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INTRODUCCIÓN
Los traumas dentoalveolares (TDA) son un conjunto de lesiones que comprometen los dientes o sus estructuras periodontals 1,2. Constituyen un problema de salud pública a nivel mundial 3 y son la segunda causa de atención odontológica y pediátrica después de la caries, pero está aumentando 4.
Las lesiones dentales traumáticas ocurren con frecuencia en niños preescolares, escolares y adultos jóvenes, comprendiendo el 5 % de todas las heridas corporales. 5 En Chile, debido a su alta prevalencia, estas lesiones fueron incluidas dentro del Programa de Garantías Explícitas en Salud (GES) desde 2007, para todas las personas afiliadas al Fondo Nacional de Salud (FONASA) y a las Instituciones de Salud Previsional Privadas (ISAPRE) 3.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) 3 aboga por la realización de estudios epidemiológicos nacionales para controlar el estado de salud bucal en grupos de edad específicos; sin embargo, solo existen estudios enfocados en subpoblaciones específicas. El objetivo de esta investigación fue describir la tendencia de la incidencia del traumatismo dentoalveolar según grupos etarios en pacientes FONASA reportados en Atención Primaria de Salud (APS) y Centros de Especialidades pertenecientes al Sistema de Salud Pública en Chile durante el periodo 2008-2018.
MÉTODOS
Este trabajo es descriptivo y transversal. Los datos fueron extraídos de todos los casos notificados de TDA atendidos por prestaciones otorgadas por el GES en establecimientos de salud pública: (APS) y en Centros de Especialidades. Estos datos fueron recolectados en los Resúmenes Esta- dísticos Mensuales (REM) del Departamento de Estadísticas e Información de Salud (DEIS). Se excluyó a embarazadas y usuarios con situación de discapacidad porque fueron clasificados como grupos independientes y no fueron distribuidos por edad.
En la base de datos del Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) recolectamos información de la Serie A09, sección B.3.1 (código de prestación para el TDA notificado en APS es 09201613). En el caso de los TDA notificados en Centros de Especialidades, se recolectaron las notificaciones de la Serie A9, sección F (código de prestación: 09203813).
En el DEIS se encontraban disponibles las bases de datos de los años 2008 a 2013 y 2017 a 2018. Todos estos datos son preliminares y su proceso de certificación y validación tarda aproximadamente dos a tres años.
Para el estudio sobre los casos notificados de TDA en APS se consideró el periodo 2008-2014, excluyendo los años 2015 a 2018, por cambios en el sistema de registro. Por otro lado, para el estudio de los casos notificados en Centro de Especialidad se consideró el periodo 2009-2018. Se excluye 2008 por tener un rango etario diferente de los años sucesores.
VARIABLES. Dependiente: tasa de incidencia; Independientes: edad, año, APS y Centros de ESpecialidades.
Plan de análisis de datos
La población total de chilenos se extrajo del CENSO 2012 para los años 2008-2016 y CENSO 2017 para los años 2017-2018. La población FONASA se extrajo de la Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional (CASEN).
Con estos datos se calcularon las tasas de incidencia (6); numerador: cantidad de casos de TDA reportados; denominador: la población total de Chile sobre la población FONAS (multiplicado por 1000).
En Centros de Especialidades, el número de años estudiados permitió la estimación de proyecciones (2019-2021) de las tasas de incidencia. Las tasas de incidencia fueron sometidas a estimaciones de tendencia mediante curvas de regresión ajustadas. El ajuste fue realizado mediante un Análisis de Varianza (ANOVA) secuencial. Como medidas de intensidad del ajuste de la curva se estimaron el error porcentual absoluto medio (MAPE) (expresa la exactitud como un porcentaje del error de la estimación de la ecuación de regresión y será una mejor estimación en la medida que sea más pequeña; en general, un buen ajuste puede ser considerado cuando es de ≤ 30), la desviación absoluta de la media (MAD) (expresa exactitud en las mismas unidades de los datos y mientras más se acerque a uno mejor es el ajuste) y la desviación cuadrática media (MSD) (mide la exactitud de los valores de las series de tiempo y por mientras más se acerque a uno mejor es el ajuste). El nivel de significación empleado fue de α ≤ 0,05.
Aprobado: Comité de Ética de la Facultad de Odontología, Universidad Andrés Bello, Chile.
RESULTADOS
Los resultados de la estimación de las tasas específicas por edad de la incidencia de TDA en APS entre 2008 y 2014 se presentan en la tabla 1 y los datos de las tasas específicas por edad en centros de especialidad entre 2009 y 2018 se presentan en la tabla 2.
Tabla 1 Tasas específicas por edad de la incidencia de TDA en APS entre los años 2008-2014.
Fuente: Tabla confeccionada por los propios autores.
Tabla 2 Tasas específicas por edad de la incidencia de TDA en Centros de Especialidad entre los años 2008-2018.
Fuente: Tabla confeccionada por los propios autores
Para APS (tabla 1), la tendencia de casos de TDA se produce a los 6 años casi para la mayoría de los años incluidos en el estudio. En el caso de los Centros de Especialidades (tabla 2), el grupo correspondiente a los menores de 15 años, junto a los 7 años. Los resultados de las curvas de tendencia de las tasas específicas por edad entre 2009 y 2014 en APS se presentan en la figura 1.
Figura 1 Tasas de incidencia específica por edad de las TDA en APS entre 2008 y 2014, ecuación de tendencia observada y medidas de exactitud estimadas para la curva
En general, estas curvas presentan valores de ajuste aceptables y son de tipo lineal y cuadráticas. En general, la incidencia de las tasas de TDA tiende a disminuir con el tiempo en forma sostenida, con excepción las edades de 2, 4 y menores de 15, en las cuales se observa que existe un aumento en el tiempo entre los primeros años analizados con una declinación posterior en los subsiguientes años. En el caso específico de la edad de 4 años, este aumento es sostenido, con excepción del último año.
Los resultados de las curvas de tendencia de las tasas específicas de TDA por edad entre 2009 y 2018 en Centros de Especialidades se presentan en la figura 2.
Figura 2 Tasas de incidencia específica por edad de TDA entre 2009 y 2018 en Centros de Especialidades, ecuación de tendencia observada, medidas de exactitud estimadas para la curva y proyección años 2019-2021
En general, como en el caso anterior, las curvas de tendencia presentan valores de ajuste aceptables. Las formas son de tipo lineal, cuadráticas y de crecimiento. En Centros de Especialidades, la cantidad de años estudiados permitió hacer una estimación de proyecciones donde podemos observar un aumento de TDA en todas las edades excepto en el rango de 20-64 años, que es la única que tiende a disminuir.
DISCUSIÓN
Los TDA son muy frecuentes en todo el mundo y se reportan grandes falencias en los registros. Algunos autores 7 proponen que las organizaciones internacionales de salud pública reconozcan la importancia de estas lesiones.
A nivel mundial no existen sistemas de diagnóstico, clasificación y registro universalmente reconocidos y limita la formulación de políticas de atención odontológica. 8
En Chile, la notificación del TDA se inició en 2002 a partir del REM. Sin embargo, esos registros eran pobres y poco fidedignos. A partir de 2007 y con una mejora en la notificación producto de la implementación del GES, se aumentó considerablemente el número total de casos notificados, lo que permite tener un mejor control epidemiológico sobre esta lesión. Anualmente el DEIS reporta solo la cantidad total de TDA en las diferentes regiones del país, pero sin especificar diagnósticos ni patrones epidemiológicos asociados 2. En este trabajo también se encontraron las mismas falencias, tanto en APS como en Centro de Especialidad. A esto se agrega la ausencia de la notificación del tipo de traumatismo, el lugar donde ocurrió y las circunstancias. Consecuencias: no permite hacer un estudio etiológico y dificulta explicar los resultados.
Dentro de este marco, los Centros de Especialidades, como el caso del Centro de Referencia en Salud (CRS), brindan atención de mayor complejidad y corresponden al nivel Secundario de Salud. Los centros de Atención Primaria en Salud (APS) brindan atención ambulatoria, corresponden al nivel Primario en Salud y se concentran la mayor cantidad de notificaciones de TDA. Se puede inferir que esta mayor notificación de casos en APS se debe a que las personas que sufren de TDA se dirigen a centros donde exista una mayor facilidad en el acceso, como lo son el SAPU y CESFAM. Los casos más severos de TDA pueden ser derivados a centros de mayor complejidad, como lo es el CRS u hospitales, donde existe un mayor manejo de la lesión.
De igual manera, existe una cantidad no menor de casos notificados en la Atención Secundaria de Salud. Esto puede deberse a que son TDA consecuencia de otros eventos, como accidentes automovilísticos, o que, simplemente, los pacientes asisten al centro de urgencia más cercano en ese momento. A partir de lo mencionado anteriormente, posiblemente el odontólogo general sea el que tenga que atender, en la mayoría de las ocasiones, estas lesiones. En esto radica la importancia de tener los conocimientos necesarios para poder diagnosticar correctamente y otorgar el adecuado tratamiento. De acuerdo con la literatura, los patrones epidemiológicos de los TDA están ligados a factores sociales, culturales y ambientales 9.
En cuanto a las edades, el pico se encontraría a los 6 años y de 8 a 11 años se produce un aumento 4, similar a los resultados obtenidos en nuestro estudio, en el que se observó que la mayor tasa de incidencia en APS es a los 6 años. En Centros de Especialidades la mayor incidencia es a los 7 años y en menores de 15 años. Sin embargo, los resultados de otro estudio realizado en Chile, 10 en el cual se estimaba la incidencia en menores de 15 años, reportaron que la frecuencia de TDA fue mayor en la edad de 2 años; estas diferencias pueden ser atribuidas a varias causas, entre las cuales podrían mencionarse las diferencias en los tamaños de muestra y la ausencia de buenos registros.
En este estudio, de manera general, los traumatismos se concentran en los menores de 15 años, lo cual concuerda con la literatura internacional 1,11. La mayoría de las lesiones ocurrieron en pacientes durante la primera y segunda década de su vida 3,8,9 y tienden a ocurrir durante el crecimiento y el desarrollo de una persona 9.
En este trabajo se encontró una reducción de la tendencia en la incidencia del TDA (similar a los autores antes citados), con excepción en las edades 2 y 4 años y menores de 15 años. En cambio, en Centros de Especialidades ha aumentado en todos los rangos etarios, excepto entre 20-64 años. Se han reportado aumentos progresivos de TDA en los últimos años 4,12, y estos resultados coinciden con las tendencias estimadas en este trabajo en relación con los años 2019 a 2021.
Puede deberse a que los niños a los 2 años no poseen un buen control de su cuerpo, son inquietos y curiosos. Por otro lado, a los 4 años la gran mayoría se encuentran ingresando a la educación preescolar, donde existe un mayor contacto con sus pares, realizan nuevas actividades y nuevos juegos. Todos estos factores predisponen especialmente a estas edades a tener una mayor posibilidad de sufrir caídas y golpes, resultando, en algunas ocasiones, en TDA. Como menciona L.
Andersson 11, en edad preescolar las caídas son el principal factor etiológico. A pesar de que los niños de 6 años lideran la incidencia de TDA en APS, se observa una disminución en los últimos años que pudiera estar influenciada por el acceso a nuevas tecnologías, que concentran mayormente su atención, y dejando de lado actividades físicas y juegos.
Las causas más comunes de TDA son las caídas, las lesiones deportivas, los accidentes de tránsito y las peleas. Estas causas pueden ser agravadas por factores predisponentes tales como la práctica de deportes de contacto y maloclusiones 13. El hogar y su vecindario son el lugar más común de lesiones en niños en edad preescolar y escolar, mientras que las actividades de ocio físico, los incidentes violentos y los accidentes de tránsito representan la mayoría de los TDA entre los adolescentes. En Chile, observamos resultados similares, las causas más frecuentes fueron caídas accidentales, seguidas de objetos impactantes 3.
Se ha planteado en estudios nacionales 2 que los casos de TDA en adultos se producen con mayor frecuencia en menores de 49 años, con un punto más alto en el grupo de 20-29 años y disminuye su frecuencia con el aumento de la edad 2. La causa más frecuente fue la violencia interpersonal, seguido por las caídas y los accidentes en vehículo motorizado. Las etiologías de TDA asociadas al consumo de alcohol fueron mayoritariamente por violencia interpersonal.
Las edades de los 60 a 100 años concentran la menor incidencia de estas lesiones; probablemente esto se debe a que la mayoría de estos sujetos son total o parcialmente desdentados o que llevan una vida más sedentaria. En un estudio 2 en adultos chilenos (>60 años) se observó que el 50 % de ellos son desdentados totales maxilares y 27,3 % mandibulares. Sin embargo, en nuestro estudio observamos una tendencia y proyección hacia el aumento en los últimos años, que puede deberse a que un mayor porcentaje de adultos mayores tienen sus propios dientes en lugar de prótesis dentales 9 y a un aumento de ellos en la población chilena debido al incremento en la expectativa de vida.
La tendencia de una vida moderna más ajetreada, con mayor práctica de deportes de contacto, aumento de la violencia, incremento de la expectativa de vida de la población y aumento de un 49 % del parque automotor en el país, podría predisponer a un aumento de la frecuencia de los TDA en la población adulta chilena 2.
Recordemos que tanto APS como Centros de Especialidades resuelven las urgencias del TDA y luego se cita a un posterior control. Aunque la cobertura universal del GES ha sido un gran avance para mejorar la salud oral de la población chilena 3, el tratamiento de posibles consecuencias o complicaciones o ambas a mediano o largo plazo no es otorgada a los que padecen el TDA. La imposibilidad de otorgarle al paciente un tratamiento definitivo a su lesión genera que el pronóstico de los dientes y/o tejidos afectados sea incierto. El paciente estará obligado en estas circunstancias a atenderse en forma privada. Esto adquiere especial importancia, considerando que la Encuesta CASEN (2017) 14 establece un índice de pobreza multidimensional del 20,7 %, sumado a que aproximadamente el 78 % de nuestra población es beneficiaria de FONASA 15, todo lo cual conducirá a que la mayoría de los pacientes que atendamos en los Servicios de Salud Pública no tendrán los medios económicos necesarios para poder completar adecuadamente el tratamiento.
CONCLUSIONES
El mayor número de episodios de TDA se concentran en los menores de 15 años, grupo etario en el queg las tasas indican predominio de notificaciones correspondientes a niños de 6 y 7 años.
El comportamiento de la incidencia de las tasas de TDA tiende a disminuir con el tiempo en forma sostenida en APS y a aumentar en Centros de Especialidades en la mayoría de las edades.
