INTRODUCCIÓN

Las complicaciones relacionadas con la gestación siguen siendo un importante problema de salud pública en el mundo. Según la Organización Mundial de la Salud-(OMS) cada día mueren unas 830 mujeres por complicaciones relacionadas con el embarazo o el parto-, durante 2015 se presentaron 303.000 muertes maternas, producidas en su mayoría en países de ingresos bajos, en los cuales solo el 40 % de las embarazadas se realizó las consultas prenatales recomendadas y solo el 51 % de los casos recibió atención especializada durante el parto; por el contrario, mujeres provenientes de países de ingresos elevados se realizan como mínimo cuatro consultas prenatales especializadas, son atendidas durante el parto por profesionales sanitarios capacitados y reciben atención posnatal ².

A la semana epidemiológica 22 de 2019 Colombia reportó 9838 casos y la razón preliminar fue de 38.3 casos x 1000 nacidos vivos. En Sucre, para ese mismo periodo la razón fue de 41.8 x 100.000 NV, sin embargo, no se tiene información del tema más allá de lo que ofrecen las fuentes oficiales.

En este estudio se tuvieron en cuenta los determinantes sociales de la salud como influyentes en el desarrollo de la morbilidad materna extrema, y considerando que actualmente la información sobre el tema es escasa, dispersa y de corte cuantitativo, se registró la percepción de las sobrevivientes respecto a su padecimiento.

Se propone un abordaje personalizado e íntimo con la sobreviviente que permita conocer en fenómeno desde la óptica de quien lo padece y no desde los familiares como se hace con las autopsias verbales de la investigación de las causas de la mortalidad materna, lo cual se convierte en un elemento importante para determinar elementos claros y específicos sobre los cuales se pueden fundamentar las intervenciones de salud pública, sobre todo las de atención primaria en salud (APS) y así mejorar la calidad de la atención obstétrica.

Por todo lo anterior, los investigadores consideran que dando respuesta a la pregunta: cuáles son los determinantes sociales de la salud que influyen en la aparición de la morbilidad materna en Sucre, se le brinda herramientas al gobierno local y entes territoriales para intervenir de manera distinta los determinantes sociales de la salud en los cuales están inmersas la población en edad fértil, mujeres gestantes y puérperas.

Así mismo, el nuevo conocimiento es el sustrato de disciplinas como la medicina familiar, la psicología, la sociología y el trabajo social para profundizar en cada una de las áreas a través de la investigación; así se podrá intervenir desde distintos ángulos la génesis del problema.

A la academia-, se entregarán nuevos conocimientos para fortalecer la educación en salud, capacitación del recurso humano, atención según el enfoque diferencial y preferencial; así mismo a nivel comunitario, se busca el empoderamiento de la familia y comunidad para mejorar los determinantes modificables, reforzar hábitos de vida saludable y mejorar la mirada que tienen de la misma.

El nuevo conocimiento entonces da herramientas a las administradoras de planes de beneficio, a los prestadores de servicios de salud (IPS), a la comunidad científica y al gobierno local para brindar una intervención específica a los factores identificados desde la cosmovisión del propio objeto de intervención: la mujer sucreña.

MATERIALES Y MÉTODOS

El diseño corresponde a un estudio mixto: cuanti-cualitativo. La primera parte se desarrolló como estudio descriptivo observacional, y para ello se tomó en cuenta: el total de gestantes que consultaron en el periodo estudiado, que corresponden a 1.141, y los registros ingresados al Sistema de Vigilancia epidemiológica (SIVIGILA) como evento de morbilidad materna extrema según el protocolo de vigilancia epidemiológica del INS, que fueron 16 gestantes. Para el desarrollo del componente cualitativo se utilizó un muestreo a conveniencia partiendo de la cohorte de sobrevivientes del evento teniendo en cuenta la negativa de algunas sobrevivientes a participar y las restricciones que existieron para la movilidad a través de los territorios en el marco de la pandemia por COVID-19. Se analizaron 3 participantes.

Los datos fueron recolectados por los investigadores principales lo cual se realizó a través de tres fuentes: a) el Sistema de Vigilancia Epidemiológica (SIVIGILA) de la institución seleccionada con el que se analizó todo el componente cuantitativo, b) un diario de campo obtenido a través de la observación directa de la sobreviviente en su entorno y c) una entrevista semi estructurada que se aplicó a las gestantes sobrevivientes de la morbilidad materna extrema (método etnográfico) previa firma de un consentimiento informado, las cuales fueron grabadas y posteriormente transcritas para su estudio.

El análisis de los datos obtenidos del sistema de vigilancia Epidemiológica, se realizó mediante paquete estadístico SPSS v25. Se realizó la prueba de normalidad de Smirnof y se usaron pruebas de Chi cuadrado para establecer relación bivariada. Para establecer la fuerza de esta relación se utilizó V de cramer.

Para el análisis cualitativo: se tuvo en cuenta los datos consignados en los diarios de campo y se transcribieron las entrevistas reservando la identidad de los participantes-, luego se clasificaron en categorías de acuerdo con determinantes sociales del modelo planteado, y los resultados fueron presentados conservando la esencia de lo expresado por las participantes del estudio.

RESULTADOS

La incidencia del evento fue de 1,4 %. El promedio de edad fue de 24 años, con una de 6.1 años. Los grupos de edades que presentaron el evento con mayor frecuencia fueron los de 15 a 19 años y de 20 a 24 con 31 % de los casos cada uno. El 37.5 % de las gestantes pertenece a la etnia indígena zenú. El 68,75 % son amas de casa.

En cuanto a la procedencia, el 12.5% de la población procede del departamento de Bolívar, el 25 % de Sucre y el 62.5 % de Córdoba. De esta población, el 69,75 % vive en centros poblados o veredas.

El nivel educativo es bajo en el 38 % de las gestantes con MME y el 68,7 % convive en unión libre.

Los determinantes sociales de la salud que estuvieron presentes en las gestantes fueron:

La paridad: el 56.2 % de las gestantes eran nulíparas al momento de presentarse el evento; servicios de salud materna: el 68,7 % tuvo ingreso tardío o no ingresó a controles prenatales-; asistencia a controles: el promedio de asistencia a controles prenatales de las gestantes con MME fue de 3,5 controles frente a 6,5 de asistencia que presentó el grupo general de gestantes.

Las pruebas de Chi cuadrado de Pearson mostraron que la pertenencia étnica, en este caso indígena, el estado conyugal al momento de la gestación, el nivel educativo y el número de controles prenatales tuvieron relación estadística con la presentación de morbilidad materna (p=0,00). Esta relación estadística fue débil en todos los casos (V de Cramer por debajo de 0.31) y no explica por sí sola la aparición del evento.

Variables como edad por quinquenio, el área de residencia, número de embarazos y régimen de seguridad social no demostraron ninguna significancia estadística en el grupo estudiado (tabla 1).

Tabla 1 Análisis de variables con relación estadística para la presentación de MME en una institución de salud de Sucre, 2018-2019 

Fuente: elaboración propia a partir de los datos obtenidos en la investigación

Desde la perspectiva de las sobrevivientes del evento, los determinantes más importantes son: la mala calidad de los servicios de salud que recoge aspectos como demoras en asignación de citas; falta de experticia del equipo médico en el reconocimiento de signos de alarma; demoras en la toma de decisiones y trato indiferente del recurso humano en salud; otros determinantes relevantes son la pobreza y la inaccesibilidad geográfica.

Fuente: elaboración propia a partir de los datos obtenidos en la investigación

Figura 1 Esquematización de los determinantes sociales de la salud referidos por las sobrevivientes de MME departamento de Sucre, 2018-2019 

DISCUSIÓN

El estudio reveló que las gestantes que fueron notificadas con morbilidad materna extrema son en general jóvenes, de bajos ingresos económicos, residentes en zonas rurales, amas de casa, con ingreso tardío a sus programas de control y con poca asistencia a los mismos.

Las prueba estadística de Chi cuadrado de Pearson revelaron que determinantes sociales como la pertenencia étnica (indígenas), estado conyugal al momento de la gestación y número de controles asistidos presentan relación con la presentación del evento (p=0.000); sin embargo la presencia de cada factor por sí solo no explica la aparición del evento dado que la relación estadística fue débil en todos los casos (V de Cramer<0.31).

Estos resultados son comparables con estudios realizados en Colombia por Luz González (2014) y Garanhani Surita (2018) en Brasil donde encontraron que la etnia está relacionada con la aparición de MME; esta última autora encontró además que la pobreza, el bajo nivel educativo y la no tenencia de pareja al momento de la gestación también se asocian con la aparición de este evento.

En cuanto al hallazgo del número de controles asistidos, un estudio llevado a cabo por Luis Miguel Hoyos (2019), Diana Bejarano y Luz González también encontró resultados similares. En Latinoamérica, Kety Loren (Perú) encontró que mujeres con esta característica eran dos veces más propensas a sufrir de morbilidad materna extrema.

Desde el punto de vista de las sobrevivientes, la calidad de los servicios de salud (accesibilidad, oportunidad, humanidad) es el determinante que marca la diferencia entre la ocurrencia del evento o no. Todas describieron en su relato algún tipo de falla en la prestación de servicio que tuvo, para ellas, relación directa con la complicación que tuvieron. Otros determinantes importantes son la pobreza y la inaccesibilidad geográfica.

La importancia de nuestro hallazgo radica en que al poner de manifiesto la perspectiva de las gestantes sobre este fenómeno, se plantea la posibilidad de intervención desde su óptica y no desde la óptica de lo que los análisis cuantitativos que resultan de la recolección de datos en las instituciones de salud.

Estos hallazgos nos llevan a plantear formas de atención individualizada que den una mirada a los determinantes particulares de cada gestante y plantear intervenciones que se amolden a los requerimientos específicos de cada una.

En este orden de ideas, se plantea la creación de los centros de apoyo a la maternidad segura (CAMS), que serían instituciones orientadas por expertos en salud publica bajo un enfoque de determinantes sociales que tendrían por objeto identificar los determinantes que afectan a cada gestante de su zona de influencia y a través de la articulación con todo el aparato institucional del Estado, brindarían soluciones a cada una de las amenazas identificadas durante su valoración inicial.

CONCLUSIÓN

La morbilidad materna extrema se presenta principalmente en gestantes jóvenes, con bajo nivel educativo y residentes en zonas rurales. Los determinantes de la salud que se relacionan con el evento son distintos para las instituciones y las gestantes sobrevivientes; para la primera lo más relevante es el número de controles, nivel educativo y estado conyugal mientras que para la gestante la calidad en la prestación de servicio de salud y su situación económica es lo más importante en la génesis del problema.