INTRODUCCIÓN

La audiología como campo profesional desarrollado en clave de la rehabilitación auditiva, con mayor profundidad desde los conflictos configurados en las guerras mundiales, ha estado arraigada a las lógicas de la biomedicina en el marco del capitalismo global ¹. Su esencia ha sido principalmente clínica, asistencial, individual y terapéutica, en función de responder a la ausencia, restricciones, carencias y deficiencias auditivas que atraviesan el cuerpo enfermo ² y naturalizan los déficits ^3,4.

Son muy esquivos los intentos por hacer desplazamientos teóricos, epistemológicos y ético-políticos, distintos de los que caracterizan las raíces positivistas y biomédicas del campo de la audio-logía. Su ausencia en los debates contemporáneos en salud pública es notoria y Colombia no es la excepción, a tal punto que la literatura no da cuenta con suficiente contundencia de corrientes de pensamiento próximas a estudiar problemáticas sociales que comprometen la salud auditiva, como la de los Determinantes Sociales de la Salud (DSS).

Esta corriente de pensamiento que intenta explicar las desigualdades injustas y evitables, es un buen comienzo para entender y abordar inequidades en salud auditiva, producto de la organización social ⁵, acumuladas en el campo de la audiología. Aunque sus fundamentos ontológicos, epistemológicos y praxiológicos no se distancian de la causalidad entendida como la acumulación de factores de riesgo aislados ⁵ o continúan insertos en la lógica empírico-funcional de la epidemiología clásica⁶, sí permiten tener otras comprensiones del proceso salud-enfermedad auditiva en individuos y grupos poblacionales, diferentes de las que ofrece la perspectiva puramente clínica.

En este sentido, pese a que los DSS pretenden buscar las causas de las enfermedades como producto de la exposición a factores de riesgo, en clave de la probabilidad y sus relaciones con el lugar y tiempo definidos, en los que se encuentran los individuos, también definen la estratificación social fundamentada en los contextos sociales, económicos y políticos que determinan la salud de la gente y las desigualdades que la afectan. En coherencia, la estratificación social se produce por marcadas diferencias en educación, ubicación laboral y cohesión social de las personas. Luego, los determinantes sociales intermedios se concretan en las condiciones de vida de los individuos ⁷.

El informe de la Comisión de los Determinantes Sociales de la Salud (CDSS) de 2008, publicado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), muestra con suficiente evidencia que las condiciones en las que la gente vive, son las que determinan las formas desiguales de enfermar y morir.

De allí que se recomiende mejorar dichas condiciones y luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos, en función de reducir brechas y eliminar desigualdades injustas en salud ^8,9. Estas condiciones de vida se reflejan en trabajo, educación, saneamiento, vivienda, asistencia médica, etc., vistas desde la perspectiva de lo justo ¹⁰. La pregunta que surge al respecto es ¿qué tanto ha logrado aproximarse la audiología a estos marcos interpretativos para comprender y abordar problemáticas en salud auditiva que no son un mero asunto de la clínica, sino de competencia de la salud pública?

Para no ir tan lejos, vale la pena detenerse en el sistema de salud colombiano y hacer conciencia frente a cuál ha sido la preocupación de la audiología en materia de servicios de salud en últimos años. Lo más próximo en documentación relacionada con DSS en acceso es el informe técnico del análisis de la situación de la salud auditiva y comunicativa en Colombia, publicado en 2016 por el Ministerio de Salud, en el que se describen, desde el punto de vista tecnocrático, las barreras de tipo geográfico con brechas entre lo rural y lo urbano, diferencias de raza/etnia, género, condiciones laborales, socioeconómicas, etc., que determinan cuándo la gente accede o no al sistema de salud para ser atendida en materia de servicios de audiología ¹¹. No obstante, ¿será suficiente para entender por qué la gente accede o no a servicios de audiología completamente ausentes en los territoriosen Colombia?

Más allá de la visión técnica del Ministerio sobre los DSS, se hace necesario cuestionar las inequidades en salud o las desigualdades injustas y evitables, en el marco de las dinámicas del mercado en un sistema sanitario con intermediarias privadas que administran los recursos públicos, y en el que los servicios de salud operan respondiendo de manera desigual a los daños de los individuos.

Es importante no perder de vista que, producto de las dinámicas de adopción de las políticas de ajuste estructural en Colombia, propuestas por instituciones financieras y crediticias como el Banco Mundial (BM), se aprobó la Ley 100 de 1993 con la que el país pasó de tener un Sistema Nacional de Salud (SNS) con intervención del Estado a un Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) atravesado por las lógicas de mercado regulado ^12). Esta reforma abrió un abanico de posibilidades alrededor del aseguramiento privado con el que operaría el sistema ¹³. En este sentido, aparecieron nuevas formas de regulación, nuevas funciones del sector público estatal, solidaridad financiera entre ricos y pobres, y nuevos mecanismos de libre elección para los usuarios ¹⁴.

Esta forma de organización del sistema de salud, bajo las lógicas de mercado regulado, con un fundamento más neoclásico centrado en la privatización y la atención individualizada, que no tanto neoliberal, fue aplicable para los países latinoamericanos en los que el sector privado empezó a tener una participación mucho más amplia que el público. Esto ha profundizado en los últimos 27 años inequidades sociales que han hecho de la salud un asunto de privilegios para unos pocos y no un derecho fundamental del que carece la población colombiana, principalmente aquellas personas que no cuentan con capacidad de pago para acceder a los servicios de salud ^15,16. En últimas, se trata de un sistema sanitario inequitativo, atrapado en las dinámicas de capital, mercado y negocio ⁴.

En Colombia se han venido realizando investigaciones acerca de las inequidades en salud, principalmente desde perspectivas dominantes, en tema del acceso y uso de servicios de salud, el cual ha sido abordado desde diferentes ramas de las ciencias de la salud como un problema de salud pública ^17,18,19. En el caso de la rehabilitación, específicamente, investigaciones recientes dan cuenta y confirman la evidente desarticulación, desarmonización y las desigualdades e inequida-des sociales en materia de políticas públicas, y de acceso y uso a los servicios de rehabilitación en el sistema de salud ^20,21,22,23.

Este asunto de las inequidades sociales en acceso y uso de los servicios en el sistema de salud colombiano es un tema dentro de los muchos que existen y que debe ser de total competencia para todas las ramas de las ciencias de la salud, incluida la profesión de Fonoaudiología y la Especialización de audiología, en las que todavía no se encuentran suficientes investigaciones que den cuenta de estas problemáticas. La mayor producción científica y de trabajos de grado de los programas de la Especialización de Audiología en Colombia se mantienen dentro del paradigma positivista y fuertemente arraigados al quehacer clínico, asistencial y terapéutico, en el que históricamente se han situado las disciplinas provenientes de la rehabilitación como campo profesional reciente ⁴.

En concordancia, este artículo se propone hacer algunas reflexiones desde los determinantes sociales de la salud, los cuales, como ya se ha mencionado, pese a que no logran explicar a profundidad los problemas de acceso y uso de los servicios de audiología en el sistema de salud colombiano, su marco interpretativo permite aproximarse a las inequidades en salud. Los DSS dan algunas pistas para continuar investigando incluso desde otras perspectivas y metodologías nuevas, necesarias y urgentes, en clave de conectar las cosas que se mantienen desconectadas, separadas y desarticuladas en los análisis convencionales ²⁴.

¿Qué se ha investigado desde la academia en materia de acceso y uso a los servicios de audiología en el sistema de salud colombiano?

Basta con solo entrar a los repositorios institucionales de las universidades que ofertan el programa de Especialización en Audiología en el país para darse cuenta de la ausencia de investigaciones que se aproximen al estudio de los DSS en el campo de la audiología. Allí se reportan pocos trabajos de estudiantes y docentes que se centran en caracterizar grupos poblacionales asistentes a servicios de audiología a diferentes centros de atención audiológicos, por edad, género, condiciones de salud, estrato socioeconómico, ubicación geográfica, etc., como asuntos aislados y no articulados a las realidades del sistema sanitario ²⁵.

Otros proyectos de investigación se han ocupado de estudiar indicadores básicos en recursos humanos en salud e indicadores de calidad en los servicios de Fonoaudiología ^26,27. No obstante, lo más próximo al sistema de salud en este tipo de investigaciones es referir que los fonoaudiólo-gos son poco reconocidos allí y que desconocen como profesionales acerca del marco normativo que rige la salud en Colombia ²⁷.

De otro lado, se han realizado investigaciones que describen estados auditivos de pacientes pertenecientes a diferentes grupos poblaciones, pero no profundizan desde los servicios audiología en el sistema de salud colombiano ^28,29. Finalmente, se han hecho algunas aproximaciones a estudiar el nivel de satisfacción de los usuarios de ayudas auditivas, como un asunto separado de las dinámicas de acceso a los servicios de audiología en el sistema sanitario del país ^30,31,32.

Se podría seguir enumerando trabajos de investigación que cada vez más van a poner en evidencia la ausencia de estudios que se preocupen por entender las formas desiguales en las que operan los servicios de audiología en el sistema de salud. Todavía hay deudas desde la academia mínimo hacia el estudio de los DSS en el campo de la audiología. Al respecto, vale la pena cuestionarse: ¿qué tanto se conoce en audiología acerca del sistema de salud? ¿Cómo se entiende la estructura del sistema?, ¿qué tanto se comprende acerca del porqué el sistema de salud funciona de la forma en que lo hace? Y, en últimas, ¿qué tanto se ha hecho conciencia frente a la posición política que ocupa la audiología en el sistema de salud? Son apenas algunos de los tantos interrogantes que todo profesional de audiología debería plantearse desde su propio ser y hacer, así como ya se ha reiterado para otras profesiones de las ciencias de la salud, como lo es el caso de la terapia ocupacional ⁴.

¿Por qué los determinantes sociales son un buen comienzo para entender inequidades en salud en acceso y uso a servicios de audiología en el sistema de salud colombiano?

Los determinantes sociales relacionados con el acceso y uso a servicios de salud ponen de manifiesto que la salud y la enfermedad de individuos y grupos poblacionales depende en gran medida de la forma como se organiza la atención médica y sanitaria, y todos los aspectos relacionados con la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y sus tratamientos ³³, e incluso la rehabilitación.

Dice Alfaro ³³ que:

(...) el acceso económico, geográfico y cultural a los servicios de salud, la cobertura, calidad y oportunidad de la atención de salud, el alcance de sus actividades de proyección comunitaria y la intensidad de ejercicio de las funciones esenciales de salud pública son ejemplos de determinantes de la salud en este nivel de agregación.

De allí que los Determinantes Sociales son un importante referente para el estudio del acceso a los servicios de audiología en los que es urgente depositar especial atención de cara a las recomendaciones que desde 2008 ha venido promoviendo la Comisión de los Determinantes Sociales de la Organización Mundial de la Salud en función de alcanzar sociedades más justas y velar por la salud de individuos y poblaciones en los sistemas sanitarios ⁸.

Los determinantes sociales de la salud articulados al acceso y uso de servicios de salud en el sistema de salud colombiano: Una necesidad en audiología

Se ha documentado acerca de las profundas brechas existentes entre los regímenes de afiliación que maneja el sistema, siendo menos privilegiado el régimen subsidiado, el cual cobija gente que demuestra ser pobre en el país ¹⁹. Por supuesto que la pobreza estructural incrementa las desigualdades injustas ³⁴ y puede ser un determinante que excluye a grupos poblacionales e individuos marginados en materia de acceso y uso a los servicios de salud, teniendo en cuenta que el sistema sanitario, además de incrementar el consumo, se ha convertido en un blanco de intereses de actores sociopolíticos que manejan el Complejo Médico Industrial, Financiero y Cognitivo de la salud, al que los individuos acceden de acuerdo con su capacidad de pago ¹⁶, Además, no siempre reciben lo que realmente necesitan, lo cual obliga a la gente a acudir a las cortes para reclamar atención digna en bienes y servicios que incluso se encuentran dentro del plan de beneficios en salud y que les correspondería por derecho ³⁵.

En el caso de los dispositivos auditivos, por ejemplo, se sabe que cada día los mercados mundiales compiten con tecnologías de alta complejidad, como ocurre con implantes auditivos y audífonos que son importados y distribuidos en Colombia a precios exorbitantes y que no se garantizan el sistema de salud, lo cual acarrea problemas de acceso y calidad en los servicios técnicos ^36,37. En este sentido, ¿se ha preguntado la audiología acerca de quiénes acceden a este tipo de tecnologías?, ¿se ha cuestionado frente a lo que hay detrás de la inteligencia artificial, la nanotecnología y demás desarrollos tecnológicos que incrementan costos de los dispositivos auditivos en el mercado colombiano y dificultan el acceso a los servicios de audiología? Es posible que en algún momento se hayan hecho algunas reflexiones al respecto, pero ninguna se encuentra documentada.

Según la Defensoría del Pueblo, en 2019 se interpusieron 207 638 tutelas que invocaban el derecho a la salud, es decir, el 33,43 % de las 620 257 totales registradas durante los 365 días ³⁸. Se trataba de un porcentaje mucho menor al reportado en 2014 por esta misma institución: con 118 281 reclamos, de un total de 498 200 tutelas interpuestas. Era la cifra más alta desde 2008 cuando la Corte Constitucional declaró la salud como un derecho fundamental autónomo ³⁹. En todo caso, para 2019, 7812 tutelas correspondieron a reclamos por prótesis y órtesis que se encontraban cobijadas por el Plan de Beneficios en Salud. Llama mucho la atención que el 41,46 % de los reclamos por prótesis y órtesis fue en régimen contributivo en comparación con el 33,89 % en régimen subsidiado ³⁸.

De acuerdo con estos planteamientos, el derecho a la salud en el país ha estado en jaque, a la luz de un sistema de salud que no lo garantiza ⁴⁰, todo lo contrario, lo mercantiliza ^15,16 y es un asunto que se debe analizar con mayor profundidad en el campo de la audiología.

Algunas investigaciones en este campo reportan determinantes sociales que dejan ver realidades relacionadas con profundas inequidades en educación para la población Colombiana ^8,26, condiciones laborales precarias e injustas, altas tasas de trabajo informal, desempleo, muerte de trabajadores, etc. ²⁷. Por su parte, se han documentado desigualdades en ingresos económicos ²⁷, teniendo en cuenta que Colombia es uno de los países más desiguales en materia de ingresos. Las diferencias profundas en género no son la excepción, no solo en demanda de tareas laborales y domésticas, sino en términos de remuneración salarial ²⁶. A esto se suman las deudas relacionadas con el acceso y uso a los servicios de salud auditiva en el sistema de salud.

El acceso a los servicios de salud en el país se encuentra en áreas de mayor concentración de ingresos altos o en áreas menos desiguales ¹⁸; esto corrobora que en zonas desprotegidas, pobres y de bajos ingresos económicos hay servicios de salud y menos servicios de audiología, lo que pone en evidencia amplias asimetrías territoriales entre municipios del país, principalmente en zonas rurales y en las ciudades con marcadas diferencias entre sectores de mayores ingresos ⁴¹.

En territorios rurales habitados principalmente por gente pobre, afiliada a régimen subsidiado, las asimetrías en las condiciones de acceso a los servicios de salud son exageradas en comparación con las personas afiliadas al régimen contributivo ¹⁹. ¿Será porque allí donde no es rentable para el sistema de salud no hay servicios, infraestructura, disponibilidad del recurso humano en salud, insumos, tecnologías, etc., para la atención en salud auditiva?

Queda claro que el sistema de salud colombiano no garantiza cobertura total a la población ⁴². Paradójicamente, todo indica que hay un mayor número de personas afiliadas al régimen subsidiado en Colombia que al régimen contributivo, pero con peores condiciones en acceso y uso de los servicios de salud. En 2019, cerca de 296 529 (47,02 %) se encontraban afiliadas a subsidiado, mientras que 265 904 (42,17 %) reportaron régimen contributivo ¹⁹.

Uno de los asuntos preocupantes para el país que se reporta en algunas investigaciones es el tema del envejecimiento poblacional, y con él, diferentes procesos que afectan la salud auditiva de la gente y otras enfermedades crónicas no transmisibles. Esto se convierte en todo un reto para la salud pública del país, principalmente para la audiología y la rehabilitación auditiva con ayudas implantables y no implantables por los altos costos en el sistema de salud ³⁷.

Es clave hacer conciencia frente a las formas en que operan los servicios de audiología en el sistema, y prestar atención sobre las brechas que explican las limitaciones y exclusiones para diferentes grupos poblacionales ^36,43, indígenas, campesinos, desplazados, personas con discapacidad, etc. que acceden de manera inequitativa a los servicios de salud, entre ellos los de audiología. Estos colectivos también son atravesados por desigualdades injustas en raza, género y posición social ⁴⁴.

CONCLUSIONES

Las inequidades en el acceso y uso de los servicios de salud en el sistema sanitario de Colombia debe ser un escenario de interés, pertinencia y necesidad urgente de ser abordado con mayor entereza desde la audiología. Se hace perentorio emplear otras perspectivas ontológicas, epistemológicas y ético-políticas que permitan no solo describir sino comprender las formas en las que se configuran estas inequidades en salud en el sistema, en clave de contribuir en el planteamiento de propuestas y políticas públicas en el campo de la salud auditiva.

La academia tiene un importante compromiso en la formación de sujetos políticos que no solo se dediquen a reproducir técnicamente sus saberes en función de profundizar inequidades en salud, en un sistema sanitario completamente deshumanizado. Todo lo contrario, deben ser sujetos transformadores de realidades frente al acceso a la salud auditiva como un derecho fundamental colectivo y no como servicio individual mercantilizado.

Los profesionales de fonoaudiología, especialistas en audiología, graduados y futuros, deben asumir un papel activo, militante y político en la toma de decisiones frente a la audiología y los servicios de audiología en el sistema de salud. Se hace necesaria la participación de la audiología en propuestas alternativas frente a políticas y normativas de la salud en el país, que apunten a un reconocimiento y posicionamiento mucho más sólido de la audiología, pero ante todo que vele por el derecho a la salud auditiva en clave de reconocer formas de vida en los territorios.