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INTRODUCCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
De acuerdo con el protocolo de trauma "Advanced Trauma Life Support (ATLS)", temperatura corporal normal se define como una temperatura entre 36 y 38 °C, y el descenso de la misma se denomina hipotermia definitiva, con temperaturas <36 °C 1. La hipotermia accidental se define como una disminución en la temperatura corporal de forma no intencionada o espontánea y está relacionada con una alta mortalidad y morbilidad; su prevalencia reportada recientemente es de 3,4 a 5,05 casos por 100 000 habitantes al año en países europeos 2-5. Según un estudio realizado en Estados Unidos, la mortalidad de los pacientes con hipotermia de moderada a grave fue de aproximadamente 40 % en el ámbito hospitalario, mientras que un informe de Japón describió que aproximadamente el 30 % de todas las presentaciones de urgencias por hipotermia resultaron en muerte 6-8. Es importante resaltar que las poblaciones geriátricas cuentan con más riesgo de hipotermia y muerte 7.
El paciente con trauma que ingresa al servicio de urgencias con la tríada letal consistente en hipotermia, acidosis y coagulopatía tiene un aumento en las tasas de mortalidad que varían entre 5,5 y el 53,9 %, e incluso pueden alcanzar el 100 % en pacientes con hipotermia sostenida en el tiempo 1,4,8-16. Adicionalmente, la hipotermia relacionada a procedimientos quirúrgicos es una de las causas más importantes de hipotermia accidental y aumenta la mortalidad hasta en un 50% 4,17,18; muchos factores predisponentes se han descrito, como el uso de anestésicos, fármacos de premedicación, baja temperatura del entorno e intervenciones quirúrgicas abdominales; como las laparoscopia y las laparotomías de control de daños, son factores que pueden contribuir a su desarrollo 14,15.
La prevención de la hipotermia es importante debido a que cuando se presenta en un estadio leve (temperatura entre 35 - 32 °C) también puede causar complicaciones que aumentan la morbilidad por alteraciones en la contractilidad cardíaca, metabolismo alterado de fármacos, dificultad para la recuperación postanestésica, aumento del sangrado relacionado con disfunción plaquetaria, retraso en la hemostasia y cicatrización de heridas, alteración de la respuesta inmunitaria y mayor frecuencia de infecciones 8,19,20.
Para el manejo de la hipotermia se pueden usar sistemas de calefacción y ventilación para asegurar una temperatura estable y humedad adecuada que proporcionen comodidad térmica al paciente; este abordaje cuenta con una gran tasa de efectividad, por lo que se debe tener una buena identificación, clasificación y tratamiento adecuado del paciente6,8,21.
En un estudio realizado por Takauji et al. describieron las principales causas de hipotermia (ver tabla 1, 2).
La hipotermia primaria ocurre cuando la producción de calor es suprimida por un exceso de estrés por bajas temperaturas, comúnmente posterior a la inmersión en aguas fría o exposición prolongada al ambiente, mientras que la secundaria sucede en presencia de comorbilidades asociadas, considerándose precipitantes la hipoglicemia, hipoxia, infecciones y malnutrición23,24.
En relación con los factores de riesgo para presentar hipotermia, en un reporte realizado por el Centro de Control de Enfermedades (CDC) en los Estados Unidos se reportó una mortalidad de 4 por cada millón de habitantes entre 1999 y 2002, de los cuales el 49 % fueron personas mayores de 65 años y el 67 hombres; la mayoría estuvieron relacionadas con exposición extrema al frío, especialmente en los estados y ciudades que tienen temperaturas extremas en invierno; como aspecto relevante, el 23 % de las víctimas sufrió de hipotermia en sus propias casas 25. En un estudio retrospectivo de 10 años realizado por Dickinson et al., en la ciudad de Nueva York y Houston, se reportaron 4,1 muertes anuales por hipotermia, en el cual la mayoría también eran hombres entre 65 y 84 años de edad, el 67,2 % de los casos fueron relacionados con exposición ambiental y el trauma fue la causa más común de muerte asociada a hipotermia, abarcando el 95,8 % de los casos; por otro lado, las comorbilidades más frecuentemente asociadas fueron la enfermedad cardiovascular, enfermedad pulmonar y enfermedad mental 23,26. Los principales factores de riesgo para mortalidad son: sexo masculino, ancianos, población vulnerable, habitantes de calle, pacientes psiquiátricos, consumo de drogas y alcohol, accidentes, pacientes con enfermedades psiquiátricas, sexo masculino por encima del femenino, frecuente exposición a bajas temperaturas (frecuentemente los alpinistas, montañistas, buceadores), los accidentes y la intoxicación por etanol 23,26.
Dentro del contexto de urgencias, el trauma tiene rangos de incidencia asociados a hipotermia del 13,3-43 %; entre las causas más comunes se encuentran la sedación, resucitación con fluidos, transfusiones sanguíneas y el estado de choque. En el servicio de urgencias se reportan temperaturas promedio de 33.5 °C y las tasas de mortalidad pueden alcanzar hasta un 53.9 % en hipotermia grave (Temperatura corporal <28°) 4,27-29. El requerimiento de traslado a la unidad de cuidados intensivos (UCI) en este tipo de pacientes es alto, ya que el 43,6 % requiere de un manejo crítico 1.
Los pacientes en estado de shock presentan alteración en la regulación de la temperatura corporal y disminución en el metabolismo tisular, lo que reduce el calor que producen, lo que se asocia a peores desenlaces corto y largo plazo 8,16,18,30. Si el paciente es sometido a cirugía abdominal, la pérdida de calor se ve exacerbada por la exposición del peritoneo; se ha estimado que un paciente sometido a laparotomía de control de daños pierde aproximadamente 4,6°C de calor corporal por hora 8,31.
La hipotermia accidental se ha descrito como predictor de peores resultados clínicos, además de mayor mortalidad, mayores requerimientos de transfusión de productos sanguíneos y un tiempo de estancia hospitalaria y en unidad de cuidados intensivos (UCI) prolongado 18,32,33.
Fisiopatología y mecanismos neurohormonales de la hipotermia
El cuerpo humano tiene la capacidad intrínseca de generar calor mediante el metabolismo celular de los órganos de la cavidad torácica y abdominal como el corazón, pulmón, hígado, intestino y riñón; por otro lado, la temperatura se disminuye por medio de la piel y los pulmones, en procesos como la evaporación, conducción o convección; cabe considerar que el hipotálamo posterior tiene funciones termoregulatorias, el cual, dependiendo de las aferencias recibidas por parte de receptores térmicos centrales y periféricos, determina la respuesta corporal a los cambios climáticos y el equilibrio entre la producción de calor y la pérdida del mismo, conservando la temperatura lo más próxima a los 37 °C. Cuando estos mecanismos fallan por causas endógenas o exógenas, la temperatura corporal altera su capacidad de regulación, causando la hipotermia 34,35.
Los mecanismos neurohumorales implicados en el proceso incluyen el sistema cardiovascular, sistema nervioso central y periférico, respiratorio, endocrinológico, renal y el balance electrolítico, los cuales actúan dependiendo de la intensidad del estímulo, el tiempo de exposición y las características del ambiente 8,35.
Durante la hipotermia leve, cuando la temperatura del cuerpo cae por debajo de los 35 °C, los mecanismos de termorregulación funcionan de tal manera que puedan combatir al máximo la pérdida de calor mediante el temblor, la vasoconstricción cutánea, disminución de la perfusión periférica, aumento del flujo sanguíneo cerebral, diuresis, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, gasto cardiaco y presión arterial conjunto el aumento de la producción de hormonas de estrés como las catecolaminas, cortisol y tiroxinas y por último, aumento de la concentración de hemoglobina y hematocrito 23,35.
A medida que la temperatura corporal desciende por debajo de los 30-32°C; considerado como hipotermia moderada, la actividad enzimática disminuye, así como la capacidad para generar calor, el sistema termorregulador se agota y las funciones orgánicas disminuyen progresivamente; en el sistema nervioso se ven cambios debido a la reducción del consumo de oxígeno (se pierde el 6% de oxígeno por cada grado de calor); llevando de tal manera a la disminución progresiva de la conciencia con cambios como arreflexia, reflejos corneales ausentes, anisocoria, amnesia, disartria, ataxia, coma y muerte cerebral, cuando la temperatura desciende por debajo de 18 °C 23,29.
En el sistema cardiovascular se observa bradicardia progresiva, onda J de Osborn en el 80 % de los pacientes, arritmias ventriculares, fibrilación ventricular y asistolia. Por debajo de los 28 °C el gasto cardíaco desciende hasta un 45 % 36.
Por su parte, en el sistema respiratorio hay taquipnea, hipoxemia, hipocapnia, acidosis respiratoria e incluso falla respiratoria. En el sistema renal y endocrino se produce diuresis fría e hiperglicemia 23,34,35; así mismo, cursan con acidosis metabólica, lo cual genera una reducción en la actividad de la coagulación, agregación y adhesión plaquetaria y disminución en la disponibilidad de fibrinógeno 29.
Clasificación de la hipotermia
La hipotermia accidental ocurre aproximadamente en el 66 % de los pacientes ingresados en el departamento de urgencias a causa de traumatismos mayores 18. Esta se define comúnmente como una temperatura corporal central de 35 °C; y aunque anteriormente se clasificaba en leve, moderada y grave según la temperatura, actualmente se prefiere la clasificación en grado I, II, III, IV y V, la cual se detalla en la tabla 2 2,18.
Tratamiento y métodos de abordaje
Métodos de recalentamiento
Los métodos recalentamiento se dividen en pasivos (sin ayuda de fuentes de calor exógenas) como el calentamiento pasivo con y sin movimiento, y activos (con uso de fuentes exógenas de calor); estos últimos, a su vez, pueden ser externos o internos; los ejemplos de cada uno se detallan en la tabla 3 39,40.
Atención del paciente con hipotermia en el contexto pre-hospitalario
El manejo prehospitalario ayuda a prevenir el deterioro del paciente mediante la detención de la pérdida de calor, estabilización cardiovascular y la reposición de fluidos, para lo cual se realizan varias medidas desde el primer contacto con el paciente 41.
La secuencia extrahospitalaria inicia con alejar el paciente del estímulo frío y retirar la ropa mojada cuando se pueda aislar del ambiente; esto permite que el paciente establezca los mecanismos de producción de calor endógenos; posteriormente, se recomienda proveer una barrera mediante una manta térmica para reducir la pérdida de calor 42 y suministrar recalentamiento activo en caso de hipotermia grado II-IV; de manera contraria, aún la evidencia es incierta respecto a la utilidad del recalentamiento activo en la hipotermia grado I 29. Aunque no siempre está disponibles extra-hospitalariamente, la transferencia interna de calor mediante el suministro de oxígeno caliente y humidificado se recomienda como medida adyuvante a otras terapias en las principales guías internacionales 43. Los líquidos intravenosos, en caso de ser necesarios, deben suministrarse en bolos y guiados por los signos vitales del paciente, a una temperatura entre 38 y 42°C 29,43,44.
Ante un paciente en paro cardíaco por hipotermia, lo ideal es realizar reanimación cardiopulmonar (RCP) convencional, con dos consideraciones importantes en el paciente con temperatura <30 °C: 1) se suministrar0án máximo 3 desfibrilaciones hasta que supere dicho umbral térmico y 2) no se administrarán medicamentos (adrenalina o amiodarona) a menos que su temperatura sea >30 °C 38,45.
El traslado hospitalario debe hacerse idealmente a un hospital que cuente con capacidad de brindar soporte vital extracorpóreo; las indicaciones para el traslado de un paciente hipotérmico son: paro cardíaco, temperatura central <30°C, hipotensión y arritmia ventricular; si el traslado impide realizar el RCP continuo convencional, el RCP intermitente cada 5 o 10 minutos es una alternativa adecuada si la temperatura central es <28 °C 45,46. En la figura 1, se muestran los aspectos del manejo prehospitalario.
Manejo intrahospitalario del paciente con hipotermia
Se debe Identificar correctamente la hipotermia junto con su etiología y proporcionar la seguridad del paciente con la aplicación de intervenciones efectivas por parte del servicio médico 15,47. Sentir frío perturba al paciente, aumenta el dolor y disminuye la satisfacción por lo que el calentamiento es clave en el manejo del paciente 15.
Inicialmente se debe hacer una medición de temperatura central, donde las mejores zonas corporales de medición, en orden decreciente de invasividad, son la arteria pulmonar, el esófago, la vejiga, el recto, el epitímpano, la boca y la piel 6. La medición más fiable se encuentra en la arteria pulmonar, pero tiene un alto riesgo de desencadenar arritmias 6. La temperatura esofágica es una medición mínimamente invasiva, con una buena correlación con la temperatura de la arteria pulmonar y de gran utilidad para controlar la evaluación y el tratamiento, debe medirse en el tercio inferior del esófago para evitar una sobrevaloración de la temperatura central cuando el recalentamiento se realiza con oxígeno caliente y humidificado 6,48,49.
El tratamiento intrahospitalario depende del estado circulatorio del paciente y el grado de la hipotermia; ante un paciente estable y con temperatura >32 °C (grado I), el objetivo es alcanzar una temperatura central de alrededor de 37 °C mediante recalentamiento pasivo, mientras que los pacientes con temperatura <32 °C (grado II y III) requieren calentamiento activo externo o interno en caso tal que presente signos de deterioro tales como disminución de la temperatura a pesar de la estrategia de recalentamiento, aumento del lactato, disminución del estado de consciencia, hipotensión y arritmias 1,38,39.
En pacientes con paro cardíaco por hipotermia (grado IV), el objetivo principal es el retorno a la circulación espontánea, y para ello se usa el soporte de vida extracorpóreo como el ECMO para recalentar a <5 °C por hora; esta estrategia ha demostrado mejores tasas de supervivencia y mejores desenlaces neurológicos que la RCP convencional e intermitente 50,51.
Los fluidos intravenosos no han demostrado ser efectivos en el recalentamiento, pero sí tienen utilidad en aquellos pacientes que estuvieron sometidos a tiempos prolongados de hipotermia y tienen una disminución en su volumen intravascular debido a la diuresis fría, en estos casos se deben calentar los líquidos a 38-42°C y evitar la sobrecarga hídrica al suministrarlos 43,45. En la figura 2 se muestran los aspectos del manejo hospitalario.
CONCLUSIONES
La hipotermia accidental es una entidad que aumenta la morbimortalidad de la población, especialmente en los países con estación invernal; existen múltiples mecanismos fisiológicos que se alteran cuando la temperatura disminuye por debajo de 35 °C y, así mismo, mecanismos regulatorios que buscan contrarrestar el descenso térmico. El diagnóstico de la hipotermia accidental se debe realizar de manera rápida para posteriormente realizar una clasificación adecuada en sus 5 estadios que permitan un enfoque apropiado del paciente tanto en el entorno prehospitalario como hospitalario. El enfoque de estos pacientes debe ser individualizado y guiado por metas de reanimación, sin embargo se relata que los pacientes con hipotermia grado I usualmente no requieren manejo hospitalario y mejoran completamente con el recalentamiento pasivo, pero la mayoría de pacientes grado II-IV serán tributarios de ser llevados a un hospital para la implementación de recalentamiento activo y, cuando hay paro cardíaco, de RCP o soporte de vida extracorpóreo. Este manejo debe llevarse acabo de manera integral tanto de forma prehospitalaria como hospitalaria para evitar las complicaciones asociadas a la hipotermia y proporcionar una recuperación oportuna.
