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INTRODUCCIÓN
Entre las diversas opciones de tratamientos prostodóntico se encuentra la elaboración de prótesis parciales removibles (PPR), las cuales aún son utilizadas debido a su costo-beneficio 1.
El uso de prótesis parciales removibles es el tratamiento de elección para la reposición de la dentadura perdida parcialmente, ya que restablece la función, el habla, la oclusión y la autoestima, ya que la fabricación de PPR es más accesible en comparación con las prótesis parciales fijas y sobre implantes 2. Sin embargo, en una encuesta dirigida a odontólogos generales y/o especialista se observó que la mayoría prefiere rehabilitar con prótesis fija o prótesis implantosoportada y solo 7,96 % elige prótesis removible convencional 3. Esta elección es más evidente cuando se pretende reemplazar un diente del sector anterior, el paciente es joven o tuvo una experiencia previa desagradable con PPR convencional 3,4
Para la fabricación de PPR se utilizan aleaciones metálicas las cuales pueden causar reacciones alérgicas a los metales, falta de estética, menor comodidad para el paciente y mayor tiempo de elaboración 5-7. Debido a estos factores surgieron las prótesis parciales removibles libres de metal, conocidas como prótesis parciales removibles flexibles (PFlex) 8.
Las PFlex están fabricadas con brazos de retención con resina termoplástica, por lo que se consideran más estéticas y de mayor aceptabilidad por parte del paciente, a diferencia de las PPR convencionales, fabricadas con materiales a base de polimetilmetacrilato (PMMA) 6. La incorporación de esta alternativa protética al mercado odontológico ha disminuido la utilización de PPR convencionales. Sin embargo, el uso de PFlex es limitada únicamente a prótesis provisionales, ya que sus propiedades mecánicas son inferiores a las prótesis parciales convencionales 9.
No obstante, en algunas situaciones clínicas, usar PPR convencionales no es factible, por ejemplo, en pacientes con ciertas condiciones sistémicas como la esclerodermia, la cual limita la apertura de la cavidad bucal, dificultando la inserción y extracción de la prótesis 10-12. Asimismo, las prótesis flexibles presentan varias complicaciones a corto plazo, asociadas con fallas en sus propiedades biomecánicas 13. Con el fin de mejorar las propiedades mecánicas de la PFlex, varios investigadores han propuesto materiales destinados a reforzarla, tales como el nylon 14,15, poliésteres 15, policarbonatos 15, acetal 14,15 y la poli (éter-éter-cetona) 5,14.
Dado que en la literatura existen controversias sobre el uso de PFlex como tratamiento definitivo 7,13,16, vale la pena revisar las condiciones necesarias para tal fin, así como los efectos secundarios que pueden surgir. Por tanto, el objetivo de este trabajo es realizar una revisión narrativa de literatura 17 sobre la utilización de PFlex como alternativa a la PPR convencional, exponiendo diferentes puntos de vista, considerando sus ventajas, desventajas, indicaciones y contraindicaciones, además de las propiedades del material protésico.
PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE
Las prótesis parciales removibles (PPR) convencionales son utilizadas como una opción de rehabilitación oral, junto con prótesis fijas o prótesis implantosoportadas para pacientes que han perdido uno o más dientes, ya que es más accesible en comparación con otras técnicas 18,19, además de ser más rentables desde la perspectiva de algunos pacientes 20. Las PPR están indicadas cuando se ha producido una pérdida del reborde residual, lo cual imposibilita la inserción de implantes sin realizar un injerto óseo 21,22.
La PPR convencional está compuesta por una base protésica y una estructura rígida fabricada con aleaciones metálicas, generalmente de cobalto-cromo (Co-Cr), que favorece los tres pilares biomecánicos de este tipo de prótesis: retención, estabilidad y soporte. Esta tiene el fin de preservar los tejidos biológicos remanecientes a largo plazo 23-26. Otros autores sugieren la adición de molibdeno al cromo-cobalto (CoCrMo) para el diseño de la estructura metálica y mejorar aún más la fuerza de retención en las abrazaderas, además de permitir la reducción dimensional del metal 26.
La base protésica está fabricada con resina acrílica (polimetilmetacrilato - PMMA) bajo sistema de inyección, con el fin de aumentar los principios biomecánicos de la prótesis. La base protésica se acompaña de dientes artificiales que pueden ser de acrílico o cerámica, devolviendo la estética y fonación al paciente 24.
Tanto la estructura metálica como el material de la base protésica tienen desventajas clínicas. La presencia del metal, visiblemente, deja al paciente insatisfecho, debido al requerimiento estético, especialmente en el caso de los dientes anteriores 16,21. El CoCrMo puede presentar corrosión galvánica cuando los pacientes tienen restauraciones de amalgama o de oro, debido a la interacción de saliva con los iones metálicos liberados del material protésico 27. Además, la aleación metálica de CoCrMo puede causar reacciones alérgicas en la mucosa oral 28,29.
La resina acrílica está en contacto directo con la mucosa bucal de los pacientes; este material, según la técnica procesada, puede presentar irregularidades en las superficies y favorecer la adherencia y proliferación de microorganismos, principalmente Candida albicans30. Este patógeno es considerado el principal causal de la estomatitis protésica, definida como un proceso inflamatorio de la mucosa oral que soporta la prótesis y aparece cuando el paciente presenta una higiene bucal inadecuada tanto en la superficie de la prótesis como en la mucosa circundante 31.
Varios autores 30,32) han informado que los productos químicos utilizados para desinfectar las PPR convencionales deben usarse con mucho cuidado, ya que el polimetilmetacrilato, al entrar en contacto con los desinfectantes de limpieza, aumenta la rugosidad de la prótesis con el tiempo. Por ello, para mejorar los inconvenientes, muchos profesionales indican el uso de prótesis flexibles.
PRÓTESIS PARCIAL FLEXIBLE (PFLEX)
Las prótesis flexibles son prótesis removibles fabricadas en resina termoplástica, la cual no tiene ningún componente metálico y está siendo evaluada como viable para reemplazar el PPR metálica, ya que permite una mayor estética y comodidad, brindando así una mayor autoestima al paciente 7,16,33-35. Adicionalmente, en una encuesta dirigida a dentistas, el 54,47 % prefiere tratar zonas edéntulas con PFlex y no con PPR convencional, debido a que creen que esta es una buena opción restaurativa, presenta menor costo y tiempo de trabajo 3.
Comúnmente, las PPR convencionales tienen ganchos hechos de CoCrMo 25. Entre tanto, los ganchos de la PFlex son de resina termoplástica. Por esta razón, reciben el nombre de prótesis con ganchos no metálicos (Nonmetal Clasp Denture: NMCD) 36. La resina termoplástica es un material moldeado por inyección, como poliamidas, poliésteres, policarbonatos y polipropilenos 13,37. Recientemente, se ha reforzado con rellenos de vidrio para superar las desventajas que presenta, especialmente para aumentar la resistencia mecánica, que es inferior a prótesis convencionales 33. La PFlex también se puede fabricar con material de nailon con el fin de proporcionar mayor estética al paciente, que es la principal queja cuando se trata del uso de PPR convencional, puesto que el nailon convierte la prótesis más translucida 16. Sin embargo, PFlex tiene limitaciones que se abordarán a continuación, así como sus indicaciones, ventajas, contraindicaciones y las propiedades mecánicas del material protésico (tabla 1).
Indicaciones
Los PFlex están comúnmente indicados para la fabricación de prótesis temporales, para pacientes alérgicos a los metales y/o al acrílico (monómero), debido a que no contienen metal y la resina termoplástica contiene menos monómero residual, lo que las hace más biocompatible con los tejidos bucales que la resina acrílica 22.
Casos en los que hay poca pérdida del elemento dentario, sin necesidad de alta resistencia mecánica, para pacientes que requieren una estética extrema y que no tienen la factibilidad de preparar los dientes pilares 7.
Mendoza-Carrasco et al. 34 recomiendan limitar la indicación solo a pacientes con clase III y IV de Kennedy, ya que son dentosoportados. Sin embargo, los NMCD pueden usarse en pacientes con fracturas recurrentes de prótesis diseñadas con resina acrílica. Hundal y Madan 33 realizaron un estudio clínico comparando el uso de PPR convencional con poliamida PFlex, y concluyeron que es posible usarlo como una forma de rehabilitación para aquellos que tienen una mayor preocupación por la estética, una condición sistémica debilitante o para individuos que practican alta actividad física.
Contraindicaciones
En pacientes con grandes espacios edéntulos, en especial en el sector posterior, y/o pocos dientes renacientes se debe contraindicar el uso de PFlex, debido que al ser flexible, la transmisión de fuerzas excesivas recae directamente en el hueso residual, lo cual acelera el proceso de reabsorción ósea 7.
No debe ser indicado para pacientes que tienen mala higiene oral, dado que la PFlex presenta una mayor impregnación de microorganismos. Además, los ganchos de la prótesis parcial termoplástica presentan gran dimensión, lo que facilita el acúmulo de placa, que favorece la aparición de caries y enfermedad periodontal 9.
Ventajas
Como se informó anteriormente, PFlex tiene una estética superior a los PPR convencionales, ya que no tiene una estructura metálica y la apariencia transparente que hace evidentes los tejidos gingivales adyacentes. Por ser flexibles presentan mayor estabilidad, retención y son más resistentes a fracturas 38. Kaplan 39 sugiere el uso de NMCD como prótesis temporal inmediata después de la colocación del implante, ya que tiene la ventaja de reducir la sobrecarga oclusal y favorecer la recuperación del tejido.
Desventajas
Por otro lado, las desventajas de su uso son la decoloración y degradación de la resina termoplástica, lo cual provoca la impregnación de bacterias, una mayor dificultad para la realización del pulido 7.
La PFlex presenta dificultades para pulir y ajustar la capacidad de retención del brazo debido a la flexibilidad de los materiales 40, lo cual genera lesiones periodontales graves en los dientes pilares y disminución de la cresta residual 7.
Los NMCD tienen un costo de laboratorio más alto que los PPR convencionales y requieren laboratorios, tecnología y personal especializado para fabricarlos (36). Sin embargo, pueden recomendarse para pacientes que no pueden pagar el tratamiento de implantes dentales 34.
Horie et al. 41 evaluaron el desplazamiento vertical bajo una carga de 50 N en primeros y segundos molares de PFlex y PPR convencionales. El desplazamiento vertical fue mayor con las prótesis dentales removibles flexibles que con las prótesis dentales con pinzas metálicas. Sin embargo, cuando la prótesis flexible fue acompañada de soportes metálicos presentó menor desplazamiento entre los soportes con resina termoplástica.
PROPIEDADES DE LOS MATERIALES DE LA PPFLEX
Una de las mayores preocupaciones de varios investigadores son las propiedades de los materiales a lo largo de los años, si las prótesis NMCD tienen la misma durabilidad en comparación con las prótesis removibles convencionales. Según varios estudios, las resinas termoplásticas tienen una menor resistencia mecánica 9.
Resistencia a la flexión, tracción y compresión
Hay varios materiales utilizados como NMCD; entre ellos se encuentran las grapas hechas de polieteretercetona (PEEK), que tiene una alta resistencia a la flexión, tracción y compresión 42. Peng et al. 5 evaluaron las propiedades mecánicas de PFlex a través de análisis de elementos finitos y concluyeron que los NMCD elaborados con PEEK tenían menor carga media (2,06 - 3,67 N) que las prótesis convencionales (8,26 N), pero dentro de valores aceptables.
Una alternativa para aumentar la resistencia a la flexión de la base de la prótesis es el uso de fibras como alternativa de refuerzo, aumentando así una mejor condición clínica 6. Alsadon et al. 43 mostraron un aumento del 80% en la resistencia a la compresión del PEEK reforzado con fibra de vidrio en comparación con el no reforzado.
Nagakura et al. 44 reforzaron una matriz termoplástica de poliamida-6 con fibra de vidrio de contenido variable (0, 5, 10, 20, 30, 40 y 50 % en masa) y observaron que la resistencia a la flexión y la densidad son directamente proporcional al aumento en el contenido de fibra. La Poliamida-6 sin reforzar mostró una resistencia de 50,5±9,4 MPa, pero cuando se reforzó con 50 % en masa de fibra de vidrio mostró 274,8±56,9 MPa. Mientras que la densidad con y sin refuerzo mostró valores de 1,58±0,03 y 1,12±0,01 g/cm3, respectivamente, lo que garantiza que este material con refuerzo moldeado por inyección tiene buena uniformidad.
Song et al. 45 evaluaron el módulo de flexión de seis resinas comerciales para bases de prótesis: tres tipos de poliamida, uno de poliéster, PMMA y polipropileno. Una flexibilidad adecuada debe tener un módulo de flexión mínimo de 2000 MPa 39. Sin embargo, el poliéster exhibió el valor más alto (1604,14 MPa), mientras que el polipropileno tuvo el valor más bajo (1097,15 MPa), el PMMA tuvo 1556,65 MPa y las poliamidas tuvieron un comportamiento similar, en promedio, 1299 MPa. Por lo tanto, las resinas del estudio no exhibieron un módulo suficiente para funcionar como base para dentaduras postizas.
Rugosidad
Una prótesis sin pulir aumenta la aspereza en su superficie, lo que ocasiona un cambio de coloración y adhesión de microorganismos 9. La aspereza también puede ser obtenida por factores externos, como el tabaquismo, lo cual afecta la longevidad de la dentadura 46. Kawara et al. 47, concluyeron que las resinas termoplásticas son más rugosas, lo cual proporciona mayor fragilidad a la prótesis y, por lo tanto, es necesario realizar modificaciones en su estructura para que sea posible su longevidad. Singh et al. 48 eximieron la rugosidad en dos materiales termoplásticos (poliamida y nailon) y PMMA con o sin pulido. Los valores más altos de rugosidad se encontraron en la superficie de nailon pulida o no (1,15 y 2,25 mm), mientras que los demás materiales presentaron valores más bajos, concluyendo así que la poliamida presenta una lisura clínicamente aceptable después de ser sometida a pulido.
Estabilidad del color
La estabilidad del color influye en la estética con el tiempo, que puede cambiar por el entorno de la cavidad oral y factores externos 49. Song et al. 45 midieron la estabilidad del color de seis resinas comerciales para bases de prótesis: tres tipos de poliamida (Valplast, Lucitone, Smiletone) y uno de poliéster, PMMA, polipropileno, tras 7 y 14 días de inmersión en café y té verde. Se evidenció que el PMMA tuvo menos decoloración en café y té en ambos periodos de tiempo. Por lo tanto, las resinas termoplásticas pueden sufrir cambios de color con el tiempo, especialmente si se utilizan poliamidas que han sufrido un cambio mayor. Adicionalmente, también observaron sorción de agua en los mismos materiales después de 7 días de inmersión en agua a 37 °C. Lucitone (22,25 µg/mm3) y PMMA (24,38 µg/mm3) tuvieron valores relativamente más altos, mientras que Smiletone y poliéster exhibieron los valores más bajos: 6,17 y 9,53 µg/mm3, respectivamente. El aumento en la tasa de esta propiedad puede causar decoloración, halitosis e inestabilidad dimensional 50.
Durabilidad
Una de las principales preocupaciones de los médicos e investigadores es la durabilidad de PFlex. Mendoza-Carrasco et al. 34 realizaron una revisión de la literatura, evaluando la durabilidad de la prótesis, pero encontraron pocos estudios que evaluaran este aspecto, lo que hace necesaria mayor investigación para estudiar su longevidad en la cavidad bucal. Los autores también concluyeron que los profesionales acaban decantándose por su uso, basándose en experiencias clínicas.
Mayinger et al. 51 midieron la fuerza de retención de las grapas de PEEK y CoCrMo después de tres niveles de envejecimiento. Esta propiedad es importante porque evita el desplazamiento de la dentadura durante la masticación y el habla. Un grupo inicial se almacenó en agua durante 30 días a 37 °C; el segundo grupo realizó el envejecimiento con termociclado a 10 000 ciclos térmicos a 5 y 55 °C durante 20 s, simulando un período de un año en cavidad oral; un tercer grupo fue almacenado en agua durante 60 días a 37°C y envejecido con 20 000 ciclos térmicos simulando una condición clínica de 2 años. El envejecimiento artificial condujo a una disminución significativa en la fuerza de retención de los clips de PEEK durante los tres tiempos en comparación con CoCrMo, aunque la retención exhibida por PEEK es suficiente para ser recomendada clínicamente.
Ichikawa et al. 40 reportaron un caso clínico satisfactorio de una prótesis híbrida, en el que solo la grapa fue realizada con PEEK mediante sistemas computarizados (CAD/CAM) y la otra estructura de la pieza fue realizada de forma convencional en resina acrílica para la base protésica y estructura metálica. Después de dos años de uso, se observaron pocos cambios de color y textura y una mínima adherencia de la placa sobre la abrazadera. Además, la prótesis mostró buena retención en el brazo de gancho, no hubo movilidad dentaria ni inflamación en la encía de los dientes pilares y no hubo problema de oclusión reportado por el paciente.
Satisfacción
Los pacientes con PFlex presentan mejor autoestima que los rehabilitados con PPR convencional, debido a que estos se valoran con mejor apariencia física, se sienten más cómodos y seguros para satisfacer las propias necesidades, como comer o hablar sin miedo a que la prótesis se desajuste durante su función. Asimismo, la no presencia del gancho genera seguridad a los pacientes, de modo que no se sienten señalados por el hecho de tener prótesis, ya que, visiblemente, la PFlex se asemeja a la naturalidad de la cavidad oral. Adicionalmente, los pacientes se adaptan más rápido a la prótesis flexible por ser más livianas, delgadas y confortables 2.
Akiyanmoju et al. 52 compararon la satisfacción de 30 pacientes sin prótesis y después de usar PPR convencional y PFlex a través de un cuestionario, puntuando dolor, malestar al comer, dificultad para relajarse, entre otros factores. Así, se infirió que el 78,6 % de los pacientes sin prótesis presentaba malestar psicológico, el cual mejoraba con el uso de prótesis, y PFlex obtuvo mejores resultados en todos los ítems estudiados.
Fueki et al. 53 observaron la relación de la calidad de vida relacionada con la salud oral en 28 individuos después de 3 meses de uso de NMCD y PPR convencional, además de examinar la estabilidad de las prótesis, apariencia, rugosidad antes y después del tratamiento e higiene bucal. Se evidenció que el uso de NMCD proporciona una mejor calidad de vida y los demás aspectos clínicos se mantuvieron para ambas prótesis durante el periodo de seguimiento.
CONCLUSIÓN
El uso de PFlex, por parte de los odontólogos, ha venido en aumento. Algunos motivos son: buena aceptación de los pacientes, principalmente por sus características estéticas, comodidad y bajo costo. Sin embargo, no se recomienda la utilización indiscriminada de esta, debido a que sus propiedades mecánicas son inferiores a la PPR convencional y a que todavía no se cuenta con suficientes estudios sobre su longevidad. En algunos estudios se ha procurado la mejora de sus propiedades mecánicas (resistencia a la tracción, flexión y tracción y estabilidad respecto al desgaste) adicionando fibras de vidrio, en forma de malla o tejido, como refuerzo interno, durante el proceso de fabricación de la PFlex.
Queda a criterio del odontólogo emplear la PFlex, dependiendo del caso clínico y su experiencia.
