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INTRODUCCIÓN
Los Determinantes Sociales de la Salud (DSS) (figura 1) son un elemento clave para comprender y abordar las desigualdades en salud 1, asumiendo que una amplia gama de factores sociales, tales como el género, etnia, la clase social, entre otros, estarían implicados en la presencia de resultados diferenciales en salud 2. Considerando este marco, desde una perspectiva de enfoque de curso de vida, la generación de estrategias de abordaje de inequidades en salud con perspectiva de DSS en niños, niñas y adolescentes (NNA) ha sido definida como una prioridad 3. Lo anterior constituye un mayor reconocimiento a la importancia de las condiciones de vida temprana para la salud posterior y la acumulación de ventajas y desventajas a lo largo de la vida 2. Explícitamente, en este enfoque adquiere importancia el avance del tiempo en la comprensión de los vínculos causales entre exposición y resultado dentro de un curso de vida individual (primera infancia, infancia, adolescencia y edad adulta), y su impacto a través de generaciones y, finalmente, las tendencias de salud/enfermedad a nivel poblacional 4.
Bajo la lógica de los DSS 2, la interacción entre factores estructurales, como el contexto socioeconómico y político de un país, las normas y valores culturales imperantes de la sociedad y la posición social, determinan la existencia de individuos expuestos a mayores consecuencias negativas en salud. Uno de los grupo en esta situación de desventaja social son las personas migrantes internacionales 5.
Estudios sobre la experiencia migratoria en distintas partes del mundo dan cuenta de que el arribo de migrantes a la sociedad de destino involucra un encuentro con jerarquías sociales 6; construcción que a menudo se utiliza para asignar de manera diferenciada bienes y recursos sociales a aquellos grupos considerados como superiores, conduciendo, además, al desarrollo de actitudes y creencias negativas hacia los grupos estigmatizados, así como también trato diferencial (discriminación) 7. Para el caso de los migrantes, este fenómeno es llamado "racismo", y su forma más estudiada es la discriminación racial percibida.
Un reconocido grupo discriminado racialmente son los NNA migrantes. El mayor y más reciente estudio de tipo poblacional sobre prevalencia de discriminación racial percibida es de origen australiano 9, en el que se estimó que uno de cada tres estudiantes reporta experiencias de discriminación racial por parte de sus compañeros o pares (31 %), de la sociedad (27 %) y por poco más de una décima parte (12 %) de los profesores 9. Otras investigaciones internacionales reportan prevalencias que varían entre el 17,5 al 30 %, dependiendo del idioma, país de origen, tono de piel o edad de los entrevistados 9-10.
Varios autores 9-14 han evidenciado que cuando los NNA perciben discriminación racial de manera indirecta o directa se generan efectos nocivos para su desarrollo y su trayectoria de salud. Entre los efectos medidos de la exposición de discriminación racial percibida en salud en NNA es posible identificar 9-15: i) problemas de salud mental y conductuales: ansiedad, síntomas depresivos, soledad y baja autoestima, conductas de tipo internalizantes (ej. retraimiento, timidez) y externalizantes (por ej. poco respeto de las reglas, irritabilidad, agresividad), ira y conductas delictivas, mayor consumo de alcohol tabaco y drogas ilícitas; ii) bajo peso al nacer y prematurez, y iii) problemas cardiovasculares y metabólicos: se ha documentado débil asociación de la percepción de discriminación con parámetros de mayor presión arterial, malnutrición (exceso) y resistencia a la insulina.
Existe acuerdo en afirmar que la mayor parte de los problemas de salud pueden ser atribuibles a las condiciones sociales en las que las personas crecen y se desarrollan 2. Lamentablemente, en las políticas de salud ha predominado el desarrollo de soluciones centradas en el tratamiento de las enfermedades, sin incorporar adecuadamente intervenciones sobre las "causas de las causas", tales como acciones sobre el entorno social 16. En este hecho radica la necesidad de comprender cómo la discriminación racial en NNA migrantes puede ser una de las causas de desigualdades en salud.
Este estudio propone analizar la evidencia que se encuentra disponible en la literatura con respecto a la relación que existe entre DSS y discriminación racial percibida en NNA en contexto de migración. Garantizar "que nadie se queda atrás" forma parte integral de la consecución de los Objetivos de Desarrollo Sostenible de la Agenda 2030 17, particularmente en el Objetivo 10, relativo a reducción de desigualdades en grupos vulnerables. Dado lo anterior, la información obtenida podrá utilizarse como herramienta para la focalización de estrategias de prevención, promoción y reducción de desigualdades injustas en salud en este grupo.
METODOLOGÍA
Desde el punto de vista metodológico, esta revisión narrativa de literatura sigue las recomendaciones propuestas por PRISMA 18. La búsqueda incluyó artículos publicados en los últimos 10 años. Las bases de datos consultadas fueron Web of Science y Pubmed, entre mayo y agosto de 2021. Se utilizaron distintos descriptores según base de datos consultada. Para el caso de Pubmed, se incluyeron los siguientes términos MeSH: "Psychological/Social Discrimination", "Racism", "Social Stigma", "Social Determinants of Health", "Public Health", "Health Equity", "Transients and Migrants", "Refugees", "Emigrants and Immigrants", "Undocumented Immigrants", "Child", "Adolescent", "Child", "Preschool". Para el caso de la Web of Science, se incluyeron los términos "Discrimination", "stigma", "racism", "social determinant of health", "determinants of health", "sdoh", "public health", "health equity", "migrants", "inmigrants", "asylum seekers", "refugees". Los operadores booleanos utilizados fueron "AND" y "OR". Como criterio de inclusión, se consideraron artículos de diseño observacional (analíticos o descriptivos) que evaluaran la relación entre discriminación racial y DSS en NNA, publicadas en idioma inglés o español. Las investigaciones debían reportar medidas descriptivas o de asociación entre discriminación racial percibida y alguno de los elementos descrito en el Modelo de Determinantes Sociales. La búsqueda y selección inicial (según título y resumen) de los artículos fue realizada por una de las autoras (CV). Luego, la selección de artículos para lectura a texto completo fue consensuada por dos investigadores, según los criterios de inclusión formulados (CV y MCh). Finalmente, la etapa de extracción de datos también fue realizada al unísono por dos investigadores (CM y MCh). Los datos extraídos fueron sintetizados de forma cualitativa de acuerdo con el modelo teórico propuesto (Modelo de DSS). En otras palabras, considerando la discriminación racial percibida como una variable dependiente, el factor de exposición descrito en cada artículo fue clasificado como determinante estructural o intermediario. Como determinante estructural se incluyeron aquellos artículos que describían el rol de: contexto socioeconómico y político, cultura y valores sociales, posición socioeconómica, educación y cohesión social. Como determinantes intermediarios se agruparan aquellos que enunciaron: factores psicosociales y comportamiento, y circunstancias materiales (entorno). La calidad metodológica de los artículos seleccionados fue evaluada críticamente utilizando la Herramienta de Evaluación de Métodos Mixtos (MMAT), instrumento desarrollado para evaluar la calidad metodológica de diversos diseños de estudio, incluidos métodos cualitativos, cuantitativos y mixtos 18.
RESULTADOS
El proceso de selección de artículos se presenta en la figura 2. Del total de artículos identificados (n=1259), un total de 55 fueron incluidos en esta revisión. La totalidad de los artículos seleccionados cumplió con los criterios de calidad metodológica descritos por MMAT.
A continuación se presenta la distribución de los artículos seleccionados según el factor descrito (Determinante Estructural o Intermedio), de acuerdo con el Modelo de DSS.
a) Contexto socioeconómico y político: Se ha evidenciado que la discriminación social percibida se asocia con resultados de salud deficientes. Dichas asociaciones serían diferentes entre generaciones, donde hijos de padres migrantes tendrían menos oportunidades de integrarse en el país de destino. Borrel et al. 20 demostraron que, en países europeos, la depresión se asoció positivamente y de manera significativa con discriminación, tanto en hombres como mujeres de primera generación, no así en su descendencia. En países donde existían políticas inclusionistas relativas a reagrupación familiar, educación, participación política, residencia de larga duración, acceso a la nacionalidad, antidiscriminación y movilidad laboral, dichas relaciones demostraron mayor fuerza de asociación 20.
Por otra parte, mayores restricciones en leyes migratorias (sumado a retóricas antinmigrantes) generarían efectos negativos en el bienestar psicológico de los jóvenes migrantes 21, especialmente en aquellos con un estatus migratorio irregular.
b) Cultura y valores sociales: Durante la adolescencia existe una diferenciación de valores culturales, proceso complejo para adolescentes migrantes que forman parte de múltiples grupos sociales 22. Es así que aspectos como las creencias influyen en la forma en cómo es percibida la discriminación los jóvenes migrantes. Chan y Latzman 23 demostraron que adolescentes inmigrantes que se identifican fuertemente con su grupo étnico suelen interesarse más por las actividades que persiguen una sociedad justa.
La discriminación en contextos o espacios públicos también puede ser entendida desde los determinantes estructurales de cultura y valores sociales. Mediante un estudio longitudinal, Kauff et al. 24 demostraron que la discriminación percibida fuera de la escuela, por ejemplo, en transporte público y clubes, fue más frecuentemente ejercida por la policía y seguridad privada. Dicha discriminación se asocia de manera significativa a peores resultados negativos en la salud autoreportada en adolescentes migrantes (por ejemplo, mayor dolor de cabeza, dolor estomacal, problemas para conciliar el sueño, entre otros). Dichos efectos se mantuvieron incluso al año de seguimiento.
c) Posición socioeconómica: El estatus socioeconómico se ha asociado con peores resultados en percepción de discriminación 25. Das-Munshi et al. 26 demostraron que niños y niñas irlandeses de "segunda generación", que crecieron con marcadas dificultades económicas, de vivienda y hacinamiento, mostraron mayores problemas psicológicos entre los 7 y 16 años de edad.
d) Género y religión: Shariff et al. 27 demostraron que estudiantes de minorías indígenas, asiáticos y no asiáticos en Australia presentaban tasas más altas de discriminación racial que sus pares angloeuropeos. Dicha discriminación fue percibida más alta entre mujeres, en todos los grupos minoritarios. Aquellos estudiantes que reportaron ser cristianos informaron tasas más altas de discriminación racial que sus compañeros angloeuropeos sin religión.
e) Educación: Los jóvenes inmigrantes que sufren acoso o discriminación de origen racial corren el riesgo de experimentar una amplia gama de problemas de adaptación escolar 28-29. Bayram y Stattin 28 evaluaron el rol de la autoestima y percepciones de democracia escolar en la presencia de discriminación racial y síntomas depresivos. Los resultados revelaron que experimentar acoso de origen racial condujo a una disminución en la autoestima de los jóvenes inmigrantes, que aumentó, a su vez, las expectativas de fracaso académico de los jóvenes. Además, las relaciones percibidas como buenas entre jóvenes con sus profesores se presentaban como factores moderadores en la relación entre acoso étnico y autoestima. Por otra parte, Yang et al. 29 demostraron que el tipo de escuela (pública o privada) y el grado en que los niños y niñas se perciben como integrados en su ciudad tienen diversos efectos en la percepción de discriminación.
El rol que cumplen los profesores y las escuelas pueden moderar también el efecto de la discriminación en la salud de los escolares 30-32. Por ejemplo, cuando los adolescentes son tratados de manera diferente en espacios públicos, dicha experiencia pudiera ser menos dañina, dado que la frecuencia de encuentros en estos entornos es escasa. En cambio, cuando la discriminación ocurre en la escuela, la frecuencia de estos encuentros es diaria, lo que pudiera traducirse en un impacto más profundo en la integración social y los logros académicos.
Por otra parte, investigadores han demostrado que es posible reducir actitudes negativas y estereotipadas entre niños y niñas mediante estrategias basadas en entrenamiento dirigido. Hjerm et al. 33 demostraron que colegios que promueven el pensamiento crítico, el multiculturalismo y las actitudes antiinmigrantes entre los estudiantes se asocian con niveles más bajos de actitudes antiinmigrantes. A su vez, Qian et al. 34 diseñaron una intervención para reducir el sesgo racial implícito en niños y niñas de 4 a 6 años. Este sesgo se asocia con estereotipos inconscientes, prejuicios y comportamientos discriminatorios basados en la raza. Mediante la presentación de imágenes, dichos investigadores lograron reducir la presencia de sesgo implícito incluso a 70 días postintervención. Por otra parte, mejorar las habilidades lingüísticas de los niños inmigrantes podría promover su salud mental 35.
Finalmente, la composición inmigrante y racial/étnica de las escuelas y las percepciones de pertenencia de los NNA migrante tienen una asociación negativa con la presencia de problemas emocionales y de comportamiento 36.
f) Cohesión social: La identidad que se construye dentro de un grupo es un reconocido factor que influye en la percepción de discriminación 37. Adolescentes que refirieron niveles más altos de pertenencia a la identidad étnica 38 y autoestima colectiva étnica 39, informaron de una discriminación percibida menor.
II. Determinantes intermedios
a) Factores psicosociales y comportamiento: El principal efecto de la discriminación racial percibida en la salud de NNA en la esfera de la salud mental. Destacan la presencia de angustia (la cual podría aumentar a mayor edad de los niños y niñas al momento de la migración, la duración de la residencia y el provenir de países con ingresos más bajos) 40-41, menor felicidad 42, peor bienestar psicológico 21,43, síntomas depresivos 41,44-50, victimización 46 ansiedad 48,51,52, estrés 53, síntomas sicosomáticos (p. e. dolor estomacal, irritabilidad, nerviosismo) 41,54, baja autoestima 28,41,55-57 comportamiento disruptivo 48,58,59 mayor participación en conductas de riesgo 45,46,51, hostilidad 51, neurotisismo elevado 25, desesperanza 60, comportamiento agresivo o antisocial 45,46,54, consumo de drogas lícitas e ilícitas 50,54,61, delincuencia e ideación suicida 46. El tener eventos estresantes previos a la migración agudizaría la presencia de problemas emocionales y de comportamiento 48,62-65, el viajar solo o en calidad de refugiado 63,66,67, así como también no tener claros los objetivos de migración 68. En sentido contrario, el contar con una identidad religiosa 69, identidad grupal 70 o identidad étnica 71 han reportado reducir síntomas depresivos en adolescentes migrantes.
b) Aspectos del entorno (familia): Se ha demostrado que la discriminación que percibe la familia puede tener un efecto en la salud de niños y niñas a lo largo del tiempo, el cual podría ser positivo o negativo 72-74.
George y Bassani 72 demostraron, paradójicamente, que la percepción de discriminación racial por padres y sus familias tiene un efecto positivo en la salud infantil, en la que por cada aumento de un punto en la variable de discriminación de los padres, los niños tenían un 13 % más de probabilidades de tener mejor salud autorreportada. A su vez, por cada aumento de un punto en la medida de discriminación cultural, los niños tenían un 6 % menos de probabilidades de gozar de excelente salud. Los autores sugieren que la discriminación puede actuar como un catalizador que une más estrechamente los lazos familiares y posiblemente étnicos de la comunidad.
DISCUSIÓN
Este estudio tenía por objetivo analizar la evidencia disponible respecto a la relación entre DSS y discriminación racial percibida en NNA en contexto de migración. Para ello, a la luz del Modelo de DSS, fue posible identificar cómo diversos factores, que van desde elementos estructurales (políticas restrictivas en materia de migración, cultura y valores sociales orientados al rechazo de personas migrantes) hasta factores intermedios (circunstancias psicosociales, entorno familiar, entre otros), operan de manera simultánea para generar condiciones desfavorables hacia este grupo.
De acuerdo con nuestros hallazgos, la mayor cantidad de artículos que describieron la asociación entre discriminación racial percibida y factores estructurales o intermedios del Modelo de DSS se relacionó con resultados negativos en la salud mental de NNA (depresión, ansiedad, estrés, entre otros). Si bien estos hallazgos son relevantes y aportan al conocimiento sobre inequidades en salud, siguen ubicando las experiencias de discriminación/racismo a nivel individual. Se encuentra documentado que, si bien el racismo opera en distintos niveles, se perpetúa y refuerza a nivel estructural o sistémico 75.
El racismo sistémico (denominado en ocasiones indistintamente como racismo institucional o estructural) 75 se refiere a un sistema organizado, basado en la jerarquía racial, que mantiene valores diferenciales y desiguales de individuos y grupos en función de su raza (o condición migratoria), estando presente entonces en la interacción entre normas sociales, ideologías, cultura e historia, así como instituciones, políticas, leyes, entre otras 76. Lamentablemente, nuestros hallazgos en materia de determinantes estructurales fueron limitados, lo que pudiera explicarse por diversos motivos. Algunos de ellos se describen a continuación.
La medición de racismo estructural representa un importante desafío en su estudio como factor de inequidades en salud, especialmente en lo que respecta a la conceptualización de grupos racializados y las métricas utilizadas para hacerlo 76. Muchas veces, la presencia de errores en dichos elementos puede dar forma incluso a prácticas y políticas discriminatorias 76. Por ejemplo, el uso de la categoría "migrante" no logra identificar los riesgos y condiciones diferenciales a los que se ven enfrentadas las personas migrantes de acuerdo con su país de origen, edad, género, idioma, entre otros 77, o no reconoce la percepción que tienen las propias personas, familias o comunidades migrantes sobre sí mismas 78.
Lo anterior es también relevante para los denominados "NNA migrantes de segunda generación", nomenclatura usada para identificar a hijos de personas migrantes que nacieron en el país de acogida, o bien llegaron junto con sus padres a edades tempranas 79. El uso de este término, que posiciona a padres e hijos bajo la categoría común de inmigrantes (siendo que muchas veces no son ellos quienes migraron), ha sido objeto de cuestionamiento por su condición estigmatizadora y confusa en cuanto a los límites generacionales y a la falta de definición de cuándo se deja de ser migrante 80.
Nuestros resultados también identificaron a la familia y a la escuela como factores que podrían atenuar o mediar en la relación entre discriminación racial en NNA migrantes. Al respecto, es creciente la literatura que ha documentado los efectos positivos que tendrían los contextos escolares en la salud mental y el bienestar psicosocial de NNA migrantes, particularmente aquellos que incorporan perspectivas de abordaje multinivel (individual, familiar y comunitario), que favorecen el contacto intergrupal, que son respetuosos de la diversidad y capaces de adaptarse a los diferentes contextos migratorios 81-84. La UNICEF 85 ha descrito que la educación es un importante motor de la migración, ya sea para aquellas familias que migran en busca de mejores oportunidades educativas para sus hijos, o para adultos con estudios que buscan mejores oportunidades en el extranjero. Por tanto, el acceso a una educación inclusiva y de calidad tiene el potencial de generar beneficios económicos, sociales y sanitarios tanto para los países de origen como los de destino 85.
Ahora bien, se ha descrito la existencia de otros factores que actuarían como barreras de inclusión en contextos escolares, las cuales tienen el potencial de perpetuar escenarios de discriminación racial, en distintos niveles. En Chile, por ejemplo, si bien el acceso de NNA migrantes al sistema educacional está garantizado por ley 86, la inclusión de NNA migrantes no sería efectiva por diferentes motivos. Al respecto Pávez 87 describe cómo muchas veces la violencia racial en contextos escolares es naturalizada o ignorada por parte de directivos y profesores, elemento que actuaría como un factor inhibidor de la denuncia, invisibilizando entonces este fenómeno. A su vez, Poblete y Galaz 88) recalcan que la comunidad docente muchas veces requiere entrenamiento para el desarrollo de una perspectiva de pertinencia cultural en ámbitos de convivencia escolar, elementos curriculares, metodologías, entre otros 88.
Si bien este estudio representa un avance en la comprensión de la compleja relación entre discriminación racial y migración en NNA, no está exento de limitaciones. La búsqueda realizada impidió identificar algunos de los componentes del Modelo de DSS, como sistema de salud, factores biológicos o circunstancias materiales. Por otra parte, las bases de datos consultadas contaban con escasa información de origen latinoamericano, lo cual expone una importante brecha de conocimiento de la realidad local.
Para avanzar en el conocimiento de los mecanismos que contribuyen a la generación de inequidades en salud en NNA migrantes, se sugiere desarrollar mayor investigación respecto al rol de determinantes estructurales, tales como las políticas, normas sociales y culturales existentes en la construcción de identidad de NNA migrantes en las sociedades de destino y cómo dicha construcción pudiera tener resultados diferenciales en salud. Para ello, urge la reflexión no solo respecto a las distintas categorías asociadas al concepto de NNA migrante, sino también al alcance de su aplicación y a sus eventuales limitaciones.
CONCLUSIONES
Bajo un enfoque de DSS, esta investigación identificó cómo diversos factores estructurales e intermedios operan de manera simultánea en la generación de condiciones que favorecen la presencia de discriminación racial en NNA. De acuerdo con nuestros hallazgos, uno de los principales efectos negativos de dicha interacción fue en ámbitos de salud mental. El entorno actuaría como mediador de este efecto (familia y profesores).
Los resultados de esta investigación son relevantes y constituyen un aporte a la comprensión de inequidades en salud en NNA migrantes por razones éticas y prácticas. Desde una perspectiva ética, la promoción y protección de los derechos de personas migrantes internacionales y sus familias responde a principios que se derivan de tratados e instrumentos internacionales y directrices ampliamente aceptadas por la comunidad internacional 89-91. Desde lo práctico, identificar aquellos determinantes estructurales o intermedios relevantes en la relación entre discriminación racial y salud permite identificar posibles puntos de acceso para el diseño e implementación de estrategias tendentes a prevenir la discriminación y promover la inclusión de personas migrantes en las sociedades de destino.
La acumulación de desventajas sociales en NNA migrantes podria traducirse en un aumento gradual de inequidades a lo largo del tiempo, con los consecuentes peores resultados en salud 92. Fomentar una actitud más preventiva, en vez de reactiva, en el abordaje de las discriminación racial en NNA es el comienzo de un proceso de integración real, que podría prevenir la acumulación de desventajas sociales derivadas de la intersección de los distintos DSS a lo largo del tiempo.
