis países latinoamericanos ²⁴, sin embargo, no se incluye a Colombia en dicho estudio y la información utilizada se recolectó entre 2003 y 2007. Por otro lado, se encontró un estudio colombiano de la ciudad de San Juan de Pasto ²⁵ en que se evalúan las características sociodemográficas de adultos mayores con depresión, y aunque se hace mención de que la depresión es un criterio de fragilidad, no se evalúa una posible relación entre ambas. En otro estudio realizado en Colombia en población de adultos mayores indígenas en el departamento de Nariño ²⁶ se encontró asociación entre fragilidad y síntomas depresivos, que vale la pena explorar a mayor escala con nuestro estudio y en la población general de adultos mayores en el país.

Por esta razón, el objetivo general de nuestro estudio es describir la población con fragilidad y síntomas depresivos, utilizando los datos del estudio SABE Colombia (Encuesta Nacional de Salud, bienestar y Envejecimiento), al igual que analizar la relación entre la presencia de síntomas depresivos y la prevalencia de fragilidad.

MATERIALES Y MÉTODOS

Es un análisis secundario de la encuesta SABE, realizada en Colombia, en 2015. En este estudio transversal se encuestó a una muestra de 23 694 personas mayores de 60 años provenientes de áreas rurales y urbanas. La muestra es estadísticamente representativa de la población adulta mayor de Colombia.

La encuesta SABE fue creada por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) para siete ciudades capitales latinoamericanas, y fue adaptada y ajustada a las características poblacionales y el contexto colombiano. La metodología usada para el desarrollo de la encuesta se encuentra publicada en otros trabajos ²⁷.

La aplicación de este instrumento cumplió con los principios éticos plasmados en la Declaración de Helsinki. La realización de la encuesta fue aprobada por un comité de ética, y el análisis secundario de los datos fue aprobado por el Comité de Investigaciones y Ética institucional de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Javeriana y del Hospital Universitario San Ignacio.

RESULTADOS

Se obtuvo datos de 23 694 participantes en la encuesta SABE Colombia. Analizamos información de un total de 19 004 adultos mayores de 60 años, excluyendo previamente participantes con deterioro cognitivo, a quienes no se les aplicó la escala de Yesavage (diagrama 1), con edad promedio de 69.25 años, de los cuales el 56.09 % son de sexo femenino; la escolaridad promedio de 4.03 años; el 56.59 % casados o en una relación.

Diagrama 1 Proceso de inclusión de la muestra 

En el análisis descriptivo (tabla 1), el 50.47 % de los participantes reportó no tener ninguna comorbilidad, seguido de 33.82 % con una comorbilidad y 12.17 % con dos comorbilidades; solo el 0.05 % reportó cinco comorbilidades.

Tabla 1 Características de la muestra 

*Estado marital: casados o en una relación.

Según puntaje de Fried para fenotipo de fragilidad, se encuentra fragilidad en un 12.38 % de la muestra examinada, con reporte de Barthel promedio de 98.31 puntos, dificultad para actividades de vida diaria o actividades instrumentales de vida diaria de 19.91 %.

El 51.43 % de los participantes se encuentra en el rango Yesavage 5-10, mientras que el 5.97 % puntuaron > 10 puntos en la escala.

En el análisis bivariado (tabla 2) encontramos diferencias estadísticamente significativas: en la edad promedio de participantes con fragilidad es de 73.68 años vs. 68.86 años p valor <0.001; de igual forma, en el sexo, 66.67 % son mujeres en el grupo con fragilidad vs 57.37 % p valor <0.001. En cuanto a escolaridad, también se muestra una diferencia estadísticamente significativa: los participantes con fragilidad presentan en promedio 3.31 años vs. 4.03 años en el grupo sin fragilidad p valor <0.001. De igual forma, quienes se encuentran casados o en una relación constituyen el 47.15 % de pacientes con fragilidad vs. el 57.32 % sin fragilidad p valor < 0.001. En cuanto al número de comorbilidades, también encontramos una diferencia estadísticamente significativa con un p valor < 0.001.

Tabla 2 Análisis bivariado. Síntomas depresivos, factores asociados y fenotipo de fragilidad 

*Estado marital: casados o en una relación.

En cuanto a la funcionalidad, se encontró un puntaje Barthel promedio de 94.65 en los participantes con fragilidad versus puntaje promedio de 98.83 en participantes sin fragilidad, p valor <0,001. En cuanto a dificultad para actividades básicas o instrumentales de la vida diaria, se encontró 0.44 % de participantes con fragilidad versus 0.18% en sujetos sin fragilidad, p valor < 0.001. Respecto a síntomas depresivos en fragilidad, se encontró puntaje de Yesavage 5-10 puntos 49.91% de los participantes, y un puntaje > 10 puntos en 9.48 % de los participantes con p valor <0.001. En participantes sin fragilidad se encontró 48.34% con puntaje Yesavage 5-10 puntos y 5.51 % con puntaje > 10 puntos, p valor <0.001.

En el análisis multivariado (tabla 3) encontramos las siguientes asociaciones entre fragilidad y la puntuación de la escala Yesavage (Yesavage 5-10) OR 1.20 (0.98-1.46) p valor 0.066 (Yesavage > 10) 2.05 (1.46-2.89) <0.001 después de ajustar por edad, sexo, comorbilidades, funcionalidad, escolaridad y estado marital.

Tabla 3 Análisis multivariado. Síntomas depresivos, factores asociados y fenotipo de Fragilidad 

*Estado marital: casados o en una relación

*Análisis ajustado por sexo, escolaridad, estado marital, número de comorbilidades y estado funcional.

DISCUSIÓN

Nuestros resultados muestran una prevalencia de fragilidad cercana al 12 %, lo cual es similar a lo reportado a nivel mundial ¹², y una prevalencia de síntomas depresivos cercana a la mitad de la población, lo cual es esperable en comparación con estudios similares de la región ³⁰.

Según nuestro conocimiento, este estudio es uno de los pocos que se ha buscado describir la población adulta mayor con síntomas depresivos y que cumplen criterios para fragilidad física a nivel latinoamericano, resultados recientes de 6 países latinoamericanos muestran una asociación significativa entre los síntomas depresivos y la incidencia de fragilidad ²⁴. De igual forma nuestros resultados son consistentes con metaanálisis que han estudiado adultos mayores en países de altos ingresos principalmente ³.

Ahora bien, se trata de un síndrome geriátrico multifactorial, que constituye un estado de vulnerabilidad en el que las personas con fragilidad moderada y severa tienen un riesgo ajustado de mortalidad de 5 años de 4.8 y 7.3 veces mayor que la población adulta mayor ⁷. Adicionalmente a esto, en la población encuestada encontramos una prevalencia mayor al 50% de síntomas depresivos, los cuales se han mostrado en la literatura como un factor de riesgo bidireccional para la aparición de fragilidad ³. Algunos métodos de diagnóstico de fragilidad, como el índice de fragilidad, incluyen el componente depresivo dentro de su medición. No se usó en este estudio dado que se habría encontrado colinealidad en este. Por otro lado, demuestra la necesidad de estudios que permitan identificar la correlación entre estas dos variables.

En los resultados se apreció que cerca de 20 % de la muestra en la cual estimamos fragilidad tiene algún grado de dependencia para actividades básicas de la vida diaria (ADL) o actividades instrumentales de la vida diaria (IADL). Este resultado concuerda con la literatura existente, en la que se muestran asociaciones entre el desarrollo de fragilidad y la dependencia funcional; de igual forma, los síntomas depresivos influyen en el desarrollo de la dependencia funcional, lo que a su vez puede aumentar el riesgo de desarrollar fragilidad como hemos mencionado previamente ³¹. La dependencia funcional, su vez, podría ser intervenida o condicionante, por lo cual se debe tener presente al momento de realizar investigaciones posteriores de carácter analítico y en la práctica clínica diaria.

Por otro lado, múltiples estudios han mostrado asociación entre fragilidad y multimorbilidad, en los cuales se ha llegado incluso a usar las comorbilidades como marcadores de fragilidad no queda duda de su asociación ⁷. Nuestros resultados también muestran una asociación independiente entre el número de comorbilidades y fragilidad. Adicionalmente, se ha relacionado la presencia de comorbilidades y el desarrollo de síntomas depresivos ³². Esto último podría acentuar el efecto de la depresión en la prevalencia de la fragilidad.

Nuestros resultados sugieren que los adultos mayores con depresión son más propensos a cursar con fragilidad; relación que puede ser bidireccional, y proporciona evidencia de la relación entre estas dos condiciones en un país de ingresos medios como lo es Colombia. Los síntomas depresivos adicionalmente pueden causar cambios en el patrón de sueño, pérdida de apetito, reducción en la búsqueda de ayuda y en la adherencia a los tratamientos ^33,34 ,cambios que pueden producir enlentecimiento, pérdida de energía y deterioro fisiológico a nivel inmune ¹⁶. La adecuada tamización y el diagnóstico temprano, al igual que un tratamiento oportuno de la depresión en el adulto mayor, pueden ayudar a prevenir el desarrollo de fragilidad en adultos mayores en Colombia y los desenlaces asociados a esta.

Nuestro estudio presenta algunas limitaciones. Primero, al tratarse de un análisis de un estudio transversal, no podemos inferir causalidad, muchas de las variables provienen del autorreporte, lo cual existe riesgo de sesgo de memoria; por otro lado, no se cuenta con diagnóstico formal de depresión y nuestros datos se basan en la aplicación de una escala de tamización; algunas de las variables con las que se elaboró el fenotipo de fragilidad son autorreportadas, lo que implica riesgo de sesgo de memoria. No obstante, se trata es un análisis secundario de una de las encuestas más grandes realizadas en latinoamérica, utilizando una muestra significativa de la población adulta mayor residente en Colombia. Nuestros resultados son además consistentes con otros estudios realizados previamente en población Latinoamericana y en países de altos ingresos ^32-3) Adicionalmente, los resultados muestran una asociación estadísticamente significativa entre la presencia de síntomas depresivos y la presencia de fragilidad, la cual se mantiene después de ajustar por variables de confusión que ya hemos mencionado, como lo son el estado funcional y el número de comorbilidades; asimismo, dicha asociación aumenta con el puntaje más alto de Yesavage, lo cual fortalece la asociación encontrada.

Para concluir, nuestros resultados sugieren una asociación significativa entre síntomas depresivos y el fenotipo de fragilidad en la población adulta mayor colombiana. Es necesario realizar estudios con diseños longitudinales que permitan determinar este rol y una posible asociación causal en Colombia y Latinoamérica. Los mecanismos fisiopatológicos entre la salud mental y la salud física deben ser explorados más a fondo con ánimo de desarrollar blancos terapéuticos y el desarrollo de políticas de salud pública en el contexto de una población con una alta prevalencia de síntomas depresivos.