INTRODUCCIÓN

La labor científica que ha alcanzado la medicina y sus profesionales a lo largo de la historia tiene gran relevancia para el ser humano ¹. En la actualidad esta se desarrolla a través de múltiples especialidades y subespecialidades, y si bien, la medicina facultativa se centra en el diagnóstico, la prevención, el tratamiento y la curación, en los últimos años, la medicina no curativa se ha ocupado de mejorar las características físicas de las personas, y a través de los procedimientos estéticos, emplea técnicas orientadas a restaurar, promover la belleza y el bienestar ². Algunos autores se refieren a ella como la "medicina del deseo", en la medida que el paciente pasa de ser un enfermo a un consumidor que elige libremente qué hacer con su cuerpo ³.

Hoy en día, el procedimiento estético dejó de ser una práctica exclusiva para un sector de la sociedad y se convirtió en un producto globalizado, al que tiene acceso prácticamente cualquier persona, debido a que en el mercado existen múltiples ofertas ⁴ orientadas a mejorar las condiciones físicas de aquella.

En Colombia, la Resolución 2263 de 2004 en su artículo 2° presenta las definiciones de lo que se entiende por prácticas y actividades de embellecimiento corporal y por procedimientos invasivos.

Los primeros son técnicas orientadas a embellecer el cuerpo para "limpiarlo, perfumarlo, modificar su aspecto y protegerlo o mantenerlo en buen estado con o sin la utilización de productos cosméticos", mientras los segundos, es decir, los invasivos, "son los realizados por un profesional de la medicina en el cual el cuerpo es agredido química y/o mecánicamente o mediante inyecciones intradérmicas y/o subcutáneas, o se introduce un tubo o un dispositivo médico" ⁵. Es preciso aclarar que este artículo se centra en todo lo que tiene que ver con estos últimos.

Así como han evolucionado los procedimientos estéticos invasivos, los riesgos y los índices de mortalidad también se han incrementado. Por ejemplo, en la liposucción, de cada 5000 intervenciones fallece una persona, y en la abdominoplastia o cirugía combinada, se produce una muerte por cada 3500 procedimientos. La primera causa de fallecimiento es la enfermedad tromboembólica -ETV- (aunque esta también es frecuente en cirugía general, cirugía bariátrica, cirugía oncológica, cirugía ortopédica, cirugía ginecológica) y el tromboembolismo pulmonar ⁶.

En Colombia, los medios de comunicación continuamente informan sobre el incremento de fallecimientos o lesiones provocadas como consecuencia de la práctica de cirugía estética invasiva, pese a ello, las publicaciones científicas que arrojan datos estadísticos son escasas. Solo se encuentra el estudio de Aguirre-Serrano y otros, en el que se reporta que en la ciudad de Bogotá durante 1993 y 2007 se produjeron 28 casos de fallecimientos producidos en procedimientos lipoplásticos ⁷.

De igual manera, tampoco existe una base datos en los órganos jurisdiccionales, salvo cuando se trata de las altas Cortes, de fallos en primera o segunda instancia que refleje específicamente las sentencias proferidas en materia de responsabilidad por cirugía estética; tampoco existe un sistema que reporte el número de investigaciones que realiza la Fiscalía por mala praxis médica en esta especialidad.

En nuestro país existe como herramienta de monitoreo de eventos adversos el modelo de tecno-vigilancia, reglamentado por el Ministerio de la Protección Social a través de la Resolución 4816 de 2008 ⁸, pero este sistema es insuficiente, en gran medida porque el registro de los eventos depende de la voluntad de los actores del sistema, y por ende, es necesario implementar métodos adicionales, especialmente en procedimientos quirúrgicos estéticos invasivos, respecto a los cuales la información suele ser escasa.

MATERIALES Y MÉTODOS

El método utilizado para esta investigación es el propuesto por De Vicente Remesal, "estrategias de prevención de riesgos aplicadas al ámbito médico", que consta de tres etapas de evaluación ⁹, ¹⁰, ¹¹. La primera, relacionada con la sistematización de fuentes de información, esta se puede obtener de bases de datos de las compañías de seguros, asociaciones médicas, sistemas generales de salud, la jurisprudencia, entre otras. La segunda, la identificación de la taxonomía de los eventos y errores médicos, que consiste en extraer los errores o riesgos que figuran en la fuente de información seleccionada. La tercera, la sistematización de factores latentes de riesgo, que busca establecer la relación entre las fuentes de riesgo y la probabilidad de que estos deriven en eventos adversos ¹⁰. En este trabajo nos limitamos a las dos primeras etapas, pero en uno posterior (más amplio) se hará alusión a esta última.

Para analizar la primera fase se recurre como fuente de información a las gacetas jurisprudenciales del Tribunal Nacional de Ética Médica, correspondientes a 2012, número especial: cirugía plástica y estética; año 2015, número 19; año 2017, número 29. De dichos años se extrajeron las quejas presentadas ante los diferentes Tribunales seccionales de Ética Médica por las faltas cometidas por profesionales de la salud en la realización de procedimientos estéticos. En total se examinaron 57 providencias y se seleccionaron 34 que cumplían con el filtro establecido; esto es, se tuvo en cuenta solo aquellas quejas en materia de cirugía plástica y estética provocadas por un procedimiento invasivo.

Para la segunda etapa se construyó la taxonomía de los riesgos ¹² a partir de los 34 casos seleccionados. Estos se clasificaron en tres fases. Una fase inicial, en la que se identificaron los errores o riesgos preliminares. Una fase intermedia, en la que se advirtieron errores, riesgos o negligencias que se revelan en el proceso quirúrgico, posquirúrgico o por tratamiento defectuoso [10]. Una fase final, en la que se destacan los riesgos contractuales relacionados con los resultados de la intervención o los términos del contrato.

RESULTADOS

Las gacetas del Tribunal Nacional de Ética Médica recopilan las decisiones proferidas por diferentes tribunales seccionales en procesos ético-disciplinarios efectuados en contra de los profesionales sanitarios que por su actuación presuntamente han contrariado las disposiciones contempladas en la Ley 23 de 1981.

En el campo de la cirugía plástica y estética por procedimientos invasivos se hallaron 57 providencias, publicadas durante 2012 ¹³, 2015 ¹⁴ y 2017 ¹⁵, aunque en la gaceta de este último período no se aborda puntualmente la especialidad objeto de estudio, constituye un repertorio de decisiones relativos al consentimiento informado, donde se hallaron 2 providencias que se relacionan con esta. Es preciso aclarar que si bien inicialmente se tenía previsto incluir todas las gacetas desde 2012 hasta 2020, se identificó que el Tribunal solo ha realizado esta compilación para esta especialidad en los tres períodos mencionados.

En ese sentido, se clasificaron las providencias por año de publicación; en ellas se especificó el radicado del proceso, la corporación que emitió la decisión, el procedimiento quirúrgico, el riesgo y/o error, y la decisión proferida por el correspondiente tribunal. De la jurisprudencia seleccionada se identificaron 34 providencias que cumplían con los criterios que pueden reportar riesgos tanto para el paciente como para el profesional (a este por posibles reclamaciones judiciales).

En la fase inicial se hallaron errores relacionados con el consentimiento informado y riesgos por la falta de idoneidad del facultativo. En la fase intermedia se identificaron asuntos que tienen que ver con posibles negligencias quirúrgicas, postquirúrgicas y procedimientos erróneos. En la última fase se descubrieron riesgos contractuales que se derivaron de la inconformidad con el resultado o la omisión del procedimiento concertado (ver tablas 1, 2 y 3).

De lo anterior se desprende que la mayoría de los riesgos o errores, es decir, el 64,6 %, correspondió a una fase inicial o previa a la intervención quirúrgica. El 29,3 % de los riesgos se produjo en una fase intermedia quirúrgica o posquirúrgica o en errores en el tratamiento. Y el 6 % en una fase final de riesgos contractuales.

Así las cosas, en lo que se ha denominado fase inicial o previa al procedimiento identificamos que en el 55,8 % los riesgos se relacionaban con aspectos personales o individuales del facultativo, es decir, que el médico en esos casos no poseía la suficiente formación, experiencia y cualificación para realizar el procedimiento. Asimismo, durante esta fase también se identificó que hubo un 8,8 % de errores relacionados con la suscripción del consentimiento informado, bien porque la información suministrada resultaba incompleta o porque la intervención se efectuaba sin el consentimiento del paciente.

Por otra parte, en lo que tiene que ver con la fase intermedia, se identificó que el 17, 6 % de los riesgos se produjo durante la intervención y/o postoperatorio, guardando estos relación directa con la falta de previsibilidad de la complicación, el descuido en la evitabilidad del riesgo y la infracción a lex artis en procedimientos estéticos invasivos. En cuanto a la aplicación de tratamientos o procedimientos equivocados, estos correspondieron al11,7 % de los casos, de los cuales en el 75 % hubo heridas o perforaciones en órganos internos durante los procedimientos con desenlace fatal para el paciente o provocación de deformidades físicas; y en el 25 % restante se identificaron eventos en los que el facultativo inyectaba siliconas y otras sustancias nocivas para la salud e integridad del paciente.

Por último, con relación a la fase final, es decir, omisiones con en el procedimiento contratado o inconformidades con el resultado de la intervención, se debe advertir que, si bien estos no comportan un riesgo propiamente dicho de la intervención, sí pueden constituir un riesgo jurídico para el profesional, en el primer caso por el incumplimiento contractual, y en el segundo; por aquella discusión que existe en la doctrina y en la jurisprudencia sobre el tipo de obligaciones que se derivan de la cirugía estética ¹⁶. Así entonces, hallamos que en un 3 % de los casos el médico recibía el pago por la intervención y sin motivo alguno transgredía lo acordado omitiendo realizar la intervención o dilatando su práctica; en el 3 % restante los resultados de la intervención no se correspondían con el deseo inicial del paciente.

DISCUSIÓN

La gestión del riesgo, además de considerarse una buena práctica, resulta necesaria en términos de prevención, control y de generación de conciencia. Esto puede incidir en la creación de mecanismos de comunicación, diseño de protocolos, abordaje del paciente y de su núcleo cercano, tratamiento de los incidentes, comprensión de los comportamientos tanto individuales como del equipo médico ¹⁷ y de prevención de reclamaciones judiciales.

Los métodos tradicionales empleados para detectar riesgos, tales como informes voluntarios e indicadores de seguridad del paciente de agencias de calidad, son herramientas de las que si bien se reconoce su importancia, pueden llegar a producir resultados engañosos en la medida que existe alguna resistencia por parte de los actores en salud para notificar este tipo de situaciones ¹⁸ e igualmente porque el número de reportes no siempre coincide con la cifra real de procedimientos en los que se produce alguna anomalía.

En Colombia, el Instituto Nacional de Salud ha definido un sistema de acciones, herramientas, metodologías, protocolos y procedimientos para la vigilancia de la salud pública que involucra a todas las entidades prestadoras del servicio, así como a los gobiernos del orden departamental y municipal ¹⁹. A través de la plataforma SIGIVILA se facilita "el procesamiento y consolidación de la información generada por cada uno de los actores del sistema para la notificación de los mismos", es decir, de los eventos que pueden incidir en la salud de una persona o de la comunidad en general ²⁰. En lo que tiene que ver con procedimientos estéticos, este portal clasifica esta categoría como lesiones de causa externa ²¹.

A partir de 2016 el INS comenzó a publicar las cifras de lesiones por causas externas como consecuencia de procedimientos estéticos, aunque sin diferenciar cuáles proceden de actividad invasiva o cuáles de la cosmética. De acuerdo con el reporte registrado por esta entidad, entre 2016 y hasta septiembre de 2021 se notificaron 1512 eventos; de estos, los cirujanos plásticos son sobre quienes recae el mayor número de incidentes, es decir, 716, y las causas de alto reporte corresponden a infecciones, hemorragias, sepsis y embolias ²², ²³, ²⁴, ²⁵. No obstante, hay que tener en cuenta que puede existir un subregistro de la información que hace que esta, aunque valiosa, resulte inexacta, más aun cuando muchos de los procedimientos son desarrollados en clínicas clandestinas de las que difícilmente se obtendrá un reporte; de igual manera, porque no todos los eventos adversos suelen ser registrados por los actores que en él intervienen.

A diferencia del reporte obtenido de las gacetas jurisprudenciales del Tribunal de Ética Médica, en las cifras presentadas por el INS se observa un alto número de casos relacionados con procedimientos estéticos (en total 1512 frente a 34 providencias del Tribunal); sin embargo, los datos que allí se reflejan, al no estar discriminados, resultan insuficientes, dado que de ello no se podría extraer la taxonomía de los riesgos o errores. En ese sentido, cobra importancia la jurisprudencia como fuente de información, dado que aquella se puede convertir en un instrumento complementario, en la medida que permite identificar en diferentes etapas o fases los riesgos que pueden acaecer, tanto para el paciente como para el profesional sanitario.

Por lo tanto, optar por modelos o instrumentos paralelos ayudará a reforzar los existentes, por un lado, para mejorar la seguridad del paciente que se somete a procedimientos estéticos invasivos ²⁶ y, por otro, para prevenir los riesgos de judicialización del profesional y del auxiliar sanitario, toda vez que la producción de eventos no solo involucra al médico, sino también al equipo que lo acompaña y a la institución de salud ²⁷.

CONCLUSIÓN

La sistematización, valoración y publicación de los riesgos permite promover una cultura de la seguridad, fomenta la notificación de errores, previene su repetición y facilita la aplicación de prácticas seguras de los procedimientos estéticos invasivos.

Incentivar la cultura organizacional a través del reporte de los eventos garantiza la prevención y la promoción de la seguridad del paciente y podría impulsar una política de "Disclosure and apologize", tal y como ocurre en países como Canadá, EE. UU. y Reino Unido ²⁸.

En nuestro país, el INS ha diseñado un sistema de vigilancia para registrar lesiones externas ²⁹, pero este es insuficiente para establecer una taxonomía de errores y riesgos en el campo de los procedimientos estéticos invasivos. Por lo tanto, se debe recurrir a fuentes complementarias, como la jurisprudencia derivada tanto de las decisiones ético-disciplinarias como de la jurisdicción ordinaria.

Aunque se reconoce que los casos estudiados en este trabajo provenientes del Tribunal de Ética Médica reportaron un número mínimo de casos comparados con los reportados en el SIGIVILA, la información jurisprudencial resultó ser mucho más amplia y permitió identificar con mayor claridad los riesgos y errores. No obstante, aquí no se trata de promover la discusión en torno a cuál fuente de información resulta más idónea y eficaz, sino cómo estás se pueden complementar como herramientas de sistematización de riesgos; pero para ello también se requiere que los datos y las decisiones judiciales se publiquen y actualicen periódicamente.