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INTRODUCCIÓN
La obesidad y el sobrepeso representan una nueva epidemia en el mundo 1, estimando que hay más de 475 millones de adultos obesos y 200 millones de niños con sobrepeso 2. Se considera que el sobrepeso y la obesidad causó 3.4 millones de muertes en 2010. Por otro lado, la proporción de adultos con un índice de masa corporal de 25 kg/m2 aumentó a nivel mundial de 29 % a 38 % en los hombres y mujeres, respectivamente, entre 1980 y 2013; y la prevalencia del sobrepeso y la obesidad también se ha incrementado sustancialmente en niños y adolescentes en un 47 % 3. Estudios en México han mostrado una prevalencia de sobrepeso y obesidad en hombres y mujeres de 64.5 y 71.3 %, respectivamente, con un incremento promedio anual de 1.3 % en los últimos 12 años 4.
En países como Colombia se ha determinado que la prevalencia nacional de sobrepeso aumentó en el grupo de 5-17 años residente en el área urbana de 18.8 % en 2010 a 24.4 % en 2015 5. Para el caso de Argentina, se presentan resultados similares en la población escolar, la cual presenta aumento de la obesidad de 3.2 a 6.1 % en jóvenes entre 11 y 17 años 6.
Es decir, el sobrepeso y la obesidad es un problema de la civilización, independiente del grado de desarrollo, y una obligación social cuyo mejor tratamiento es la prevención de manera anticipada e integral mediante la intervención de los determinantes de la salud. Nivel orientado principalmente a la prevención de enfermedades cardiovasculares, mediante el fomento de estilos de vida saludable que no permiten la aparición de los factores de riesgo y con acciones a nivel colectivo de manera temprana en el ciclo vital en la población en general 7.
Es así como se plantea que desde acciones de prevención primordial de la enfermedad es posible la intervención temprana de estos factores de riesgo. La diferencia entre la prevención primordial y la prevención primaria es que mientras para Riesgo cardiovascular (RCV) la prevención primaria se dirige a intervenir los factores de riesgo presentes en un individuo (dejar de fumar o bajar de peso entre otros), la prevención primordial consiste en evitar la aparición de los factores de riesgo de manera anticipada (programas de alimentación escolar o actividad física) 7,8.
Además, en diversos estudios sobre enfermedades de tipo crónico se demostró la importancia de la cultura de autocuidado para su prevención y control, como en Hipertensión Arterial (HTA) o en diabetes 9,10. A su vez, intervenciones desde la atención primaria han demostrado beneficios en la reducción de los factores de riesgo comportamentales de las enfermedades crónicas 11.
Por otro lado, la obesidad y el sobrepeso en la población son coherentes en el marco del paradigma del curso de la vida, que explica cómo la salud del individuo y de la población dependen de la trayectoria e interacción continua entre factores biológicos y ambientales a lo largo la vida y no de intervenciones episódicas, el cual, comenzando antes de la concepción o desde los primeros años de vida, influye en la condiciones de salud posteriores y contribuye a construir capital humano, a mejorar los resultados en salud, a disminuir las inequidades en la salud, a reducir las enfermedades crónicas y a optimizar los gastos derivados de la atención en salud 12,13. Por lo cual el objetivo de este artículo consistió en revisar la evidencia disponible sobre la prevención de la obesidad infantil desde el enfoque de curso de vida en los primeros años de vida; lo anterior mediante la exploración de los factores de riesgo de sobrepeso y obesidad infantil y considerando desde los periodos preconcepcionales, embarazo, parto, posparto, como también los factores culturales, alimentarios y de exposición ambiental.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una revisión de la literatura, mediante la búsqueda electrónica de artículos en inglés publicados de enero de 2000 a junio de 2019 en las bases de datos EMBASE, PubMed, Cochrane, CINAHL, CDSR, DARE, PSYINFO, Central, Clinical Trials y Medline-Ovid con los términos MESH "risk factors", "disease prevention", "overweight", "obesity", "infant", y "child", poniendo énfasis en metaanálisis, experimentos clínicos controlados, estudios de cohortes, y casos y controles (ver tabla 1).
Tabla 1 Resultados estrategia de búsqueda en estudios sobre prevención de obesidad en niños y adolescentes
Fuente: propia con base en los resultados del estudio.
Los artículos encontrados se organizaron en una matriz bibliográfica en Excel® unificada, en la cual se eliminaron los artículos duplicados. Se revisaron en total 698 resúmenes y se escogieron 62 artículos para lectura y realizar análisis de contenido de acuerdo con los elementos de la estrategia PICO. Se consideraron estudios con un seguimiento mínimo de 2 años desde el nacimiento y el diagnóstico de sobrepeso/obesidad.
La información seleccionada fue organizada por categorías de análisis: estado nutricional antes del embarazo; embarazo y sobrepeso; embarazo y consumo de cigarrillo; tipo de parto y peso al nacimiento; dieta en el embarazo; lactancia y obesidad; lactancia materna vs. formula; momento de introducción de alimentación complementaria; exposición ambiental; exposición a medicamentos; combinación de factores de riesgo; e intervenciones para prevenir la obesidad en niños mayores de dos años
Estado nutricional antes del embarazo
El estado nutricional de las madres antes del embarazo ha demostrado tener efectos que aumentan el riesgo de parto prematuro, bajo peso al nacer, posterior obesidad e hipertensión 14. Por otro lado, el sobrepeso/obesidad antes del embarazo es un factor de riesgo para diabetes mellitus, hipertensión, preeclampsia, parto; por cesárea e instrumentado, hemorragia, infección y mortalidad materna durante el parto, además de resultados adversos para el neonato como parto pretérmino, anomalías congénitas, asfixia neonatal, muerte neonatal, hipoglicemia, hiperbilirrubinemia y necesidad de cuidado intensivo 15,16. En un reciente metaanálisis se demuestra cómo el bajo peso materno antes del embarazo aumenta el riesgo de bajo peso al nacer y retardo de crecimiento intrauterino y aumenta 1.8 veces el riesgo de sobrepeso a los tres años; mientras que el sobrepeso/obesidad en mujer previo al embarazo aumenta el riesgo de macrosomía y aumenta el riesgo de sobrepeso hasta 2.1 veces de la descendencia a los tres años de edad 17. Nuevos estudios demuestran que la dislipidemia y los niveles de colesterol se relacionan con el porcentaje de grasa en los recién nacidos y riesgo de sobrepeso 18; evidenciando esto en un estudio de cohorte prospectivo con 348 mujeres un mayor riesgo para obesidad de (RR) 1.42 IC 95% (1.03-1.95) y aumento de porcentaje de grasa 3.30 mm IC 95 % (1.41, 5.20) para los niños a los 4 años de edad 19 (tabla 2).
Embarazo y sobrepeso
En un estudio de cohorte prospectivo se comprobó que la ganancia de peso durante la gestación fuera de las recomendaciones normales se asocia con un aumento en la probabilidad de sobrepeso/obesidad de 1.6-1.8 veces en los hijos, independientemente de varios factores de confusión. La ganancia de peso durante la gestación tuvo un mayor impacto en el sobrepeso/obesidad entre las mujeres de peso normal pre-gestacional, lo cual sugiere que el efecto puede ser independiente de predictores genéticos de la obesidad 20(tabla 2).
Embarazo y consumo de cigarrillo
Los mecanismos por los cuales el tabaquismo materno puede influenciar el peso del niño están relacionados con el monóxido de carbono, que repercute en la función vascular placentaria y causa hipoxia fetal 21, lo cual genera restricción en el crecimiento intrauterino, y este se relaciona con riesgo de sobrepeso y obesidad en la infancia 22,23, pero existen limitaciones éticas que permitan esclarecer los mecanismos fisiopatológicos 24. Un metaanálisis de estudios observacionales de cohortes con base en resultados de 84.563 niños reportados en 14 estudios mostró que los niños cuyas madres fumaron durante el embarazo tenían un riesgo elevado de sobrepeso (OR= 1.50, IC 95 %: 1.36 -1.65) a la edad de 3-33 años 25. Otro metaanálisis demostró que los hijos de madres que habían fumado regularmente durante el embarazo eran 47% más propensos a tener sobrepeso entre los 3 a 8 años, con un odds ratio ajustado de 1.47 (IC95 %: 1,26-1,73; I2 = 47.5 %, n = 7 estudios). Sin embargo, había una cantidad moderada pero significativa de heterogeneidad y evidencia de sesgo de publicación 26. Por otro lado, otro estudio demostró que aunque el tabaquismo materno durante el embarazo se asoció con sobrepeso a la edad de 3 años (OR ajustado:, 2,4, IC95 %, 1.3-5.4), esta asociación no sucedió entre las madres que dejaron de fumar al principio del embarazo 27 (tabla 2).
Tipo de parto y peso al nacimiento
En un estudio de cohorte prospectivo, ajustando mediante un modelo de regresión logística el índice de masa corporal (IMC) preembarazo, peso al nacer y otras variables, se encontró que el nacimiento por cesárea se asoció con una mayor probabilidad de obesidad a los 3 años (OR 2.10, IC95 %: 1.36 - 3.23) y aumento de pliegues cutáneos. Sin embargo, se necesitan más estudios para confirmar estos hallazgos y para explorar los mecanismos que subyacen a esta asociación 28. Varios estudios han demostrado que el alto peso al nacimiento es un factor de riesgo para sobrepeso/obesidad 18,21. Rooney et al. 21 encontraron que neonatos con peso ≥3.86 kg fueron 2.17 (IC95 %: 1.22 - 3.87) veces más propensos a tener sobrepeso entre los 4 y 5 años (tabla 2).
Dieta en el embarazo
El tipo de alimentación en el embarazo ha demostrado ser factor de riesgo para obesidad y sobrepeso en niños 30, observando que las intervenciones en esta etapa pueden prevenir sus efectos negativos y mejorar la salud 23-25. En un estudio de cohorte prospectivo (Project Viva) 1078 embarazos e evidenció que el consumo de bebidas azucaradas tipo soda o jugos artificiales, por parte de la mamá durante el segundo y tercer trimestre de embarazo aumenta la adiposidad central - circunferencia abdominal de 0.65 cm IC95 % (0.01 - 1.28) y periférica pliegue subescapular y tríceps 0.85 mm; IC 95 % (0.06 - 1.64) en los niños 33. También el consumo de café durante la gestación ha demostrado tener una asociación positiva con el sobrepeso y obesidad (OR) 1.87, IC 95 % (1.12-3.12) con un efecto dosis dependiente con consumo > 150 mg día OR = 2.37, IC95 % (1.24-4.52) con un seguimiento a 15 años 34. Nuevos proyectos presentan evidencia que el consumo de granos refinados en la madre puede predisponer obesidad y sobrepeso en los niños a los 7 años, pero documentándose en población de madres con diabetes gestacional 35 (tabla 2).
Lactancia y obesidad
En la tabla 2 se muestran los principales metaanálisis de lactancia y obesidad, demostrando que la lactancia puede proteger de la obesidad de una forma moderada pero no despreciable (6-22 %) 11,28-30. Los resultados de Arenz et al. 36 y Owen et al. 38,39 sugieren, por ejemplo, una relación verdadera entre la lactancia materna y un menor riesgo de sobrepeso, ya que después de ajustar por potenciales factores de confusión, asociaciones inversas significativas se mantuvieron. Por ejemplo, Arenz et al. 36 reportaron un OR ajustado significativo de 0.78 (IC95 %: 0.71-0.85) al ajustarse por lo menos en tres de los siguientes factores de confusión: peso al nacer, padres con sobrepeso, el tabaquismo, factores de la dieta, la actividad física y el estatus socioeconómico/educación de los padres. Por otro lado, Owen et al. 38 realizaron un subanálisis de seis estudios que controlaron los posibles factores de confusión de estilo de vida, la asociación inversa significativa entre la lactancia materna y el sobrepeso infantil se mantuvo. Los resultados de Weng et al. 26 muestran que la lactancia en el primer año de vida redujo significativamente las probabilidades de sobrepeso en la infancia en un 15 % (AOR 0.85, IC95 %: 0.74-0,99; I2 = 73,3 %), sin hallar sesgo de publicación (tabla 3). Aunque se necesitan más ensayos clínicos aleatorios para evaluar adecuadamente esta relación, no es ético seleccionar al azar un grupo de recién nacidos sin lactancia materna debido a los beneficios conocidos de la lactancia materna para la salud.
Lactancia materna vs. fórmula
Los mecanismos para la asociación entre la lactancia materna y la obesidad no son claros. Estudios han demostrado que el tiempo de lactancia materna exclusiva es inversamente proporcional al riesgo de obesidad en la infancia 39. Una hipótesis postula que los bebés alimentados con leche materna a la libre demanda autoregulan su ingesta, ya que deben succionar activamente para sacar leche, mientras que el uso de biberón puede conducir a una mala autorregulación de los bebés en las señales de hambre y saciedad, alteradas por la percepción de los cuidadores. Un estudio demostró que sólo el 27 % de los lactantes alimentados exclusivamente al pecho en el primer semestre vaciaron el biberón o taza en el segundo semestre de vida, en comparación con el 54 % de los bebés que fueron alimentados con pecho y con biberón, y el 68% de los que fueron alimentados sólo por biberón. El análisis de regresión multivariado indicó que los lactantes alimentados con biberón en el primer semestre de la vida tenían 71 % o 2 veces más probabilidades de vaciar la botella o taza en el segundo semestre de vida 40.
Momento de introducción de alimentación complementaria
Dos estudios demostraron que la introducción de alimentación complementaria antes de los 4 meses se asociaba a posterior sobrepeso 41. Hawkins et al. 34 encontraron un riesgo de 1.12 (IC95 %: 1.02 a 1.23) a tener sobrepeso a los 3 años de edad, mientras que Huh et al. 42 encontraron que los lactantes alimentados con fórmula antes de los 4 meses fueron 6.3 veces (IC95 %: 2.3-16.9) más propensos a tener sobrepeso a los 3 años. Sin embargo, esta relación no fue significativa en los lactantes alimentados con leche materna, y sugiere una mayor asociación de sobrepeso en los alimentados con fórmula, independiente del tiempo de introducción. Por otro lado, Neutzling et al. 43 no encontraron asociación entre la introducción temprana de alimentos sólidos y el sobrepeso infantil.
Exposición ambiental
Los estudios epidemiológicos sugieren que un ambiente preconcepcional, gestacional y postnatal adverso afecta la salud del bebé 2. En la revisión se buscaron factores ambientales que pueden presentarse de forma transversal. La exposición a la contaminación del aire tiene efecto en el sistema nervioso en la regulación del apetito, alteración en el metabolismo lipídico y expresión de genes sobre la distribución de grasa corporal 44, y se evidenció que los niños que viven en barrios con alta densidad de tráfico tienen menor crecimiento intrauterino, mayor ganancia de peso entre 0 y 6 meses, siendo mayor el percentil 95 de peso para la edad: OR 1.84 IC 95 % (1.11-3.05) 45. En un estudio en 25 ciudades en China con 30056 niños se evidenció una asociación positiva para las partículas del aire contaminado de PM10 (partículas por millón < 10 µm) OR 1.19 (IC95 % 1.11-1.26), SO2 (dióxido de azufre) OR 1.11 (IC95 % 1.03-1.20), NO2 (dióxido de nitrógeno) OR 1.13 (IC95 % 1.04- 1.22) y O3 (ozono) OR 1.14 (95 % 1.04-1.24) 46. Otros componentes, como perfluoroalquilo, que se encuentran en los utensilios de cocina, recipientes de alimentos y esmaltes para pisos han demostrado que afectan la homeostasis de la glucosa in vitro 47, y pueden estar presente en la sangre y leche materna 48,49 y presentan riesgo de 84 % de generar sobrepeso a los 8 años, RR: 1.84 (IC95% 0.97-3.50) 49. A su vez, el dicloro difenil tricloroetano, utilizado como insecticida para control de vectores (malaria), que ha sido prohibido a nivel mundial pero su uso se mantuvo hasta el 2006 en Colombia, presenta una asociación positiva con obesidad y sobrepeso: OR 2.5 (IC95% 1.0-6.3): a los 9 años de vida 50.
Exposición a medicamentos
La exposición a diferentes medicamentos tiene efectos en el desenlace en salud del niño 43,44,45. In útero, la exposición, agentes disruptores endocrinos evidencian aumento el riesgo de obesidad 46-48 . Estudios en animales en modelos in vitro soportan la asociación entre la exposición previa y durante el embarazo con hormonas sexuales exógenas como dietilestilbestrol (DES) y 17-ß estradiol y el desarrollo de sobrepeso y obesidad, por el aumento en la diferenciación de células madre preadipocitos en adipocitos 45,48-50. Un estudio multicéntrico prospectivo en una muestra de 34 419 niños evidenció el aumento del riesgo de sobrepeso u obesidad con la exposición durante el embarazo DES con un OR ajustado 2.8 (IC95% 1.3-6.3) y anticonceptivos orales con un OR ajustado 2.0 (IC95% 1.1-3.7) 53.
El uso de antibióticos ha demostrado cambios en la composición de microbiota, lo cual genera una disminución de bacteriodes y aumento de firmicutes a nivel intestinal que produce una disrupción endocrina en el control de la homeostasis energética 2,58. A su vez afectan del traspaso de DNA bacteriano de la mamá en la placenta, cordón umbilical y membranas fetales que contribuyen en el desarrollo del sistema inmunológico fetal y el control de metabolismo (huella metabólica) y crecimiento 52-55. En una muestra de 3280 niños con exposición a antibióticos durante el embarazo, en Dinamarca, se presentó aumento de la prevalencia de sobrepeso y obesidad de 26 y 29 % en la edad escolar (7-16 años), siendo mayor con el número de prescripciones con p = 0.016 IC95 % 60. Así mismo, un estudio con 2128 maternas evidenció que el uso de antibióticos en el tercer trimestre presenta mayores niveles de leptina en la sangre del cordón umbilical ß 2.28 ng/ml (IC95% 0.38-4.17), teniendo un efecto de dosis respuesta p<0.02 59. Por último, la prescripción a temprana edad (< 6 meses) se asocia a mayor riesgo de sobrepeso: OR 1.22 p=0.029 y obesidad OR 1.23 p=0.097 a los 3 años 63.
Carga cultural y étnica
El contexto cultural y étnico ha demostrado relación con la obesidad en la población 64. Estos factores se relacionan con el bajo nivel educativo de los padres, bajos ingresos económicos y pertinencia a grupos étnicos o raciales, presentando un mayor riesgo acumulativo combinado de morbilidad y mortalidad 64,65. En la encuesta de salud de Inglaterra que se realiza desde 1999, en una población de 5698 escolares se evidencio que las niñas afrocaribeñas tenían más probabilidades de ser sobrepeso (odds ratio 1,73, IC del 95 %: 1,29 a 2,33), y las niñas afrocaribeñas y pakistaníes tenían más probabilidad de ser obesas (odds ratio 2,74, IC de 95 %: 1,74 a 4,31) y 1,71 (IC de 95 %: 1,06 a 2,76) 65. Estas diferencias también se han documentado con un mayor incremento en la prevalencia de sobrepeso y obesidad en adolescentes afro, mexicanos y nativos americanos 66. En una cohorte de 10 700 pacientes, a quienes siguieron desde los 9 meses de vida, encontró que el factor que más contribuyó a la brecha de la puntuación z del IMC fue la tasa de aumento de peso del bebé durante los primeros 9 meses de vida. La tasa de aumento de peso infantil representó entre el 14,9 y el 70,5 % de las disparidades explicadas entre los niños blancos y sus compañeros de minorías raciales o étnicas. Las brechas en el estatus socioeconómico fueron otro contribuyente importante que explicó las disparidades, especialmente entre los niños blancos e hispanos 67. En la revisión sistemática de Chatman y colaboradores 68, en donde revisaron 12 estudios, encontraron factores relacionados con la cultura y etnia como la participación en un grupo familiar, los roles de género, alimentación durante la primera infancia, tipo de comida, valores culturales, apariencia física, costo de comida, y entornos obesogénicos se relacionan con las formas y lugares de vida de población migrante, afrodescendientes e hispanos en comparación con sus pares 66,68.
Combinación de factores de riesgo
Gillman et al. 64 identificaron dos factores prenatales de riesgo: el aumento excesivo de peso gestacional y el tabaquismo materno durante el embarazo; y dos factores postnatales: lactancia total menor de 12 meses y duración de sueño del lactante menor de 12 horas al día. Los pacientes que tuvieron estos cuatro factores de riesgo tenían una prevalencia de obesidad de 28 % a los 7-10 años de vida 64. Lo que nos plantea un modelo para la combinación de factores de riesgo y que podría utilizarse con la evidencia científica actual (ver gráfica 1).
Intervenciones para prevenir la obesidad en niños mayores de dos años
La evidencia sobre intervenciones para la prevención de la obesidad se enfoca en la modificación de factores de estilos de vida. Waters y colaboradores 65. El análisis reportó que el total de las intervenciones son efectivas y reducen el Z-IMC de -0.15 unidades, pero son efectivas solo en niños de 6 a 12 años. Por otro lado, las intervenciones de actividad física sola o la combinación de actividad física con dieta redujeron el Z-IMC, sin tener beneficio el cambio de dieta como único parámetro 65,66. Los autores concluyen que la evidencia soporta los beneficios de los programas de prevención de obesidad en niños evaluados por IMC, con mayor beneficio en el grupo de 6 a 12 años. Existen nuevos hallazgos sobre la adherencia de la dieta mediterránea materna durante la gestación y la disminución del índice de masa corporal, circunferencia abdominal y grosor de pliegue subcutáneo en los niños a los 4 y 7 años de vida 67.
DISCUSIÓN
La obesidad y el sobrepeso infantil han aumentado en los últimos años y su crecimiento se debe a causas multifactoriales. Recientes estudios demuestran que la malnutrición, factores raciales y la exposición a agentes ambientales (disruptores endocrinos) durante el embarazo pueden contribuir a una "programación gestacional" de cambios epigenéticos (modificación de histonas, metilación del ADN, etc.) 68 que sumada a una resistencia a la leptina perinatal 69, general una huella metabólica que promueve la obesidad y el síndrome metabólico. Sin embargo, esta revisión identificó varios factores de riesgo preconcepcionales 7-10,16, gestacionales 11-14,16-20, culturales 26-33, exposición ambiental 36-41 y asociados a tratamientos médicos 43-46,50-56. Su control y disminución requieren esfuerzos que superan la modificación de estilos de vida y plantea retos para el desarrollo de intervenciones sobre el curso de vida, en especial en países en desarrollo.
Se destaca a la alimentación como un eje central para la prevención de enfermedades crónicas; por ejemplo, algunos estudios han indicado que la alimentación es un eje importante para mantener poblaciones saludables, en donde mediante el trabajo desde la educación para la salud y con agricultura urbana es posible fortalecer el empoderamiento comunitario y las redes sociales para el mantenimiento de iniciativas que favorezcan la alimentación saludable 11,70.
Para finalizar, se concluye que el abordaje y prevención del sobrepeso y la obesidad requiere de acercamientos tempranos y sostenidos a lo largo del tiempo, los cuales deben considerar una amplia gama de factores, que van desde el enfoque de curso de vida hasta el involucramiento con otros actores (tomadores de decisiones, académica, recursos humanos en salud, instituciones de salud y comunidad en general), para así mantener poblaciones saludables y prevenir de manera integral el sobrepeso y la obesidad, y las enfermedades derivadas de estas condiciones.
