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INTRODUCCIÓN
El proceso de atención en enfermería (PAE) es un método sistèmico y organizado que requiere un entrenamiento específico, tener conocimientos y habilidades prácticas que proporcionan las herramientas para brindar cuidado de manera integral abordando todas sus dimensiones a partir de una interacción directa con el paciente, su familia y entorno social 1.
El PAE está integrado por cinco etapas: la valoración, diagnóstico, planeación, ejecución y evaluación. Estas son secuenciales y entrelazadas entre sí, por lo que permiten recolectar y organizar de manera sistematizada los datos sobre la salud del paciente aplicando diferentes conceptos 1. El Proceso de Atención de Enfermería, basado en el mapa de cuidados, no cambia su estructura, solo se modifica la manera en que se presenta y brinda una visión más amplia al enfermero de las necesidades del paciente y cómo se relacionan estas 2.
En tal sentido, este caso busca ilustrar la aplicación del PAE en una persona mayor reintervenida quirúrgicamente utilizando los diagnósticos de enfermería de NANDA Internacional Inc. 3, en orden de prioridades. Posteriormente, se plantea la planificación de los cuidados de enfermería, estableciendo prioridades y resultados esperados según la taxonomía NOC (Nursing Outcomes Classification) y NIC (Nursing Interventions Classification), para luego ejecutar y llevar a la práctica los planes de cuidado de enfermería establecidos según orden de prioridades 4,5.
En cuanto a los antecedentes, se resalta la artroplastia de cadera o reemplazo de cadera, por tanto, es pertinente mencionar que la cadera posee movilidad en los tres ejes del espacio y tiene tres grados de libertad. Su articulación es la más estable del cuerpo humano y entre sus funciones está la de sostener el peso de la superficie superior del cuerpo, transferir el peso desde el esqueleto axial al esqueleto apendicular inferior, sitio de inserción de los músculos de la locomoción, postura y pared abdominal, conectar las vísceras pélvicas. Por lo cual es importante en la locomoción, movimiento y estabilidad del cuerpo humano. La vascularización de la cadera se compone principalmente de las arterias circunfleja, femoral, lateral y medial y está inervada especialmente por el nervio ciático, femoral y obturador 6.
La fisiopatología de las infecciones tardías de prótesis articulares tienen su foco inicial y diseminación por vía hematógena, por infecciones subyacentes, traumas penetrantes o contaminación quirúrgica al momento de implantar la prótesis. La progresión de la infección suele ser gradual y depende de la formación y maduración de biopelículas (biofilm) en la prótesis. La formación del biofilm supone una colonización de persistencia bacteriana que suele ser resistentes a diferentes antibióticos y al sistema inmune, lo que facilita la diseminación bacteriana 7.
Los cuidados de las personas mayores con múltiples enfermedades crónicas demandan por parte de enfermería la aplicación del PAE y la valoración por dominios para brindar cuidados holísticos, lo que permite proporcionar los cuidados de forma ordenada y con un abordaje integral 1. Dada la complejidad del cuidado de enfermería requerido en el caso presentado y la vulnerabilidad de las personas mayores con alteraciones médico-quirúrgicas, se establece el estudio de caso desde el abordaje de enfermería, sirviendo este como referencia para casos similares.
Por lo anteriormente expuesto, se realizó un análisis de caso, desde el abordaje de enfermería, con la aplicación del PAE, valoración por dominios, diagnóstico NANDA, los resultados esperados (NOC) e intervenciones (NIC), plasmado en el formato mapa de cuidados, en una persona mayor reintervenida quirúrgicamente por reemplazo de cadera derecha.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Femenina de 65 años de edad con antecedentes patológicos de síndrome convulsivo y síndrome purpúrico en estudio al ingreso, monoparesia del miembro inferior derecho por lesión del nervio ciático consecuente de procedimiento quirúrgicos de reemplazo total de cadera (RTC) en 2014. La paciente no seguía ningún tratamiento farmacológico en casa. Consultó en compañía de su hijo al servicio de urgencia de una institución de salud y presentó visión fija, desconexión del medio, pérdida de consciencia por 5 minutos, movimientos tónico-clónicos en extremidades superiores.
Teniendo en cuenta el antecedente quirúrgico y las manifestaciones clínicas identificadas en la valoración, se le realizó una tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen y pelvis contrastada, la cual mostró colección en articulación de la cadera derecha de 87.6 cc aproximadamente. La paciente fue intervenida quirúrgicamente (a los 16 días de estancia) de secuestrectomía + retiro y colocación de nuevo material de osteosíntesis en cadera derecha.
A los 7 días de su postoperatorio tardío, refirió dolor en cadera derecha, presentó dehiscencia de herida, con salida de secreciones serohemáticas. Fue valorada por infectología, que indicó ecografía de tejidos blandos, que reportó colección en cadera derecha de 34 cc y luxación de material en articulación de cadera derecha, por lo cual fue valorada por ortopedia. Debido a lo expuesto anteriormente, se identificó una complicación del sitio operatorio, por lo cual fue reintervenida para drenaje de absceso, lavado quirúrgico y reducción de la luxación de cadera.
A continuación se presenta el PAE realizado por el grupo de trabajo teniendo en cuenta la situación quirúrgica.
Fuente: registro fotográfico del seguimiento realizado.
Imagen 1 A. Lesiones purpúricas. B. Herida quirúrgica en cadera derecha antes de la reintervención
Proceso de atención en enfermería
Valoración
La recolección de los datos se implementó realizando una entrevista a la paciente y su familiar, acompañado del examen físico sin dejar a un lado sus dimensiones psicológicas, sociales y familiares. Se realizó la valoración por dominios propuesto por NANDA (tabla 1) 3, siguiendo el formato de historia clínica y la guía para la valoración de dominios, adaptado por el Departamento de Enfermería de la Universidad del Norte.
Diagnóstico, Planificación, ejecución y evaluación
El abordaje de la persona se realizó a nivel intrahospitalario por el grupo de enfermería responsable del cuidado. El plan de cuidados basado en el mapa de cuidados y la herramienta NNN Consult licenciado a la Universidad del Norte (figura 1) 8.
Diagnóstico
De acuerdo con la representación del mapa de cuidados, en el centro se ubicó a la persona, y a partir de un abordaje integral se establecieron los siguientes diagnósticos de enfermería: 1). Deterioro de la movilidad física R/C Disminución del control muscular M/P Luxación de cadera. 2) Deterioro de la integridad cutánea R/C Manipulación de las estructuras anatómicas M/P absceso en cadera derecha. 3) Dolor crónico R/C agente lesivo: proceso inflamatorio lesión en nervio ciático M/P Verbalización acerca de la intensidad. Se valoró utilizando escalas estandarizadas de dolor (Escala EVA: 4/10) y 4). Ansiedad R/C desconocimiento del régimen terapéutico M/P Expresa angustia y nerviosismo (figura 1) 3.
Planificación
Las intervenciones se planificaron a partir de los diagnósticos de enfermería y resultados planteados.
Ejecución
La ejecución de las intervenciones se realizó en el ámbito intrahospitalario, en donde estuvo 28 días. Una de las dificultades encontradas fue que, como a la paciente se le realizaban frecuentemente procedimientos quirúrgicos, su estado de ánimo era fluctuante y requería constante apoyo.
Evaluación
Se llevó a cabo teniendo en cuenta los criterios de evaluación del logro de los resultados esperados de las intervenciones establecidas (figura 1). Se estableció la evaluación de los indicadores de resultado, con sus puntuaciones y significados según la NOC durante antes y después de la intervención (final de la estancia hospitalaria) (tabla 2).
Tabla 2 Evaluación de los indicadores NOC
| DxE | NOC (resultado esperado) | Indicador | Puntuación antes de la intervención | Puntuación después de la intervención |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Mejorar la movilidad física | Se mueve con facilidad | Gravemente comprometido | Moderadamente comprometido |
| 2 | Curación de herida por segunda intención | disminución de la secreción purulenta | Extensa | Escasa |
| 3 | Control del dolor | Reconoce el comienzo del dolor | Raramente demostrado | Frecuentemente demostrado |
| 4 | Autocontrol de la ansiedad | Controla la respuesta a la ansiedad | Nunca demostrado | Frecuentemente demostrado |
DxE: Diagnóstico de Enfermería. NOC: Nursing Outcomes Classification.
DISCUSIÓN
El proceso de atención en enfermería y la valoración por dominios, propuesta por la NANDA, tienen un objetivo final: buscar el bienestar del paciente mediante una estructura y un orden que permita organizar y priorizar los diagnósticos de enfermería, cuidados e intervenciones según las necesidades, siendo sistémico dinámico e interactivo y se amolda a cada paciente en particular 1. Seguidamente, los beneficios de la aplicación del proceso de atención de enfermería ayudarán al profesional de enfermería a brindar una atención que no solo tiene un enfoque biomédico, sino que se centra en las respuestas humanas del paciente, promoviendo el pensamiento crítico, seguido de intervenciones que se adaptan al individuo y no a la enfermedad, manteniendo el objetivo de la enfermería que es el cuidado humano 1.
El mapa de cuidados surge del planteamiento de los mapas conceptuales de cuidado. Es una herramienta que integra los antecedentes, diagnósticos y sus intervenciones, que permiten visualizar prioridades e identificar las relaciones de los datos clínicos en forma clara y sucinta, que resultan efectivos para desarrollar habilidades de pensamiento crítico y del juicio clínico 2. El mapa de cuidados es una herramienta innovadora que permite organizar de manera integral, sistematizada y estandarizada los planes de enfermería de manera sencilla, clara y sin fraccionar 2.
Los planes de cuidado tradicionales tienen la particularidad de dividir o fraccionar los conceptos clasificándolos en diferentes cuadros, lo que hace mucho más complejo organizar y priorizar los cuidados, lo que dificulta enlazar el juicio clínico con las necesidades en el plan de cuidados. El proceso de atención en enfermería basado en el mapa de cuidados no cambia su estructura, solo se modifica la manera en que se presenta, por lo cual ayuda al enfermero a centrar y priorizar los cuidados de enfermería. Este formato además brinda una visión más amplia al enfermero de las necesidades del paciente y cómo estas se relacionan 9,10. Como se observa en el caso planteado, se establecen cuatro diagnósticos de enfermería prioritarios que permiten un abordaje integral de la persona.
A medida que se refuerce el proceso de atención en enfermería se hará más fuerte el juicio clínico del enfermero que le permite tomar decisiones respecto al paciente identificando los diagnósticos de enfermería prioritarios, para la planificación de resultados e intervenciones oportunas de acuerdo con la situación de salud de la persona 1.
La fractura de cadera es un problema de salud para las personas mayores que aumenta a partir de los 60 años de edad, siguiendo un patrón hasta los 84 años. El problema no solo radica en su incidencia sino también en la elevada mortalidad asociada con complicaciones referentes a esta. Es importante destacar la elevada dependencia de las personas mayores con fractura de cadera respecto a otras personas; todo esto conlleva a un alto costo económico y social. Por ende, para tener éxito es importante como enfermeros crear estrategias personalizadas, como las implementadas en el caso expuesto, para prevenir complicaciones, disminuir la dependencia, fomentar el autocuidado y favorecer una adecuada evolución del cuadro clínico 11.
En este caso particular, la intervención quirúrgica evolucionó a una condensación infecciosa del sitio, que pudo haberse desarrollado a lo largo del tiempo de manera subclínica, estableciéndose como una infección crónica asociada a dispositivo ortopédico. Aunque no fue posible establecer por cultivo el agente causal, la flora de la piel, incluidos los Staphylococcus coagulasa negativa (SCN) y Bacillus spp., suelen relacionarse a este tipo de complicaciones del sitio operatorio 12. De manera que el síndrome convulsivo posiblemente se exacerbó como consecuencia del foco infeccioso 13. Justamente, el enfoque neurológico inicial genera tardanza en el diagnóstico, dado que hay un enfoque en el síndrome convulsivo. El absceso fue diagnosticado luego de una interconsulta con dermatología por las lesiones purpúricas, y al palpar a nivel abdominal, la paciente manifestó dolor, y fue esta la razón por la cual se le indicó la tomografía, que mostró el absceso en cadera derecha. Se retrasó la organización de cirugía por la complejidad del caso, y fue con el cuarto ortopedista que se decidió intervenir quirúrgicamente. Posteriormente se reintervino por dolor de la zona y nueva colección en el sitio operatorio.
El drenaje de la colección contribuye de manera directa a la curación de la herida quirúrgica, al reducir la humedad y las secreciones, aportando un entorno estable para el proceso de curación, como resultado de la disminución de la respuesta inmunológica en la zona afectada al controlar el foco infeccioso 14-17. Adicionalmente, coadyuva a la disminución del dolor, y este, a su vez, a la mejoría en la movilidad física, por la eliminación del estímulo nociceptivo 18.
Por la posible relación entre la infección del sitio operatorio y síndrome convulsivo, se tiene en cuenta la clasificación de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE). Las infecciones son la etiología más común que las produce en el mundo; de esta manera, el concepto etiología infecciosa tiene en consideración la relación directa que pudo existir entre la infección tardía del sitio operatorio y el síndrome convulsivo presentado por la paciente al momento del ingreso a la institución 13.
Por último, en la medida que se brinde un cuidado integral y estandarizado que se centre en los problemas de los pacientes con alteraciones médico-quirúrgicas y pluripatologías, favorecerá una rápida recuperación y disminución de la estancia hospitalaria.
CONCLUSIÓN
Se identificó la importancia de desarrollar el pensamiento crítico por parte del enfermero, teniendo en cuenta las características de la paciente. Una estrategia para lograr estas metas es la aplicación del mapa de cuidados en el proceso de atención en enfermería, permitiendo al enfermero tomar decisiones acertadas y objetivas. Este caso permite ver el valor de la enfermería en el proceso de recuperación de los pacientes con alteraciones médico-quirúrgicas y pluripatologías, lo cual quedó evidenciado en la respuesta satisfactoria de la paciente a las intervenciones realizadas por el equipo de enfermería respecto a los diagnósticos identificados, cumpliéndose con los criterios de evaluación planteados en el mapa de cuidados.
Consideraciones éticas
Conforme a lo dispuesto en cuanto a consideraciones éticas en la Resolución 8430 de 1993, la Ley 23 de 1982 y la Ley 911 de 2004, este estudio no presenta riesgo para el paciente descrito en el caso ni sus familiares; la información que se consigna es auténtica y se respetan los principios éticos.
Específicamente se respeta la autonomía del paciente, al obtener el consentimiento informado por escrito de este y su familiar para la publicación de este informe de caso y las imágenes que lo acompañan. Se protegió la confidencialidad y la identidad de la paciente.
